BLANCHE

Ainsi, afflux sanguin ou congestion, puis exsudation de sérum et de fibrine, et organisation de cette exsudation en pus et en tissu cellulovasculaire, voilà ce que l’on rencontre dans tous les tissus des articulations affectées de tumeur blanche. Comme je l’ai dit, ces phénomènes sont ceux habituellement désignés sous le nom d’inflammation. Une tumeur blanche est donc une inflammation chronique des tissus qui composent et environnent une articulation, une arthrite chronique.

Mais ces lésions sont multiples; il y a là une inflammation chronique du tissu cellulaire, une syndesmite chronique, une synovite chronique, une ostéite chronique. Y a-t-il tumeur blanche dès que l’un de ces tissus est affecté ?

Il paraîtrait en être ainsi d’après M. Velpeau ; il divise les tumeurs blanches, qu’il appelle arthropathies, en celles des parties molles et celles des parties dures. Les premières sont extra-capsulaires, capsulaires et intra-capsulaires; les secondes se divisent en arthropathies des cartilages d’incrustation, de la surface des os et du parenchyme des os. L’arthropathie extra-capsulaire doit être rejetée hors du cadre des tumeurs blanches ; je l’ai déjà démontré, et M. Velpeau avoue ne l’y avoir maintenue que parce qu’elle s’étend souvent aux parties voisines. L’arthropathie intra-capsulaire comprend les lésions des fibro-cartilages et replis synoviaux, et la capsulaire celles de la capsule synoviale; évidemment les unes et les autres doivent être réunies: elles appartiennent au même organe, à la membrane synoviale, et se rapportent aux parties qui constituent l’articulation proprement dite ; elles méritent seules le nom d’arthrites chroniques. L’arthro-

pathie des cartilages d’incrustation existe seulement comme suite de l’arthrite ou de l’ostéite, puisque, d’après M. Velpeau lui-mème, les cartilages, privés de vaisseaux et de nerfs, ne peuvent être atteints primitivement. L’arthropathie du parenchyme des os est une ostéite qui n’a, anatomiquement ni séméiologiquement, rien de commun avec les tumeurs blanches. Elle ne mérite pas d’être distinguée de l’ostéite des autres parties de l’os ; M. Velpeau semble ne l’avoir énumérée que par respect pour Rust, qui la désignait sous le nom de carie centrale, et la regardait comme lésion primitive, originelle de presque toutes les tumeurs blanches. Les arthropathies de la surface des os sont des ostéites de leurs parties superficielles. Elles ne déterminent les symptômes qui caractérisent les tumeurs blanches, douleurs lors des mouvements, gonflement de l’articulation, suppuration de celle-ci, que lorsqu’elles se sont étendues à la capsule, soit par continuité de tissu, en se propageant à la synoviale, soit en perforant les cartilages, ce qui arrive dès que la lamelle osseuse qui les supporte devient malade.

Ainsi, les arthropathies capsulaire et intra-capsulaire constituent seules les tumeurs blanches proprement dites. Elles sont formées par la synovite et la syndesmite chroniques. Il est impossible de séparer ces deux altérations, la synoviale et les ligaments étant trop intimement réunis. Leur ensemble doit porter le nom d’arthrite. En effet, quelles sont rigoureusement les parties qui constituent les articulations, que l’on étudie comme telles en anatomie? Ce sont la synoviale, les ligaments, les fibro-cartilages, les cartilages et la lamelle osseuse qui supporte ces derniers; ce ne sont, ni les extrémités osseuses, ni surtout le tissu cellulaire extérieur. L’inflammation des premières peut donc seule être qualifiée d’arthrite; et elle est très-distincte de celle des dernières. Son seul rapport avec elle, c’est qu’elle peut très-facilement en être la suite.

Comment cette espèce de succession s’opère-t-elle? On sait que l’inflammation se propage avec une extrême facilité d’un tissu à l’autre; si donc le tissu cellulaire péri-articulaire est enflammé, l’arthrite devra facilement s’ensuivre. C’est ce qu’on voit lorsqu’une tumeur blanche phalangienne succède à un panaris. S’il y a ostéite de l’extrémité articulaire d’un os, ou bien l’inflammation se propage directement aux ligaments et à la synoviale ; ou bien la lamelle qui supporte le cartilage s’affecte, celui-ci est perforé, du pus ou d’autres produits d’exsudation sont versés dans la cavité articulaire, et la synoviale s’enflamme, par le même mécanisme que la

plèvre ou le péritoine, lorsqu’un abcès vient à s’y ouvrir. Quant à l’ostéite du parenchyme des os, elle doit d’abord s’étendre à leur superficie, avant de pouvoir déterminer une tumeur blanche. — On a vu dans l’étiologie que ces différents exemples de propagation se présentent en effet.

Les considérations qui précèdent me permettent de donner ici la définition de la tumeur blanche, qui s’en déduit immédiatement.

Je ne connais aucun auteur qui ail défini cette maladie rigoureusement, de façon à la caractériser et à la limiter. La plupart se sont bornés à la poser, sans chercher à la définir, sans dire ce qu’ils entendaient sous ce nom : de là de fréquentes confusions, aussi préjudiciables pour la pathologie que pour la thérapeutique.

Pour Wiseman, la tumeur blanche était l’engorgement chronique des articulations. C’est comme si l’on disait que la tumeur blanche est la tumeur blanche.

Boyer dit : « On définit communément les tumeurs blanches, des engorgements chroniques des articulations, circonscrits, sans changement de couleur à la peau, tantôt durs et résistant à la pression des doigts, tantôt moins durs, élastiques, cédant à la pression , et se rétablissant ensuite à la manière des fungus qui croissent sur certains arbres; quelquefois assez mous pour présenter les apparences de la fluctuation, quoiqu’il n’y ait aucun fluide épanché; quelquefois indolents, mais le plus souvent très-douloureux pendant les mouvements de l’articulation, rendant ces mouvements difficiles, et môme quelquefois impossibles. Ces engorgements ont leur siège dans les ligaments, dans les paquets celluleux et graisseux quon nomme glandes synoviales, et même dans les os et les » cartilages. » — Comme le dit Boyer lui-même, cette définition n’en est pas une; c’est une simple énumération de phénomènes qui est loin de donner une idée exacte de la maladie. Aussi l’ai-je rapportée seulement pour montrer combien on a été embarrassé pour donner cette définition. Depuis l'illustre chirurgien , on n’a pas été beaucoup plus loin. Selon M. Nélaton, « sous le nom de tumeur blanche on désigne collectivement » plusieurs maladies articulaires qui diffèrent beaucoup par leur nature, » mais qui offrent presque toutes deux symptômes à peu près constants, » gonflement et conservation de la couleur blanche delà peau. » — Il n’y a pas même là de définition. — Pour M. Vidai, les tumeurs blanches sont des dégénérescences des articulations; mais qu’est-ce qu’une dégénérés-

cence? Où et comment débute-t-elle? L’hépatisation est-elle ou n’est-elle pas une dégénérescence du poumon? — C’est là un de ces mots dont la science moderne ne peut plus se contenter.

M. Bonnet n'a pas défini les tumeurs blanches, parce qu’il les regarde comme constituées par la confusion de plusieurs maladies, et surtout des tumeurs fongueuses, des abcès froids et des tubercules des articulations. Il n’a pas saisi le lien qui les réunit d’une manière indissoluble, et que je me suis surtout efforcé de faire ressortir. Il n’a pas compris la communauté d’origine des fongosités et du pus, comme l’atteste le passage suivant: «L’école physiologique a répandu cette idée, passée jusqu’à présent » presque sans contestation, savoir que la présence du pus démontrait » l’existence d’une inflammation ; cette proposition serait incontestable- » ment vraie, s’il s’agissait de suppurations formées chez des hommes bien » constitués. »

D’autre part, il distingue, il sépare les tumeurs fongueuses des arthrites chroniques, et voici comment il s’exprime à leur égard : « Les ar- » thrites chroniques ne tendent pas à suppurer; les tumeurs fongueuses » deviennent presque inévitablement le siège d’abcès et de fistules consécu- » tives ; jamais les premières ne nécessitent d’amputation et ne menacent » la vie; souvent les secondes entraînent ces graves conséquences ; enfin » les arthrites chroniques sont propres aux adultes et aux vieillards bien » constitués, et les tumeurs fongueuses ne s’observent guère que chez les » enfants ou les jeunes gens affectés de scrofules. »

Enfin, selon M. Bonnet, le rhumatisme chronique peut offrir de la suppuration (1).

Ces citations suffisent pour prouver que M. Bonnet, dont du reste les travaux sur les maladies des articulations sont si remarquables, n’a saisi ni la marche de ces altérations, ni leur point de départ commun. Ainsi, dire que le pus peut exister sans inflammation , n’est-ce pas annihiler celle-ci, tendre à remettre à la place de sa définition exacte, anatomopathologique, les conceptions vagues et superficielles des anciens ? Ensuite, n’a-t-on pas remarqué quelle part M. Bonnet donne à Va peu près lorsqu’il énonce les différences entre les arthrites chroniques et les tumeurs fongueuses? Les arthrites chroniques, qui n’offrent ni pus ni fongosités, sont propres selon lui aux adultes et aux vieillards; les tumeurs fongueuses

(1) Bonnet, 1 raité des maladies des articulations, tome I, page 807.

aux enfants et aux jeunes gens scrofuleux. Comment se fait-il pourtant que dans le rhumatisme chronique du pus puisse exister dans les articulations? Comment se fait-il que si souvent, chez des adultes bien constitués, à la suite de coups, de chutes, d’entorses, de refroidissements, on voie se produire dans les articulations du pus et des fongosités? Comment ces produits sont-ils identiques avec ceux que l’on rencontre par exemple dans l’arthrite aigue traumatique? Ces dilïîcul tés ne sont pas sans avoir occupé M. Bonnet ; car il avoue que dans bien des cas, même devant le cadavre, on pourra rester dans le doute si l’on a affaire à une arthrite chronique ou à une tumeur fongueuse.

Avec les principes que j’ai posés précédemment, toutes ces difficultés s’évanouissent. Ce que M. Bonnet appelle arthrite chronique, c’est pour moi dans la plupart des cas l’arthrite congestive et fibreuse, généralement connue sous le nom de rhumatisme chronique. Les tumeurs fongueuses et les abcès froids des articulations ne constituent qu’une seule et même maladie : en effet, le plus souvent les premières sont accompagnées de la production de pus, et les seconds n’existent jamais sans être accompagnés de tissu cellulo-vasculaire fongueux. Ce ne sont donc que deux phénomènes de la même maladie, que M. Bonnet a isolés et décrits séparément. Cette maladie, c’est la tumeur blanche, affection tout aussi bien définie et limitée qu’aucune autre, mais que l’on n’a pu déDnir.

Pour Broussais, pour MM. Bégin, Chélius, Lébert, la tumeur blanche est une arthrite, une inflammation chronique des articulations. Toutefois, la conception du dernier est seule rigoureusement scientifique, lui seul ayant établi des données positives sur la nature de l’inflammation. Mais il n’a pas défini spécialement la tumeur blanche, de façon à l’isoler nettement de toutes les autres maladies des articulations et des parties voisines.

Cette revue des principaux auteurs qui se sont occupés de la question, prouve, comme je le disais en commençant cette discussion, qu’aucun d’eux n’a donné une définition scientifique de la tumeur blanche. C’est difficile en effet; c’est même impossible en suivant la marche généralement adoptée. Au contraire, grâce à celle que j’ai suivie, ce sera pour moi une tâche facile; la définition exacte de la tumeur blanche ressort d’une manière tellement évidente de mes considérations d’anatomie et de physiologie pathologiques, qu’après ce qui précède, il est à peine nécessaire de l’énoncer à part. La voici toutefois :

La tumeur blanche est une inflammation chronique des tissus articu-

laires, avec production de tissu eelluio-vasculuire et souvent de pus.

On pourrait donc la désigner sous le nom d’arthrite chronique cellulovasculaire et purulente. Ces mots résument toute la définition, limitent une classe de maladies bien caractérisées, offrant, comme on l’a vu, une unité indissoluble et indisjonctible, et ne pouvant être confondue avec aucune autre.

Quelques remarques encore sur cette définition.

Je dis que la tumeur blanche est une inflammation chronique des tissus articulaires. On a vu précédemment ce que j’entends par inflammation. Quant aux tissus articulaires, j’appelle ainsi ceux qui délimitent et forment la cavité articulaire : ce sont la synoviale, les ligaments, et la lamelle osseuse à laquelle adhèrent les cartilages. Il faut donc que ces tissus soient atteints pour qu’il y ait tumeur blanche, et la définition consacre et énonce ainsi la distinction que j’ai établie entre elle et l’inflammation chronique des os ou du tissu cellulaire extérieur aux articulations. — Je ne parle pas des cartilages, parce qu’ils ne peuvent être affectés que consécutivement.

J’ai dit qu’il y avait souvent production de pus; j’aurais pu dire que toujours il y a tendance à cette production. Constamment elle a lieu, lorsque la maladie parcourt toutes ses périodes, lorsqu’elle n’est pas enrayée dans sa marche, soit par la nature, soit par l’art (1).

La tumeur blanche peut débuter, soit par la synoviale, soit par la lamelle osseuse; mais, en vertu des communications vasculaires intimes que j’ai signalées entre ces deux parties, elle ne tarde pas à passer de l’une à l’autre. Toutefois, lorsqu’elle a débuté par les os, la plupart du temps on trouve ceux-ci malades au loin, tandis que les parties molles le sont beau-

(1) Mc sera-t-il permis de dire ici un mot de M. Burggracve, professeur à l'Univcrsitéde Gand, membre de l’Académie royale de médecine de Belgique? Dans scs Tableaux synoptiques de clinique chirurgicale , page 240, je lis : « Tumeurs blanches. — Par cette dési— » gnation on a voulu généraliser les gonflements morbides des articulations, abstraction » faite des causes qui les produisent. » Et page 237 : « La division des maladies articulaires » en arthrites et artbrocaces, est celle qui répond le mieux aux besoins de la pratique. » C’est également celle qui est le mieux en rapport avec la cause et, la nature de ces aflec- » lions. A la première division se rapportent les inflammations, à la seconde, les dyscra- » aies » — Dans le Jiulletin de l’Académie, tome XI, n° 5, page 000, ce même M. Burggraeve a écrit les lignes suivantes : « La tumeur blanche est une maladie de nature » essentiellement lymphatique et scrofuleuse!» J’ai à peine besoin de signaler dans ces lignes l'absence de toute conception scientifique rigoureuse.

coup moins. Le contraire n’a pas lieu, et très-fréquemment la maladie a débuté par les parties molles, sans que la lésion s’étende bien loin dans celles-ci. Cela provient de ce que c’est dans la synoviale elle-même que se trouve très-fréquemment le point de départ du mal.

La définition précédente isole parfaitement la tumeur blanche de toutes les affections analogues ou voisines : des arthrites aiguës, de la goutte, de l’arthrite rhumatismale chronique, de l’ostéite, de l’hydarthrose. Grèce à elle, on ne confondra plus celle-ci avec les tumeurs blanches, on ne la regardera plus comme marquant leur début, leur point de départ, comme on l’a fait trop souvent.