CHAPITRE IX. — Des tumeurs blanches tuberculeuses et cancéreuses

Ici l’on fera peut-être la remarque que, dans ce qui précède, il n’est question ni du tubercule ni du cancer. Les tumeurs blanches qu’ils déterminent siègent-elles aussi dans les tissus articulaires? Sont-ce aussi des inflammations? Rentrent-elles ainsi dans la définition donnée précédemment?

Le tubercule est déposé, soit dans les os, soit dans les parties molles, soit dans la cavité même de la synoviale. Comment est-il produit? Un examen attentif nous fournit sur ce point les données les plus satisfaisantes. La matière qui le constitue est une exsudation plastique albumino-fibrineuse, ayant subi seulement une organisation rudimentaire. Tout autour de lui règne une légère injection qui l’accompagne dans toute son évolution, depuis l’état miliaire jusqu’à ce qu’il ait acquis son volume définitif. Comme tout produit organique, le tubercule est le résultat d’une exsudation plastique qui a pris une forme particulière, et cette exsudation reconnaît à son tour comme point de départ un état congestif. Lorsqu’il est formé, deux choses peuvent arriver. La congestion peut cesser, et la circulation revenir à son état normal ; alors, les matériaux liquides sont peu à peu résorbés, les matériaux solides, consistant principalement en sels, restent, et le tubercule passe à l’état crétacé. Mais plus souvent, le travail congestif continue; l’exsudation augmente ; il se forme non plus scu-

lement delà matière tuberculeuse, mais aussi du pus et du tissu cellulovasculaire. îl n’y a plus alors seulement tuberculose, il y a inflammation, [/une et l’autre lésion offrent, on le voit, le meme point de départ, et de l’une à l’autre il n’y a qu’un pas; elles appartiennent à la môme famille. Dans l’une comme dans l'autre, il y a tout d’abord afflux congestif du sang, puis production d’une exsudation plastique; la différence entre les deux gît uniquement dans la différence de l’organisation que celle-ci subit.

Généralement ce n’est pas ainsi que l’on se représente les choses. On regarde la tuberculose et la phlegmasie comme tout-à-fait distinctes et sans rapports entre elles. Si celle-ci succède à la première, c’est que le tubercule joue au sein de nos tissus le rôle d’un corps étranger, d’une épine qui la provoque.

Je ne puis m’empêcher de qualifier de singulière cette doctrine, bien qu’elle règne partout sans conteste. En effet, quelle est la cause qui produit cette épine ? Comment se fait-il que cette cause ne provoque pas l’inflammation, tandis que son effet, qui est le tubercule, la provoque? Cette cause a donc sur nos tissus une action plus faible que son effet? Elle est moins puissante que lui ? — Mais je ne suis pas borné à ce raisonnement à priori. Comment dans certains cas les tubercules deviennent-ils énormes sans se ramollir, sans être accompagnés d’inflammation, tandis que dans d’autres ils en sont accompagnés dès le moment de leur formation? Et les deux cas se rencontrent chez le même individu, dans le même organe, ce qui exclut toute idée de différence basée sur la susceptibilité ou la sensibilité individuelle. — Comment enfin les tubercules crétacés, qui sont tout aussi et plus corps étrangers que les tubercules simples, ne développent-ils pas d’inflammation ?

Ces raisonnements, joints à l’observation attentive de ce qui se passe dans les tissus dans lesquels se forment des tubercules, nous prouvent que la production de ceux-ci est la conséquence d’un travail pathologique du même ordre que le travail inflammatoire. Ce travail, en continuant, peut amener et amène en général l’inflammation, c’est-à-dire la formation de pus et de tissu cellulo-vasculaire. C’est alors seulement qu’il se trahit à l’extérieur par des symptômes évidents; car le tubercule, par lui-même, n’en développe pas ou du moins fort peu.

Appliquons maintenant ces données de pathologie générale au cas particulier qui nous occupe. L’inflammation, continuation du travail pathologique qui a donné naissance au tubercule, part de celui-ci et de là s’étend

de proche en proche aux tissus voisins. Ainsi, le tubercule se développant le plus souvent dans les os, moins fréquemment dans les parties molles extra-articulaires, c’est d’abord une ostéite ou une intlammation des parties molles qui est produite. Puis vient, par suite de l’extension, l’arthrite ou la tumeur blanche proprement dite. Le développement de celle-ci a lieu exactement comme dans tout autre cas. Ainsi, il y a épanchement albumino-fibrineux qui se transforme en pus et en tissu cellulo-vasculaire selon les lois indiquées précédemment; dans les os elle forme de ces noyaux hypertrophiques dont j’ai parlé (ostéosclérose, ostéite condensante), et à côté d’eux, des parties raréfiées et des cavernes.

M. Nélaton croit que la production de ces noyaux osseux, qu’il appelle hypertrophie interstitielle, a lieu dans les parties mômes affectées d’infiltration tuberculeuse. Selon lui, elle s’opérerait même lorsque la matière tuberculeuse passe de l’état cru à l’état de ramollissement; c’est, dit-il, un phénomène intermédiaire entre l’infiltration grise (ou jaune) et l’infiltration puriforme. Mais comment le ramollissement, fait de désorganisation, provoquerait-il l’hypertrophie, qui est un fait d’organisation? Si nous consultons l’analogie, nous voyons que partout ailleurs il provoque la suppuration et la destruction des tissus. Ainsi en est-il dans le poumon, dans le foie, etc. Ensuite, la matière tuberculeuse, en se ramollissant, en se mêlant au pus sécrété par les parties environnantes, augmente de volume: les cellules qui la contiennent doivent donc tendre à la dilatation plutôt qu’au resserrement, et les lamelles intermédiaires à l'atrophie, à la résorption, à la nécrose, et non à l’hypertrophie. — En suivant l’idée de M. Nélaton, l’hypertrophie augmenterait jusqu'au point d’effacer les cellules et de constituer ces portions d'os que Coyer comparaît à de l’ivoire. Mais que deviendrait alors la matière tuberculeuse qui existait dans ces cellules? On ne le voit pas trop.

Ce n’est pas ainsi que les choses se passent. L’infiltration tuberculeuse se ramollit, sans que le tissu osseux s’hypertrophie ; il tend bien plutôt à se raréfier ; il peut sc nécroser, mais alors on trouve dans les mailles du séquestre de la matière tuberculeuse. — Les séquestres éburnés sur l’existence desquels M. Nélaton a basé sa doctrine, sont le résultat d’un travail organique tout différent, dont on a pu suivre les diverses phases dans ce qui précède. On remarquera surtout que, dans aucune des observations que j’ai rapportées à l’appui, il n’y avait de trace d’altération tuberculeuse. Ce travail, c’est la production d’une exsudation qui s’organise comme celle

qui conslitue le cal, les os de nouvelle formation, les exostoses, et qui arrive ainsi à acquérir la blancheur, la densité et la dureté de l’ivoire. Ce qui a causé l’erreur de M. Nélaton, c’est la présence de séquestres éburnés au sein de cavernes évidemment tuberculeuses; c’est peut-être aussi la confusion de ces cavernes avec celles résultant de l’inflammation pure et simple, et la confusion de l’infiltration purulente avec l’infiltration tuberculeuse. — Qu’il y ait ou qu’il n’y ait pas tubercules, la présence de ces noyaux est le fait de la métamorphose d’une exsudation produite dans les cellules du tissu osseux ; cette métamorphose peut co-exister avec les tubercules, mais ne dépend pas d’eux.

Je n’ai parlé jusqu’ici que des tubercules qui préexistent aux tumeurs blanches; mais il peut aussi s’en produire consécutivement, une partie de l’exsudation se métamorphosant en matière tuberculeuse, au lieu de se transformer en pus et en tissu cellulo-vasculaire. On trouve la preuve de ce fait dans la présence de tubercules de formation récente dans d’anciennes tumeurs blanches et dans leur présence au sein de masses de tissu cellulo-vasculaire produites par un travail pathologique qui les a précédé. Ces faits sont du meme ordre que ceux de formation de tubercules pulmonaires à la suite d’une pneumonie passée à l’état chronique , et l’on sait que ces derniers sont loin d’être rares.

Ce que j’ai dit du tubercule peut s’appliquer au cancer. Lorsqu’on l’examine dans son état de progrès, constamment on trouve ses masses entourées d’une légère injection, formant une auréole plus ou moins prononcée. Il est aussi constitué par une exsudation, qui subit un degré d’organisation plus avancé que le tubercule, puisque des vaisseaux s’y développent, mais qui cependant ne dépasse pas l’état embryonnaire. De même que pour le tubercule, le travail pathologique qui le produit amène par sa continuation une phlegmasie, dont le résultat est le ramollissement et la suppuration de la tumeur. C’est seulement lorsque les choses en sont venues à ce point que le cancer peut, comme le tubercule, déterminer une affection méritant le nom de tumeur blanche.