CHAPITRE XI. — Production des symptômes initiaux des tumeurs

BLANCHES. — De LA DOULEUR.

Après ce qui précède, on conçoit facilement le développement des principaux symptômes, tels que douleur, gonflement, rougeur, tension, empâtement, fluctuation, dureté. La rougeur, le gonflement, rempàtement, la dureté, la tension, sont le résultat direct de l’afflux sanguin et de la présence de l’exsudation. La douleur reconnaît pour cause la compression et le tiraillement des filets nerveux. La dilatation des veines, que l’on observe souvent à la surface de la tumeur, est due à la gène que celle-ci fait éprouver au retour du sang, surtout dans les veines profondes ; c’est cette môme cause qui plus tard amène l’œdème.

Un phénomène plus difficile à expliquer, c’est la douleur qui s’étend, se propage à des parties plus ou moins éloignées du siège de la maladie. Ainsi, presque toujours à une certaine époque de la coxarthroeace, les douleurs s’étendent au genou; parfois elles y sont beaucoup plus fortes qu’à la hanche, de façon qu’elles attirent toute l’attention du malade. Généralement, ce sont surtout le bord interne et la face antérieure de la rotule qui sont douloureux ; souvent aussi le bord externe et les parties latérales de l’articulation ; plus rarement la douleur s’étend tout le long de la cuisse ; plus rarement encore elle existe au creux du jarret et

le long du nerf sciatique, comme dans les maladies de celui-ci. Je l’ai vue se propager le long de la face interne de la jambe jusqu’au pied. Cette douleur augmente en général par la pression ; quelquefois celle-ci seule l’excite; elle est sujette à des rémissions, à des exacerbations, et même à des interruptions complètes. Elle n’est accompagnée ni de gonflement, ni de gêne dans les mouvements du genou ; ceux-ci ne l’augmentent nullement lorsqu’ils sont bien isolés. L’autopsie ne fait découvrir aucune lésion appréciable dans ces parties. — Ce sont là tous les caractères des douleurs névralgiques ; on doit donc les considérer comme telles.

Deux autres opinions ont été émises : dans l’une, la douleur résulterait de la transmission de l’inflammation tout le long de la membrane médullaire jusqu’au genou. Mais alors, comment la douleur peut-elle exister au genou sans exister le long du fémur? comment peut-elle se prolonger le long de la jambe? Comment expliquer ces cas où elle suit le trajet d'un nerf, comme le saphène interne, le nerf obturateur, le poplité externe? Enfin, ni l’autopsie, ni les symptômes concomitants ne justifient cette opinion, qui descend ainsi au rang d’hypothèse non fondée.

Dzondi attribue la douleur du genou à la sympathie qui unit entre eux les tissus fibreux, sans bien préciser ce qu’il veut dire par là. M. Malgaigne l’a tout récemment (1) attribuée à une affection de l’articulation du genou, due à la même cause, à la cause rhumatismale. C’est même sur cette considération qu’il s’est basé pour distinguer l’arthrite simple de l’arthrite rhumatismale, et pour admettre un élément rhumatismal. Mais encore une fois, comment les mouvements n’augmcntent-ils pas la douleur? Comment parfois s'étend-elle à la cuisse et même à la jambe? Comment ne sont-ce pas aussi bien d’autres articulations qui sont entreprises? Comment n’y a-t-il pas de gonflement? Comment l’autopsie ne révèle-t-elle pas de lésions anatomiques? Ces questions prouvent que l’opinion de M. Malgaigne n’est aussi qu’une hypothèse.

Il y a des cas qui semblent la confirmer, mais ils sont très-exceptionnels : ainsi Sabatier a vu le genou gonflé (2); Ihodie l’a vu aussi; M. Pigcolet a vu une douleur du pied répondre à une carie du calcanéum (3).

(1) Bulletin de l'Académie nationale de médecine, 1850, Discussion sur le rhumatisme articulaire aigu.

(2) Sabatier, Mémoire sur les luxations consécutives du fémur. Paris, 1774,

(3) Pigcolet, Études sur la maladie de lahanchc. Bruxelles, 1845.

Toutefois, ce sont là, encore une fois, des exceptions que l’on remarque avec soin. Généralement, rien de semblable n’existe, et ces douleurs sont purement névralgiques. Comment se développent-elles? L’exsudation qui se produit dans les tissus qui environnent l’articulation, comprime et tiraille les nerfs, exactement comme le fait une exostose ou une tumeur quelconque placée sur leur trajet. Cette action est exercée surtout sur le nerf obturateur et sur le nerf crural, qui passent immédiatement au-devant de la capsule articulaire ; la lésion doit être beaucoup plus étendue pour atteindre le nerf sciatique, plus éloigné de l’articulation. Selon que cette action est plus ou moins forte, une portion plus ou moins considérable du nerf souffre : de là les variations dans l’étendue de la douleur. Quelquefois même l’altération se propage au jtissu de celui-ci, et l’on a affaire à une névrite, et non plus à une simple névralgie.

J’ai parlé jusqu’ici spécialement de l’articulation de la hanche, mais ce que j’en ai dit est applicable à toutes les articulations. Ainsi, dans les tumeurs blanches de l’épaule, on a vu que des douleurs se faisaient sentir dans les parties situées au-dessous, et ces douleurs offrent les memes caractères et la môme nature. Quelquefois môme la douleur s’étend aux parties placées au-dessus de l’articulation malade : ainsi, dans la tumeur blanche du pied, elle se manifeste avec tous les caractères indiqués précédemment, le long de la jambe.

Ce que j’ai dit plus haut s’applique également aux douleurs parfois intolérables dans les parois abdominales, à la sensation de constriction, aux douleurs le long des nerfs sciatique et crural, aux douleurs des parties génitales, que l’on rencontre dans les tumeurs blanches vertébrales. Ce sont également des névralgies dues à la compression et au tiraillement des nerfs au sortir des trous de conjugaison. — Je parle seulement des nerfs, et non de la moelle, parce que ces symptômes peuvent exister sans paralysie, sans contractures, et sans que l’autopsie révèle aucune lésion de la mo'élle épinière. Ces douleurs, pour l’explication desquelles on ne peut admettre ni transmission par le canal médullaire, ni sympathie entre deux articulations, démontrent bien la réalité de l’explication que j’ai donnée des douleurs semblables qui surviennent dans les autres tumeurs blanches. — Cette considération seule suffirait pour la démontrer ; ce qui prouve une fois de plus que, dans l’explication des faits, il faut les prendre le plus possible dans leur ensemble, dans leur généralité, et les envisager dans toutes les circonstances qui peuvent se présenter.

L’exsudation comprimant les petits vaisseaux déterminé, comme je l’ai dit, la gangrène ou la nécrose. Elle peut aussi comprimer les vaisseaux plus gros qui passent près des articulations, et alors se produit l’œdème. Cet œdème est naturellement borné à la partie située au-dessous de l’articulation malade. Je ne connais aucun exemple où cette compression soit allée au point d’amener la gangrène. Mais l’inflammation peut s’étendre aux parois des vaisseaux, déterminer une phlébite oblitérative, et amener ainsi la gangrène du membre, qui est toujours une gangrène humide. C’est ce que j’ai vu arriver dans deux cas de coxarthrocace.

Des vaisseaux peuvent être décollés de tous cotés par la suppuration ; alors différents cas peuvent se présenter. Ou bien la nutrition ne s’opère plus dans leurs parois, et ils tombent en gangrène; ou bien des exsudations s’y déposent, les ramollissent, et ils se déchirent ; ou bien ces exsudations s’organisent et les oblitèrent. Dans ce dernier cas, tout se borne là. Dans les deux premiers, au contraire, il y a solution de continuité des vaisseaux, qui s’ouvrent ainsi dans les foyers purulents, exactement comme les vaisseaux pulmonaires s’ouvrent dans les cavernes tuberculeuses. Ce fait est facile à démontrer par les injections, qui passent par ces orifices dans les foyers. Ces vaisseaux donnent alors des hémorrhagies en tout comparables aux hémoptysies. Elles sont beaucoup moins fréquentes et moins rebelles, parce que les mouvements respiratoires et les secousses de la toux ne sont pas là pour empêcher la formation du caillot qui doit boucher le vaisseau, ou pour le chasser de sa place. On les observe surtout à la suite des mouvements inconsidérés imprimés à l’articulation. J’ai vu un cas de tumeur blanche du pied, dans lequel des hémorrhagies abondantes se reproduisaient souvent, à tel point qu’elles obligèrent à soumettre plusieurs fois le foyer à de fortes cautérisations par le nitrate d’argent. — Si le vaisseau est tant soit peu considérable, et si le sang manque de plasticité, l’hémorrhagie pourra continuer jusqu’à la syncope, et même jusqu’à la mort de l’individu. Celle-ci sera inévitable si, comme on l’a déjà observé, l’artère principale d’un membre est ouverte.