MEMBRES

Un fait à peine mentionné par les auteurs qui ont écrit sur les tumeurs blanches, et qui pourtant est de la plus haute importance, c’est la contraction musculaire. Hunter la mentionne dans les termes suivants (1) : « Lorsque les articulations sont malades, elles se mettent naturellement » dans un état qui tient le milieu entre la flexion et l’extension ; et, comme » les articulations sont passives, ce mouvement ne peut être exécuté que » par une action volontaire ou involontaire des muscles. Cette raideur de » l’articulation est l’effet de la contraction involontaire des muscles, et la » conséquence de leur sympathie avec l’articulation. Mais cette contrac- » tion involontaire ne ressemble point au tétanos ; les muscles, dans cet » état, paraissent comme de fortes cordes , et, si on essaye d’étendre l’arti- » culation, il semble au malade que ces cordes vont se rompre. A mesure » que l’articulation perd sa mobilité sous l’influence de la maladie, l’alté- » ration des muscles augmente, car leur jeu se proportionne toujours à la » quantité de mouvement que l’articulation peut admettre. »

Bell signale aussi très-explicitement le raccourcissement des muscles iléchisseurs qui deviennent raides et immobiles au point de suffire pour priver à jamais le membre du mouvement (2). Mais pour lui la contraction n’est que consécutive ; le malade cherche à mettre le membre dans la flexion, parce que le relâchement modère la douleur, et par suite de leur immobilité les fléchisseurs se raccourcissent et deviennent raides. On voit que Bell n’a eu en vue que l’articulation du genou. Mais il n’a pas fait

(1) OEuvres complètes île ./. Ffunter, traduites par Richelot. Paris, 1839, tome I.

(2) Bell, Traité théorique cl pratique des ulcères, traduit par Bosquillon. Paris, 1803.

attention que rétablissement et le maintien de la flexion exigeaient comme condition préexistante , et non consécutive ; la contraction des muscles. Il n’a pas vu que tous sont contractés autour de l’articulation, et non pas seulement les fléchisseurs. Il ne se doutait pas que ces positions amenées parla maladie accroissaient la douleur au lieu de la modérer, et que la thérapeutique devait s’efforcer de les redresser.

Bell n’a donc pas reconnu l’existence de la contraction musculaire primitive signalée par Hunter. Depuis celui-ci on l’a presque tout-à-fait perdue de vue, et M. Jules Guérin est presque le seul qui en ait tenu compte. Mais, préoccupé par ses recherches sur les difformités, il me paraît n’avoir vu que celles-ci et non la maladie qui leur sert de substratum, de point de départ. C’est ce que je démontrerai plus loin.

La contraction musculaire n’est pas difficile à constater : il suffit d’explorer la première tumeur blanche venue pour y parvenir, surtout si elle siège à la hanche, ou au genou, ou à l’épaule, ou au coude. On sent les muscles qui passent autour de ces articulations, durs et raides comme des cordes tendues. Ce ne sont pas seulement certains muscles, ce sont tous ceux qui entourent l’articulation. On ne peut donc pas dire que cette contraction a lieu dans le but de donner au membre une position plus commode et moins douloureuse; on peut d’autant moins le dire que bien souvent cette position est justement la plus pénible et la plus douloureuse, et que le chirurgien est obligé de la modifier. On pourrait dire avec plus de raison que le but de cette contraction est d’assurer l’immobilité des articulations malades ; mais peut-on ainsi attribuer à la contraction une cause finale, alors que le malade n’a meme aucune conscience de son existence! Le faire serait quitter le terrain de la physiologie positive pour les vagues hypothèses du vitalisme. Du reste, si cela était, tous les muscles seraient-ils soumis à la contraction, ne resterait-elle pas bornée à certains d’entre eux? Le membre prendrait-il justement, comme cela arrive souvent, la position la plus incommode, la plus désavantageuse à l’exercice de ses fonctions? Et cette contraction, toute physiologique, exercée en vue d’un but final, se maintiendrait-elle sans relâchement pendant des semaines et des mois? Non, il y a là quelque chose de plus, il y a un phénomène pathologique qui n’a pas été expliqué.

A quoi donc faut-il attribuer la contraction des muscles? A cette cause qui fait que l’irritation de certains nerfs de la sensibilité vient se répercuter dans certains nerfs de la motilité, et déterminer dans les muscles

ilio —

qui les reçoivent des mouvements que l’on a appelés mouvements réllexes. C’est pur le même mécanisme qu’un animal retire ses membres lorsqu’on les pique ou qu’on les pince, alors même que la moelle épinière a été divisée. C’est parle même mécanisme qu’une douleur vive nous fait crier, sans intervention de notre volonté, et même envers et contre elle. C’est par le même mécanisme encore que les muscles de l’abdomen sont tendus dans les affections, même peu douloureuses, des viscères de cette cavité. — C’est la même raison qui détermine dans les fractures cette contraction musculaire parfois si forte et si gênante pour le chirurgien. Dira-t-on que dans ces cas aussi, en tout analogues à ceux qui m’occupent, il y a à la contraction une cause finale ? Non, ces phénomènes sont produits par une contraction convulsive et involontaire des muscles, due à une irritation de leurs nerfs qui leur est transmise par les nerfs du sentiment. La contraction des muscles qui entourent une articulation malade est un fait du même ordre, une contraction convulsive due à l’irritation primitive des nerfs articulaires. Voilà pourquoi elle débute avec la maladie, et pourquoi elle est d’autant plus prononcée que l’inflammation est plus intense. Il y a même des cas dans lesquels le malade perçoit une contraction fibrillaire, qui s’annonce à la vue par une espèce de frémissement. Cela arrive dans le cas où la douleur est très-légère, et où par conséquent la contraction est moins énergique. Ce phénomène ne peut être constaté que chez des malades intelligents et attentifs.

Les muscles qui restent dans l’inaction subissent au bout d’un certain temps des transformations ; l’anatomie pathologique nous en a fait connaître deux, la transformation graisseuse et la transformation fibreuse, qui passent de l’une à l’autre par transitions insensibles. On sait en effet que l’action est la condition indispensable de la nutrition normale des muscles.

Tous les muscles péri— articula ires étant contractés, il semble au premier abord que la position du membre doive être déterminée par la prédominance musculaire, et qu’il doive se diriger du coté où la puissance a le plus d’intensité. Pourtant il n’en est pas tout à fait ainsi : car la cuisse tend à se fléchir légèrement, bien que les muscles extenseurs l’emportent ; le bras tend à s’écarter du tronc, bien que les muscles qui l’en rapprochent soient les plus énergiques. — Comment donc cela se tait-il? C’est que la contraction n’existe pas au même degré dans tous les muscles, mais y est d’autant plus prononcée qu’ils ont des rapports plus intimes avec l’articulation. C’est ensuite qu’il y a là d’autres causes, qui contrebalancent

jusqu’à un certain point et modifient faction musculaire. Quelles sont ces autres causes, et comment agissent-elles?

Pour le découvrir, rappelons-nous que, d’après les principes précédents, il y a dans toute tumeur blanche épanchement de liquides exsudés dans l’articulation. Or, les expériences de M. Jules Guérin (l) ont démontré que la capacité de la cavité variait selon les diverses positions du membre.

C’est ce qui ressort également de la considération directe des surfaces articulaires; elle prouve que dans certaines positions elles sont en contact par un petit nombre de points seulement, et dans d’autres par un nombre beaucoup plus considérable.

Il en résulte que les positions devront varier aussi en raison des matières contenues dans la cavité. C’est d’ailleurs ce que prouvent péremptoirement les expériences de M. Bonnet de Lyon (2). En effet, en injectant un liquide dans une cavité articulaire, on voit le membre adopter successivement diverses positions, selon que la quantité de liquide est plus ou moins considérable.

L’importance de ces expériences pour mon sujet m’engage à en indiquer brièvement le manuel. Il est généralement impossible de fixer une canule directement dans une synoviale; pour éviter cet inconvénient, on perce l’un des os qui forment l’articulation, au moyen d’un forêt ou d’un trocart, et l’on fixe dans le trou l’ajutage à robinet d’une seringue à injection. La perforation doit être pratiquée à travers l’os le plus rapproché du tronc, qui reste fixe et autour duquel l’autre doit se mouvoir. Si l’on expérimente sur des articulations autres que celles de la main, du poignet ou du pied, il faut amputer à sa partie moyenne la section du membre située immédiatement au-dessous, pour que son poids ne vienne pas altérer les résultats. Il faut également couper tous les muscles qui entourent l’articulation, et qui pourraient influer sur les changements de position. Il faut enfin placer les membres dans une position telle, que leur poids tende à les entraîner dans une position opposée à celle que doit leur donner l’injection, et que d’autre part leur point d’appui n’empêche pas ce mouvement. Quant à la matière à injection, on peut se servir d’eau si l’on veut se borner à voir fugitivement les positions ; on prendra du suif ou de la cire convena-

(1) Jules Guérin, Mémoire sur l'intervention (le la pression atmosphérique dans le mécanisme des exhalations séreuses. Pari3, 1810.

(1) Bonnet, Traité des maladies des articulations , tome I,

blement colorés, si l’on veut examiner la disposition des articulations et leur forme.

Voici les effets de ces injections :

1° La capsule articulaire se gonfle, se distend, et prend une forme appropriée à ses rapports.

2° Le liquide s’interpose entre les surfaces, de façon à les séparer complètement, et à établir entre elles une distance de deux à six millimètres.

3° Quelle que soit la position donnée au membre, par l’injection il se rapproche constamment d’une certaine position fixe et invariable, qui est celle du maximum de capacité de l’articulation. Au-delà, on ne peut plus y faire pénétrer de liquide.

Dans cette position les ligaments les plus faibles sont les plus distendus, et les portions articulaires correspondantes sont les plus écartées. Elle consiste donc dans une inclinaison du membre vers le côté où se trouve les ligaments les plus forts.

4° Si pourtant on continue à pousser avec force, on déchire la synoviale dans ses points les moins soutenus et les moins résistants, et le liquide s’épanche dans les tissus environnants.

Voilà ce qui se passe lorsqu’on injecte un liquide dans une articulation. Eh bien ! Les memes phénomènes exactement ont lieu lorsqu’une exsudation s’y produit par suite d’une inflammation ou d’une congestion. Voici donc ce qu’on doit observer alors.

1° L’articulation se tuméfie; et le gonflement porte surtout sur les parties les moins résistantes, c’est-à-dire sur celles qui ne sont pas fortifiées par des tendons et des ligaments énergiques, sur les côtés des saillies tendineuses et ligamenteuses.

2° Le liquide s’interpose entre les surfaces, et, s’il est très-coagulable, il peut tapisser entièrement les cartilages de fausses membranes, auquel cas leur destruction marche avec une grande rapidité.

3° Le membre tend à se diriger vers une certaine position, qui est celle indiquée par les injections artificielles. La contraction musculaire est modifiée par la réplétion de l’articulation, et sous l’influence de celle-ci, il peut arriver que l’action des muscles qui agissent dans le meme sens l’emporte définitivement sur celle de leurs antagonistes.

4° Si le liquide s’accumule en trop grande quantité, la capsule se rompt et cette rupture a lieu le plus souvent vers les points les moins résistants, vers ceux qu’indique l’injection artificielle. Cependant elle peut avoir lieu

partout ailleurs, riuflammatiou ayant pour effet de changer la résistance des tissus. Nous avons vu dans l’anatomie pathologique quels sont pour chaque articulation les points où cette rupture s’opère le plus fréquemment.

Ainsi , voilà , indépendamment de la contraction musculaire , une autre cause qui vient agir sur la position des membres : cette cause, c’est la réplétion de la cavité articulaire. Mais elle ne peut être regardée que comme une circonstance accessoire qui vient modifier l’action de la contraction musculaire.

Voici les raisons sur lesquelles je me base pour émettre cette opinion :

1° Même lorsque l’injection artificielle est poussée rapidement et avec force, sa puissance est peu considérable. Elle l’est tellement peu, que pour voir ses effets se produire en plein, il faut commencer par couper les muscles qui entourent l’articulation et par retrancher la plus grande partie du membre; sans cela, le poids de celle-ci gênerait le succès de l’expérience. Ces faits ont été constatés par M. Bonnet lui-même.

2° Il est assez facile de changer la position des membres après que l’injection artificielle a été faite. On sait au contraire que, dans les tumeurs blanches, le redressement des membres offre toujours des difficultés plus ou moins grandes. Avec un peu d’attention, on constate que ces difficultés proviennent de la présence des muscles contractés, qui, là où ils sont superficiels, présentent l’aspect de cordages tendus. Lorsque le redressement s’opère, on les voit se détendre ; et, comme nous le verrons explicitement dans la thérapeutique, les moyens efficaces de l’obtenir sont des moyens qui relâchent les muscles (extension brusque ; extension continue; myotomie et ténotomie; chloroforme).

3° Plus l’épanchement est rapide et plus il doit agir avec force pour modifier la position ; car, quand il s’opère lentement, la synoviale se distend graduellement, s’élargit, augmente de capacité, et alors la pression exercée sur les surfaces articulaires diminue. Que résulte-t-il de ce fait, déjà énoncé par M. Bonnet? Que l’injection désarticulations étant instantanée, et par conséquent beaucoup plus rapide qu’un épanchement quelconque, doit présenter la puissance la plus considérable pour modifier la position. Or, on a vu précédemment que cette puissance était bien peu de chose, puisqu’elle parvient à peine à surmonter le poids des membres. Elle est donc encore bien moindre dans les tumeurs blanches, où l’épanchement se fait lentement. Au contraire, la force qui produit les diverses positions

qu’on y observe, est considérable et opiniâtre. Elle est donc autre que la simple pression de l'épanchement sur les surfaces articulaires.

4° Dans l’hydarthose, on voit assez souvent une distension énorme de l’articulation, sans changement de position du membre, ou du moins avec un changement peu considérable. Ainsi, dans celle du genou, la plupart du temps, la jambe reste dans l’extension. Au contraire, dans des tumeurs blanches où la distension est beaucoup moins considérable, il y a une position déterminée, fixe, qu’on ne peut modifier que par de grands efforts. Mais, dira-t-on, cela ne dépend-il pas de la rapidité avec laquelle se fait l’exsudation? Est-ce que dans ces hydarthroses elle n’a pas lieu avec une excessive lenteur, de façon que la synoviale se prête, s’étend, et se renforce plutôt qu’elle ne s’amincit? Est-ce que dans ies tumeurs blanches, au contraire, l’exsudation n’a pas lieu beaucoup plus rapidement, ce qui les rapprocherait davantage des conditions de l’injection? Non ; souvent c’est tout l’opposé. Ainsi, l’on voit telle hydarthrose où l’exsudation s’est opérée en 10, 15, 20 jours, et a déterminé un gonflement énorme, sans que l’articulation ait pris une de ces positions si caractéristiques dans les tumeurs blanches. Au contraire, on trouvera celle-ci dans telle tumeur blanche où le gonflement sera beaucoup moins considérable et se sera développé avec beaucoup plus de lenteur. La seule différence entre ces deux genres de maladie, c’est que dans l’hydarlhrose il y a seulement épanchement dans l’articulation, tandis que dans la tumeur blanche il y a de plus contraction spasmodique des muscles. — Voici une observation qui vient à l’appui de ces positions :

Ilydarlhrosc aiguë du genou

Une femme, âgée d’environ 40 ans, accoucha en mai 1851 ; à la suite de ses couches elle eut quelques douleurs dans le bas-ventre, puis, le quatrième ou cinquième jour, son genou gauche commença à se gonfler. Elle me fit appeler environ 20 jours après ses couches. Elle n’a pas de fièvre ; l’appétit est assez bon ; elle dort bien ; le genou gauche est énormément gonllé, offrant 42 centimètres de circonférence au milieu de la rotule, tandis que le genou droit n’en présente que 32; il présente les bosselures qu’on observe d’habitude en pareil cas; la peau est distendue ; la tumeur

est résistante, fluctuante ; il n'y a pas de douleurs, mais il y en a eu, peu intenses à la vérité, lorsque la maladie s’est développée. Malgré la présence de celte énorme collection de liquide, la jambe est dans une position d’extension modérée; on peut lui faire éprouver quelques mouvements. Traitement : Régime peu nourrissant ; applications de teinture d’iode sur le genou ; à l’intérieur, iodurc de potassium à la dose de \ gros à 1 gros (2 à 4 grammes); guérison complète au bout de 15 jours.

5° Les positions vicieuses ne sont nullement corrigées par la diminution de l’épanchement; elles ne le sont pas davantage lorsqu’on donne issue à celui-ci par une ponction ou par une incision ; on ne remarque môme pas que le redressement devienne plus facile à la suite de cette évacuation.

Il est encore une troisième cause qui tend à faire prendre aux membres certaines positions, à leur faire contracter certaines difformités. C’est la situation adoptée habituellement par la malade, le poids du membre, et celui des couvertures. Le membre incliné constamment vers l’un ou l’autre côté, tend, en vertu de son poids, à se porter toujours de plus en plus de ce côté. Si les ligaments sont affaiblis, relâchés, ramollis, si les surfaces articulaires sont écartées par la présence de l’exsudation, le membre obéira à cette tendance, se portera vers le côté vers lequel a lieu l’inclinaison, et tendra à prendre une position déterminée par celle circonstance. — Cette cause est toutefois passive plutôt qu’active; elle exerce son action principalement dans les tumeurs blanches du membre inférieur, lorsque le malade garde le lit. M. Bonnet en a étudié avec soin les effets; cependant il lui attribue trop exclusivement la production des positions dans les tumeurs blanches de la hanche et du genou. Cela provient, comme on le verra plus loin, de ce qu’il a observé constamment des cas où les malades gardaient le lit ; chez ceux qui se lèvent et qui marchent, les mômes positions se produisent ; la situation dans le lit peut donc y contribuer, mais elle n’agit pas seule, elle n’est pas même la cause principale.

M. Bonnet range aussi parmi les causes des difformités des articulations, la nécessité pour les malades de choisir une position dans laquelle les articulations atteintes soient aussi fixes que possible. « Ils adoptent, dit-il, » celles où leurs membres ont un point d’appui solide. Ainsi, lorsqu’ils

» reposent sur l’un des côtés du tronc, ils sont obligés de fléchir la jambe » sur la cuisse et la cuisse sur le bassin, et de reposer sur ces parties flé- » chies qui leur offrent une base plus étendue de sustentation, et assu- » rent la fixité qu’ils recherchent. » Je ne puis pas reconnaître là une cause qui agisse d’une façon quelconque pour produire une position permanente, vicieuse, une difformité. En effet :

1° S il en était ainsi, la position du membre devrait changer chaque fois que le malade se retourne dans le lit, ce qui arrive souvent au début de la maladie.

2° Comment les positions vicieuses ou les difformités sont-elles les memes lorsque le malade reste levé? Comment s’établissent-elles dès le début de la maladie, avant qu’il ne se mette au lit, ou s’il y est, avant qu’il ne soit arrivé à cette période où il reste constamment dans le même décubitus?

3° Comment ces positions, adoptées par les malades, sont-elles souvent les plus incommodes et les plus douloureuses, à tel point qu’une des principales indications thérapeutiques, consiste à les redresser?

4° Comme je le prouverai en parlant des tumeurs blanches de la hanche, cette cause, pas plus que la précédente, ne peut expliquer les changements apparents de dimension du membre.

5° Si la position était due à une tendance du malade à fixer autant que possible les articulations malades , le redressement des membres s’effectuerait et serait maintenu avec facilité. On sait, au contraire, qu’il est souvent difficile à effectuer, et cela non pas seulement lorsque les muscles ont pu se raccourcir par suite de la longue durée de l’affection, mais dès le début. On sait aussi qu’il tend à se reproduire avec opiniâtreté, et que des appareils sont nécessaires pour y mettre obstacle. Cette difficulté existe dans des cas où la douleur est modérée, aussi bien que dans ceux où elle est vive. Cette objection s’applique aussi à la cause précédente : une position résultant de la situation du malade et du poids du membre et des couvertures, serait toujours facile à redresser.

Le désir ou la tendance du malade à maintenir la fixité de l’articulation affectée ne peut donc être en aucune façon considéré comme cause des positions vicieuses des articulations. Je n’en dirai pas autant de la réplélion des cavités articulaires ni de l’inllucnce de la situation prise habituellement par le malade et du poids du membre. Ces influences sont bien réelles, mais elles n’existent pas seules, elles ne sont même qu’acccssoires. A côté

et au-dessus d’elles existe une circonstance d’un ordre supérieur, constituant l’un des éléments de la maladie, jouant relativement à la difformité le môme rôle que l’inflammation relativement aux produits pathologiques. Cette circonstance, c’est la contraction musculaire spasmodique.

Yoilà pourquoi la position n’est pas en rapport direct avec la quantité de l’épanchement; pourquoi elle persiste après la disparition de celui-ci ; pourquoi elle n’existe pas dans d’autres maladies où il est plus abondant. — Voilà pourquoi elle est indépendante de la situation du maladeet de son séjour au lit, et pourquoi elle les précède ; voilà pourquoi elle est si rebelle et si opiniâtre. Du reste, l’examen du malade et celui du cadavre nous révèlent comme fait d’observation l’existence constante de la contraction musculaire.

M. Bonnet a mentionné la contraction spasmodique des muscles, mais seulement comme un phénomène tout-à-fait secondaire, et en quelque sorte pour mémoire. Voici ce qu’il en dit :

« Les contractions convulsives et permanentes des muscles, sous l’in- » fluence d’une affection nerveuse, produisent et entretiennent un très— » grand nombre de positions vicieuses, comme on le voit souvent dans la » production des pieds-bots, et en général dans les déformations consécu- » tives aux maladies générales du système nerveux. Mais les contractions » musculaires ne sont pas une cause primitive des positions vicieuses dans » les maladies articulaires, elles contribuent seulement à rendre ces posi- » tions permanentes, car, lorsque les os se sont maintenus longtemps dans » de certains rapports, les muscles qui servent à les mouvoir se rétractent » du côté le plus court, et lorsqu’ils ont éprouvé pendant longtemps un » raccourcissement consécutif, il devient très-difficile, impossible môme, » de les allonger. L’obstacle qu’ils opposent alors s’ajoute à toutes les autres » causes qui rendent le redressement des membres plus ou moins difficile.»

Ce passage nous montre que M. Bonnet n’a pas reconnu, pas plus que Bell, l’existence de la contraction musculaire primitive; il mentionne seulement la rétraction musculaire consécutive, comme effet, et non comme cause des positions. Il a complètement méconnu sa valeur : voilà ce qui l’a forcé de s’adresser pour obtenir l’explication des phénomènes, à d’autres causes dont l’action est moins efficace et moins capitale. — L’importance de la contraction musculaire spasmodique sera du reste corroborée par les faits que je signalerai en parlant des diverses tumeurs blanches en particulier, et surtout de celles de la hanche.

Ainsi, trois causes tendent à donner aux membres affectés de tumeur blanche, des positions spéciales qui seront étudiées plus loin en détail. Ce sont : 1° la contraction musculaire spasmodique; 2° la réplétion de la cavité articulaire par l’exsudation ; 3° la situation adoptée par le malade et le poids du membre et des objets extérieurs.

De ces trois causes, la première est active et prédominante ; les deux autres sont accessoires et ne font que lui servir d’auxiliaire et modifier ses effets.

Ainsi, une articulation devient malade ; les muscles qui l’entourent subissent une contraction spasmodique; cette contraction, jointe aux autres circonstances indiquées précédemment, tend à faire prendre au membre une certaine position. Cette position peut changer, si la prédominance d’action passe de certains muscles à leurs antagonistes, comme on le voit d’une manière frappante à la hanche et à l’épaule. Lorsque cet état a duré longtemps, les muscles ont subi des transformations, des dégénérescences qui diminuent ou anéantissent leur activité; alors, ceux qui sont raccourcis le restent, et la position est entretenue, non plus par la contraction, mais par la rétraction, ce qui est bien différent. La première dépend de l’influx nerveux, et exige que le muscle ait conservé ses propriétés normales; la seconde dépend d’une altération de son tissu. La rétraction des muscles peut être accompagnée de celle des ligaments et des aponévroses, suite de l’accomodation de ces organes à la position dans laquelle ils se sont trouvés fixés. Ces rétractions suffisent pour déterminer de fausses ankylosés qui enrayent complètement les fonctions du membre.

On a voulu voir dans les positions spéciales et bien déterminées que prennent les membres chez les malades affectés de tumeur blanche, un effort de la nature qui tâcherait de leur donner celles qui doivent le plus protéger les parties malades et alléger la souffrance. Comme nous le verrons bientôt, ces positions tendent bien plutôt à rendre les douleurs plus vives, les symptômes plus intenses, les déplacements et les luxations plus faciles, et à mettre obstacle aux usages du membre si la guérison a lieu. Si c’était la nature qui faisait un tel effort, il faudrait la supposer bien inintelligente. Cette hypothèse n’a pu résulter que des idées vitalistes et de la tendance qu’elles impriment à rechercher dans les phénomènes de l’organisme un principe spécial.

L’étude que nous venons d’en faire nous prouve qu’il y a là des causes bien plus palpables, bien plus matérielles, qui agissent pour leur propre

compte, en vertu des lois générales de la mécanique animale. Cette considération a bien son importance; car dans la première opinion, il ne faut pas toucher à ces positions, effets de la force médicatrice. Dans la seconde, au contraire, on peut chercher à les modifier, dans le sens qu’indique l’étude de la disposition des articulations, de leurs usages et des formes auxquelles elles sont soumises. Comme on le verra è propos du traitement, l’expérience prouve l’utilité, la nécessité de ces changements. Elle vient donc corroborer l’exactitude des idées émises dans ce qui précède, idées qui reçoivent ainsi la double sanction de la physiologie et de la thérapeutique.

C’est ici le lieu de dire quelques mots des doctrines de M. J. Guérin sur les tumeurs blanches (1). J’ai dit qu’il était l’un des rares auteurs qui avaient mentionné la contraction musculaire. Mais au lieu de la rapetisser, on dirait qu'il a cherché à en exagérer l’importance. Pour lui, ce n’est pas un phénomène résultant d’une sympathie ou d’un mouvement réflexe; c’est le principe même de la maladie, son point de départ, celui qui la constitue réellement. Le point de départ de la coxarthroeace (car c’est elle qu’il a prise pour exemple) est une affection des nerfs de la cuisse, une irritation. U y a d’abord paralysie plus ou moins complète de certains muscles et impotence du membre. On peut, selon M. Guérin, prouver expérimentalement cette paralysie : le malade ne peut soulever ni mouvoir le membre ; pourtant cette impuissance n’est pas le résultat de la douleur, car le chirurgien peut lui imprimer des mouvements passifs sans grande douleur. Voilà pourquoi le membre paraît allongé, tout en gardant sa longueur habituelle : c’est que l’équilibre est rompu, que les muscles du côté sain l’emportent, et que le bassin et le membre sont tirés en arrière et en haut de ce côté. La souffrance devient sensible à la pression dans les gros troncs nerveux, tels que le nerf crural et le nerf sciatique. Nouvelle preuve de la nature nerveuse de l’affection. Enfin, au bout d’un certain temps très-variable, la paralysie musculaire est remplacée par une contracture. Alors, les mouvements sont plus difficiles encore, et le membre paraît raccourci, les muscles contractés du côté malade l’emportant sur les muscles du côté sain et élevant le membre malade. C’est parce qu’elle reçoit des filets de ces nerfs que l’articulation souffre. De là le nom d’arthr algie donné aux

(1) Leçon de clinique donnée à l'hôpital Sl-Fierrc, par M. Jules Guérin. ( Presse Mcdi cale belge, 1849). — Rapport sur les traitements orthopédiques de M. le docteur Jules (iuérin à l'hôpital des enfants . Paris, 1848.

tumeurs blanches par M. Jules Guérin. Cette doctrine est très-ingénieuse; mais elle a le tort de ne considérer que la difformité, et de ne pas voir la maladie proprement dite, l’altération organique primitive. — Celle-ci a été reconnnc par MM. Bouvier, Lorinser, Heine, Little, Heidenreich, Zeis; ils distinguent une contraction musculaire primitive , ayant son point de départ dans les muscles, et une contraction musculaire secondaire , qui reconnaît comme antécédent une phlegmasic des tissus articulaires.

Ainsi, pour M. J. Guérin, les tumeurs blanches n’ont pas pour point de départ une inflammation ; ce sont des affections purement nerveuses, des arthralgies. Les phénomènes inflammatoires et la luxation sont des effets qui peuvent ne pas exister.

A cette doctrine je ferai les objections suivantes :

1° Jamais une névrose, une affection musculo-nerveuse, ne déterminera les phénomènes d’inflammation et de suppuration qui constituent la tumeur blanche. 11 existe des affections nerveuses primitives consistant en contractions spasmodiques des muscles; ces contractions déterminent la production de difformités, de positions vicieuses, de déplacements; elles déterminent le pied-bot, les déviations des genoux et des coudes, certaines déviations du rachis, le torticolis; mais elles peuvent durer un temps indéterminé, de longues années, sans qu’il se manifeste jamais rien qui ressemble à une tumeur blanche. A-t-on jamais vu un pied-bot, congénital ou acquis, amener les phénomènes de cette maladie? Quant à l’articulation de la hanche, j’ai observé une jeune fille d’une dixaine d’années sujette h des attaques nerveuses épileptiformes très-prolongées et opiniâtres, offrir une contraction spasmodique des fléchisseurs de la cuisse qui maintenait ce membre dans une position intermédiaire entre les trois-quarts de flexion et la demi-flexion. Depuis plusieurs années cette difformité existait, et il n’y avait là rien, il n’y avait rien eu qui ressemblât aux phénomènes si tranchés, si bien caractérisés de la coxarthrocace.

2° M. Jules Guérin ne considère que la coxarthrocace, et là dans les phénomènes successifs d’allongement et de raccourcissement, il croit trouver la preuve de sa doctrine. La première correspond à la paralysie ; la seconde à la contracture. Mais dans les autres tumeurs , dans celles du genou, du coude, du pied, du poignet, observe-t-on cette même succession qui autorise à croire à une semblable suite de phénomènes? Non évidemment ; là on voit d’emblée régner sans partage et sans contestation la contracture.

Pourtant, ccs tumeurs blanches et la coxarthrocacc sont bien évidemment des maladies du même ordre.

3° Comme je le démontrerai bientôt en parlant des tumeurs blanches de la hanche en particulier, l’allongement apparent est le résultat d’une contracture tout aussi bien que le raccourcissement : nulle part on ne voit rien qui décèle une paralysie.

4° On observe des paralysies idiopathiques ou plutôt nerveuses, surtout à la face, à l’épaule, à la hanche ; et jamais on ne voit la contracture leur succéder. On observe aussi des contractures idiopathiques, à la face, à la hanche, au coude, au genou, au rachis, et jamais on ne les voit être précédées d’une paralysie. Elles en sont plutôt suivies. En elfet, la nutrition musculaire exige des alternatives de contraction et de relâchement qui appellent le sang dans les muscles et y activent la circulation. Lorsque ces alternatives n’existent pas, que la cause en soit une paralysie, ou bien une contracture, ou meme le repos physiologique exagéré, la nutrition languit, la fibre musculaire perd ses propriétés vitales, et la contraction ne s’exerce plus. Il y a donc alors paralysie, non pas nerveuse, mais organique, non pas primitive, mais consécutive.

5° M. J. Guérin admet, indépendamment de l’arthralgie, la maladie tuberculeuse, principalement au rachis. Or, dans la plupart des cas qu’il relate comme étant dus à une affection tuberculeuse, la présence des tubercules n’est nullement constatée ; la percussion et l’auscultation n’ont démontré l’existence d’aucune affection de cette nature ; et tout au plus pouvons-nous y admettre une prédisposition. Comme on l’a vu dans ce qui précède, souvent dans ces cas il y a une simple inflammation chronique sans tuberculisation. J’ai du reste indiqué les rapports intimes qui existent entre l’inflammation et la tuberculisation. D’autre part, dans les cas où il y a tuberculisation bien évidente, les positions, les difformités, la contraction des muscles, sont exactement les memes que dans les cas où elle n’existe pas. La tuberculisation peut donc être la cause de ces phénomènes, et dès lors l’inflammation chronique peut l’être aussi. Elle doit même l’être, puisque les tubercules ne se révèlent positivement que par le travail phlegmasique qui les accompagne.

6° La doctrine que j’ai, non pas admise, mais déduite des faits, explique complètement tous les phénomènes, mieux que celle de M. Jules Guérin. Ainsi, il y a primitivement inflammation des articulations; cet état, comme nous l’avons vu, est en rapport direct et immédiat avec la

nature îles causes sous l’influence desquelles se produisent les tumeurs blanches (section IV, chap. IX). Il motive complètement la production du pus et des tissus de nouvelle formation. Il explique d’une manière non moins satisfaisante tous les phénomènes sur lesquels M. J. Guérin s’est basé pour établir sa théorie, par la considération de l’action réflexe et de la compression directe des nerfs. On conçoit de cette façon les douleurs qui se font sentir à la peau ou dans des parties éloignées de l’articulation ; la douleur des troncs nerveux, augmentée par la pression, comme dans les névralgies; enfin, la contracture musculaire qui amène et favorise les difformités et les déplacements. Celle-ci rend compte tout aussi bien que la paralysie de l’impuissance du malade à imprimer au membre des mouvements. Elle rend de plus compte de la difficulté que le chirurgien éprouve souvent à le faire. A l’appui de ce que je viens de dire, je rapporte une observation que j’emprunte 5 M. Guérin lui-mème.

Arlhr algie aiguë de la hanche gauche.

Une jeune fille, ûgée de 13 ans et demi, a été présentée à la commission le 8 décembre 1844, pour une arthralgie de la hanche gauche.

Cette jeune fille, d’un tempérament lymphatico-nerveux, d’une constitution débile, a éprouvé, il y a sept semaines environ, les premiers symptômes d’une fièvre typhoïde, en meme temps que des douleurs dans la hanche gauche. La fièvre typhoïde suivit son cours; mais les douleurs arthralgiques ont été momentanément suspendues. Elles n’ont reparu qu’il y a dix-huit jours environ, à l’époque de la convalescence de la fièvre typhoïde. Dès lors, douleurs très-vives dans la hanche gauche et le genou; fièvre continue, exacerbations nocturnes qui arrachent des cris à la malade. Depuis dix jours, les douleurs spontanées ont beaucoup diminué. Elles ne redeviennent très-vives que quand le malade remue, ou lorsqu on imprime des mouvements au membre affecté.

État actuel. — Point de fièvre. Sensibilité vive au moindre mouvement et au toucher. La face exprime l’anxiété et la souffrance ; diarrhée légère.

La malade garde le lit. Décubitus habituellement un peu sur le cote

(1) Rapport sur les traitements orthopédiques de M . le docteur Jules Guérin à l hôpital des enfants. Poris, 18W.

droit. La jambe gauche est habituellement dans un état de demi-flexion ; cependant elle peut être tendue sans trop de douleur ni de difficulté. Allongement apparent du membre ; la malléole interne gauche dépasse la droite de 2 centimètres environ. Inclinaison du bassin à gauche. L’épine iliaque antéro-supérieure est, de ce coté, abaissée de 1 centimètre 5 millimètres environ. Elle est aussi un peu plus portée en avant que celle du coté opposé. Il n’y a aucun déplacement articulaire. A un égal degré d abduction, la distance de l’épine iliaque de la malléole est la même de chaque côté: cà droite, 75e 7mm-, à gauche 75e 7mra>

En outre, le membre abdominal gauche est toujours un peu dans l’abduction. Les muscles du haut de la cuisse et de la hanche sont dans un état de spasme général ; ils sont presque tous un peu durs et tendus; de ce nombre sont le droit antérieur, le tenseur aponévrotique et les adducteurs.

Les mouvements spontanés sont très-obscurs, sinon complètement abolis. La tlexion, l’extension, l’adduction, l’abduction et la rotation sont presque impossibles, non-seulement parce que ces mouvements provoquent de la douleur, mais par suite d’une impuissance réelle. Les mouvements communiqués sont un peu plus étendus, mais ils sont aussi en grande partie bornés par la résistance musculaire et très-douloureux. L’abduction est directement empêchée par la contracture des adducteurs ; et lorsqu’on veut porter la cuisse en dehors, c’est le bassin seul qui est entraîné.

La douleur augmente au toucher; elle siège un peu au-dessus du grand trochanter, s’irradie dans tout le pourtour de l’articulation. Elle existait d’abord d’une manière plus vive et plus intense dans faîne gauche et au point correspondant au nerf crural. Aujourd’hui elle y est moindre, mais s’exaspère encore au toucher. Elle répond au genou au niveau de l’insertion du ligament rotulien.

11 n’y a ni gonflement ni déformation de la hanche. Marche et sustentation complètement impossibles.

Cette observation vient entièrement à l’appui de ce que j’ai dit. La contraction spasmodique des muscles de la hanche et de la cuisse y est constatée positivement. On trouve signalée entre autres la contraction des adducteurs; pourtant il y avait abduction du membre; donc les abduc-

teurs étaient contractés aussi, et aucun muscle n’était relâché ni paralysé.

L’allongement apparent du membre coïncide donc avec une contracture et non avec une paralysie.

M. J. Guérin signale une douleur qui siégeait au-dessus du grand trochanter, de là s’irradiait dans tout le pourtour de l’articulation, et avait été pendant un certain temps plus vive dans le pli de 1’aîne. Évidemment cette souffrance résidait, non dans les nerfs, mais dans la capsule articulaire.

Les mouvements communiqués, passifs, provoquent de vives douleurs. Encore un signe évident, non d’une affection des muscles, mais d’une affection de l’articulation.

11 y avait aussi de la fièvre avec exacerbations; est-ce là le caractère d’une névrose ou le caractère d’une inflammation?

Il n’est, je ne puis trop le répéter, aucun phénomène que n’expliquent les idées que j’ai développées sur la nature des tumeurs blanches, et il n’en est aucun qui ne concorde avec elles. — Ainsi, le phénomène initial, primitif, celui qui constitue la maladie, c’est l’inflammation chronique cellulovasculaire et purulente. Comme conséquences, provenant tant de l’action directe exercée sur les nerfs que de l’action réflexe, viennent les phénomènes nerveux, la névralgie et la contracture. Considérer ceux-ci comme primitifs, c’est constituer une pétition de principes, c’est prendre l’effet pour la cause, c’est agir contrairement aux principes de l’étiologie bien comprise.