DANS LES TUMEURS BLANCHES DES MEMBRES CONSIDÉRÉES ISOLÉMENT

— Des tumeurs blanches du membre supérieur.

On a vu précédemment quelles sont les causes qui déterminent dans les tumeurs blanches les positions et déplacements. Dans ce chapitre et les suivants, je vais appliquer ces principes généraux aux diverses articulations considérées en particulier, et je m’étendrai sur ce qu’elles peuvent offrir de spécial.

L’injection forcée dans l’articulation du carpe tend à mettre la main dans l’extension, qui est en effet la position où les ligaments sont le moins distendus, et celle où, lorsqu’ils sont intacts, l’articulation a le plus de capacité. Mais par la maladie, les ligaments se ramollissent. Le malade, s’il est au lit, porte l'avant-bras dans la pronation complète; s’il est levé, c’est entre la pronation et la semi-pronation. Dans l’un comme dans l’autre cas, le poids de la main tend à la fléchir. L’action musculaire agit dans le même sens, car les fléchisseurs l’emportent de beaucoup sur les extenseurs. Enfin, c’est réellement dans une flexion convenable que l’articulation a le plus de capacité, et si l’injection tend à prouver le contraire, c’est que la tension des ligaments empêche les surfaces d’obéir à son impulsion ; mais elles y obéissent lorsqu’on coupe d’abord partiellement les ligaments les plus forts. Or, comme dans les tumeurs blanches ils sont plus ou moins ramollis, on se rapproche ainsi de l’état morbide, et l’expérience a plus de valeur. Ces considérations montrent pourquoi le poignet tend à se fléchir plus ou moins. — Le poids de la main, sa pronation, la prédominance des muscles fléchisseurs, et le peu de connexion du cubitus avec le carpe, expliquent également la luxation du cubitus en arrière, et les cas rares de luxation du poignet tout entier en avant. Dans l’un cas aussi bien que

dans l’autic, la surface articulaire carpienne glisse en quelque sorte plus ou moins en bas des surfaces antibrachiales.

Les injections forcées dans l’articulation du coude ne placent pas généralement l’avant-bras dans la flexion à angle droit ou demi-flexion, comme le prétend M. Bonnet, mais dans une position à peu près moyenne entre la demi-flexion et l’extension. L’avant-bras se met dans la demi-pronation. Telle est aussi la position que l’on trouve dans les tumeurs blanches négligées et accompagnées d’un fort gonflement. Quelquefois, surtout si le malade reste au lit, l’avant-bras prend comme position la pronation forcée, et la tête du radius tend à se relever : elle peut même abandonner tout-àfait sa place, auquel cas il y a luxation du radius en arrière et en dehors, la seule luxation que l’on rencontre à cette articulation. — La position la plus générale est donc intermédiaire entre la demi-flexion et l’extension ; c’est celle que tend à amener la réplétion de la synoviale. Il est vrai que les muscles fléchisseurs l’emportent sur les extenseurs ; mais ceux-ci sont forts aussi, et l’excès de puissance des premiers est en partie contrebalancé par le poids du membre; car ce n’est qu’à une période avancée que le malade garde le lit.

A l’articulation scapulo-humérale, l’injection forcée porte le bras dans l’abduction et une légère flexion en avant; le coude est donc dirigé en avant et en dehors. Les muscles deltoïde et sur-épineux, surtout le premier, offrant les rapports les plus intimes avec l’articulation, présentent aussi le maximum de la contraction spasmodique, et agissent dans le même sens. La position ainsi déterminée est celle que l’on observe dans les tumeurs blanches intenses de cette articulation. On voit ici bien distinctement apparaître la prééminence de l’action musculaire: pour que l’épanchement articulaire agisse efficacement, il doit remplir et distendre la cavité, c’està-dire être très-considérable; souvent il l’est peu, il ne la remplit pas, et pourtant la position est la même. Mais ici il y a de plus que dans les articulations précédentes un phénomène important : c’est l’allongement apparent du membre. Si l’on regarde les deux bras d’un homme atteint de cette maladie, en plaçant le bras du côté sain dans la même position que

l’autre, et fléchissant les deux coudes de la même manière, on voit que le coude du côté malade pend plus bas (pic celui du côté sain, et la différence peut aller jusqu’à 3 ou 4 centimètres (1 pouce à 1 1/2 pouce). Pourtant, les deux membres, mesurés de l’acromion à l’une des éminences du coude,

ont la même longueur. Il y a donc allongement apparent; à quoi est-il

du? Le bras, parson poids, est entraîné en bas. Les muscles qui l’unissent à l’épaule, et qui entourent l’articulation, le deltoïde, le biceps, le coracobrachial, le triceps, le sur et le sous-épineux, etc., sont contractés spasmodiquement; au contraire, leurs antagonistes, le trapèze, le rhomboïde, l’angulaire de l’omoplate, fatigués par cette contraction spasmodique qu’ils ne partagent pas, sont relâchés. L’épaule est donc abaissée par l’action des premiers muscles, qui prennent leur point d’appui sur le bras, et qui ne sont pas contrebalancés par les seconds. — Ainsi, pour nous résumer, le bras est abaissé par son poids ; les muscles qui s’y insèrent, contractés par l’influence de la maladie, y prennent leur point d’appui, et abaissent aussi l’épaule, qui se meut tout d’une pièce avec lui.

Mais ne peut-il pas arriver aussi que, prenant la mesure du bras comme il vient d’être dit, on trouve une différence entre le côté sain et le côté malade, et qu’il y ait allongement réel? L’injection articulaire pratiquée sur le cadavre peut écarter les surfaces de 7 à 8 millimètres, et produire à la mensuration une différence de 1?2 à 1 1?2 centimètre. On conçoit que, dans l’arthrite chronique, l’exsudation intra-capsulaire puisse amener le même résultat, et que l’allongement puisse même être plus considérable, la capsule étant distendue et ramollie par la présence des liquides et des tissus vasculaires, et le poids du membre agissant dans le même sens. On conçoit donc qu’il puisse y avoir allongement réel de Q2 à 2 centimètres. Cependant je ne l’ai jamais vu, et je n’en connais pas d’observation authentique. En effet, ce phénomène doit être plus rare qu’on ne le penserait au premier abord; les épanchements aussi considérables sont peu communs, et souvent lorsqu’ils se produisent la capsule se rompt; d’autre part, la contraction musculaire, qui est constante, tend plutôt à rapprocher les surfaces articulaires.

Il peut également survenir par suite un raccourcissement réel et un raccourcissement apparent. Le premier est dû à ce que, comme on l’a vu dans l’observation 15 (page 119), une partie de la tête humérale se trouve détruite. Quant au second, il semble plus difficile à expliquer; cependant un examen attentif, et la considération de ce que l’on trouve à l’autopsie, y font parvenir. En effet, pendant la vie, on voit l’épaule malade plus élevée que l’épaule saine; la seule action capable de produire cet effet, c’est la prédominance des muscles élévateurs, trapèze, angulaire de l’omoplate et rhomboïde, sur les muscles scapulo-huméraux ou abaisseurs. Mais comment se rendre raison de cette prédominance, qui semble en

opposition avec ce qui précède ? Par la contraction continue, ces derniers muscles se fatiguent et perdent de leur force. Par cette meme contraction continue, par leur inaction, par leur distension, par les parties sous-jacentes gonflées, par la propagation de l’irritation à leur tissu, leur nutrition s’altère, ils perdent de leur volume et de leur coloration. L’autopsie nous les montre en effet moins volumineux, moins rouges que ceux du côté opposé, souvent même infiltrés de graisse.

Ainsi, ces muscles, qui d’abord l’emportaient sur leurs antagonistes par leur contraction spasmodique, sont plus tard surmontés par eux, par suite des circonstances précédentes. Voilà pourquoi l’élévation de l’épaule est rare, et ne survient que dans des maladies de longue durée, à la suite d’un abaissement longtemps prolongé.

Comme on l’a vu, la luxation spontanée de l’humérus est possible, mais elle n’a jamais été positivement observée; dans tous les cas, si elle avait lieu, elle se ferait en dedans, sous l’influence de la contraction des muscles grand pectoral, grand dorsal, grand rond, sous scapulaire, etc. Elle ne pourrait jamais avoir lieu que si les liens ligamenteux qui unissent les deux os étaient fortement ramollis, et le muscle deltoïde altéré par une longue contraction spasmodique, ou par une paralysie résultant d’une lésion du nerf circonflexe. On comprend que celui-ci, passant dans le voisinage de l’articulation, peut facilement être comprimé ou enflammé.

Les faits que nous avons passés en revue dans ce chapitre suffisent déjà pour démontrer d’une part la haute importance de la contraction musculairespasmodique, d’autre part, le peu d’action de la cause invoquée principalement par M. Bonnet, de la situation adoptée par les malades. La plupart du temps ceux-ci marchent, et suspendent ou ne suspendent pas le membre affecté; eh bien ! dans tous les cas la position est la même, celle que j’ai indiquée. Dans les tumeurs blanches du coude et de l’épaule on sent aussi très-bien la rigidité, la résistance indiquant non pas une force passive comme celle qui résulte d’une inclinaison, d’une pression, d’une situation, mais une force éminemment active.