CHAPITRE XVII. — Suite. — Des tumeurs blanches de la hanche

A la hanche, les positions et le mécanisme des luxations sont surtout dignes d’attention à cause de la fréquence des tumeurs blanches de cette articulation, de la diversité des positions et des erreurs de diagnostic et d’appréciation qu’elles ont souvent amenées. Une injection forcée poussée dans cette articulation détermine une légère flexion de la cuisse sur le bassin (50° à 70°), ainsi que l’abduction et la rotation en dehors. Ces données expriment exactement la position que l’on observe au début de la coxarthrocace.

Cependant l’action exercée par la présence de l’épanchement n’est nullement l’action principale. Sur le cadavre le seul poids du membre parvient à la neutraliser ; et, comme on le verra plus loin, il n’est pas rare de voir, à une certaine époque de l’affection, l’épanchement intra-articulaire coïncider avec l'adduction et la rotation en dedans. Il y a donc là une action plus puissante, qui règle en quelque sorte souverainement cet acte pathologique. Comme je l’ai dit dans les généralités, celte action, c’est la contraction musculaire.

Les muscles qui ont les rapports les plus immédiats avec l’articulation sont le pectine, le psoas iliaque, les muscles pelvi-trochantériens et les fessiers; c’est donc sur eux que la contraction spasmodique doit porter principalement. Leur action concorde avec celle de l’exsudation ; tous, à l’exception des moyen et petit fessiers, sont rotateurs en dehors; le psoas iliaque et le pectine sont fléchisseurs ; le psoas iliaque et les muscles fessiers sont abducteurs.

L’action combinée de tous ces muscles paraît au premier abord assez difficile à concevoir; cependant avec un peu de réflexion, l’on y parvient. Les muscles fessiers sont à la fois abducteurs et extenseurs ; mais ces deux actions sont en quelque sorte antagonistes, de façon que plus l’abduction est énergique, moins l’extension l’est, et réciproquement. Or, le psoas iliaque, muscle puissant et doté d’une insertion favorable, s’oppose à l’extension tandis qu’il favorise l’abduction ; celle-ci aura donc lieu et énergiquement ; par là, l’action extensive des fessiers sera affaiblie, tandis que l’action du psoas iliaque gardera toute sa puissance : de là l’abduction combinée avec une légère flexion. Mais dans cette position, les muscles pelvi-trochantériens sont tiraillés; ils sont donc sollicités à agir, et il y aura une rotation très-énergique en dehors. On remarque en effet que la rotation en dehors est des divers éléments de cette position le plus opiniâtre, tandis que la flexion est celui qui l’est le moins. Les muscles moyen et petit fessiers sont rotateurs en dedans par leur portion antérieure ; mais l’action des précédents empêchant ce mouvement, ils agissent avec d’autant plus d’efficacité comme abducteurs.

Les muscles placés plus en dehors, obéissent à l’action combinée des précédents favorisée par l’existence de l’exsudation intra— capsulaire : de là la position précédemment indiquée.

Mais les muscles contractés tendent à rapprocher le bassin de la cuisse, c’est-à-dire à l’incliner en avant et en dehors relativement à celle-ci ; le psoas tend même à en rapprocher le coté du rachis correspondant à son insertion, c’est-à-dire au membre malade. Les muscles rotateurs, tout en produisant la rotation de la cuisse en dehors, déterminent par réaction la rotation du coté correspondant du bassin en sens opposé, c’est-à-dire en avant. Voilà comment il se fait que la flexion, l’abduction et la rotation en dehors de la cuisse sont toujours accompagnées de flexion, d’abaissement et de rotation en avant du bassin et souvent d’inclinaison des vertèbres lombaires du même côté. C’est en quelque sorte l’action et la réaction;

l'action musculaire, placée entre la puissance et la résistance, les meut l’une et l’autre et les attire l’une vers l’autre. Quant au membre sain, le malade le rapproche instinctivement de l’autre, le place parallèlement à lui, c’est-à-dire dans l’adduction .

Lorsque ces conditions sont réalisées, c’est-à-dire au commencement de la coxarthrocace, l’axe du bassin formera donc un angle plus ou moins ouvertavec l’axe des membres et avec celui des parties supérieures du tronc. Les membres inférieurs seront inclinés sur le bassin et, comme leur longueur est intégralement la même, il s’en suitque celui des deux qui sera situé du coté de l’ouverture de l’angle, paraîtra plus long. Il doit donc y avoir allongement apparent du membre malade, qui est justement situé de ce coté. C’est ce que l’on trouve constamment lorsqu’on observe les malades à cette période de l’affection.

Comme on le voit, la position et l’allongement apparent sont la suite immédiate de la maladie, et sont tout-à-fait indépendants de la position adoptée par le malade. M. Bonnet part au contraire de celle-ci ; mais on pourrait lui demander pourquoi le patient adopte telle position? C’est, dit-il, parce qu’il se couche sur le côté malade, et que cette position amène l’abduction du membre du même côté et l’adduction de l’autre. Mais avec cette explication, pourquoi ces phénomènes sont-ils toujours les mêmes, que le malade reste debout, ou qu’il se couche sur le dos, ou sur l’un ou l’autre côté? Pourquoi les observe-t-on alors que le patient se couche plutôt vers le côté sain, comme on l’a vu dans l’observation 41? M. Bonnet n’a pas méconnu ces difficultés, comme le prouve le passage suivant (1) ;

« Dans ces deux figures de la planche VIII, la cuisse est dans l’adduc- » tion, et le tronc repose cependant sur le côté correspondant à la coxalgie. » Peut-être que dans ces cas le fémur s’est placé dans les rapports que nous » observons avec le bassin, pendant que le malade était couché dans une » autre position que celle où il est représenté dans le dessin ; mais comme » ce fait est douteux, on est obligé de se demander s’il n’y a pas des causes » de l’inclinaison de la cuisse en dedans ou en dehors, autres que celles » que nous avons jusqu’à présent examinées. Je suis disposé à le croire. »

Après cette réflextion, M. Bonnet dit qu’au début un épanchement rapide et considérable de liquide porte la cuisse dans l’abduction et la rota-

(1) Bonnet, Traite r/c s maladies des articulations, tome lf, page 270.

lion en dehors, et que du reste le malade choisit instinctivement celte situation, dans laquelle la cavité est la plus spacieuse, et la capsule le moins distendue. Mais si les liquides se font jour au dehors, et si la partie interne de l’articulation est surtout affectée, le malade incline la cuisse en dedans, pour relâcher les parties molles situées de ce côté.

Cette explication ne me paraît pas aussi satisfaisante qu’à M. Bonnet.

En effet :

1° Dans toutes les coxarthrocaces qui durent assez longtemps, le racourcissement apparent succède à l’allongement.

2° On voit rallongement apparent persister après l’ouverture de la capsule môme dans des cas où celle-ci a eu lieu vers la partie interne de l’articulation.

3° Le raccourcissement apparent se montre dans bien des cas, sans qu’il y ait ouverture de la cavité, et sans que la partie interne de la capsule soit surtout affectée.

4° On voit quelquefois l’allongement et le raccourcissement apparents alterner à plusieurs reprises. Ce fait, bien constaté, a fait croire les auteurs à la production et à la reposition faciles de certaines luxations spontanées.

5° M. Bonnet suppose que le malade incline le membre sur le côté où les parties malades seront le plus relâchées. L’étude des tumeurs blanches en général nous démontre que cette tendance instinctive n’existe pas, et qu’au contraire les positions adoptées sont souvent celles où la souffrance est la plus vive.

Ces difficultés sont écartées par la doctrine de la contraction musculaire, telle que je l’ai exposée. Elle fait comprendre pourquoi l’allongement apparent est toujours accompagné de rotation en dehors, et le raccourcissement apparent de rotation en dedans. Elle explique comment ces phénomènes sont indépendants de l’intégrité de la capsule articulaire, et de la situation adoptée par le malade.

La station, la marche et la position assise habituelles favorisent beaucoup l’allongement apparent. Dans ces circonstances, le poids du membre tend à l’entraîner en bas, et ainsi la portion de l’action musculaire répartie sur le bassin est plus considérable : en effet, la somme de cette action est toujours la môme, et lorsque par une condition quelconque elle est neutralisée d’un côté, elle se répartit avec d’autant plus d’intensité sur l’autre. Cela ressort de la considération des lois qui règlent la répar-

tition des forces entre deux corps mobiles l’un sur l’autre. Lorsqu’il y a séjour permanent au lit, le poids du membre n’agit pas, et l’allongement doit être moins considérable. Cependant il existe toujours, ce qui prouve l’exactitude de la théorie que je viens d’établir.

Brodie cherche à expliquer cet allongement apparent en disant que le malade s’appuie sur le membre sain placé dans l’extension ; que le membre malade incliné en avant supporte à peine le poids du corps, et qu’ainsi le côté correspondant du bassin se déprime. Mais alors, comment le phénomène existe-t-il dans toutes les positions, couchée, assise, debout? — Brodie paraît n’avoir considéré que la station, comme M. Bonnet paraît n’avoir tenu compte que de la position couchée. Pour M. Parise, il y a d abord abduction ; cette abduction nécessite l’adduction du membre sain, pour amener le parallélisme; mais alors le bassin et le tronc forment avec les membres un angle ouvert du côté malade, et la marche est impossible. Pour qu’elle ne le soit plus, il faut que la ligne de gravité soit reportée vers le côté sain, que l’axe du tronc se mette dans la direction des membres; il faut donc que la colonne lombaire s’infléchisse. Dans la position couchée, la jambe malade étant dans l’abduction, le patient en rapproche la jambe saine, pour ne pas rester les jambes écartées; puis, la position coudée étant incommode, il reporte le rachis dans la direction des membres en infléchissant la colonne lombaire. Si le membre malade est dans l’adduction, le membre sain, pour les mêmes raisons, se portera dans l’abduction, et le tronc s’inclinera sur le côté malade, par une inflexion en sens inverse de la colonne lombaire. M. Parise ne fait aucune mention de la contraction musculaire spasmodique : tout est rapporté au besoin d’équilibre, dont l’idée appartient à M. Gerdy. Mais pourquoi le membre malade se place-t-il, soit dans l’abduction, soit dans l’adduction ? Pourquoi l’axe du bassin forme-t-il un angle avec l’axe du tronc et avec celui des membres ? Cette inclinaison du bassin sur le tronc et sur les membres n’est-elle pas aussi incommode au moins que la position coudée à laquelle M. Parise croit que le patient cherche tant à remédier? La théorie de M. Parise est impuissante à résoudre ces problèmes, dont la contraction musculaire seule peut fournir la clef.

M. Pigeolet, qui écrivait avant MM. Bonnet et Nélaton, a le premier bien apprécié l’importance de l’inclinaison du rachis et de la rotation du bassin sur son axe antéro-postérieur; il en a indiqué l’influence avec précision. Depuis, ces idées se sont répandues et perfectionnées, et,

il faut bien le dire, la plupart du temps on a omis de citer notre compatriote, en Belgique aussi bien qu’en France. Cependant il ne dit rien de bien précis sur la raison d’être de ces phénomènes, et n’a pas reconnu la contraction spasmodique comme véritable cause; il paraît même croire plutôt qu’il y a relâchement musculaire. Voici comment il s’exprime à ce sujet :

« Ces deux phénomènes (inclinaison du rachis et du bassin) semblent » destinés à déterminer le rapprochement des extrémités musculaires pour » obtenir de ce système une inaction aussi complète que possible, partant » l’immobilité, et l’absence du contact, de la pression entre elles des par- » ties souffrantes. »

» C’est à l’inaction musculaire qu’il faut rapporter l’aplatissement de » la fesse, l’abaissement et la moindre profondeur du sillon, formé par » le bord inférieur des muscles fessiers »

« Nous avons vu, en parlant des causes de l’allongement du membre, » que, pour éviter la pression des parties souffrantes, un relâchement mus - » culaire s’opérait de manière à permettre la rotation du bassin sur son » axe antéro-postérieur ; ce fait se présente dans les cas où l’affection est » générale surtout, et lorsque, par la contraction musculaire, les points » malades se trouveraient comprimés. »

Ainsi, pour M. Pigeolet, il y a relâchement musculaire, ayant pour but d’empêcher les parties souffrantes d’être comprimées par les muscles. Comme on l’a vu dans ce qui précède, il y a au contraire contraction des muscles : cela est prouvé par l’observation directe, par la position qu’affecte le membre et par le rapprochement de leurs points d’insertion. Cette contraction n’est pas duc à une cause finale quelconque, mais à l’action réflexe exercée sur les muscles par la souffrance articulaire.

Aucune de ces opinions ne soutient donc jusqu’au bout un examen sévère; pour trouver la véritable cause de l’élongation, il faut recourir à la contraction spasmodique des muscles péri— artiru laires, dont le résultat produit à la fois l’abduction, et la rotation en dehors, et l’inclinaison du bassin, et sa rotation, et l’inclinaison de la colonne lombaire.

Voilà pour l’allongement apparent. Mais n’y a-t-il pas aussi, un allongement réel, ou élongation réelle? La plupart des chirurgiens l’admettent encore, et peut-être aucun phénomène n’a-t-il provoqué autant d’explications.

Les anciens l’expliquaient par une accumulation dans l’articulation, de

sérosité ou do synovie qui éloignait pou à peu la této du fond do la cavité, jusqu'à ce qu’elle arrivait sur le rebord de celle-ci. Alors, croyaient-ils, elle en sortait, remontait le long do l’os iliaque, et la luxation et le raccourcissement succédaient à rélongation. C’était un roman très-joli, trèsséduisant; mais rien de plus. D’abord, il n’y a là rien qui annonce une représentation, une idée quelconque de l’état anatomique réel des parties. Il aurait au moins fallu nous montrer des liquides séro-fibrineux, du pus au lieu de synovie; il aurait fallu nous montrer les cartilages disparaissant sous l’influence de ces exsudations. Le raccourcissement qui succède à cet allongement n’est la plupart du temps ni réel, ni du à une luxation, et la tête du fémur se trouve dans la cavité cotyloïde (observation 111). Il succède à l’allongement, sans que l’exsudation intra-articulaire soit modifiée. Enfin, les injections forcées démontrent que le liquide s’amasse principalement dans les parties extra-cotyloïdiennes de la synoviale, les distendent, et finissent par les déchirer; quant à la quantité qui s’interpose entre les surfaces articulaires, elle les écarte seulement de trois à quatre millimètres (1 à 2 lignes), et l’expérience prouve qu’un tel écartement est incapable de produire un allongement sensible sur le membre garni de ses chairs. 11 ne faut jamais perdre de vue que le fémur est composé de deux parties qui se joignent à angle obtus, le corps et le col, et que l’axe de la tête du fémur se trouve dans la direction du col. C’est donc dans cette dernière direction qu’a lieu l’élongation produite par l’interposition du liquide; et pour obtenir l’influence de cette élongation sur le corps, d’après lequel en définitive on juge, il faut se livrer à un calcul qui prouve que celle-ci devient une fraction de l’écartement qui existe entre la tète et la cavité.

Soit (fig. 1 et 2). PA le col du fémur, AT son corps; l’épanchement propulsera la tête dans la direction de PA. Si elle la propulse d’une quantité PQ=a, le col prendra la position QC, et le corps la position CN. Si nous élevons en T une perpendiculaire TM sur le corps du fémur, MN sera la valeur de l’allongement, que je représenterai par x. Cela posé, faisons passer en C une parallèle CB à TM. Nous aurons un triangle ABC, dans lequel AC=a et AB=x. Ce triangle nous donne x=a Vl — sin* A. L’allongement x ne sera donc qu’une fraction de la quantité dont la tête est écartée du fond de la cavité ; et si l’angle A, formé par le corps et le col du fémur, est par exemple de 120°, on aura sin A=J, et.x=a Vl —

V3. Si cet angle est de 135°, on a sin *A=’, et x— a Vl — J= y—

Yoila comment il se fait, ainsi que J.-L. Vêtit Pa fort bien reconnu, que 1 on peut pousser la tête du fémur sur la partie externe du bourrelet cotyloidien, sans qu’il y ait d’allongement appréciable à la mensuration. Voilà comment Fricke a pu, par une incision pratiquée au côté externe de la cuisse, luxer la tête du fémur, l’envelopper de linge de manière à augmenter son diamètre de 4 à 5 lignes, puis la remettre en place, sans qu’il y eût d’allongement. En augmentant le diamètre de G lignes, il a trouvé à peine une ligne d’allongement; mais allez constater sur le membre garni de ses chairs un allongement d’une ligne !

Un grand nombre d’auteurs, tels que Dalechamps, Portai, Gorter, Vermandois , Callisen, Plenk, Sabatier, Salmade, Boyer, Larrey, ont attribué l’élongation au gonflement de la glande synoviale, c’est-à-dire du paquet vasculo-adipeux qui se trouve au fond de la cavité cotyloïde. Allant plus loin, on a même attribué au vice scrofuleux une action spéciale sur ce paquet, accolant ainsi un être d’imagination à une hypothèse. Mais ce paquet est-il réellement susceptible de se gonfler? Morgagni (1), Tschepius (2), Monro (3), De Haen (4), ont, disent-ils, trouvé la cavité cotyloïde remplie par cette glande gonflée. Mais, si je dois en croire mes propres observations, ce qu’ils ont pris pour la glande était du tissu cellulo-vasculaire de nouvelle formation. J’en trouve même la preuve dans l’observation de Tschepius, qui dit avoir trouvé la cavité à moitié comblée par un tissu fongueux et vasculaire. — Mais, dira-t-on, ce tissu ne pourrait-il pas justement jouer le rôle attribué au développement de la glande, et repousser la tête du fémur? D’abord ce tissu, par suite de la pression de celle-ci, ne peut pas s’interposer en plus grande quantité que le liquide, c’est-à-dire en couche de tout au plus 3 à 4 millimètres. Mais, dira-t-on, on l’a trouvé remplissant la moitié de la cavité, et même la cavité tout entière? Oui, sans doute ; mais dans ces cas la luxation était produite, et la luxation était la cause, non l’effet de son développement. Elle en était la cause, en ce qu’elle avait fait disparaître ce qui l’empêchait, la pression de la tête du fémur. Supposez du reste qu’il se produise des fongosités jusqu’à concurrence de l’épaisseur de 5 lignes ou

(1) Morgagni, De seclib. et causis morbor. epist. 56, art. 14.

(2) Tschepius, Dissertatio singularem c.rhibens ensum de amputatione feumoris non cruenta. Haï. Magd. 1742.

(5) Reimarus, Dissertatio de articulormn fungo. Lugd. Batav. 1757.

{■%) De Haen, Jiatio medendi.

un centimètre, et, conformément aux expériences (le Fricke, que chacun peut répéter avec succès, et conformément au raisonnement, on ne trouvera aucun allongement appréciable du membre. D’ailleurs, ces fongosités ne se produisent jamais sans détruire les cartilages, ce qui diminue toujours de 3 à 4 lignes la distance entre la cavité cotyloïde et la tête du fémur.

Albers et Boyer l’attribuent au gonflement des cartilages; mais ce gonflement est une hypothèse sans réalité, comme le montre tout ce qui précède. — Rust l’attribue au gonflement de la tète du fémur ; Lalouette (1) parle déjà de ce prétendu gonflement qu’il croit exister dans les os des scrofuleux. Ce sont encore une fois là des idées préconçues, de vaines théories, fondées par des hommes qui ont cherché l’explication des faits dans leur imagination, au lieu de la chercher dans l’observation. Comme je l’ai dit et démontré plus haut, le gonflement des os est une absurdité, et rien de plus. — On a parlé aussi d’exostoses de la tête du fémur et de la cavité cotyloïde ; ces exostoses, quoique très-rares, existent réellement, mais ce qui précède suffit pour prouver qu’elles ne peuvent déterminer un allongement appréciable du membre.

Ce qui précède prouve à l’évidence que l’allongement réel du membre est impossible, tant que la tête du fémur reste dans la cavité cotyloïde. L’observation m’a en effet démontré que cet allongement ne pouvait jamais être constaté ; c’est ce que chacun pourra vérifier en faisant usage des méthodes très-exactes de mensuration que j’indiquerai dans la symptomatologie.

On trouve dans Fricke une assertion que personne n’avait émise avant lui, et que personne après lui n’a défendue. C’est que l’on confond généralement ensemble deux affections distinctes, la coxarthrocace, qui a son siège dans l’articulation, qui est par conséquent une tumeur blanche, et la coxalgie. Celle-ci consiste dans une affection des muscles de la cuisse, due à une altération dynamique des nerfs qui s’y distribuent. On voit là en germe la doctrine de M. J. Guérin. — Il y a alors une douleur peu intense, et pourtant la marche est gênée, et le malade doit se reposer; la fesse est molle et pendante; il n’y a ni gonflement, ni augmentation de chaleur ; le pied est tourné en dehors, et il y a un allongement réel de un à quatre pouces. Pour prouver la possibilité de celui-ci, Fricke a coupé tous les muscles de la cuisse jusqu’aux ligaments, puis il a tiré sur le membre de

(1) Lalouctle, Traite des scrofules. Paris, 17Xo.

toute sa force; il a ainsi, dit-il, produit un allongement de deux lignes (4 millimètres). En coupant circulairement le ligament capsulaire, il a trouvé trois lignes (G millimètres) ; en enlevant des lambeaux de la capsule et coupant le ligament rond, il a obtenu enfin un demi pouce (12 millimètres). Ainsi, d’après Fricke lui-même, en coupant tous les muscles, ce qui certes répond au relâchement le plus absolu possible, on arrive à un allongement qui est, comme on le verra plus loin, la limite de l’allongement appréciable à la mensuration. Pour produire un allongement plus fort, il a dû détruire des parties intra-articulaires ; ce qui sur le vivant est bien l’effet d’une arthrite, d’une tumeur blanche, et non d’une simple affection des muscles. Il a ainsi obtenu un demi pouce d’allongement ; eh bien ! essayez de produire cet allongement sur le cadavre, et vous verrez que le moindre mouvement, la moindre contraction musculaire, amèneront la luxation. Il y a d’ailleurs bien loin de là à cette élongation de un à quatre pouces, qui constitue pour Fricke le caractèrede la coxalgie.

Ainsi, Fricke lui-même se charge de prouver par ses expériences que ses observations sont inexactes; et elles devaient l’être avec les méthodes imparfaites de mensuration dont il faisait usage. — Quant à sa coxalgie, les caractères qu’il lui assigne prouvent suffisamment que c’est une arthrite à marche très-chronique. Il le reconnaît lui-même, lorsqu’il dit que, méconnue et négligée, la coxalgie se transforme en coxarthrocace.

Des auteurs, et Fricke entre autres, ont prétendu que, dans l’allongement apparent, il y avait raccourcissement réel. En effet, en mesurant les deux membres sans suivre bien exactement les préceptes indiqués plus loin, on trouve parfois le membre malade moins long. Mais cela résulte de ce que le membre malade est dans l’abduction et une légère flexion, tandis

que le membre sain est dans l’adduction et l’extension. L’abduction et la flexion rapprochent le fémur de l’épine iliaque antéro-supérieure, point de départ ordinaire des mesures; tandis que l’adduction et l’extension l’en éloignent. Aussi en prenant comme point de départ la symphise pubienne, arrive-t-on à des résultats diamétralement opposés. Si, au contraire, on donne aux deux membres la même position relativement au bassin, on leur trouve la même longueur.

Encore une fois, Fricke s’en est laissé imposer par les apparences. Il a vu là un raccourcissement réel, et, pressé de l’expliquer, il a serré vigoureusement les deux trochanters au moyen d’une courroie entourant le

bassin, et a cru trouver ainsi un raccourcissement de 2 à 3 lignes. x\Iais d’autre part, ce môme Fricke, ayant détruit d’abord le cartilage, puis la

moitié de la tête, n’a trouvé aucun raccourcissement. Après avoir détruit toute la tête, il trouva, dit-il, le même raccourcissement qu’il avait obtenu en l’enfonçant simplement dans la cavité cotyloide par sa courroie.

Quelle foi peut-on ajouter à de telles expériences? Comment reconnaître quelque valeur aux recherches d’un homme chez lequel le prisme de l’idée préconçue jouait avec autant d’intensité ?

Le raccourcissement réel n’est toutefois pas une fiction, comme l’allongement réel ; il existe réellement, et on peut le produire sur le cadavre. Il se produit par la destruction de la totalité de la tête du fémur, ou bien par la destruction du fond de la cavité cotyloide, qui laisse passer cette tête dans le bassin. La remarque que j’ai faite précédemment sur la différence de direction du corps et du col subsiste encore ici ; c’est le col qui est raccourci, et le raccourcissement du corps, que nous mesurons, n’est qu’une fraction de celui du col. On peut, comme on l’a vu, évaluer cette fraction par le calcul, et l’on trouve alors, en effet, que, dans les conditions précédentes, la différence devient appréciable à la mensuration.

Les muscles sous l’action desquels se produit la position précédemment décrite se fatiguent par suite de la contraction spasmodique dont ils sont affectés. Cette contraction continue, le défaut d’action, la transmission de l’irritation des parties sous-jacentes, leur distension par le gonflement de ces parties, l’action sur eux du pus lorsqu’il se forme, sont autant de causes qui tendent à altérer leur nutrition et à annuler leur action. Aussi un moment arrive-t-il où leurs antagonistes l’emportent sur eux, et prennent en quelque sorte leur revanche du rôle d’infériorité auquel ils ont été condamnés jusqu’alors. La cuisse reste légèrement fléchie, mais les muscles adducteurs l’emportent, et la placent dans l’adduction et la rotation en dedans. Alors aussi les muscles abdominaux, le carré des lombes et le sacro-lombaire, tiraillés par les fessiers et le psoas-iliaque, l’emportent sur ceux-ci, et le bassin subit un mouvement d’élévation et de rotation en arrière. Ils sont encore aidés ici par les adducteurs, qui, s’insérant en dedans de la cavité cotyloide, tendent à faire basculer le bassin sur celle-ci, en l’attirant de leur côté. La cuisse saine se place parallèlement à la cuisse malade, c’est-à-dire dans l’abduction. — De cette manière, les deux membres étant parallèles et égaux en longueur, et le bassin étant plus élevé du côté malade, le membre de ce côté paraîtra plus court. Il y aura donc