CHAPITRE IV. — Première période. — Période d’inflammation

Le début d’une tumeur blanche est toujours marqué par des douleurs dans l’articulation qui en est le siège. Ces douleurs surviennent tantôt à la suite d’une cause qui peut déjà mettre sur la voie (violence, refroidissement), tantôt dans le cours d’une maladie prédisposante (scrofule, scorbut, syphilis), tantôt tout-à-fait spontanément. Elles varient beaucoup en intensité : ainsi elles sont tantôt sourdes, tantôt vives et insupportables. Le premier cas a généralement lieu chez les sujets très-lymphatiques, le second chez les sujets irritables et nerveux. D’ailleurs, tous les intermédiaires entre ces deux extrêmes peuvent se montrer.

La douleur est continue, mais tantôt plus, tantôt moins vive ; elle n'existe ordinairement que sur certains points de l’articulation, quelquefois sur un seul. Elle n’est pas constamment la même; elle est sujette à varier beaucoup. Ainsi, les influences atmosphériques ont des effets trèsmarqués ; les temps couverts, pluvieux, sont généralement marqués par des recrudescences. 11 y a en outre certaines variations diurnes, comme dans toutes les maladies : à certaines heures elle devient plus intense. Ces exacerbations'ont toujours lieu le soir : tous les auteurs, J. -L. Petit, Rust, Tyrrell, Dzondi, sont d’accord sur ce point. Il est donc absurde de voir dans cette circonstance un caractère indiquant la syphilis ; en raisonnant ainsi, presque toutes les tumeurs blanches seraient syphilitiques.

On a dit, il est vrai, (pie dans les tumeurs blanches scrofuleuses, la douleur était plus forte le matin, lorsque le malade sort du lit. C’est là une grave erreur ; et Rust, sur l’autorité duquel on s’est appuyé pour la soutenir, a été mal compris, car il dit positivement le contraire. Selon lui la douleur augmente le soir; ce qu’il y a le matin, au sortir du lit, ce n’est pas de la douleur, c’est de la raideur, parfaitement motivée par l’immobilité complète de la jointure. Ainsi, je dirai avec Rust, et conformément à l’observation de tous les jours, que la douleur est la plus considérable le soir et au commencement de la nuit, et que la raideur l’est le plus le matin, au sortir du lit.

La douleur peut être ressentie de diverses manières : ainsi, le malade accuse un sentiment de tension, ou de tiraillement, ou de brûlure, ou de pesanteur incommode. Presque toujours elle est accompagnée d’élancemens vifs et passagers, comparés par Rust à des étincelles électriques traversant

ni

les tissus. La chaleur d’un lit de plume l’augmente, tandis que celle des fourrures de laine la diminue; il en est de même de l’impression du froid.

Cette dernière circonstance, jointe aux élancements et aux exacerbations par les variations de température, a été rapportée par Dzondi et par tous les auteurs qui l’ont suivi, à la cause rhumatismale. Mais tous ces phénomènes se rencontrent chez les enfants affectés de tumeurs blanches dites scrofuleuses ; bien plus, les douleurs ostéocopes de la syphilis sont augmentées par les variations de température et par la chaleur du lit, elles sont soulagées par le froid et l’application de la laine; elles aussi sont accompagnées d’élancements. Enfin, on peut s’assurer que les mêmes phénomènes existent dans toute inflammation chronique. Cela suffit pour faire apprécier la valeur de ces assertions, qui reconnaissent pour unique base une idée fortement préconçue.

Cette douleur augmente par la pression, et l’endroit où elle se manifeste ne coïncide généralement ni avec le passage d’un tronc nerveux, ni avec faire de distribution d’un rameau nerveux. Il coïncide plutôt avec la présence d’un trousseau ligamenteux, parce que celui-ci presse sur les parties enflammées et les étrangle en quelque sorte. C’est ainsi qu’au genou la douleur se fait surtout sentir latéralement, sur un côté ou sur tous les deux, et à la hanche en avant, là où un trousseau fibreux renforce la capsule. La douleur névralgique, au contraire, coïncide avec le passage d’un nerf ou avec faire de distribution d’un rameau nerveux.

Cette douleur s’accroît par les mouvements articulaires. Ceci n’a pas lieu pour les douleurs névralgiques, ni pour celles dépendant de f ostéite d’une extrémité articulaire. Dans les inflammations péri-articulaires (arthropathies extra-capsulaires de M. Velpeau), les mouvements augmentent aussi la douleur, car ils agissent sur les tissus enflammés. Toutefois, la pression l’augmente davantage, tandis que c’est le contraire dans les tumeurs blanches.

Assez souvent, comme je fai dit, des douleurs se font sentir en outre dans les parties situées au-dessous de l’articulation malade. Ces douleurs, fréquentes dans les tumeurs blanches coxo-fémorales, sacro-iliaques, seapulo-huméralcs et rachidiennes, sont rares dans toutes les autres. Elles augmentent toujours par la pression, bien que Boyer ait prétendu qu’elles n’augmentaient jamais ; les mouvements au contraire ne les accroissent jamais sensiblement, et quelquefois les soulagent. Elles ont lieu ordinal-

rement autour d’une articulation ; cependaut parfois on les voit apparaître dans la continuité d’un membre, et l’on peut remarquer qu’elles occupent toute l’aire de distribution d’un ou de plusieurs filets nerveux. Ces caractères, comme je l’ai dit dans la physiologie pathologique, démontrent leur nature névralgique. Parfois, surtout dans les tumeurs blanches des pieds et des mains, ces douleurs ne se font pas sentir au-dessous de l’articulation malade, mais plus haut, plus près du tronc. Je reviendrai sur ce symptôme important en traitant des diverses tumeurs blanches en particulier.

La douleur articulaire est toujours accompagnée de raideur, de gêne des mouvements, d’une sensation de fatigue et de faiblesse dans le membre. Trois causes provoquent ces phénomènes : 1° la douleur elle-même, que les mouvements augmentent ; 2° la tension produite dans les parties articulaires par l’inflammation ; 3° la contraction spasmodique des muscles.

En même temps que la douleur, ou peu de temps après, apparaît le gonflement. Il reconnaît aussi deux causes : d’abord l’afflux de sang et l’exsudation dans les tissus articulaires, puis l’épanchement de sérosité fibrineuse dans la cavité synoviale. Ce dernier est marqué par la forme spéciale du gonflement, forme qui répond à celle de la synoviale, comme je le montrerai en traitant des diverses articulations en particulier. Le gonflement n’est pas aperçu au début dans les articulations profondes, telles que celles de la hanche et de l’épaule ; il ne l’est jamais dans celle du rachis.

Le gonflement est mou et péteux, si l’exsudation est légère ; il est fluctuant, si elle est abondante à l’intérieur de l’articulation. Il est dur et résistant, si elle est très-considérable. — La peau est habituellement blanche; elle est rosée si l’inllammation arrive au tissu cellulaire, et rouge si elle arrive au derme. Ces diverses apparences expliquent, et le nom habituel de tumeurs blanches, et celui de tumeurs rouges que leur avait donné Lisfranc.

Tels sont les premiers symptômes des tumeurs blanches; toutes les fois qu’on les rencontre bien dessinés, on peut à coup sûr diagnostiquer une de ces affections. Ce sont le plus souvent les seules aussi que l’on retrouve pendant toute cette période, avec quelques variations d’intensité. La douleur augmente; elle s’étend, de façon à envahir souvent tout le pourtour de l’articulation; elle peut devenir violente, au point de troubler les fonctions digestives et d’empêcher le sommeil. Alors le malade se plaint, et si l’on

n’y met ordre, il dépérit. Si c’est au nombre inférieur, la marche devient impossible, et le malade est obligé de garder le lit. Cette douleur peut rester la même, ou diminuer, soit définitivement, soit provisoirement. Souvent on observe ainsi plusieurs améliorations et recrudescences successives.

Le gonflement augmente quelquefois au point d’ôter à l’articulation sa forme. Cela arrive lorsque l’inflammation s’étend aux parties voisines. Lorsqu’elle s’étend au périoste et aux tissus qui le recouvrent, on sent le gonflement se continuer avec l’os par transition insensible; ce sont laces prétendus gonflements de l’os, dont on parle sans cesse d’après des auteurs dont les observations n’étaient pas éclairées par l’anatomie pathologique.

Lorsque le gonflement est considérable et qu’il dure depuis assez longtemps, la tumeur est sillonnée par des veines dilatées et variqueuses. Il n’est pas rare non plus de trouver un engorgement des ganglions lymphatiques situés au-dessus de l’articulation malade. Quelquefois les vaisseaux lymphatiques souffrent aussi, et leur trajet offre à la pression de la douleur et une légère tension. Cette douleur ne doit pas être confondue avec les douleurs névralgiques précédemment décrites.

Les muscles qui entourent l’articulation sont toujours contractés spasmodiquement, par suite des causes énoncées dans la physiologie pathologique. On les sent formant des cordes raides et tendues. Leur contraction est d’ailleurs très-variable en énergie; quelquefois à peine sensible, elle est d’autres fois très-manifeste. Quelquefois les malades intelligents, ceux qui s’observent attentivement, accusent des tiraillements, des contractions Gbrillaires qui indiquent clairement l’existence de l’action nerveuse dont j’ai parlé et de la contraction musculaire.

Souvent les articulations prennent une position fixe qui frappe dès le premier abord le regard du praticien. Ces positions sont, comme on l’a vu, le résultat de la contraction et de la tension de la synoviale par l’exsudation d’une part, et d’autre part de la situation adoptée par la maladie. Cette dernière influence s’exerce surtout lorsqu’il doit garder le lit, le poids du membre tendant à le faire incliner vers un coté.

Comme derniers phénomènes de cette période, nous trouvons la production de fongosités abondantes, celle de pus, la crépitation, les luxations spontanées, et la fièvre.

Les fongosités donnent aux tissus une consistance molle et pâteuse; faciles à déplacer, elles fournissent une sensation de fausse fluctuation, quelquefois difficile à distinguer de la vraie fluctuation. Toutefois, celle-ci

a beu également dans tons les sens, et est d’autant plus évidente que la pression est plus brusque ; c’est le contraire dans celle produite par le tissu fongueux. De plus, lorsqu’il existe un liquide, on sent généralement une place plus molle où le doigt pénètre a\ec facilité. Cependant, des doutes peuvent exister, et le trocart explorateur ou l’aiguille cannelée peuvent seuls les résoudre; il sort un liquide dans l’un des cas, et du sang pur dans l’autre. La forme de l’articulation annonce d’ailleurs si les fongosités sont en plus grand nombre dans la synoviale ou en dehors.

J’ai seulement besoin de rappeler ici que le tissu lardacé donne utic sensation de dureté presque osseuse.

Parfois, en faisant mouvoir les extrémités osseuses fortement l’une contre l’autre, on sent une crépitation bien manifeste. Cette crépitation indique la destruction du cartilage et la dénudation de l'os, à moins qu’il n’existe une maladie dans le voisinage de celui-ci, telle que fracturcou nécrose. On a vu que cette dénudation, généralement accompagnée de suppuration, peut exister sans elle, la présence de fongosités suffisant pour amener la destruction des cartilages.

La fièvre se manifeste quelquefois dès le début de l’affection ; ordinairement elle survient dans le cours de cette première période; quelquefois elle manque complètement. Cette fièvre n’est pas continue, mais se manifeste généralement le soir. Le pouls augmente de fréquence, la peau devient chaude et se colore, le malade a soif. Quelquefois elle se montre le malin et le soir. Elle peut augmenter et diminuer, disparaître et revenir dans le cours de cette période.

On sera surpris peut-être de me voir placer la luxation spontanée parmi les phénomènes de la première période ; car généralement elle ne survient qu’après la suppuration. Mais on la voit se produire avant celle-ci, dont elle semble devenir alors la cause efficiente immédiate. J’ai expliqué le mécanisme de ce phénomène dans la physiologie pathologique. J’ai observé plusieurs cas dans lesquels la luxation s’était opérée sans que jamais il fut survenu par la suite de suppuration. Ces cas s’expliquent parfaitement d’après les principes que j’ai posés. En voici un, relatif à l’articulation du genou.

OBSERVATION XEV1I.

Tumeur blanche du genou. — Luxation sans suppuration.

Le 28 août 18-18, se présente à l’hôpital St-Pierre, une fille de la campagne, de 21 ans, atteinte de raideur du genou gauche et de gêne dans la marche. Son tempérament est lymphatico-sanguin, sa constitution est bonne, elle n’a jamais été malade. 11 y a 8 ou 10 ans, elle a ressenti de vives douleurs dans l’articulation, survenues, d’après le récit de la mère, à la suite d’une chute sur le genou. Du gonflement s’est montré en même temps, et l’on a consulté un chirurgien, qui a fait appliquer des sangsues et des cataplasmes, puis des moxas. La douleur a disparu peu à peu, mais en même temps la raideur a augmenté de plus en plus, et enfin l’ankylose est devenue complète. Aujourd’hui, il n’y a plus de douleurs, mais il y a luxation incomplète de la jambe en arrière et en dehors avec rotation en dehors. Les condyles fémoraux forment une saillie très-prononcée en avant en dedans, tandis que la tubérosité externe du tibia fait saillie dans la môme mesure en arrière et en dehors ; le pied est légèrement tourné en dehors. L’état parfaitement normal des tissus permet de constater des difformations avec la plus grande exactitude. Jamais il n’y a eu de suppuration, et l’on ne voit aucune trace de trajet fistuleux.

Il s’agit évidemment ici d’une tumeur blanche avec luxation spontanée, survenue sans suppuration.

Les autres cas analogues que j’ai observés sont relatifs l’un à l’articulation du poignet, les autres à celle de la hanche.

A la fin de celte période s’effectue la production du pus. Elle s’annonce par une exacerbation des douleurs, qui parfois deviennent insupportables; quelquefois elles sont pulsatives ; les mouvements deviennent tout-à-fait impossibles ; la fièvre augmente, et parfois elle est précédée de petits frissons. Sauf les frissons, il n’y a rien qui annonce avec certitude la production du pus. La première période doit être considérée comme se terminant seulement lorsque la fluctuation ou la ponction exploratrice permet d’en affirmer l’existence. Il faut d’autant plus en agir ainsi que c’est seulement alors que surgissent des indications nouvelles pour le traitement,

qui est le point que nous devons toujours tenir en vue. Ce n’est pas le moment de la production du pus qui nous intéresse, puisqu’on ne peut ni le constater, ni modifier la thérapeutique; c’est la manifestation de sa présence par des signes appréciables.

Quant à la durée de cette période, elle varie beaucoup. On la voit quelquefois n’êtro que de 15 jours à 3 semaines, à la suite des couches, de la variole, dans la scrofule confirmée (abcès froids des articulations de M. Bonnet). D’autres fois elle est de plusieurs années. Généralement elle s’étend entre six mois et deux ans.