PÉRIODE

C’est surtout dans cette période que le diagnostic des tumeurs blanches peut offrir des difficultés; cependant, avec un peu d’attention, on parviendra à l’établir.

Lorsqu’on rencontre des douleurs articulaires augmentant par la pression et les mouvements, de la raideur, de la rétraction musculaire, on doit soupçonner l’existence d’une tumeur blanche. L’exaspération des douleurs le soir et la nuit vient augmenter la valeur de ces signes. Il faut y joindre, dans les articulations superficielles, le gonflement et quelquefois une légère fluctuation dans la synoviale.

Les antécédents ne sont pas à négliger : ainsi l’existence d’une entorse, d’une contusion de l’articulation, d’un rhumatisme articulaire au début de l’affection, celle d’une blennorrhagie, d’une maladie puerpérale, celle de la syphilis et surtout de la scrofule, un tempérament lymphatique ou une constitution débilitée, l’enfance : voilà tout autant de circonstances que le praticien ne devra pas perdre de vue, et qui suffiront pour éveiller son attention.

Les maladies que Ion peut confondre avec les tumeurs blanches sont les douleurs rhumatismales chroniques, la goutte, l’arthrite sénile, l’inflammation du tissu cellulaire péri-articulaire, les névralgies, la rétraction musculaire idiopathique, l’ostéite et la périostite des extrémités osseuses, et l’hydarthrose.

Comme je l ai dit dans la physiologie pathologique, les deux premières affections ont cela de commun avec les tumeurs blanches, qu’elles consti tuent aussi des arthrites chroniques. Le rhumatisme chronique proprement dit n’en diffère que par le degré, constituant une arthrite moins intense. Il est caractérisé par des douleurs qui disparaissent et reviennent à de certains intervalles, et par de la raideur sans gonflement. Dans les tumeurs blanches, au contraire, la douleur est continue ; lorsqu’elle semble anéantie, certaines pressions, certains mouvements la font reparaître ; le gonflement est constant, lorsque l’épaisseur des parties molles permet de le constater. D’ailleurs, c’est une maladie de même nature, n’offrant que des différences d’intensité, ainsi que je l’ai démontré précédemment.

La goutte offre du gonflement, mais ses douleurs reviennent aussi à de certains intervalles, et elle n’occupe en général que les petites articulations. C’est aussi une arthrite chronique, mais avec dépôt d’urates et de phosphates. — Ce n’est du reste pas avec ces deux affections que l’on est le plus exposé à confondre les tumeurs blanches.

L’arthritis senilis ne survient que dans une vieillesse avancée; ce sont des douleurs brûlantes, lancinantes, térébrantes, se faisant sentir non seulement dans les articulations, mais aussi dans le corps des os. Elles coïncident avec des troubles des organes digestifs et des dépôts d’urates dans les urines (1). Elles co-existent généralement dans plusieurs os à la fois, surtout dans les fémurs et le rachis. C’est abusivement qu’on l’a appelée arthrite ; comme je l’ai prouvé dans un chapitre précédent, c’est une véritable ostéite. Elle est caractérisée par les circonstances, par la nature et le siège des douleurs ; celles-ci n’augmentent pas par les mouvements ; elles augmentent par la pression sur les os, et non par celle exercée au niveau des articulations.

L’inflammation chronique du tissu cellulaire péri— articu laire offre plus de difficultés. Comme je l’ai dit, la pression augmente la douleur plus que les mouvements; quelquefois même ceux-ci sont sans influence; si la maladie siège seulement d’un côté, et qu’il se forme des fongosités abondantes, elles constituent une tumeur qui n'a aucun rapport avec la forme de la synoviale. Cependant, si tout le pourtour de l’articulation est envahi, le diagnostic peut devenir impossible, la douleur, la raideur et la forme du gonflement étant les mêmes. Souvent pourtant les mouvements

(1). Albers, Ueber arthritis senilis, etc. Deutsche Klinik, 1850.

articulaires restent libres, ce qui suffit pour établir le diagnostic. C’est ce que j’ai vu surtout dans un cas de phlegmasie chronique des parties molles du dos du pied, accompagnée de trajets fistuleux ; les mouvements des articulations du pied n’offraient aucune altération. Dans les cas où le diagnostic est obscur, le traitement est le môme, ce qui est l’essentiel pour le praticien. Ce sont ces cas qui ont décidé M. Yelpeau à établir une classe d’arthropathies des parties molles extra-capsulaires.

La rétraction musculaire idiopathique est parfois accompagnée de douleurs; mais ces douleurs siègent dans les muscles; elles sont augmentées par les mouvements actifs auxquels ces muscles prennent part, et non par les mouvements passifs et communiqués, comme cela a lieu pour les tumeurs blanches; il n’y a ni douleurs dans l’articulation môme, ni gonflement. La seule articulation où l’on puisse rester dans le doute est celle de la hanche; je traiterai donc de ce diagnostic d’une manière plus étendue lorsque j’en serai à cette articulation.

L’ostéite des surfaces articulaires se confond avec les tumeurs blanches ; elle y passe bientôt, soit par extension de l’inflammation à la synoviale, soit par destruction du cartilage. Elle est annoncée par des douleurs vives, augmentant par les mouvements, exigeant l’immobilité, et quelque temps après par du gonflement, qui annonce que la synoviale est atteinte à son tour. C’est donc une véritable arthrite, et il n’y a pas de diagnostic à établir.

L’ostéite des surfaces non articulaires et la périostite sont caractérisées par des douleurs moins vives, augmentant par la pression, mais non par les mouvements, s’exaspérant pendant la nuit. Quelquefois il y a du gonflement h l’endroit malade, ce qui est dû à la périostite.

L’ostéite profonde, arthropathie du parenchyme des os de M. Yelpeau, offre des douleurs, sourdes, souvent plus fortes la nuit, n’augmentant ni par la pression, ni par les mouvements. Il n’y a pas de gonflement; la partie, dit M. Yelpeau, devient lourde et faible, bien que les mouvements de l’articulation restent libres. Ces caractères suffisent pour établir le diagnostic.

L’ostéite superficielle extra-articulaire peut amener l’arthrite par la -continuité du périoste avec la capsule articulaire. L’ostéite profonde se transforme parfois, d’abord en ostéite des surfaces articulaires, puis en arthrite confirmée : ces transformations sont annoncées par une recrudescence considérable dans la douleur, qui devient plus forte par la pression

et les mouvements; ceux-ci sont gênés ou tout-à-fait annihilés. — Rust pensait que la plupart des tumeurs blanches reconnaissaient pour point de départ une ostéite centrale, qu’il appelait carie centrale. C’est que sans doute il avait quelquefois observé celle-ci, et que, frappé par ce fait, il en avait exagéré la fréquence et l’importance.

Je n’ai mentionné l’hydarthrose parmi les maladies dont on doit distinguer les tumeurs blanches, que parce qu’on l’a confondue avec le début de cellesci. L’hydarthrose offre comme phénomène essentiel la réplétion de l’articulation par un liquide clair et la fluctuation ; la douleur, l’empâtement, la contraction musculaire, la sensation de fatigue ou de poids, sont propres aux tumeurs blanches. Du reste, les praticiens attentifs ne confondront jamais ces deux affections (1).

On a voulu distinguer les tumeurs blanches elles-mêmes d’après leurs causes; et à ce point de vue j’ai cité surtout les classifications de Bell, de Boyer, de M. Gerdy etdeM, Galbiati. Les principales variétés seraient, d’après ces doctrines, les tumeurs blanches syphilitiques, scrofuleuses et rhumatismales. Les premières seraient caractérisées par des douleurs augmentant surtout le soir et la nuit, au point même de devenir insupportables. Les tumeurs blanches scrofuleuses seraient accompagnées de douleurs moins aiguës selon les uns, plus aigues selon les autres, et augmentant surtout le matin, selon quelques auteurs. Enfin, les tumeurs blanches rhumatismales seraient annoncées par des douleurs avec élancements, augmentant par la chaleur d’un lit de plumes, diminuant par celle des fourrures ou de la laine, augmentant par les variations atmosphériques. Ce que j’ai dit précédemment suffit pour démontrer la vanité de ces distinctions, fruit d’idées préconçues. Tous ces prétendus caractères distinctifs existent simultanément, à des degrés plus ou moins marqués; le seul qui n’existe jamais est l’exaspération de la douleur le matin. En procédant de cette façon, on arriverait à démontrer que toutes les tumeurs blanches, fussent-elles même traumatiques, appartiennent à l’une de ces trois catégories. Il en est une espèce toutefois, et des plus fréquentes, à laquelle, je ne sais pas trop pourquoi, on n’a pas fait l’application de ces principes : je veux parler de la tumeur blanche rachidienne.

(1) On comprend pourquoi je ne parle ici, ni du phlegmon aigu, ni de J’hygroma, ni de l’œdème du (issu cellulaire; c'est qu'il ne viendra jamais à l’esprit du praticien de confondre ces affections avec une tumeur blanche, ni même d’hésiter lorsqu’il les aura sous les veux.

Bell cl Boyer, qui l’a suivi pas à pas, disent que dans la tumeur blanche rhumatismale, il y a douleur violente dans toute l’articulation, douleur qui s’étend ordinairement le long des muscles qui y sont attachés ; que cette douleur est promptement suivie d’un gonflement des parties molles, donnant lieu à une tumeur circonscrite, élastique, plus ou moins douloureuse, sans augmentation de chaleur ni changement de douleur à la peau; que ces altérations siègent dans les parties molles. La tumeur blanche scrofuleuse commence par les os ; elle est accompagnée d’une douleur vive, très-aiguë, bornée à un point circonscrit qui est le plus souvent le milieu môme de l’articulation; la tuméfaction dépend du gonflement des extrémités osseuses, et presque pas de celui des parties molles; enûn, le sujet est un enfant ou un adolescent (1).

Avec ces idées, on parviendra toujours à ranger toutes les tumeurs blanches dans l’une de ces catégories. Ainsi, une tumeur blanche, suite de contusion ou d’entorse offrira, soit une douleur uniformément répandue, soit une douleur circonscrite. Des tumeurs blanches survenant chez des scrofuleux confirmés offrent des douleurs peu intenses et un gonflement élastique énorme. Enfin, quant au gonflement des os invoqué par Boyer, nous savons ce qu’il faut en penser. D’autre part il existe des cas où ces symptômes existent sans la moindre trace de scrofules. Boyer ne le nie pas ; « il est à remarquer, dit-il, que les tumeurs blanches produites par le vice » scrofuleux se manifestent souvent, sans que ce vice ait donné auparavant » le moindre signe de sa présence dans le corps des sujets qui s’en trouvent » affectés, et meme chez des enfants qui ont toutes les apparences de la » plus saine constitution. »

De quel droit déclarons-nous scrofuleux des individus qui ne présentent aucun symptôme de scrofule, qui ont toutes les apparences de la plus saine constitution?

Ajoutons que Brodie attribue aux tumeurs blanches scrofuleuses une

douleur légère, devenant aiguë seulement au moment de la formation des abcès. J’ai déjà fait observer que l’idée de l’augmentation de la douleur le matin dans les tumeurs blanches scrofuleuses reconnaissait pour point de départ, non l’observation, mais une fausse interprétation d’un passage de Bust. — Comme on le voit, dans tout ce que les auteurs ont écrit sur ce sujet, il n’y a que confusion et contradiction.

fl) Boyer, Traite des maladies chirurgicales. Bruxelles, 1828, f. II, p. o07 .

IJ existe un seul moyen de savoir si une tumeur blanche est ou n’est pas sous la dépendance de la syphilis ou de la scrofule : c’est de voir si le sujet est atteint de l’une de ces maladies. Quant aux tumeurs blanches tuberculeuses, il n’existe aucun moyen de les reconnaître pendant la première période, car : 1° elles n’offrent aucun caractère particulier, leur appartenant en propre; 2° des tubercules peuvent exister dans les poumons sans qu’il y en ait dans l’articulation malade ; 3° des tubercules peuvent exister dans celle-ci ou autour d’elle, sans qu’il y en ait dans les poumons. On peut donc bien soupçonner l’existence de tubercules, mais non la diagnostiquer . Ceci résulte directement de ce que nous a appris la physiologie pathologique, sur l’identité du point de départ de l’inflammation et de la tuberculisation.

Rust veut distinguer la tumeur blanche proprement dite ou fongus articulaire de l’arthrocace. Le fongus articulaire est dû, dit-il, à une affection des parties molles; la douleur est étendue à toute l’articulation et meme à une partie des muscles ; elle est moindre et plus superficielle ; le gonflement survieut dès l’abord, et provient de l’expansion de l’articulation. L’arthrocace est une maladie des os (carie centrale), avec douleur très-violente, profonde et ordinairement bornée à un point. La tuméfaction ne se manifeste qu’au bout d’un certain temps; elle a la forme des os, au gonflement desquels Rust l’attribue. A une période avancée les deux maladies se confondent; cependant, dans l’arthrocace il n’y a jamais celte mollesse pâteuse et élastique du fongus, il y a de la dureté ou une franche fluctuation ; la douleur reste toujours plus vive et plus térébrante. Malgré tous ces caractères, ou ne peut distinguer ces prétendues maladies; cela est tellement vrai que Rust lui-même les distingue seulement au genou, et non aux autres articulations, et qu’il admet la possibilité de la confusion. M. Velpeau a en partie rétabli celte distinction ; pour lui, le fongus articulaire est le plus haut degré des diverses arthropathies des parties molles, et celles des parties dures en sont tout— à— foi t séparées. On reconnaît là l’idée de Rust. Tout ce que j’ajouterai, c’est que dans certains cas le tissu fongueux prédomine, tandis que dans d'autres c’est le tissu lardacé. Les premiers constituent le fongus articulaire des auteurs, les seconds les autres cas; mais ils passent facilement, comme je l’ai déjà dit, des uns aux autres. Leur début, leur première période surtout sont identiques. Enfin, les douleurs vives ne sont nullement rares dans les gonflements fongueux énormes.

On reconnaît de suite dans la description de Rust, les tumeurs blanches rhumatismales et scrofuleuses de Bell et de Boyer.

Nous allons les retrouver dans les caractères au moyen desquels M. Velpeau a cru pouvoir distinguer symptômatologiquement les diverses variétés qu’il a établies. — Ainsi, Bell établit une classification des tumeurs blanches en tumeurs blanches rhumatismales et scrofuleuses, attribuant les premières aux parties molles, les secondes aux os. Ces idées sont adoptées par Rust, par Boyer, par M. Velpeau ; les noms changent; à la classification étiologique on substitue la classification anatomique ; mais la chose reste, elle se transmet. La classification de M. Velpeau a eu dans ces derniers temps beaucoup de vogue ; et ceux qui l’ont adoptée ne se sont pas aperçu qu’elle n’est que l’ancienne classification de Bell et de Boyer, amplifiée et mise sous une autre forme.

Selon M. Velpeau, dans les tumeurs blanches des parties molles, il y a d’abord gonflement avec faiblesse ou raideur dans l’articulation. C’est seulement au bout d’un temps plus ou moins long que survient la douleur. Celle-ci a son siège hors de la cavité synoviale et est plutôt augmentée par la pression sur la peau que par les mouvements. Souvent les malades souffrent à peine et meuvent leurs membres sans trop de difficultés. Aux articulations superficielles, il y a des bosselures, des reliefs, qui offrent tantôt une fluctuation franche, tantôt une fausse fluctuation.

Au contraire, dans les tumeurs blanches des parties dures, la douleur existe pendant un temps plus ou moins long avant le gonflement ; elle est sourde et profonde. Dans l’arthropathie du parenchyme des os, elle est vive, intermittente, les mouvements ni la pression ne l’exaspèrent, elle augmente pendant la nuit, et souvent par le repos. Dans celle de leur surface sous-périostale, la pression est douloureuse, les mouvements le sont à peine. Dans celle de la surface sous-cartilagineuse, les mouvements et la pression sont excessivement douloureux.

J’ai dit que les arthropalhies du parenchyme des os et de leur surface sous-périostale sont de simples ostéites, et non des tumeurs blanches. Ce qui précède le confirme, puisque l’articulation n’est ni gonflée ni douloureuse, qu’en un mot elle n’est pas malade.

Quant aux autres, on ne peut les distinguer. Je ne sais pourquoi M. Velpeau croit que les affections de la synoviale sont médiocrement douloureuses, tandis que celles du tissu spongieux sous-cartilagineux le seraient beaucoup. La grande quantité de nerfs que reçoit la synoviale ;

l’analogie des autres séreuses; les douleurs parfois intolérables de l’arthrite traumatique et du rhumatisme articulaire aigu, qui y ont leur siège, doivent nous faire penser que ces maladies sont souvent très-douloureuses. Dans des tumeurs blanches dans lesquelles les douleurs sont très-vives, augmentent cependant la nuit, et s’exaspèrent beaucoup par les mouvements articulaires, on trouve le tissu osseux très-peu malade, tandis que les parties molles sont fortement entreprises. D’autre part, les douleurs sont peu intenses dans des cas où le tissu spongieux des os est fortement atteint, et surtout la lame sous-cartilagineuse, à tel point que Brodie regarde l’affection scrofuleuse des os comme étant en général peu douloureuse. La tumeur blanche du rachis, qui est presque toujours primitivement ou consécutivement une tumeur blanche des parties dures dans toute la force du terme, ne présente que rarement des douleurs vives. Enfin lorsque la maladie débute par la lame osseuse sous-cartilagineuse, elle passe très-rapidement à la synoviale, soit par continuité de tissu, soit par la perforation du cartilage. L’augmentation des douleurs par la pression et les mouvements indique clairement ce passage, et le gonflement s’opère immédiatement.

M. Velpeau a cru pouvoir distinguer spécialement parmi les tumeurs blanches des parties molles, les tumeurs blanches rhumatismales, blennorrhagiques, et celles qui résultent d’entorses ou de contusions. Dans ces dernières, l’épanchement est le phénomène initial. Dans celles qui sont la suite d’une entorse, il y a d’abord une douleur plus ou moins vive bornée d’abord à certains points de l’articulation ; la pression l’augmente peu, et les frottements des surfaces articulaires ne l’augmentent pas. Au bout d’un certain temps survient le gonflement, caractérisé par des bosselures. — Dans la tumeur blanche rhumatismale, il y a douleur large et pongitive dans toute l’articulation, augmentée par la pression, et non par le frottement des surfaces articulaires. — La tumeur blanche blennorrhagique débute en général par un gonflement peu douloureux ou indolent, avec épanchement dans la capsule.

Ces signes sont encore plus illusoires que les précédents : le savant chirurgien de la Charité me semble avoir trop sacrifié au désir de trouver des caractères différentiels aux variétés établies par lui. Ainsi, dans la contusion la douleur ne précède-t-elle pas souvent l’épanchement, et n’est-elle pas souvent circonscrite? Est-ce que dans l’entorse elle ne peut pas être générale, et l’épanchement ne peut-il pas s’y former aussi

d’emblée? Est-il bien vrai que le frottement des surfaces articulaires n’augmente pas les douleurs dans les tumeurs blanches traumatiques et rhumatismales? J’ai observé plusieurs cas d’arthrite blennorrhagique bien déterminée, dans lesquels la douleur offrait une extrême vivacité, contrairement à ce que dit M. Velpeau. Les caractères différentiels auxquels il croit reconnaître les diverses espèces de tumeurs blanches ne peuvent donc inspirer aucune confiance.

On voit que l’étude détaillée des symptômes vient confirmer ce que j’ai dit dans le chapitre U, sur l’inutilité pratique et l’impossibilité des classifications.

Toutefois, si les symptômes et surtout la douleur présentent des variations de caractère et d’intensité, ce n’est pas l’effet du hasard. Cela dépend de la violence et de la marche de la maladie, de la nature des tissus affectés, de la manière dont ils le sont et de l’irritabilité du patient. Si la maladie est aiguë, la douleur est très-vive, l’épanchement est rapide et généralement il est uniforme. Si elle est lente, la douleur est peu prononcée, c’est plutôt delà raideur ou de la pesanteur; l’épanchementse fait lentement ; il est moins considérable et généralement le gonflement est inégal et bosselé. Le premier cas se rapproche de ce qu’on observe dans le rhumatisme articulaire aigu, type de l’arthrite aiguë. Une exaspération modérée le soir dépend de l’inflammation de la synoviale; elle aura généralement lieu, à moins que la marche de la maladie ne soit lente et peu intense. Quant à l’exaspération excessive, poussée au point de devenir insupportable, elle me semble indiquer une affection du périoste, peut-être spécialement une exsudation qui se forme entre lui et l’os et qui le décolle, le tend et le tiraille. Ceci doit arriver assez souvent, par suite des connexions intimes du périoste avec les capsules articulaires. — Je ferai remarquer à ce propos, que les douleurs osléocopes en général doivent être attribuées à l’existence de la condition anatomique que je viens d’indiquer, bien plutôt qu’à l’influence incomprise et inexplicable du principe syphilitique.