CHAPITRE VL — Deuxième période. — Période de suppuration

Comme je l’ai dit, l’apparition du pus est précédée de douleurs vives et quelquefois de frissons. A la suite de ces phénomènes, le gonflement aug-

mente, puis il survient en un point plus ou moins éloigné de l’articulation de la fluctuation, indiquant que le pus s’est fait jour à travers les tissus. Ce n’est plus ici une fausse fluctuation, une sensation d’empâtement diffuse et irrégulière ; c’est une fluctuation vraie, circonscrite ; on sent un point central ramolli autour duquel se trouvent des parois plus dures.

Le pus provient-il de l'intérieur ou de l’extérieur de l’articulation? C’est ce que le plus souvent il est impossible de décider ; généralement on ne le peut y parvenir qu’au genou, où la disposition delà synoviale permet de refouler le liquide d’un point vers l’autre; cà la hanche et au rachis, c’est tout à fait impossible. Comme nous le verrons, cela importe d’ailleurs fort peu au traitement, comme toutes les lésions dont le diagnostic est obscur.

En même temps la fièvre augmente d’intensité, quelquefois elle devient continue, l’appétit est peu considérable, les urines rouges, le sommeil nul ou agité. Ces symptômes cessent généralement lorsque la collection purulente est formée ; la douleur devient moindre et les fonctions se rapprochent du type normal. Mais de temps en temps surviennent des recrudescences dans lesquelles ils reprennent toute leur intensité. Ces recrudescences annoncent une exacerbation de l’inflammation, qui se termine généralement par une nouvelle production de pus. La collection augmente ainsi de plus en plus; elle distend la peau et l’amincit; alors de nouveau les douleurs augmentent, mais c’est à l’endroit où l’abcès s’ouvrira ; il s’ouvre enfin, et le pus s’écoule. Ce liquide est quelquefois crémeux, plus souvent liquide et séreux ; toujours il contient des flocons albumineux et souvent de la matière tuberculeuse ramollie. Il offre généralement une odeur fade; quelquefois cependant, lorsqu’il a séjourné dans le voisinage des cavités viscérales, ou qu’il contient des parties mortifiées, il est fétide.

Lorsque l’abcès est ouvert, tantôt la douleur et les symptômes fébriles cessent, tantôt ils persistent et même augmentent. Le premier cas a lieu lorsque le foyer est peu étendu ou l’ouverture petite, le second se présente lorsque le foyer est vaste et l’ouverture large, de façon à permettre l’accès de l’air. Cette aggravation peut n’être que momentanée ; quelquefois elle est le signal de la pyoémie et conduit en peu de temps à la mort; d’autres fois elle annonce le passage à la troisième période. Les douleurs et la fièvre, après s’être calmées, peuvent reparaître avec la même intensité, par suite d’un nouveau travail inflammatoire, amenant la formation de nouveau pus. Tantôt celui-ci se fait jour par l’ancienne ouverture, tantôt il se fraie une autre voie.

Ainsi sc forment autour de l’articulation malade, et quelquefois en des points éloignés, un ou plusieurs trajets fistuleux. Ces trajets laissent échapper d’une manière continue un pus séreux abondant; lorsqu’il y a recrudescence, ce pus devient crémeux, ou bien il devient grisâtre ou rougeâtre, par suite de la transsudation de globules sanguins. Quelquefois môme du sang pur s’échappe, par suite de l'ulcération d’un vaisseau. Ces trajets sont entourés de granulations fongueuses exubérantes, saignant au moindre contact, formant souvent à leur embouchure une sorte de bourrelet charnu. Un stylet introduit dans ces trajets, tantôt n’arrive à toucher que des parties molles, tantôt parvient jusqu’aux os dénudés. Ceux-ci sont tantôt durs et résistants, tantôt friables, cédant facilement en produisant une légère crépitation. Ce dernier état, généralement appelé carie, est constitué, comme on l’a vu, par la raréfaction avec production de fongosités. Le premier a été considéré comme indiquant la nécrose; mais réellement il indique seulement la dénudation du tissu osseux; le plus souvent sans doute ce tissu dénudé se mortifie, mais cela n’arrive pas toujours. C’est seulement lorsqu’il y a un séquestre mobile que l’on peut affirmer qu’il existe une nécrose.

Le pus est quelquefois inodore, plus souvent médiocrement fétide; quelquefois, il l’est excessivement. J’ai indiqué précédemment les raisons de ces différences.

Quelquefois le pus charrie au dehors des séquestres. Tantôt ce sont des lamelles osseuses d’une grande ténuité, qu’il faut rechercher pour les voir; tantôt ce sont des fragments osseux de diverses dimensions. Je n’ai jamais vu de cartilages être ainsi expulsés.

Quelquefois il emporte avec lui de la matière tuberculeuse, reconnaissable à sa consistance molle, onctueuse, et à ses caractères microscopiques. Ce cas est le seul où l’on puisse affirmer positivement l’existence des tubercules dans l’articulation ou dans son voisinage, où l’on puisse par conséquent parler de tumeur blanche tuberculeuse.

Lorsqu’on imprime au membre des mouvements, on perçoit souvent une crépitation annonçant le frottement des surfaces osseuses privées de cartilage. Cette crépitation peut ne pas exister, ou bien elle peut disparaître et reparaître plusieurs fois. La physiologie pathologique nous rend un compte parfait de ces apparentes bizarreries : nous avons vu que les surfaces osseuses contiguës pouvaient être recouvertes d’une couche épaisse de

fongosités qui empêche la crépitation, et que celle couche pouvait, tantôt s’amincir et disparaître, tantôt s’accroître.

Le gonflement peut diminuer, ou rester stationnaire, ou augmenter. Le premier cas a lieu lorsque le pus l’emporte sur les autres produits (abcès froid des articulations de M. Bonnet); quelquefois alors son évacuation ramène à peu près l’articulation à son volume normal. Le dernier cas a lieu au contraire là où prédomine la formation du tissu cellulo-vaseuiaire fongueux (tumeurs fongueuses du même auteur); la formation d’ouvertures semble parfois favoriser leur expansion, et le gonflement devient énorme. Alors, plus que dans la première période, la peau est mate, tendue, sillonnée de veines distendues ; les parties situées au-dessous s’œdématient, tandis que dans les autres cas elles subissent un amincissement, une sorte de dessèchement. Les ganglions et parfois les vaisseaux lymphatiques sont engorgés. Ce sont ces tumeurs blanches à la seconde période avec gonflement énorme qui ont reçu principalement le nom de fongus articulaire.

La rétraction musculaire que j’ai signalée dans la première période, persiste dans la seconde; parfois ce sont les mêmes muscles qui l’offrent au plus haut degré, tantôt ce sont d’autres.

Enfin, c’est généralement pendant cette période que surviennent les déplacements et luxations. C’est alors que l’infiltration de fongosités et de pus a le plus ramolli les os et les ligaments, ce qui permet aux extrémités osseuses de céder à la traction des muscles, et aux causes extérieures même les moins violentes. Ces déplacements et luxations sont en général faciles à reconnaître ; cependant il est des cas qui offrent des difficultés. J’exposerai avec détails leurs caractères en traitant des diverses espèces des tumeurs blanches en particulier.

Le diagnostic des tumeurs blanches est beaucoup plus facile encore dans la seconde période que dans la première. Les seules affections avec lesquelles on puisse les confondre sont les abcès extra-articulaires, les inflammations fongueuses et suppuratives chroniques du tissu cellulaire, et l’ostéite avec suppuration. Les abcès extra-articulaires sont généralement circonscrits à un seul point du pourtour de l’articulation, de façon que la douleur et le gonflement sont aussi circonscrits; les mouvements n’augmentent pas la première. Cependant il arrive quelquefois que le gonflement, la rougeur et la douleur s’étendent à tout le pourtour de l’articulation, que les mouvements augmentent la douleur et que les muscles sont contractés. Dans ce cas, la marche seule de l’affection permet de porter un

diagnostic; si elle ne le permet pas, on parviendra seulement à le poser lorsque l’abcès aura été ouvert, et que les symptômes se seront circonscrits comme précédemment.

L’inflammation chronique suppurative du tissu cellulaire est généralement moins douloureuse, et même fort peu douloureuse; elle permet les mouvements sans douleur ni crépitation ; enfin, le stylet n’arrive jamais à toucher l’os.

Dans l’ostéite passée à suppuration, les douleurs sont nulles ou à peu près; les mouvements articulaires sont libres et indolents; enfin, l’introduction d’un stylet permet généralement de toucher l’os.

Je ne parle pas de la luxation traumatique, parce qu’elle n’est jamais accompagnée de suppuration, à moins d’être compliquée de plaie articulaire ou de tumeur blanche. La première complication est facile à saisir par le récit des antécédents. La seconde existe toutes les fois qu’il y a luxation avec suppuration, sans plaie antécédente. Elle peut survenir, soit comme suite de la luxation, soit longtemps après et indépendamment d’elle : car on se tromperait fortement si l’on croyait une articulation incapable de contracter une arthrite parce qu’elle aurait subi une luxation.

Divers accidents, dont nous avons appris à connaître les causes dans la physiologie pathologique, peuvent se déclarer pendant cette période. Ce sont l’œdème du membre, la gangrène, et l’hémorrhagie. L’œdème est dû à la compression des veines par le pus et l’engorgement des tissus. On conçoit que, dans certains cas, l’évacuation du pus pourra le faire diminuer ou même le faire disparaître. La gangrène, suite de la phlébite oblitéra— tive, est constamment mortelle. L’hémorrhagie est due généralement à la rupture d’un petit vaisseau, et peut cesser et se reproduire à plusieurs reprises. Rarement elle prend sa source dans un gros vaisseau, et alors elle continue jusqu’à la mort.

La durée de cette période est aussi variable que celle de la précédente : ainsi, l’abcès peut se manifester, s’ouvrir, et la mort ou la troisième période survenir, le tout en quinze jours de temps. D’autres fois, la suppuration se perpétue pendant des années; elle s’écoule par les trajets fistulcux existants, ou bien de temps en temps il se forme à côté d’eux de nouveaux abcès, accompagnés d’une recrudescence des symptômes. Dans le premier cas, elle est généralement entretenue par la présence des parties osseuses nécrosées ou dénudées.

Cette période peut se terminer par la mort, ou par la période suivante.

La mort est toujours la suite, soit d’un accident, soit d’une maladie intercurrente, soit de l’infection purulente. Celle-ci est annoncée par des frissons irréguliers, quelquefois très-forts, une fièvre continue, de la toux, une teinte jaunâtre des yeux et de la peau, des sueurs profuses, et de la diarrhée. — Quant à la troisième période nous verrons bientôt comment elle se déclare.