CHAPITRE XIII. — Tumeurs blanches du tarse et du coüde-pied

Parmi ces tumeurs blanches, les plus fréquentes sont celles de l’articulation tibio-tarsiennc ; j’y ai réuni celles des articulations tarsienne et tarso-métatarsienne, à cause de la facilité avec laquelle l’une amène les autres, et de la fréquence de leur co-existence. Cependant elles peuvent exister isolément, et je commencerai par les supposer telles.

La tumeur blanche tarso-métatarsienne s’annonce par des douleurs vives, augmentant par les mouvements des orteils et par la marche, augmentant aussi par la pression, prenant souvent la forme lancinante. Leur siège est sur un ou plusieurs points de cette ligne convexe en avant qui unit la saillie interne de la tète du premier métatarsien à la saillie externe de la tète du dernier, ligne bien connue des opérateurs. Elles n’augmentent pas par les mouvements du pied sur la jambe, elles sont accompagnées de gonflement. Cette tumeur blanche est le plus fréquente à l’articulation du premier orteil, qui est en effet la plus mobile et la plus exposée à l’action des causes extérieures.

La tumeur blanche tarsienne peut se manifester entre les différents os du tarse, les cunéiformes, le cuboïde, le scaphoïde, l’astragale et le calcanéum. Ordinairement toutes ces articulations sont malades à la fois, et lorsque l’arthrite se déclare dans l’une d’elles, elle ne tarde pas à s’étendre aux autres. Cependant elle peut aussi être très-limitée, comme on l’a vu dans l’observation IV. Elle débute par des douleurs étendues à une partie plus ou moins considérable du tarse; ces douleurs augmentent par la pression ; elles augmentent aussi par la marche, surtout lorsque la plante du pied porte à faux entre deux points saillants sur lesquels s’appuient le calcanéum et le métatarse. Elles augmentent par des mouvements imprimés au tarse, le coude-pied étant maintenu immobile; elles ne sont au con-

traire pas aggravées par les mouvements du pied sur la jambe. Les muscles plantaires sont contractés, et la convexité du pied fortement dessinée; le dos du pied se gonfle. — Dans la seconde période, des trajets listuleux se forment au dos et sur les côtés de la plante du pied.

Les tumeurs blanches tarso-métarsiennes et tarsiennes paraissent être souvent consécutives a des ostéites. En effet, les os courts du tarse sont très-spongieux, très-vasculaires, et chez les sujets lymphatiques ou scrofuleux on les trouve atteints, comme je l’ai dit, d’un état congestif qui passe très-facilement à l’inflammation.

Lorsqu’elles sont arrivées à un haut degré on trouve souvent de ces os tout entiers nécrosés et mobiles sous la pression du stylet dans de vastes cavernes : l’un ou l’autre cunéiforme, une tête de métatarsien, meme le scaphoïde, le cuboïde, une partie du calcanéum, peuvent être réduits à l’état de séquestre (Observation IX).

La tumeur blanche tibio-tarsienne débute par des douleurs plus vives que les précédentes et siégeant surtout à la partie externe ou à la partie interne de l’articulation. Le malade ne peut plus appuyer sur le pied ; les mouvements de flexion et d’extension accroissent beaucoup les douleurs. Du gonflement et delà fluctuation surviennent en avant des malléoles, sur les côtés des tendons extenseurs ; le pied est plus ou moins étendu sur la jambe; on sent le tendon d’Achille et ceux des muscles jambiers et péroniers, raides et tendus par suite de la contraction des muscles correspondants. Plus lard, le gonflement augmente, l’articulation offre la mollesse pâteuse propre aux fongosités ; les enfoncements qui se trouvent sur les côtés du tendon d’Achille et des malléoles disparaissent et sont parfois remplacés par des saillies. Le périoste et le tissu cellulaire qui l'entoure s'affectent et prennent la consistance lardacée : c’est alors que les malléoles paraissent gonflées, et que l’on dit communément que les os ont évidemment augmenté de volume. Plus tard, les gaines des tendons et le tissu qui les environne subissent la même altération ; l’inflammation se propage aux autres articulations, et le coude-pied et le tarse ne forment plus ensemble qu’une masse informe, irrégulièrement arrondie, couverte d’une peau tendue et sillonnée de veines saillantes, offrant au toucher une sensation de dureté osseuse. Cette masse présente quelquefois une circonférence double de celle du pied sain ; le métatarse, les orteils sont amincis et aplatis, et semblent des appendices qui s’en échappent; la jambe fait un effet analogue. Quelquefois les orteils sont légèrement oedématiés.

Qu’il y ait ou non cette exubérance de tissu cellulo-vasculaire, il se forme au bout d’un temps plus ou moins long, des abcès et des trajets fistu leux généralement multiples. Ils s’ouvrent de préférence en avant et latéralement, puis vis-à-vis des malléoles et en arrière; ils peuvent même suivre les gaines des muscles environnants et venir se montrer le long de la jambe, jusqu’à son tiers supérieur. Souvent l’ostéite est très-intense; elle attaque surtout les malléoles que l’on trouve dénudées et friables.

Au début, ai-je dit, le pied est plus ou moins étendu ; quelquefois il arrive que cette extension augmente, ce qui a lieu dans la seconde période, rarement dans la première; alors le pied prend la forme du pied équin, il y a semi-luxation en avant, et l’on sent les muscles postérieurs fortement contractés. Quelquefois en même temps le pied est incliné soit en dedans, soit en dehors ; le premier cas a lieu généralement, comme on l’a vu, lorsque le malade se couche habituellement sur le coté affecté, et le second lorsqu’il se couche sur le coté sain. Lorsqu’il reste couché sur le dos, la déviation, lorsqu’elle existe, s’opère en dehors, le poids du pied et des couvertures tendant à l’incliner de ce côté. C’est du côté sur lequel le malade se couche que la douleur est la plus intense, par suite de la pression et de la distension exercée de ce côté sur .les ligaments.

Ainsi, l’on peut rencontrer quatre sortes de positions : 1° extension légère; 2° extension forcée ou pied équin; 3° extension forcée avec inclinaison en dehors; 4° extension forcée avec inclinaison en dedans.

Souvent l’inflammation chronique existe à la fois dans cette articulation et dans celles du tarse, qu’elle s’y soit manifestée simultanément ou qu’elle se soit étendue des unes aux autres. Dans ce cas, les symptômes que je viens de décrire sont accompagnés de ceux que j’ai attribués aux tumeurs blanches tarsiennes et tarso-métatarsiennes.

Les tumeurs blanches tibio-tarsiennes, tarsiennes et tarso-métatarsiennes sont parfois accompagnées de ces douleurs que j’ai appelées sympathiques, et que j’ai rapportées à une lésion des nerfs voisins des articulations malades. Ces douleurs s’étendent d’une part vers les orteils, et surtout vers le gros ; d’autre part le long de la jambe jusqu’à sa partie supérieure. C’est surtout à sa partie postérieure qu’elles se font sentir, ce qui s’explique par la position du nerf tibial postérieur si voisin de ces articulations et si susceptible d etre affecté consécutivement à elles. Souvent les ganglions inguinaux sont engorgés et parfois ils sont douloureux ; ce phénomène, constant dans la seconde période, se manifeste quelquefois déjà

pendant la première. On rencontre quelquefois une irritation des vaisseaux lymphatiques eux-mêmes, caractérisée par des douleurs obtuses et une légère tension le long de leur trajet.

Ces tumeurs blanches sont celles où l’entorse apparaît le plus évidemment comme cause de la maladie, et comme cause très-fréquente. Aussi, relativement aux tumeurs blanches tibio-tarsiennes , cette étiologie est admise par tous les chirurgiens ; les chirurgiens militaires surtout ont constamment signalé l’entorse négligée comme l’une des causes principales d’amputation. Si cette cause paraît agir ici plus qu’aux autres articulations, c’est d’une part que l’entorse y est plus fréquente, et c’est d’autre part que ses signes y sont plus évidents, plus frappants, et qu’on la reconnaît de suite. Mais qui reconnaîtra par exemple une entorse coxo-fémorale chez un enfant? Combien y a-t-il de parents qui appelleront le chirurgien au moment où il pourrait la constater?

La tumeur blanche tarso-métatarsienne est souvent aussi la suite d’une entorse, d’autant plus que la plupart du temps cette entorse est négligée. Ces articulations n’exécutent que des mouvements peu étendus , et n’en exécutent même pas quand on marche sur un terrain bien uni ; dans cette circonstance et dans l’état de repos elles sont complètement immobiles, et toute sensation douloureuse cesse, pour reparaître dès qu’on marche sur un terrain raboteux et inégal. Cette sensation est peu intense, par suite de la faible mobilité des articulations; les malades n’y font pas attention, l’irritation se perpétue, et finit par amener l’intlammation chronique et la tumeur blanche.

Ces tumeurs blanches sont toujours faciles à distinguer des phlegmasics extra-articulaires : car celles-ci ne sont jamais, comme aux doigts et aux orteils, étendue cà tout le pourtour de la jointure. Elles n’existent que de

certains cotés, où il y a du gonflement et parfois de la suppuration. On pourrait donc tout au plus rester dans le doute relativement à une tumeur blanche limitée à l’une des articulations du tarse. Les douleurs sont nulles ou légères, et ne sont ni provoquées ni augmentées par le mouvement.

Les douleurs névralgiques du pied ne sont accompagnées d’aucun gonflement; elles ne sont pas continues; le mouvement ne les accroît pas, et la pression les accroît lorsqu’on l’exerce, non sur le pourtour de l’articulation, mais sur le trajet des nerfs, qui sont ici le saphène interne, le mus-

culo-cutané du poplité externe, et les tibiaux antérieur et postérieur. Ces mêmes caractères appartiennent aux douleurs sympathiques qui apparais-

sent quelquefois au pied, au coude-pied ou au talon, dans des tumeurs blanches du genou ou de la hanche.

L’ostéite des os du pied co-existe toujours avec une tumeur blanche de leurs articulations ; il n’y a donc pas lieu à établir un diagnostic. — Celle des os de la jambe en sera facilement distinguée par l’absence de gonflement articulaire, et par l’innocuité des mouvements relativement aux douleurs.

Le pronostic de ces diverses tumeurs blanches est généralement favorable dans leurs deux premières périodes. Je dis généralement , et non toujours. Lorsqu’il y a pied équin, il arrive quelquefois que le redressement est impossible, de façon que le pied gardera toujours cette position vicieuse. — Lorsqu’il y a gonflement énorme avec développement exagéré du tissu cellulo-vasculaire, on ne peut espérer la guérison qu’au bout d’un temps très-long, car la congestion et l’inflammation n’abandonnent que difficilement ces tissus anormaux. — Enfin, lorsqu’un ou plusieurs os sont complètement nécrosés, la réparation ne peut être que très-pénible et très-lente. Dans tous les autres cas, je le répète, le pronostic est favorable, à condition de suivre les règle de thérapeutique qui seront posées plus loin. J’ai à peine besoin d’ajouter que je fais ici abstraction des causes d’aggravation et des complications qui sont les mêmes pour toutes les tumeurs blanches, et pour lesquelles je renvoie au chapitre X. — La période de marasme est au contraire plus défavorable que dans la plupart des autres tumeurs blanches, à cause du nombre et de l’étendue des articulations et des os qui prennent part à l’inflammation, et de la masse de pus qu’elles fournissent.