CHAPITRE XIV. — Tumeur blanche du poignet

Je comprends sous le nom de poignet les articulations radio-carpienne, carpiennes et carpo-métacarpiennes. Souvent elles sont malades ensemble : cela résulte pour les dernières des communications des synoviales entre elles, et pour la première, de la grande proximité de sa synoviale et de la synoviale commune du carpe. Presque toujours les articulations carpiennes et carpo-métacarpiennes sont malades à la fois; cependant il peut arriver

que la cavité synoviale commune soit divisée en plusieurs parties par des fausses membranes, et que de cette manière la lésion reste limitée à l’un

de scs points.

Cette tumeur blanche est annoncée, comme toutes les autres, par la douleur caractéristique et par le gonflement. La douleur est augmentée par la pression, surtout à la partie dorsale et sur les côtés du poignet. Elle rend difficiles les mouvements des articulations malades ; si c’est l’articulation radio-carpienne, les mouvements de pronation et de supination sont les plus gênés; cela résulte de la position de la tête du cubitus, qui doit accomplir un fort mouvement de rotation dans la capsule articulaire. Le gonflement existe aux deux faces antérieure et postérieure, mais beaucoup plus à la dernière, à causede la moindre épaisseur des ligamentsetdes tendons au dos de la main. Le malade éprouve dans la main et dans le poignet une sensation de poids, de fatigue parfois très-gênante. La main est généralement placée dans une légère extension, de façon à se trouver dans la même direction que l’avant-bras ; les mouvements du métacarpe et des doigts sont gênés et même douloureux, à cause de la contraction permanente des muscles fléchisseurs et extenseurs, suite de la lésion du poignet. L’apophyse styloïde du cubitus devient de plus en plus saillante, sans doute par suite du relâchement du fibro-cartilage triangulaire, qui retient cet os fixé au radius. — Quelquefois, au lieu de l’extension il y a une flexion plus ou moins prononcée.

Avec le temps, la douleur et le gonflement augmentent considérablement. La première rend tout mouvement impossible, toute secousse insupportable. Le second de fluctuant devient fongueux, puis lardacé. Les tendons, le radius lui-même, sont en quelque sorte noyés dans ces tissus ; le cubitus au contraire fait une saillie plus forte encore en arrière et en dedans ; il y a une vraie luxation de cet os. La main se fléchit sur l’avant-bras , entraînée par la prépondérance des tendons fléchisseurs. M. Bonnet attribue cette position à ce que les malades laissent généralement pendre la main, l’avant-bras étant soutenu par une écharpe. La véritable raison en est dans la traction exercée par les muscles fléchisseurs, et pour qu’elle n’existe pas, il faut justement que la main ait été soutenue de façon â empêcher l’action musculaire d’exercer ses effets. Quelquefois le poignet fout entier fait saillie en avant, au-dessous de l’avant-bras, la main étant légèrement fléchie; il y a alors luxation incomplète du poignet en avant.

L’inflammation s’étendant aux parties voisines ; il s’y développe aussi

du tissu cellulo-vasculaire, qui augmente beaucoup le volume du poignet et arrondit ses contours ; toute la partie supérieure de la paume de la main peut être comblée de cette façon. Les masses ainsi formées sont rarement comparables à cellesqu’on trouve autour du pied dans la podartliroeace. Hors de cette masse sortent des doigts affilés, aplatis, comme atrophiés. Cela donne à la main l’air d’étre allongée, et quelquefois même considérablement. Elle ne l’est pas pourtant, on peut s’en assurer bien facilement par la mensuration ; d’ailleurs, les injections forcées nous apprennent que, lorsque la capsule ai ticulaire est très-distendue, il y a tout au plus un allongement de 3 à 4 millimètres qui n’est pas sensible à la mensuration.

Quelquefois les douleurs s’étendent aux doigts et le long de l’avantbras ; ces douleurs sont dues aux nerfs qui passent sur l’articulation malade. 11 arrive aussi, parfois dès le début de la maladie, plus généralement lorsque déjà le pus s’est formé ou que les abcès se sont ouverts, que les ganglions de l’aisselle se tuméfient et deviennent douloureux. Dans ce cas, il peut y avoir le long des vaisseaux lymphatiques de l'avant-bras une sensation douloureuse qu’il ne faut pas confondre avec celle provenant des nerfs. Son peu d’intensité, son siège le long du trajet de ces vaisseaux, et la tuméfaction douloureuse des ganglions axillaires, la feront aisément reconnaître.

L’entorse se distingue par sa causeetles circonstances concomitantes. La ténosynite chronique, ou inflammation chronique des tendons, s’en distingue par le siège de la douleur, qui occupe l’étendue d’une ou de plusieurs gaines tendineuses. C’est d’ailleurs une maladie très-rare, dont je n’ai jamais observé que deux cas.

Les abcès provenant désarticulations carpienne et carpo-métacarpiennc, se font ordinairement jour au dos de la main ; c’est là (pie les ligaments ont le moins de force, et les articulations ne sont pas, comme à la paume, séparées de la peau par une grande épaisseur de parties molles. Ceux qui viennent de l’articulation radio-carpienne se font souvent jour sur les côtés du poignet, dans le voisinage des apophyses styloïdes. Là, en effet, la synoviale est rapprochée de la peau, tandis qu’aux régions palmaire et dorsale elle en est séparée par d’épaisses couches de tendons. Quelquefois il y a des ouvertures de chaque côté, et l’on peut faire passer le stylet de l’un à l’autre en cheminant au-dessous deces masses tendineuses. Le pus provenant de l’articulation radio-carpienne peut aussi, en fusant le long des tendons, se faire jour au dos de la main. Parfois il remonte le long de

l’avant-bras, et y forme des clapiers qui arrivent jusqu’à la moitié de sa longueur. — Rarement les abcès venant de l’une ou de l’autre des articulations du poignet se montrent à la paume de la main, et c’est alors généralement à la région thénar ; ces abcès sont toujours accompagnés de douleurs très-vives.

La nécrose, lorsqu’elle existe, porte généralement sur l’un ou l’autre des os du carpe, ou sur les apophyses styloïdes ; de meme qu’au pied elle affecte de préférence les os du tarse et les malléoles.

Le diagnostic est facile. L’ostéite carpienne se confond avec la tumeur blanche, et l’ostéite des os de l'avant-bras s’en distingue par l’absence du gonflement articulaire et de l’augmentation des douleurs par les mouvements. Une chose à laquelle il faut faire attention, c’est de ne pas confondre avec la crépitation produite par le frottement des os dénudés, celle due à l’inflammation de la gaine des tendons (ténosynite crépitante). Le siège de la douleur et de la crépitation, et le timbre particulier de celle-ci, les feront facilement distinguer.

Une tumeur blanche appartenant exclusivement aux articulations carpiennes ou carpo-métacarpiennes se distingue par le siège du gonflement et par l’absence de douleurs dans les mouvements imprimés à l’articulation radio-carpienne. La tumeur blanche de celle-ci se distingue par les douleurs qui augmentent par les mouvements qu’on lui imprime, par l’impossibilité des mouvements de pronation et de supination, et par le siège du gonflement. Le lieu où se forment les abcès fournit aussi des données, comme on l’a vu précédemment ; dans les cas où le pus a fusé, l’exploration au moyen du stylet permet de remonter à son point de départ. Du reste, comme je l’ai dit en commençant ce chapitre, très-souvent toutes ces articulations sont malades en meme temps.

Il n’est pas excessivement rare de voir les deux poignets atteints à la fois de tumeur blanche, même sans circonstance qui l’explique, telle que la scrofule, etc. Cette maladie reconnaît très-souvent une entorse pour point de départ : l’entorse du poignet, moins fréquente que celle du pied, mérite à ce point de vue tout autant d’attention.

Le pronostic est beaucoup plus favorable que celui de la podarthrocace : je n’ai jamais vu cette tumeur blanche amener la mort; — il s’entend que je ne parle pas des cas où elle pourrait être compliquée d autres maladies, et surtout de phthisie pulmonaire, car dans ces cas, le marasme n’était plus son fait. — Rarement le gonflement y est

yussi fort; les portions d’os nécrosées n’y sont, ni aussi fréquentes, ni aussi volumineuses. En effet, la main a sur le pied un grand avantage ; placée dans une position moins déclive, ne devant pas supporter le poids du corps, pouvant être mise au repos absolu, elle est soumise à des causes d’irritation beaucoup moins nombreuses. Elle ne peut non plus éprouver aucun déplacement gênant et considérable, comme le pied équin. Cependant, si la tumeur blanche est à sa seconde période, presque toujours il y a ankylosé du poignet, et souvent les mouvements des doigts deviennent difficiles, parce que les gaines des tendons se sont enflammées et ont contracté des adhérences.