CHAPITRE XVI. — Tumeur blanche de l’épaule

Cette tumeur blanche s’annonce par des douleurs au moignon de l’épaule, caractérisées comme je l’ai dit; ces douleurs peuvent présenter tous les degrés d’intensité ; elles s’accroissent surtout par la pression au-dessous de l’acromion, à la partie antérieure de la tête de l’humérus et dans le creux de l’aisselle. En général d’autres douleurs s’étendent le long de la face interne du bras jusqu'au coude, où elles se font sentir dans une étendue plus ou moins grande, et quelquefois plus bas. Elles se montrent surtout sous forme d’élancements très-vifs et augmentent par la pression sur les troncs nerveux et sur l’articulation du coude. Quelquefois elles sont violentes, tandis que celles de l’épaule sont peu intenses, presque nulles, et elles attirent alors exclusivement l’attention du malade qui se plaint d’une maladie du coude. Il peut même arriver que la douleur de l’épaule, qui existe d’abord seule, fasse place pour ainsi dire à celle du coude, tandis que d’autres fois celle-ci, prédominante au début, décroîtra et disparaîtra plus tard. Ces variations dépendent, comme je l’ai montré dans la physiologie pathologique, de l’action exercée par la maladie de l’articulation sur les nerfs qui passent dans son voisinage.

Les douleurs augmentent lorsqu’on cherche à mouvoir l’humérus. Les muscles qui entourent l’articulation, le deltoïde, le sous-épineux, le susépineux, le sous-scapulaire, le grand dorsal, le grand pectoral, le biceps, le coraco-brachial, le triceps, sont tous raides et contractés; aussi en prenant le bras pour le soulever, fait-on mouvoir, non l’humérus dans sa capsule, mais l’omoplate sur le thorax ; l’épaule est entraînée par un mouvement de totalité.

Les mouvements qu’exécute le malade lui-même appartiennent à la même catégorie ; lorsqu’il veut leur donner une amplitude plus considérable, les exagérer, il est arrêté par la douleur. Le membre offre une sensation de pesanteur inaccoutumée, due, comme on l’a vu, tant à la douleur qu’à la contraction des muscles.

Bientôt on aperçoit un léger gonflement qui fait paraître le moignon de l’épaule plus saillant en dehors et en avant; l’épaule malade est abaissée de quelques lignes, le trapèze et l’angulaire de l’amoplate étant relâchés; par suite, les bords antérieur et postérieur du creux de l’aisselle et le coude sont abaissés aussi, et le membre paraît allongé. Le creux axillaire paraît

moins profond à cause du gonflement articulaire qui repousse en dedans les nerfs, les vaisseaux et les ganglions. Ces derniers sont parfois engorgés. On voit surtout bien ces différences, cet élargissement du moignon, cet abaissement de l’épaule, cet effacement de l’aisselle et cet allongement apparent du membre, en comparant le membre sain au membre malade.

En môme temps, le membre devient plus lourd ; le coude est légèrement fléchi, ordinairement au quart; on peut le fléchir davantage sans douleurs, mais non l’étendre, parce qu’alors on tiraille le biceps, qui a des rapports si intimes avec l’articulation. Le bras est placé dans une légère abduction et dirigé légèrement en avant ; pour comparer convenablement les deux membres, il faut ramener celui du côté sain à la môme position, c’est-à-dire l’incliner de la môme manière sur le plan médian du corps.

Lorsque l’inflammation gagne les tissus péri— articulaires, il s’y développe des tissus fongueux et lardacés quelquefois très-abondants. Les os paraissent gonflés, le moignon de l’épaule prend une configuration conoïde irrégulière; il forme une masse qui part de la clavicule et de l’épine de l’omoplate, pour aller finir en s’amincissant vers le tiers supérieur du bras. Dans ce cas, le creux axillaire peut disparaître complètement. L’allongement apparent augmente, favorisé par l’accroissement du poids du membre, qui tiraille les muscles élévateurs de l’omoplate et les allonge. On peut rencontrer aussi, comme je l’ai dit, un allongement réel de 1 à 1 1/2 centimètre. On le constate en mesurant comparativement les deux membres de l’acromion au sommet de l’olécrane ou à l’épicondyle : si l’écartement de ces saillies est augmenté, on peut dire que le bras malade est bien réellement plus long que l’autre. Pour que cette mesure soit exacte, il faut mettre le membre sain dans la même position que le membre malade ; si le gonflement est considérable, il faut rendre égaux les deux moignons de l’épaule. Pour cela, on recouvre de compresses le moignon sain, jusqu’à ce que sa circonférence, mesurée immédiatement au-dessous du creux axillaire, soit égale à celle du moignon malade. On peut se dispenser de cette précaution en pratiquant cette mensuration au moyen du compas d’épaisseur, en appuyant l’une de ses branches sur l’acromion, l’autre sur le sommet de l’olécràne.

Au début, le membre maigrit; plus tard, il s’œdématie et prend une teinte livide et veineuse.

Lorsque la suppuration se produit, les abcès s’ouvrent généralement, comme on l’a vu, au côté antérieur et interne du bras, au-dessous de l’ar-

ticulatiori. Quelquefois c’est dans le creux axillaire, rarement en arrière. Alors, l’allongement réel, s’il a existé, peut disparaître; il peut meme être remplacé par un raccourcissement réel assez considérable, dû à une destruction osseuse, et accompagné de crépitation. Ce raccourcissement se mesure exactement comme l’allongement ; si le gonflement n’est pas trèsconsidérable, on trouve au-dessous de l’acromion un creux qui, au premier abord, pourrait faire penser à une luxation, comme on l’a vu dans l’observation XV.

Si l’humérus était luxé dans le creux axillaire, i! y aurait raccourcissement réel, enfoncement sous l’acromion, et saillie assez forte dans l’aisselle. Toutefois, ces signes ne suffisent pas pour établir un diagnostic, car les deux premiers peuvent exister sans luxation, et la douleur ou l’altération des parties molles peut empêcher de constater le dernier. Mais il en est un autre qui est infaillible : c’est la direction de l’humérus. Lorsqu’il n’y a pas luxation, il est dirigé vers l’extrémité externe de la clavicule ; il l’est vers son extrémité sternale lorsque la luxation existe. Si, comme le supposent Rust et Sanson, il remontait sous la clavicule, ces signes existeraient à un plus haut degré encore, et seraient renforcés de la présence d’une tumeur sous le muscle grand pectoral. Ces luxations sont sans doute possibles, mais elles doivent être extrêmement rares.

Tous les auteurs, depuis Rust jusqu’à M. Nélaton, regardent comme trèsrare l’ankylose de l’articulation à la suite des tumeurs blanches scapulo— humérales. Je pense qu’elle n’est pas plus rare que dans les autres; seulement il faut de l’attention pour la constater, car les mouvements de totalité de l’épaule remplacent ceux du bras, et ce n’est qu’en fixant bien celle-ci qu’on peut avec certitude s’assurer de l’existence de l’ankylosc. Ce qui me fait croire que souvent on a pu être induit en erreur, c’est que ces auteurs ont soin de faireobserver que les mouvements d’abduction sontdetous les plus gênés. Au premier abord, on ne voit pas pourquoi cela aurait lieu ; mais si l’on réfléchit un peu, on trouve que c’est pareeque le mouvement de bascule de l’omoplate qui doit y suppléer est en effet le moins étendu parmi ceux qu’exécute cet os. Cette assertion prouve que l’on a dû bien souvent ne pas regarder comme ankylosées des articulations qui l’étaient réellement.

Il faut distinguer la tumeur blanche de l’épaule de l’arthrite chronique congestive et fibreuse, ou rhumatisme chronique, de la névralgie du bras, de la contracture idiopathique des muscles, de la paralysie du deltoïde, de

la luxation du tendon du biceps brachial, des luxations traumatique et congénitale de l’humérus, des maladies de l’os, et des inflammations chroniques du tissu cellulaire et des ganglions lymphatiques.

L’arthrite congestive est une affection en quelque sorte fugitive ; ses douleurs peuvent disparaître complètement; elle n’est jamais accompagnée de douleurs le long des nerfs du bras et au coude. L’arthrite cellulo-vasculaire au contraire offre une douleur continue, avec des rémissions et des exacerbations ; lors même que cette douleur semble ne pas exister, on peut encore la réveiller par des mouvements imprimés et par des pressions exercées sur divers points de l’articulation. On ne rencontre jamais dans le rhumatisme chronique, l’abaissement de l’épaule et de l’aisselle, ni l’abduction du bras, ni la contraction des muscles ; l’extension du coude ne produit pas de douleurs.

La névralgie du bras occupe uniquement un tronc nerveux et ses branches ; la position de l’épaule et du bras ne sont pas modifiées; les muscles ne sont pas contractés ; la pression sous l’acromion et en avant du moignon de l’épaule n’est pas douloureuse, tandis qu’elle l’est sur le passage des nerfs à travers le creux de l’aisselle. Elle survient en général brusquement dans toute son intensité.

La paralysie du deltoïde n’a de commun avec la tumeur blanche de l’épaule que l’allongement du bras ; d’ailleurs, il n’y a pas de douleurs, et le muscle est flasque dans un cas, contracté dans l’autre.

La contracture idiopathique d’un ou de plusieurs des muscles qui entourent l’articulation peut produire des positionset des variations apparentes de longueur, aussi bien que la tumeur blanche. Mais il n’y a pas de gonflement; les mouvements passifs, communiqués, ne produisent pas de douleurs; la pression sur l’articulation n’en réveille pas, et tout au plus en provoque-t-elle le long du trajet du muscle malade.

Dans la luxation du tendon du biceps, une douleur vive se manifeste subitement; elle cesse par le repos du muscle, et reparaît par sa contraction. Il n’y a ni position particulière de l’épaule, ni douleur dans d’autres circonstances.

La luxation traumatique récente est survenue tout d’un coup; il y a gonflement, ecchymose, inflammation, direction de l’humérus en dedans. Si elle est ancienne, la direction de l’humérus reste la même, ainsi que le raccourcissement; il n’y a plus de douleurs, ni par les mouvements, ni par la pression, ni rien qui annonce une inflammation. — La luxation

congénitale offre les caractères Je la luxation (direction du bras en haut et en dedans, raccourcissement), et une absence complète de douleurs; elle existe chez un jeune enfant, ou bien le sujet ne se souvient pas d avoir

été sans cette infirmité.

L’humérus est très souvent malade, et ses maladies sont surtout la nécrose et l’ostéosarcome. Les douleurs n’augmentent pas par les mouvements de l’articulation ; le gonflement ne répond pas à celle-ci, mais audessous, et dans le dernier il est souvent très-considérable; dans la nécrose, dès qu’il y a un abcès, on peut toucher l’os avec le stylet. Voici un cas de cette espèce.

Ostéite de l’humérus sans tumeur blanche „

Un garçon d’une vingtaine d’années se présente à l’hôpital St-Pierre, en 1849, avec une tumeur située au côté externe du bras gauche, sous le deltoïde. Sa constitution est bonne, et il ne connaît pas de cause à laquelle il puisse l’attribuer. Cette tumeur a le volume d’un œuf de poule ; elle a débuté il y a deux mois environ, par des douleurs sourdes qui actuellement ont cessé. Il y a fluctuation manifeste, quoique profonde et évidemment sous-musculaire ; les mouvements sont bornés, mais ne provoquent pas de douleurs. Ce n’est donc pas une tumeur blanche ; mais ce peut être un kyste sous-deltoïdien, ou un abcès froid, ou un abcès suite d’une affection de l’os. L’inspection comme les commémoratifs son t impuissants, et l’on est obligé de recourir au trocart explorateur. Celui-ci donne issue à un pus séreux; ce n’est donc pas un simple kyste; promené dans la poche, il rencontre un os dénudé ; c’est un abcès suite d’une ostéite de la partie supérieure de l’humérus.

J’ai placé ici cette observation pour montrer par un exemple combien est facile le diagnostic de ces tumeurs blanches.

Quant aux phlegmasies extra-articulaires, toujours bornées à un point cir conscritdu voisinage de l’articulation, elles ne provoquent pas de douleurs par les mouvements, ni par la pression en d’autres points, et il n’y a ni gonflement

ailleurs, ni contraction des muscles, ni changement de position. L’inflammation chronique des ganglions est caractérisée par un gonflement du creux de l’aisselle, qui offre parfois le même aspect que dans les tumeurs blanches avec fort gonflement. Mais il est borné à cette région, les mouvements ni la pression ne déterminent de douleurs dans l’articulation. Il suffit du reste d’un peu d’attention pour ne jamais confondre ces deux affections.

Le pronostic des deux premières périodes est assez favorable. Il l’est moins cependant que dans les tumeurs blanches précédentes, parce que le marasme ne se présente pas très-rarement, lorsqu’un traitement convenable n’a pas été institué de bonne heure. — Quant aux suites, le pronostic est moins grave encore qu’au coude : car l’ankylose, comme je l’ai déjà dit, peut être presque complètement dissimulée par les mouvements de totalité du scapulum.