CHAPITRE XIX. — Tumeurs blanches du genou

La tumeur blanche du genou est, avec celle du rachis et de la hanche, celle dont l’étude offre le plus d’importance et d’intérêt pratique. C’est aussi celle dans laquelle, grâce à son étendue considérable et à sa position

superficielle, on peut le mieux suivre l’origine et la marche de la maladie.

La douleur est souvent moindre dans celte articulation que dans les autres. Quelquefois au début elle est nulle dans l’état de repos, et elle ne se déclare que par la marche ou la fatigue. Plus souvent elle est sourde et supportable ; quelquefois elle n’existe que sur l’une des parties latérales de l’articulation, ou même à sa partie antérieure, l’inflammation étant sans doute bornée à ces parties. En revanche il arrive quelquefois de la trouver sur-aiguë et tout-à-fait insupportable; ceci m’a paru être surtout le cas lorsque les tissus péri-articu lai res sont fortement enflammés. La douleur sur-aiguë peut être bornée à un coté de l’articulation, ou y être plus forte.

La marche que suit la douleur dans son développement est tout aussi variable. Tantôt elle reste sourde pendant toute la durée de la maladie; tantôt elle s’accroît au point de devenir insupportable ; plus rarement, vive d’abord, elle diminue ensuite et peut devenir presque nulle. Toujours la pression et les mouvements l’exaspèrent.

Cette douleur est accompagnée de raideur. Le malade perçoit dans le genou et la jambe une sensation de poids qui l’empêche de soulever ces parties; en même temps ou quelque temps après se développe du gonflement. Celui-ci peut rester assez longtemps avant de se montrer. Dans ce cas, la douleur est toujours bornée à un point circonscrit.

De ces différences on a voulu tirer des caractères distinctifs des diverses variétés de tumeur blanche; je dois revenir ici sur ce sujet que j’ai déjà traité, parce qu’on a voulu les établir spécialement pour cette articulation. — Selon Rust, il faut distinguer la gonarthrocace, qui a son siège dans les os, qui est primitivement une carie centrale, du fongus articulaire, qui siège dans les parties molles ; ces deux affections se confondent sans doute à un moment donné, mais au début elles sont parfaitement distinctes. — A la gonarthrocace appartiennent les douleurs aiguës dès le début, profondes et ordinairement limitées; le gonflement ne survient qu’aprës un certain temps; il n’est pas uniforme, mais il suit les contours des os et offre une sensation de dureté. Au fongus articulaire appartiennent les douleurs sourdes, étendues à toute l’articulation et même au-delà, la tuméfaction uniforme, molle et élastique. — Plus tard il est encore possible de les distinguer avec un peu d’attention : la douleur reste toujours plus térébrantc, plus lancinante, plus localisée dans la gonarthrocace, plus

gravathe, plus tensive, plus uniforme dans le fongus articulaire. La tuméfaction est dure ou fluctuante dans la première, molle et pâteuse dans le second. Tout cela est beau, sans doute, mais est-ce vrai ? Qui n’a vu de ces genoux énormément tuméfiés, atteints de fongosités très-développées de la synoviale et des tissus environnants, et excessivement douloureux? Qui d'autre part n’en a vu où la douleur était modérée tout en étant limitée, et le gonflement peu prononcé? On verra dans une observation subséquente un cas où des douleurs vives étaient dues à une inflammation provoquée par des tubercules des parties molles. Quant au prétendu gonflement des os, j'ai dit qu’il n’existait jamais, qu’il était même impossible.

Broilie distingue quatre variétés : l’inflammation de la synoviale, son altération organique, l’ulcération des cartilages et l’affection scrophuleusc des os. La première est caractérisée par une douleur tantôt légère, tantôt me, avec gonflement apparaissant bientôt et déterminé par un épanchement de liquide. — L’altération organique de la synoviale est constituée, comme je l’aidit, par ses fongosités ; elle s’annonce par de la raideur et une tuméfaction molle, à peine accompagnées de douleur. — L’ulcération des cartilages est annoncée par des douleurs d’abord légères qui augmentent de plus en plus jusqu’au plus haut degré d’intensité. — Enfin, dans l’affection scrophuleusc des os, il y a une douleur légère qui peut exister des semaines, des mois sans gonflement et qui ne devient aiguë qu’au moment de la formation des abcès. — Tout d’abord on remarquera une contradiction remarquable entre Rust et Brodie : d’après l’un et l’autre, les tumeurs blanches tirant leur origine des os, ne s’accompagnent que tardivement de gonflement; là ils sont d’accord; mais d’après les premiers elles sont caractérisées par des douleurs très-intenses, et d’après le second par des douleurs peu sensibles. Qui donc a raison? Aucun des deux ou tous deux à la fois, suivant le point de vue d'où l’on part. L’un et l’autre ont observé des tumeurs blanches avec douleurs vives et sans gonflement trèsprononcé; ils en ont observé avec douleurs légères dans les memes conditions. Jusqu’ici tous deux ont raison, car ils disent ce qu’ils ont vu. Mais pour Rust, les premières partent des os, les secondes des parties molles; pour Brodie, les premières partent des cartilages et les secondes des os; ici ils sont en opposition, et tous deux ont tort, parce qu’ils veulent soumettre à des hypothèses leurs observations. lisse sont dit: tel genou est atteint de telle variété, parce qu’il offre telle combinaison de la douleur avec le gonflement ; puis ils se sont dit : telle combinaison de ces deux éléments

constitue telle variété puisque tel genou eu est atteint. fC’est encore un exemple de cercle vicieux à ajouter à ceux que j’ai déjà relevés.

M. Nélaton n’a fait que suivre les idées de Rust; quant à M . Velpeau, tout ce que je viens de dire est applicable à sa classification, que j’ai exposée plus haut. — La division de M. Bonnet constitue une fort bonne critique des précédentes, car il dit avec raison que les tumeurs fongueuses peuvent offrir tous les cas, depuis les douleurs sourdes jusqu’aux douleurs suraiguës, depuis le gonflement lent jusqu’au gonflement rapide. Quant à la sienne, je la regarde comme pratiquement inapplicable, bien qu’elle semble avoir été faite en vue de cette articulation. Elle peut être bonne pour les cas extrêmes, les fongosités sans pus et les collections purulentes énormes; mais où ranger par exemple ces cas où il y a tout à la fois tubercules, pus et fongosités?

Quant aux différences que l’on voudrait établir entre les gonarthrocaces d’après leurs prétendues causes, on peut leur appliquer ce que j'ai dit dans les généralités, et l’on aura souvent occasion d’observer combien peu les diverses variétés de douleur et de gonflement peuvent servir à établir de pareilles distinctions. — Ainsi, dira-t-on que la gonarlhrocace rhumatismale est caractérisée par des douleurs violentes augmentant avec les variations atmosphériques et par un gonflement immédiat? Dira-t-on que la scrofuleuse l’est par des douleurs sourdes ou nulles, ou bien qu’elle l’est par des douleurs vives et aiguës, précédant de longtemps le gonflement? Mais on voit bien souvent chez des enfants soi-disant scrofuleux, le gonflement survenir en même temps que la douleur, et celle-ci être insupportable. On voit en revanche chez des jeunes gens et des adultes des gonarthrocaces peu douloureuses avec gonflement immédiat. La douleur et le gonflement ne sont pas le résultat de causes abstraites. La première dépend de la nature des tissus affectés et de la façon dont sont affectés les nerfs qui se distribuent à ces tissus. Le second dépend de l’intensité de l’inflammation exsudative. Guidé par ces principes incontestables de physiologie pathologique, on ne sera, comme je l’ai dit, jamais exposé à donner dans le vague; on n’ira pas s’échiner à établir des divisions qui croulent dès qu'on quitte le cabinet pour le lit du malade. Je renvoie d'ailleurs à ce que j’ai dit dans la quatrième section et dans les chapitres II et I i I de la cinquième; ici on trouve de quoi être satisfait sur la production et la diversité de ces phénomènes.

Ainsi, la tumeur blanche du genou débute par une douleur aug-

mentant par la pression et par les mouvements, tantôt étendue à toute l’articulation, tantôt bornée à l’une de scs parties, pouvant offrir tous les degrés depuis le plus léger jusqu’au plus intense. En même temps ou quelque temps après se produit le gonflement, qui peut aussi présenter tous les degrés de dimension et de consistance.

Le gonflement mérite d’être étudié avec soin. A l'état normal, les côtés du ligament rotulien offrent deux creux, deux fossettes ; la rotule fait une saillie proéminente que continue en bas ce ligament, en haut le tendon du triceps. Ces parties forment donc une sorte de crête dont les côtés sont occupés par des creux, dans lesquels la synoviale est tapissée par des parties moins résistantes. Par legonflement,ces creux tendent à se combler ; d’abord les fossettes placées sur les côtés du ligament rotulien disparaissent, puis à leur place on trouve deux bosselures séparées par un sillon du à ce ligament. Les creux situés sur les côtés de la rotule et du tendon du triceps s’égalisent, de façon que le genou prend une forme à peu près cylindrique; si le gonflement augmente encore, le triceps lui-même est soulevé de façon à devenir plus saillant que la rotule; il y a alors une bosselure sus-rotulienne en forme de croissant, dont les cornes descendent en s’effaçant le long de cet os. S’il devient plus considérable encore, les parties latérales pourront être soulevées davantage, comme je l’ai dit en parlant des fossettes sous-rotuliennes; alors le genou offre à sa partie supérieure deux bosselures séparées par un sillon qu’occupe le tendon du triceps ; sa partie moyenne est aplatie, la rotule ne faisant plus saillie; sa partie inférieure offre deux bosselures beaucoup plus petites que les supérieures, et séparées, comme je l’ai dit, par le tendon rotulien. Ce gonflement peut devenir énorme, de façon que la circonférence du genou malade, mesurée au niveau delà rotule, dépasse de moitié celle du genou sain. Ainsi, j’ai vu le genou sain mesurer 24 centimètres, et le genou malade 3G. Toutefois cet énorme gonflement et la forme décrite en dernier lieu s’observent rarement; habituellement on trouve l’une des formes décrites d’abord, et un gonflement tel que la circonférence du genou malade dépasse celle du genou sain d’un quart à un huitième.

Le creux du jarret ne change pas ou presque pas de forme : en effet, c’est de ce côté que l’articulation offre le moins de capacité, et qu’elle est le moins susceptible d’être distendue, le ligament postérieur étant de tous le plus résistant, le plus profond et le mieux soutenu par les parties voi-

sines. Toute h masse de l’exsudation se porte donc vers les parties antérieures et latérales.

Le gonflement peut être dû 1° à du tissu lardacé ; 2° à du tissu fongueux; 3° à un liquide. Dans le premier cas, il est peu considérable, et présente cette dureté caractéristique qui fait songer d’abord à un gonflement osseux. Dans le second, il est mou, pâteux, et offre une fausse fluctuation ; mais celle-ci n’est pas la même selon toutes les directions ; elle n’est pas sensible du côté droit au côté gauche, ni des parties supérieures aux parties infé— rieu res de l’articulation. Ces caractères font distinguer cette fausse fluctuation de la vraie, toujours due à un liquide. Celui-ci est généralement au début une sérosité fibrineuse, et plus tard du pus. Ce dernier se rencontre presque toujours avec les fongosités; alors au milieu delà mollesse pâteuse de celles-ci on trouve d’autres parties molles aussi, mais résistantes et fluctuantes dans toutes les directions. Le genou est une des articulations où ces différences s’apprécient le mieux. Pourtant, il peut arriver que des îlots de tissu cellulo-vasculaire mou existent au milieu d’un tissu plus dur, et que l’on prenne ces îlots pour du pus. Une ponction avec l’aiguille cannelée ou le trocart explorateur pourra seule mener à un diagnostic certain; celte ponction est toujours parfaitement inoffensive. — C’est par le tissu fongueux que sont constituées les tumeurs les plus volumineuses.

La peau est plus ou moins tendue, selon le degré du gonflement ; tantôt elle a gardé sa couleur naturelle, tantôt elle est rouge; ce dernier cas se présente assez souvent à cause de la position superficielle de l’articulation. Si le gonflement est fort et si la maladie a duré longtemps, elle est sillonnée par des veines dilatées. La chaleur est tantôt la même, tantôt augmentée; ses variations répondent à celles de la coloration. Quelquefois des douleurs sympathiques se font sentir à la jambe, au pied et aux orteils; dans quelques cas rares elles remontent le long de la cuisse. Les ganglions inguinaux présentent de l’engorgement.

Dès le début, le genou se met dans la flexion ; habituellement il est fléchi au quart, de façon que la jambe forme avec la cuisse un angle de 1 20° à 1 30", plus rarement à moitié ou à angle droit. Les muscles qui entourent l’articulation sont fortement contractés , ceux du creux poplité sont raides comme des cordes tendues. Ces muscles tirent le genou en dedans; aussi n’est-il pas rare de voir la cuisse et la jambe former un angle dont le sommet est en dedans, angle qui s'exagère comme je l’ai dit. Rarement le genou est

étendu ; il ne l’est peut-être jamais lorsque l’extension n’a pas été déter-

minée artificiellement.

Lorsque le malade est obligé de garder le lit, il est habituellement couché incomplètement sur le côté malade, de façon que le bord externe du pied et de la partie inférieure de la jambe portent seuls sur le lit. — Le décubitus dorsal a lieu seulement si le membre est dans l’extension.

Le déplacement le plus habituel est la luxation incomplète en dehors et en arrière avec rotation en dehors. On la reconnaît à la position du pied, à la saillie du fémur en dedans, à celle du tibia en dehors, et à la direction de la crête du tibia, qui aboutit en dehors de la rotule. Quant à la luxation

en arrière, elle est facile à reconnaître par la saillie du fémur en avant, et par la saillie en arrière des condyles tibiaux qu’on sent dans le creux poplité.

La tumeur blanche du genou amène d’abord un amaigrissement de tout le membre, qui fait paraître encore plus considérable la tumeur. Plus tard, lorsque les veines sont comprimées, et surtout la saphène interne, le pied s’œdématie, puis la jambe ; cet œdème augmente par la station et la marche, et diminue par le décubitus. La cuisse au contraire continue à maigrir.

Lorsqu’il y a formation d’abcès, ce que dénote la vraie fluctuation survenant à une époque éloignée du début, la première période s’arrête pour faire place à la seconde. Les abcès s’ouvrent surtout, comme je l'ai dit, à la partie interne du genou ; ensuite vient sa partie externe, puis les faces interne et externe de la cuisse jusqu’aux trochanters, le pourtour de la rotule, le jarret, et la jambe jusqu’à son tiers inférieur. On trouve assez souvent une dénudation de la rotule, ou des condyles du fémur, ou de ceux du tibia, et parfois des séquestres mobiles.

C’est généralement dans cette période que se produisent les déplacements et luxations dont j’ai parlé précédemment, parce qu’ils peuvent arriver dans la première, bien que ce soit peu fréquent.

L’état de marasme survient assez souvent, et presque toujours il se termine par la mort; le contraire n’arrive que dans quelques cas exceptionnels. Elle peut être hâtée par des hémorrhagies répétées, soit capillaires, soit veineuses, soit même artérielles; car le pus peut décoller et ulcérer les vaisseaux qui parcourent les clapiers et les cavernes qu’il occupe. Il peut également survenir une gangrène de la jambe, qui peut aller au point de la détacher complètement de la cuisse, comme Rust l’a

vu dans trois cas. Cette gangrène est toujours humide, et amène une rapide putréfaction.

Si la réparation survient avant la seconde période et sans elle, le gontlement diminue, il devient plus dur ; les douleurs sont moins vives et moins continues. 11 survient une raideur plusou moins prononcée, ou même une ankylosé complète, si le gonflement était considérable, ou s’il y avait luxation ou déplacement. — Si la réparation survient après la seconde période, elle s’annonce par la qualité plus séreuse et la quantité moins abondante du pus; des fragments osseux sont expulsés s’il y a lieu ; la tuméfaction décroît; enfin, les trajets se cicatrisent. Presque toujours dans ce cas il y a ankylosé; elle est plus fréquente dans cette articulation que partout ailleurs ; j’en ai dit plus haut les raisons.

Le pronostic de la tumeur blanche du genou à la première période est favorable, pourvu qu’elle soit traitée avec tout le soin et l’attention qu’exige une lésion aussi grave. Sans cette condition, il est au contraire défavorable, et cette maladie conduit dans la majorité des cas à la mort ou à la perte du membre. Dans la seconde période, ce n’est pas tout-à-fait la même chose : si cette période tend vers la réparation, ou même si elle persiste seulement depuis un temps assez long, comme deux ou trois mois, sans aggravation, on peut hardiment porter un pronostic favorable aux mêmes conditions que précédemment; seulement la guérison se fera généralement très-longtemps attendre. Si l’on est à l’époque de formation des abcès, ou bien si la douleur et la suppuration augmentent, il faut porter un pronostic très-réservé; car tous les soins pourront ne pas empêcher l’invasion du marasme. J’ose dire toutefois que, s’ils sont bien dirigés, ce sera le cas le plus rare. Si le marasme existe déjà, on peut encore donner quelque espoir s’il est au début, mais s’il est avancé, le pronostic est mortel. Toutefois, il existe des exemples de gonarthrocaces guéries dans ces circonstances, et j’en rapporterai plus loin qui prouveront que jamais il ne faut désespérer complètement.

J’ai considéré seulement le pronostic relativement à l’existence de l’individu ou à la conservation du membre; mais, supposant que la guérison arrive, on peut aussi le considérer relativement aux usages de l’articulation. A ce point de vue, le pronostic est favorable si le mal est à sa première période, le membre étant étendu et les altérations n’étant pas trop considérables; alors il restera seulement de la raideur, qui ne gênera que les mouvements de flexion un peu étendus, et non la mar-

elle. 11 est encore favorable, mais moins, si Ton est à la seconde période, le membre étant étendu; car Pankylose complète dans cette position ne gêne pas beaucoup la progression, et l’on s’accoutume facilement à marcher sans plier le genou. 11 n’en est plus de même si le genou est fléchi au quart ou à moitié, sans que l’on puisse le redresser; alors la jambe ne rend que peu de services, ou devient même inutile, ne pouvant appuyer sur le sol. On pourra sans doute dans ce cas employer pour la redresser les procédés que j’indiquerai plus loin ; mais ces procédés pourront ne pas réussir; — et ils ne réussiront jamais si les surfaces articulaires sont modifiées dans leur forme, comme je l’ai exposé dans l’anatomie pathologique.

Dans ce qui précède j’ai parlé uniquement du pronostic de la tumeur blanche du genou considérée en elle-même; mais ce pronostic peut être considérablement modifié et aggravé par des lésions concomitantes. Ainsi le sera-t-il par l’existence d’une autre tumeur blanche, ou d’une ostéite, ou d’abcès et d’engorgements ganglionnaires ; il sera mortel si l’auscultation révèle les caractères delà phthisie pulmonaire.

Le diagnostic de cette maladie est des plus faciles. La liberté des mouvements, le siège circonscrit de la douleur et du gonflement la différencient d’une inflammation périphérique. — Celle-ci peut par fois donner lieu à une production abondante de fongosités, et sera alors d’autant plus facilement prise pour une tumeur blanche. Voici un cas de ce genre.

Tumeur fongueuse exlra-arliculaire du genou.

Une femme de la campagne, Agée de 45 à 50 ans, de bonne constitution, n’ayant eu auparavant aucune maladie, éprouva il y a neuf ans des douleurs peu intenses dans le genou droit. Ces douleurs augmentèrent, sans jamais devenir bien vives ; du gonflement survint petit à petit ; la marche devint difficile , mais non impossible; les mouvements de l’articulation étaient gênés sans être anéantis. Celte tumeur reste stationnaire depuis plusieurs années. Il y a trois ou quatre ans, un chirurgien, croyant sans doute avoir affaire à une tumeur blanche, appliqua sur ce genou un cautère, qui ne produisit aucun effet.

État actuel. Genou droit fortement tuméfié, mesurant 43 centimètres vis-à-vis de la rotule et au-dessous, tandis que vis-à-vis de cet os le genou

gauche n en mesure que 31. Le gonflement porte surtout sui le côté interne et antérieur du genou. Il y a deux tumeurs bien distinctes séparées par un sillon ; la première est placée en avant et au-dessous de la rotule; la seconde est placée en dedans, vis-à-vis du bord interne de cet os et du condyle interne du fémur. Les parties situées au côté externe de l’articulation et au-dessus de la rotule sont parfaitement normales. La rotule a conservé toute sa mobilité; la malade ne peut faire exécuter que des mouvements très-faibles à l’articulation ; cependant je puis la porter, sans beaucoup de difficultés et sans douleurs, entre le quart de flexion et la demi-flexion. Les muscles ne sont pas contractés. L’absence de mouvement est due uniquement à la gêne produite par la présence d’une tumeur aussi considérable. Celle-ci est d’une consistance égale, molle, pâteuse, indolente; la marche ne cause pas de douleurs, à moins d’étre poussée jusqu’à la fatigue. La peau présente un développement variqueux des petites veines.

La consistance de cette tumeur, i’absence de douleurs, la durée, indiquent qu’elle est de nature cellulo-vascuiaire, renfermant des éléments fibreux et fibro-plastiques. Son siège n’est pas dans l’articulation : la forme du gonflement, la liberté des mouvements de la rotule et du tibia, suffisent pour le démontrer.

On ne pouvait songer à extirper une tumeur aussi large vis-à-vis d’une articulation comme celle du genou. Le seul moyen d’en débarrasser la malade était donc l’amputation de la cuisse; mais pouvait-on la pratiquer pour une lésion qui n’occasionnait que de la gêne, et qui ne compromettait en rien l’existence? Evidemment non. En conséquence, je conseillai uniquement l’usage d’une genouillère, et pro forma celui de frictions résolutives iodurées. Evidemment celles-ci ne feront rien, ou du moins fort peu de choses, sur une tumeur existant depuis si longtemps, et si complètement organisée.

L’entorse, la contusion, les luxations traumatiques, se distinguent des tumeurs blanches par leurs commémoratifs. — Les névralgies ne sont jamais bornées au genou ; généralement leur siège est au jarret ; jamais il n'y a de gonflement; les mouvements communiqués à l’articulation et la pression exercée sur son pourtour ne les aggravent pas. — Les douleurs sympathiques des tumeurs blanches coxo-féinorale et sacro-iliaque n’offrent non plus ni gonflement, ni augmentation par les mouvements bornés au genou; elles sont accompagnées dedouleurs des articulations malades, au moins lorsqu’on y

exerce une pression ou qu’on leur imprime des mouvements, et le membre présente les changements de position et de direction que je dirai bientôt. — L’hydarthrose offre une fluctuation franche, uniforme et sans douleurs. — On ne la confondra dès lors jamais avec l’épanchement initial des tumeurs blanches. Cet erreur de diagnostic a fait dire à quelques auteurs que les tumeurs blanches reconnaissaient généralement pour cause l’hydartlirosc, tandis que cela n’a lieu que très-exceptionnellement. L’arthrite rhumatismale simple ou congestive se distingue par les caractères que je lui ai assignés. — La rétraction spasmodique des muscles est facile à distinguer; elle n’a de commun avec la tumeur blanche que la position qu’elle donne au genou ; les douleurs, lorsqu’elles existent, siègent dans les corps des muscles postérieurs de la cuisse et sur les côtés du creux poplité, jamais dans les parties antérieures et latérales de l’articulation. — L’ostéite du fémur ou du tibia se manifeste par des douleurs situées en dehors de l’articulation et n’augmentant pas par ses mouvements, et par un gonflement qui n’y répond pas non plus ; s’il y a un trajet fistuleux, il permet au stylet de toucher l’os.

Dans ce qui précède, il est question uniquement de l’articulation fémoro-tibiale. Mais il peut arriver aussi , quoique ce soit fort rare, que l’articulation péronéo-ti biale soit seule affectée. En effet, dans un certain nombre de cas, ces deux articulations sont séparées; et dans ceux où elles ne le sont pas, le travail pathologique peut déterminer la formation d’adhérences qui les isolent.

La tumeur blanche péronéo-tibiale est annoncée par des douleurs dans l’articulation et par un gonflement circonscrit qui y a son siège ; on dirait que la tête du péroné est gonflée. La marche reste longtemps possible, et les mouvements artificiels imprimés au genou n’accroissent pas la douleur. Les abcès se forment vis-à-vis de la tete du péroné ; ils peuvent devenir volumineux et fuser le long de la partie externe de la jambe. Constamment la tète du péroné est dénudée, et elle peut se nécroser en entier.

Cette tumeur blanche est facile à distinguer de toutes autres affections. Prise au début et bien traitée, elle n’est pas grave, lorsqu’elle est simple bien entendu. Elle devient grave si l’inflammation tend à s’étendre à l’articulation fémoro-tibiale, ou bien si l’on a laissé se produire des abcès volumineux, des clapiers et des dénudations osseuses étendues, comme je l’ai vu dans un cas.