TUMEUR BLANCHE COXO-FÉMOR ALE. — DIFFORMITÉS CONSÉCUTIVES

La seconde période s’annonce par la formation d’abcès autour de l’articulation. Ces abcès sont précédés de douleurs suraiguës, en général pulsatives ou lancinantes; la fièvre augmente et devient parfois continue, l’appétit se perd ; il y a de la constipation, quelquefois des vomissements ; des frissons se font sentir à des intervalles irréguliers. Les abcès se manifestent, soit au pli de l’aîne, soit au-dessous du trochanter, soit entre les muscles adducteurs, rarement en arrière, au-dessous du muscle grand fessier. Leur apparition est souvent marquée par une diminution considérable de la dou-

leur et par un état d’empâtement des tissus péri-articulaires. Quelquefois, en appuyant une main dans la fosse iliaque et l'autre dans le pli de l’aîne, on reconnaît une fluctuation allant d’un de ces points vers l’autre : il y a alors communication avec le bassin, l’abcès s’étendant à la fois dans la fosse iliaque et à la cuisse. Ce symptôme s’explique par la communication qui réunit fréquemment la synoviale articulaire et celle du muscle psoas-iliaque. Cependant ce symptôme est loin d’être à peu près constant, comme le dit M. Bonnet ; cette assertion prouve encore, comme je l’ai dit précédemment, qu’il a presque toujours observé des coxarthrocaces négligées et arrivées à un haut degré d’intensité. — En même temps, les ganglions inguinaux s’engorgent de plus en plus ; quelquefois ils deviennent douloureux et peuvent même s’abcéder.

Ces symptômes coïncident habituellement avec le second ou le troisième stade des variations de longueur; rarement ils se montrent pendant le premier, le stade d’allongement apparent. C’est pourtant ce qui arrive quelquefois. Dans certains cas, le passage du premier stade au second accompagne celui de la première période à la seconde. Cela a lieu surtout lorsque le pus se fait jour en arrière et en dehors, et va altérer ou relâcher les muscles fessiers et pelvi-trochantériens.

Les régions qui répondent aux collections purulentes deviennent tendues et œdémateuses ; si les parties inférieures du membre offraient déjà de l’œdème, il augmente ; souvent il s’y produit lorsque survient la seconde période ; enfin, il peut aussi ne pas se manifester.

Ces abcès finissent par se faire jour au dehors, quelquefois après avoir au loin décollé les muscles. Ils peuvent fuser, comme on l’a vu dans les sections précédentes, le long de la cuisse jusqu’au genou, et même le long de la jambe jusqu’au coude-pied ; ils peuvent remonter dans le bassin jusqu’aux lombes et à l’échancrure sciatique.

En s’ouvrant, les abcès donnent issue à un pus semblable à celui décrit en parlant des tumeurs blanches en général. Rarement, il est donné d’arriver aux os avec le stylet ; ce n’est pas qu’ils ne soient dénudés, c’est que es trajets qui y conduisent sont sinueux, de manière à ne pas laisser passer une tige métallique raide et inflexible. — Quelquefois le pus devient de plus en plus séreux et moins abondant ; la fistule reste ouverte pendant un temps indéfini, ou bien elle se cicatrise. Cette dernière issue n’indique pas la guérison : la maladie peut continuer sa marche, et d’autres abcès se former par la suite. — Presque toujours, après la formation d’un premier

abcès, il en simient d’autres, dont l’apparition est signalée par une recrudescence des douleurs, soit à la hanche, soit au genou, soit des deux côtés à la fois ; par des frissons, par une augmentation dans la fièvre, un redoublement dans le gonflement, et un empâtement, un léger œdème des parties voisines.

D’autres fois, la suppuration augmente en quantité, elle devient fétide, quelquefois sanieuse, grisâtre, rougeâtre : ces phénomènes annoncent le passage de la maladie à la période de marasme.

J’ai constamment remarqué que la maladie suivait la marche lente indiquée précédemment, lorsque les abcès s’ouvraient par de petites ouvertures. Elle prend au contraire la tournure fâcheuse signalée en dernier lieu, lorsqu’ils s’ouvrent par de larges ouvertures, ou lorsque les petites ouvertures d’abord existantes s’élargissent par l’action du travail ulcératif. Cette remarque est, comme on le verra bientôt, immédiatement applicable à la thérapeutique.

Quels sont les rapports de la suppuration avec la luxation? Elle peut survenir avant elle, ou en môme temps, ou un certain temps après. Ce dernier cas est le plus rare : on le conçoit si l’on considère que la luxation à la première période est déjà fort rare. Elle n’a lieu que dans des cas où la maladie a une marche très-lente, très-chronique, où tous les symptômes sont fort peu prononcés; et généralement elle continue sa marche après comme avant, avec la meme lenteur, et par conséquent sans suppuration.

Souvent au contraire les abcès et la luxation surviennent vers la môme époque. Ce ne sont pas des phénomènes dépendant l’un de l’autre par un rapport de cause à effet; ce sont des phénomènes dépendant tous deux d’une seule et même cause première, l’activité de l’inflammation, qui produit du pus, détruit le rebord cotyloïdien, et rend possible la sortie de la tête fémorale hors de sa cavité. La preuve clinique que ces phénomènes sont corrélatifs, et rien de plus, c’est que la luxation peut se produire sans suppuration, comme on l’a vu dans l’observation précédente, et que très-souvent la suppuration, et une suppuration abondante, se produit sans luxation. — Cependant, le mouvement de la tête du fémur ne peut qu’ajouter à l’inflammation, que l’aggraver momentanément, et par conséquent favoriser la formation du pus.

Lorsque la luxation a lieu pendant la période de suppuration, et en plein de cette période, elle est accompagnée d'un surcroît d’écoulement purulent. Cela s’explique par ce qui vient d’être dit : les mouvements des

os, les changements de rapport, ne peuvent qu’accroître la phlogose. Quelquefois il arrive (pie cette recrudescence est suivie d’une amélioration notable ; cela peut s’expliquer par la destruction des clapiers qui retenaient le pus, et par l’action perturbatrice exercée par ces changements de rapports sur les parties enflammées.

Pendant cette période, le membre continue à s’atrophier, tant en lon gueur qu’en épaisseur ; la peau en est terne, sèche, comme salie par des écailles épidermiques ; généralement le pied est pris d’œdème, et quelquefois celui-ci se prolonge plus haut.

Le marasme est annoncé, comme je l’ai dit, par une sécrétion purulente abondante, puis par une fièvre hectique intense. Celle-ci est continue. Le soir, il y a des exacerbations très-fortes; le pouls monte de 20 à 30 pulsations; la peau est sèche, il y a de l’insomnie que le malade ne sait à quoi attribuer, une grande agitation. Si le malade s’endort, il est bientôt réveillé par des rêves. Vers une, deux ou trois heures du matin survient une transpiration abondante (sueurs colliquatives) ; le malade s’endort, et le sommeil se prolonge jusques dans la matinée. Les sueurs, qui duraient d’abord 2 ou 3 heures, augmentent de plus en plus. Une toux plus ou moins forte se déclare, avec tous les caractères que j’ai indiqués ; l’appétit se perd; la diarrhée colliquative survient; l’amaigrissement devient effrayant; le membre au contraire est gonflé par l’œdème, et acquiert quel quefois un volume énorme; enfin, la mort termine celte scène morbide.

Quelquefois, au lieu d’un amaigrissement, on observe dans les derniers temps un anasarque qui diminue et augmente irrégulièrement ; les urines sont jumenteuses et albumineuses ; la mortsurvientau milieu de l’œdème.

D’autres fois, un autre phénomène vient hâter le terme fatal : je veux parler de la gangrène du membre. C’est toujours la gangrène humide, car toujours il y a eu œdème préalable. Tantôt elle débute par le pied ou la jambe ; tantôt, et plus rarement, c’est par la cuisse, par le voisinage même de l’articulation malade. Elle répand une extrême fétidité, et entraîne une mort rapide avec tous les symptômes qui accompagnent les gangrènes étendues : petitesse du pouls, sueurs froides, dérangement des voies gastriques, etc. On en a vu un exemple dans l’observation 11 ; on en verra bientôt un autre (observation IJ).

La réparation peut succéder immédiatement à la première période, sans que la suppuration se produise. Alors, les douleurs diminuent tant au genou qu’à la hanche; la fièvre disparaît, toutes les fonctions s’exécutent

normalement, rallongement ou le raccourcissement apparent devient moins prononcé. Quelquefois cette amélioration s’arrête tout d’un coup à un certain degré, et il survient un état stationnaire. Dans cette situation, le malade ne souffre que peu, et surtout lorsqu’un coup, une chute, ou les vicissitudes atmosphériques viennent l’influencer. Cet état peut durer longtemps ; mais généralement il fait place à une amélioration continue. Cette marche de la maladie est celle que l’on doit tâcher d’obtenir, et celle que l’on obtient en effet le plus souvent par un traitement bien dirigé.

La réparation succédant à la seconde période est caractérisée par la diminution de la suppuration, qui devient claire et ténue; la üèvre diminue; les fonctions se rapprochent de plus en plus de l’état normal ; les douleurs décroissent et finissent par disparaître complètement ; le membre acquiert de la force, et le malade commence à pouvoir le faire servir de point d’appui. Quelquefois des trajets Gstuleux peuvent persister encore fort longtemps, pendant des années. Quelquefois aussi de nouveaux abcès se forment, la maladie acquiert une nouvelle activité, et rétrograde vers la période de suppuration.

Le marasme fait bien rarement place h la réparation. Dans les cas exceptionnels où cette circonstance a lieu, elle est caractérisée par la diminution progressive de tous les symptômes qui le caractérisent.

Le membre affecté, ai-je dit, devient plus mince et plus faible pendant la maladie. Comment se comporte-t-il lorsqu’elle est guérie? Cela dépend de la manière dont elle s’est terminée.

Lorsqu’on obtient la guérison pendant la première période et avant la luxation, il y a en général une simple raideur, et par le temps et l’exercice le membre peut acquérir de nouveau la liberté des mouvements. Avecelle reparaît l’embonpoint normal du membre.

Quelquefois pourtant il y a ankylosé complète dans l’extension. Alors la marche a encore lieu sans secours, bien qu’elle soit moins facile, moins dégagée que dans le cas précédent. Tous les muscles qui ont pour fonction de mouvoir la cuisse sur le bassin, sont atrophiés ; la fesse est aplatie et renfoncée, le grand trochanter est saillant, et la région interne, la région des adducteurs, est aplatie et amaigrie. Les muscles antérieurs et postérieurs ne sont pas atrophiés ; si c’est chez un enfant, le fémur ne croit pas autant que celui du côté sain, de façon que le membre malade devient plus court avec l’âge; mais cette différence étant peu considérable et survenant insensiblement, ne gène pas beaucoup la marche.

Il peut arriver que, lu guérison étant du reste complète, l’allongement ou le raccourcissement apparent persiste à un certain degré, et cela pendant fort longtemps. Pourtant il n’y a plus maladie, il y a seulement difformité, déterminée par la rétraction musculaire qui a survécu à sa cause. Dans cet état, les malades bottent légèrement, ils semblent appuyer plus sur un coté que sur l’autre. Cependant les deux membres sont également développés, et la mensuration démontre leur complète identité de longueur. Celte persistance d’une position vicieuse, sans ankylosé, sans douleur, sans lésion articulaire, sans situation spéciale du sujet, est une des meilleures preuves de la valeur de l’influence de la contraction musculaire.

'Lorsque la guérison survient après la seconde période, les mêmes circonstances se présentent. Seulement la simple raideur est ici l’exception, l’ankylose est la règle.

J’ai supposé dans les cas précédents l’ankylose survenant dans la position étendue. Mais si le malade est abandonné à lui-même ou mal traité, elle pourra avoir lieu dans une position de flexion plus ou moins prononcée. Si la flexion est légère, le membre pourra encore servir de point d’appui, seulement la marche sera gênée. Si elle est forte , si par exemple elle atteint la demi-flexion, il arrivera que le sujet s’appuyera uniquement sur la jambe saine, et que celle-là restera suspendue en l’air; elle deviendra tout à fait inutile et même gênante, et la marche ne pourra avoir lieu qu’à l’aide d’une béquille. Alors, tous les muscles s’atrophieront également, toutes les parties étant également soumises à l’inaction. C’est pour un cas semblable que M. Velpeau fut conduit à pratiquer avec succès l’amputation des deux cuisses, chez un homme guéri d’une double arthrite coxofémorale avec ankylosé angulaire. Cet homme était par le fait de cette difformité obligé de passer sa vie dans son lit. Si c’est chez un enfant, les os et les muscles ne s’accroissent presque plus, et l’on a à l’àgc adulte un membre rudimentaire.

S’il y a luxation spontanée, des cas analogues pourront se présenter; seulement il y a une circonstance de plus, le raccourcissement (je ne parle que de la luxation la plus fréquente, la luxation iliaqueou iléo-fémorale). Il yaura tantôt ankylosé complète, tantôt simple raideur. S’il y a ankylosé et flexion assez forte, le sujet pourra être condamné à marcher avec le membre en l’air, et, s’il porte cette lésion dès l’enfance, il y aura atrophie, selon ce qui vient d’être dit. — D’autres fois, s’il n’y a pas ankylosé et si la flexion est moins considérable, le sujet s’appuiera dans la marche sur le

membre raccourci ; mais, pour poser la plante du pied solidement à terre, il sera obligé de flécliir la jambe, de dévier le genou en dedans et de faire subir au bassin un mouvement de rotation en avant et d’abaissement vers le coté raccourci. Pour compenser les effets de cette position, le bassin devra s’élever et subir un mouvement de rotation en arrière du côté sain ; en même temps, le membre sain, qui est le plus long, sera obligé de se fléchir et de se porter en dehors. Ainsi, le bassin est infléchi et tourné vers le côté malade, les deux membres sont fléchis et écartés, tous deux sont tournés vers le côté sain, et les deux pieds dirigés de ce même côté. Donc, pour maintenir l’équilibre, il faut que le rachis se dévie de façon à tourner sa concavité vers le côté malade et en avant, à l’effet de reporter entre tes deux membres le centre de gravité. Le tronc est donc fléchi et courbé vers le côté sain. Ces sujets peuvent marcher sans le secours d’un bâton; lorsque le membre sain est soulevé, le membre malade doit supporter seul le poids du corps ; il faut donc que celui-ci se rejette sur lui, et pour cela, le sujet appuie la main de ce côté à plat sur la partie inférieure de la cuisse, à l’effet de presser le membre contre le sol, et de le faire servir de point d’appui. Sans cela, le centre de gravité se déplacerait facilement en arrière, les hanches étant reportées de ce côté, et, la faiblesse du membre ne fournissant pas un point d’appui suffisant pour se rattraper, l’individu tomberait en arrière. Du reste cette manœuvre tend à entretenir et à accroître la flexion du genou et la déviation en dedans. Cette manière de marcher a été signalée par Hippocrate, qui en décrit le mécanisme tout aussi bien que nous pouvons le faire aujourd’hui (1).

S’il y a luxation en dedans, le sujet marche toujours sur le membre malade, en le pliant légèrement et en soulevant le bassin de ce côté, pour compenser l’allongement. Celui-ci sera d’ailleurs compensé par le défaut d’accroissement du fémur, si l’accident a lieu pendant l’enfance.

Si le membre luxé a gardé toute sa mobilité, ou s’il est ankylosé dans l’extension, la marche peut se faire encore d’une autre façon. Quelquefois finfirme n’appuie que sur la pointe du pied du côté difforme, sur le métatarse, et il boîte assez légèrement. D’autres fois il marche en appuyant sur tout le pied. Dans ce dernier cas, lorsqu’il s’appuie sur le membre sain, le membre estropié est suspendu en l’air; lorsqu’il pose celui-ci à terre, il semble retomber subitement d’une hauteur, et fléchit fortement le

(1) Hippocr. Dr (n liculis, :'>ô.

membre sain. Lorsque de nouveau il s’appuie sur celui-ci, il l’étend, et il a l’air de remonter brusquement, ou de faire un saut. La personne ainsi affectée paraît marcher par ondulations, devenant tour à tour plus grande et plus petite, ou de sautiller d’une jambe plus longue sur une plus courte. Elle s’abaisse et se relève alternativement. Il esta remarquer que la jambe difforme n’est jamais complètement étendue, mais qu’il y a toujours une légère flexion de la cuisse, une légère flexion de la jambe, et une déviation du genou en dedans, motivée par la rotation du pied en dedans. Par là, la position du membre se rapproche de celle décrite dans la manière de marcher précédente; ici la difformité est peu prononcée, tandis que là elle est exagérée.

Du reste, cette difformité ajoute encore à l’effet du raccourcissement.

Ainsi , la tumeur blanche coxo-fémorale peut laisser après elle les difformités suivantes :

1° Raideur articulaire simple.

2° Ankylosé complète dans l’extension.

3° Ankylosé en demi-flexion : marche sur le membre sain seul.

4° Allongement ou raccourcissement apparent, dépendant de la contraction musculaire.

5° Allongement réel (luxation en dedans) donnant lieu à la claudication.

6° Raccourcissement réel avec ankylosé en demi-flexion :

7° Raccourcissement réel sans ankylosé; marche sur les deux membres avec flexion exagérée et déviation du genou en dedans.

8° Raccourcissement réel avec ou sans ankylosé; marche sur les deux membres avec légère flexion et légère déviation.

Lorsqu’il y a eu luxation, ce dernier cas constitue évidemment la terminaison la plus avantageuse.

Pour compléter ce qui a rapport aux suites des tumeurs blanches coxofémorales, je dois encore parler des déviations du rachis, et de l’atrophie du membre.

Lorsqu’il y a raideur articulaire, la région lombaire est plus cambrée qu’à l’état normal, et offre vers le côté malade une légère concavité s’il y a eu raccourcissement, une convexité s’il y a eu allongement apparent.

Le raccourcissement réel amène constamment à sa suite une concavité de la région lombaire vers le côté malade ; de ce côté aussi les côtes sont rapprochées de la crclc iliaque, tandis quelles en sont éloignées du côté sain.

Lorsqu’il y a ankylosé, et que néanmoins l'infirme continue à se servir de son membre, tous les mouvements qui devraient avoir leur centre dans l’articulation, le prennent dans la région lombaire. Celle-ci est fortement cambrée, d’autant plus que le membre est plus fléchi. — Il est des cas où une ankylosé avec flexion assez forte n’enraie pas les usages du membre ; alors la région lombaire du rachis constitue par sa cambrure une véritable voûte. Elle est de plus incurvée latéralement, de sorte que sa concavité regarde le coté malade. Au-dessus, à la région dorsale, il y a une voussure correspondante, ce qui fait ressembler ces individus à ceux qui portent une véritable gibbosité. La partie inférieure du rachis jouit d’une mobilité insolite, qui lui permet de suppléer aux mouvements de l’articulation. Cette même déviation du rachis existe dans le cas du n° 7, lorsqu’il y a marche sur les deux membres, sans ankylosé, mais avec flexion du membre.

Lorsque la maladie a duré longtemps, le membre est atrophié. Chez l'adulte, cette atrophie ne porte que sur ses diamètres; chez l’enfant et chez l’adolescent elle porte aussi sur la longueur. Si le membre est rendu à ses usages, elle peut diminuer et finir par disparaître, quand bien même il y aurait luxation, comme on l’a vu dans l’observation L. Mais s’il ne l’est qu’incomplètement, elle persistera : c’est ce qui aura lieu dans les cas d’ankylose, de difformité considérable, ou lorsque les tissus auront été labourés par de nombreux trajets fistuleux. Si le membre n’est plus employé à aucun usage, il peut subir un arrêt complet de développement et rester rudimentaire.

L’atrophie présente ses effets les plus sensibles sur le bassin ; vient ensuite le fémur, puis les os de la jambe. Cette loi a été énoncée d’abord par MM. Humbert de Morley et Jacquier, et confirmée par M. Pigeolct.

Voici les résultats obtenus par M. Humbert, sur un jeune homme de 15 ans chez lequel la maladie durait depuis 8 ans, et qui portait une luxation sur l’os des îles :

1° L’épine antérieure et supérieure de l’os des îles du coté sain était plus élevée de deux pouces que celle du côté opposé.

2° Distance de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles au gros orteil (1) :

(I) MM- Humbert et I*i geolet ont pris le gros orteil pour point de repaire; cc n est pas un point fixe comme la malléole, cl les mensurations ainsi obtenues seront très-souvent entachées d’erreur.

Du côté sain 3G p. 9 I.

— malade 30 p. 6 I.

Différence 6 p. 3 I.

3° Distance du grand trochanter à la tète du péroné.

Du côté sain 14 p. 4 I.

— malade 12 p. 2 I.

Différence 2 p. 2 1.

4° Distance de la tête du péroné à la plante du pied (1).

Du côté sain 18 p. 6 I.

— malade 17 p. 9 I.

Différence 0 p. 9 1.

5° Distance de l’épine iliaque antérieure et supérieure ô l’épine iliaque postérieure et supérieure.

Du côté sain 8 p.

— malade G p. 8 1.

Différence 1 p. 4 1.

G0 L’épaisseur de la crête iliaque a son épine antérieure et supérieure est moins considérable d’un tiers du côté malade que du côté sain.

7° Hauteur du pied (2).

Du côté sain 8 p. 10 1.

— malade 7 p. 6 1.

Différence 1 p. 4 1,

Voici les résultats obtenus par M. Pigeolet chez une femme de 2G ans,

chez laquelle la luxation existait depuis 20 ans, mais qui marchait en appuyant sur le pied malade :

1° Distance de l’épi ne iliaque antérieure et supérieure au gros orteil.

Du côté sain 31 p.

— malade 29 p. 4 1.

Différence 1 p. 8 I.

2° Distance du grand trochanter à la tête du péroné.

Du côté sain 16 p.

— malade 15 p. 4 1.

Différence 0 p. 8 1.

(1) La plante du pied n’cst pas plus que le gros orteil un point fixe et déterminé; il ne peut donc pas plus que lui être choisi comme point de repaire.

(2) Pour arriver à des résultats tout-à-fait exacts, il aurait fallu préciser davantage les points cjitre lesquels on mesure la hauteur du pied.

3° Distance de la tète du péroné à la plante du pied.

Du côté sain 14 p.

— malade 13 p. G l.

Différence 0 p. G 1.

4° Distance de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’épine iliaque postérieure et supérieure.

Du côté sain 4 p.

— malade 3 p. G I.

Différence 0 p. G 1.

5° L’épaisseur de l’os des îles à son épine antérieure et supérieure est moins considérable d’un tiers du côté malade que du côté sain.

6° Hauteur du pied du côté sain 8 p.

— malade 7 p. 8 1.

Différence 0 p. 4 1.

MM. Humbert etPigcolet rapportent aussi les distances de l’épine iliaque antéro-supérieure au grand trochanter, et les circonférences de la racine de la cuisse et du genou. Les premières sont de nulle valeur pour le sujet qui m’occupe, et les dernières ne sont pas comparables. Si l'amincissement du membre est plus considérable à la racine de la cuisse, c’est qu’elle est formée principalement de parties molles tandis que le genou est formé principalement de parties osseuses. On ne peut donc établir aucune comparaison.

Ces observations, surtout celle de M. Humbert, démontrent la loi qui suit l’atrophie dans son développement. Cette atrophie est peu considérable dans le cas de M. Pigcolet, bien que la luxation datât de l’Age de six ans et existât depuis 20 ans. La cause en est dans cette circonstance que cette femme marchait en appuyant sur le membre malade : or j’ai dit que dans ce cas l’atrophie était enrayée. — J’ai du reste observé plusieurs cas qui confirment cette loi ; malheureusement je ne puis les rapporter ici, ayant négligé de les recueillir.

Il résulte de ces considérations, que chez les femmes une coxarthrocace survenue dans l’enfance peut amener une déformation notable du bassin caractérisée par une atrophie du côté où a siégé la maladie. Celte déformation, déjà signalée par Pust, peut devenir une cause d’accouchement laborieux.