CHAPITRE XXII. — Pronostic et diagnostic delà tumeur blanche

COXO-FÉMORALE.

Le pronostic de la tumeur blanche de la hanche à la première période est plus grave que celui de la tumeur blanche du genou, parce que les moyens thérapeutiques ont, comme nous le verrons, moins de prise sur cette articulation. — Dans la seconde période, c’est souvent le contraire qui a lieu, parce que l’articulation est moins étendue, et partant aussi les surfaces enflammées et suppurantes. 11 n’en est toutefois plus de meme lorsque le pus s’est largement répandu dans le bassin et entre les muscles : alors les surfaces enflammées sont tout aussi étendues, si pas davantage; les moyens thérapeutiques sont plus difficiles à appliquer; enfin l’on n’a

pas comme dernière ressource l’amputation.

Le pronostic de la première période au stade d’allongement apparent est toujours favorable, et souvent l’on parvient à empêcher le développement de la seconde. Il l’est d’autant plus que les douleurs sont moins fortes, le gonflement moins perceptible, et l’allongement apparent moins considérable. Lorsqu’il y a raccourcissement, on doit généralement s’attendre à la suppuration; cependant le pronostic n’est en lui-mème pas encore défavorable. Il l’est moins lorsque le raccourcissement est apparent, parce que les désordres sont moins grands, et que l’on peut espérer d’éviter le déplacement. Il l’est plus lorsquele raccourcissement est réel, parcequ’alors il y a déjà déplacement, queparconséqucnt lesdégàtssont plus considérables, et qu’il existe une difformité qui ne peut disparaître, sauf de raresexceplions.

La luxation se produisant dans la seconde période est un fait trèsdéfavorable ; il tend à perpétuer et à accroître l’inflammation et la suppuration ; il crée une difformité presque toujours incurable. Quant à la vie, le pronostic est dans cette période, d’autant moins défavorable que les douleurs sont moins intenses, le gonflement moins marqué, la suppuration moins abondante et moins étendue, les trajets listuleux moins larges, les parties gonflées plus dures, et que l’introduction du stylet provoque moins facilement l’issue du sang. — C’est là l’expression symptomatique de ce principe de physiologie pathologique posé plus haut : que la gravité de la maladie est en raison directe de l’intensité de l’inflammation, et de l’abondance du pus et du tissu fongueux. — Il est favorable, également d’après le même principe, lorsque la suppuration diminue, et que les parties ga-

gnent en consistance. — Pour me résumer, je dirai que tontes les fois que les conditions défavorables énoncées plus haut n’existeront pas, on pourra porter hardiment un pronostic avantageux.

Je ne parle bien entendu que de la coxarthrocace simple : quand elle est compliquée d’une autre maladie, il faut dans le pronostic faire la part de celle-ci.

Les complications les plus fréquentes sont la phthisie pulmonaire, et une autre tumeur blanche, surtout celle du rachis. Le pronostic est toujours fâcheux dans ces cas ; il est constamment mortel dans le premier.

La coxarthrocace survenant comme phénomène de la syphilis ou de la scrofule, est plus grave quo la maladie simple. Elle l’est plus dans la seconde que dans la première; elle l’est d’autant plus qu’elle est arrivée à un degré plus avancé.

Le pronostic de la troisième période est toujours très-fâcheux, je dirai même mortel, car la guérison est une très-rare exception.

Le pronostic doit être considéré à deux points de vue ; à celui de la vie, à celui de la difformité. Ces deux points de vue sont jusqu’à un certain point indépendants, et l’on peut souvent le porter favorable quant à la première, et fâcheux quant à la seconde. — * Quant à celle-ci, il est favorable avant la luxation, car, ainsi qu’on le verra, par un traitement bien conduit on peut toujours aspirera la prévenir. Cependant il ne faut pas oublier qu’il restera de la raideur ou même une ankylosé. Il est défavorable après, car l’on ne peut y remédier, sauf dans quelques cas exceptionnels que j’indiquerai dans la section suivante.

Le pronostic est le plus favorable à l’âge de trois à quinze ans ; et heureusement c’est celui où la maladie se montre le plus fréquemment. Plus têt, le traitement est plus difficile ; dans l’âge adulte, il l’est aussi, et les tissus sont moins accessibles aux modifications. — Toutefois je n’oserais jamais dire, avec MM. Baffos et Nélaton, que c’est dans les premières années de la vie, de deux à quatre ans surtout, une affection légère, cédant souvent à des frictions légèrement irritantes. Cela a lieu sans doute dans quelques cas que je spécifierai plus loin, en traitant de la thérapeutique; mais ce sont des exceptions, et une observation incomplète peut seule en expliquer la généralisation, car j’ai vu la suppuration, la luxation et la mort survenir à cet âge aussi bien qu’à tout autre. C’est toujours une maladie grave, méritant toute l’attention et tous les soins du praticien. — Cette assertion est applicable à toutes les tumeurs blanches,

mais nulle part elle ne l’est davantage qu’à celles du genou et de la hanche.

Les maladies sur lesquelles peut porter le diagnostic sont : 1° l’arthrite congestive et fibreuse (rhumatisme chronique) ; 2° la luxation congénitale du fémur; 3° la tumeur blanche sacro-iliaque ; 4° les inflammations et les abcès du muscle psoas-iliaque ; 5° les inllammations des parties molles voisines, tissu cellulaire, bourses muqueuses et ganglions inguinaux; 6° les abcès froids ; 7° l’ostéite du bassin etcelle du grand trochanter et de la partie supérieure du fémur; 8° l’abcès par congestion provenant du rachis et aboutissant 5 l’aînc; 9° la paralysie de l’un des membres inférieurs ; 10° la névralgie sciatique ; 11° la phlcgmasie alba dolens ; 12° la luxation traumatique du fémur et la fracture de son col; 13° l’entorse et la contusion ; 14° la déviation du bassin ou de la cuisse par action musculaire; 15° le malum coxae senile et 16° la tumeur blanche du genou.

L’arthrite chronique congestive et fibreuse est accompagnée de raideur et de douleurs vagues disparaissant et reparaissant avec les vicissitudes atmosphériques. Il n’y a ni douleurs caractéristiques du genou, ni variations de longueur, ni gonflement. Toujours cette maladie existe en même temps dans d’autres articulations; souvent elle a été précédée d’arthrites aiguës, et se montre chez des personnes âgées. — Voici un cas où elle fut confondue avec une tumeur blanche.

Tumeur blanche de la hanche droite prise pour un rhumatisme chronique. — Mort.

Le 1er juillet 1850, je fus appelé auprès d'une femme Agée de 45 à 50 ans. Cette femme est couchée en décubitus dorsal ; il y a trois mois, à la suite d’un refroidissement, elle ressentit des douleurs dans faîne et la hanche droites. Ces douleurs furent regardées comme rhumatismales et traitées par des frictions camphrées; mais elles ne firent qu’augmenter, elles étaient continues, et bientôt la femme s’aperçut que la région inguinale se gonflait. — Il paraît qu’il n’y avait pas de douleurs au genou.

Aujourd’hui, la malade garde le lit; la cuisse est dcmi-fléchie sur le bassin, et la jambe sur la cuisse, le tout étant soutenu par des coussins La hanche et la cuisse sont fortement gonflées ; la malade redoute la moindre secousse; en approchant d’elle, on sent une odeur gangréneuse très-

forte. Une escarre de la grandeur de la paume de la main s’étend au-dessous et en avant du grand trochanter. Le bassin est élevé du côté malade d’environ trois centimètres. II n’y a pas de raccourcissement réel. — Fièvre intense, pouls petit, diarrhée.

Deux jours après, mort; la gangrène a envahi toute la face externe de la cuisse. L’autopsie ne put être pratiquée.

Cette observation est remarquable sous plusieurs points de vue. La terminaison est remarquable; c’est un cas de gangrène semblable à celui de l’observation XI, et sans doute, si j’eusse pu faire l’autopsie, j’y eusse trouvé la meme cause, c’est-à-dire une oblitération des veines. Ce cas offre de plus une absence complète de douleurs du genou, ce qui est assez rare. Kuhn, ce qui mérite notre attention au plus haut degré, c’est l’erreur de diagnostic; si elle n’avait pas été commise, le médecin eût pu combattre activement la tumeur blanche, et l’accident qui termina la vie ne fût peutêtre pas survenu. Avec un peu d’attention ce diagnostic était possible et même facile ; de nombreux faits sont là pour me le prouver.

Mais le rhumatisme, aigu ou chronique, peut lui-même, comme je l’ai dit, se transformer en tumeur blanche : on ne saurait donc trop accorder d’attention aux symptômes qui annoncent une altération de l’articulation coxo-fémorale.

La luxation congénitale du fémur, signalée par Hippocrate, et décrite par Paletta et Dupuytren, se manifeste chez les enfants aussitôt qu’ils commencent à marcher, par de la claudication. 11 y a raccourcissement réel, sans douleurs ni suppuration ; la hanche est tantôt plus, tantôt moins saillante que du côté bien conformé. Le membre malade offre souvent une nutrition aussi bonne que l’autre : quelquefois pourtant il est atrophié. Ses mouvements sont presque aussi libres que dans l’état normal, il n’y a ni gêne, ni pesanteur, ni ankylosé.

L’inflammation du muscle psoas-iliaque au début ne peut être confondue avec la coxarthrocacc. II y a des douleurs vives ou obtuses dans les lombes et la fosse iliaque interne, ces douleurs augmentent par les mouvements du tronc aussi bien que par ceux de la cuisse. Celle-ci est plus ou moins fléchie; il n’y a pas allongement apparent du membre; l’articulation n’est pas douloureuse à la pression, et les mouvements passifs pratiqués dans le sens du relâchement du muscle, c’est-à-dire de la flexion et de

l’adduction, sont sans douleur ainsi que les mouvements de rotation, et la pression ou la percussion sur le grand trochanter. Par contre, les mouvements d’extension et d’abduction provoquent des douleurs vives. Le gonflement siège, non à la partie supérieure de la cuisse, mais dans la fosse iliaque interne. — Comme on le voit, à cette époque de la maladie, le diagnostic n’est pas fort difficile. Mais il l’est davantage lorsqu’un abcès s’est formé dans le muscle: On dit bien qu’il y a encore des douleurs dans la fosse iliaque, que la saillie de l’abcès est accrue par la toux, les efforts, les cris, que s’il est ouvert l’écoulement du pus est augmenté par les mêmes circonstances. Tous ces caractères existent, et ils assurent le diagnostic si l’abcès s’ouvre au-dessus du ligament de Poupart, sur les parties latérales de la fosse iliaque. Mais ils ne l’assurent plus si l’abcès, suivant le trajet du muscle, vient se faire jour à la partie interne ou antérieure de la cuisse. Dans ce cas, cette partie peut être douloureuse, tout comme dans les tumeurs blanches ; et celles-ci peuvent offrir tous les mêmes caractères, si le pus a remonté dans le bassin au-dessous du ligament de Poupart, et le long du muscle psoas-iliaque, comme on l’a vu dans l’observation XII.

Mais dans la coxarthrocacc les mouvements de rotation imprimés au membre, la pression et la percussion sur le grand trochanter, augmentent la douleur; il y a allongement ou raccourcissement apparent ou réel. Dans l’inflammation du psoas-iliaque ces phénomènes n’existent pas. Dans celle-ci, le gonflement est borné au point où l’abcès se fait jour; dans la coxarthrocace il comprend tout le pourtour de l’articulation.

Les abcès du psoas-iliaque peuvent s’ouvrir dans la capsule de l’articulation coxo-fémorale, et alors ù leurs symptômes propres se joindront ceux de la coxarthrocacc; on prévoit que dans ces cas on pourra se trouver très-embarrassé. On pourra se demander, en observant les signes précédents : Est-ce une inflammation primitive du psoas-iliaque, ou bien est-ce une tumeur blanche dont le pus a fusé dans le bassin ? Celte question ne peut être dans ce cas décidée que par la connaissance des commémoratifs; à leur défaut, le diagnostic restera douteux. Il n’y aura d’ailleurs pas grand mal, car on connaîtra toujours ce qui existe, on saura qu’il y a ù la fois suppuration du muscle et de l’articulation, et le traitement sera le même, comme je l’établirai plus loin. — On a mentionné la douleur du genou ; mais celle-ci peut ne pas exister dans la coxarthrocace, et peut exister au contraire dans l'inflammation du psoas-iliaque, comme j’en ai vu un exemple. Ce dernier fuit s’explique parfaitement par les

rapports des nerfs crural et obturateur, qui côtoyent le muscle psoas.

L’abcès par congestion provenant du rachis et venant aboutir dans l’aîne ou vers le grand trochanter, est facile à distinguer lorsqu’on a pu suivre son développement. Si l’on arrive lorsqu’il est déjà formé, des doutes peuvent exister dans certains cas : le membre peut être demi-fléchi ; il peut y avoir des douleurs dans l’atne et le long de la cuisse; enfin, la marche peut être impossible. 11 est vrai que l’abcès communique avec le bassin ; mais cela peut arriver aussi dans la tumeur blanche de la hanche. Dans un cas pareil, on se dirigera d’après les commémoratifs. S’il y a gibbosité rachidienne, ou si des douleurs dans le rachis ont précédé l’apparition de l’abcès ; si les douleurs de l’aîne ne sont survenues qu’avec celui-ci ; si l’on peut faire exécuter à l’articulation des mouvements passifs non douloureux ; si les deux cuisses sont fléchies à la fois ; s’il n’y a entre elles aucune différence de longueur; alors il est sûr que l’on a affaire à un abcès par congestion suite du mal de Pott. Si au contraire des douleurs à l’aîne et au genou ont précédé de longtemps l’apparition de l’abcès ;si les mouvements passifs sont douloureux; s’il y a des variations de longueur apparentes ou réelles ; si l’un des membres inférieurs est tout-à-fait à l’état normal ; il y a coxarthrocace, y eût-il même gibbosité ou douleurs lombaires; car il n’est pas fort rare de voir les deux maladies coïncider. Les variations de longueur apparentes n’existent jamais dans le mal de Pott, ou l’on observe seulement quelquefois une flexion directe, commune du reste aux deux cuisses. Généralement dans le mal de Pott, le gonflement est borné à la partie antérieure et interne de la cuisse, et ne s’étend pas aux autres parties péri-a rticulaircs, comme dans la tumeur blanche coxo-fémorale.

Pour concevoir comment on peut confondre une inflammation du tissu cellulaire et des ganglions inguinaux avec une tumeur blanche de la hanche, il faut se rappeler la disposition anatomique de ces parties. Il y a d’abord un tissu cellulaire et des ganglions superficiels; leurs inflammations sont faciles à reconnaître. Mais au-dessous se trouve une lame aponévrotique qui descend du ligament de Poupart, lcfascia cribriformis, et au-dessous de celte aponévrose sont un autre tissu cellulaire et d’autres ganglions qui communiquent avec les précédents par des ouvertures percées dans la toile fibreuse. — Ce tissu cellulaire et ces ganglions lympha-

tiques qui environnent les vaisseaux cruraux, sont en communication avec ceux du bassin par le trou ou anneau crural. Lorsqu’une inflammation s’y déclare, le pus tend donc, d’une part, à se répandre à la partie anté-

ricureet supérieure de la cuisse, d’autre part, à remonter dans le bassin par cet anneau. De cette façon se forment des abcès qui offrent de l’analogie avec ceux provenant de l’articulation. — La douleur dans cette affection est limitée à l’aînc; jamais la pression entre les muscles adducteurs ou au-dessous du bord du grand fessier ne la provoque. Les mouvements passifs imprimés à l’articulation n’en provoquent pas non plus. Il y a une légère flexion de la cuisse sur le bassin, et rotation en dehors, par suite de la tension des tissus, mais il n’y a pas de traces de variation de longueur. Enfin, il n’y a pas de douleurs au genou. — Si c’est au début, on peut sentir les ganglions engorgés ; mais ce caractère n’a rien d’absclu, pouvant exister aussi dans la coxarthrocace. Voici un exemple de cette affection :

Inflammation et abcès du tissu cellulaire profond de l’aine.

Un soldat, Agé de 22 à 23 ans, entre à l’hôpital militaire en 1850, dans le service de M. Limauge. Depuis une quinzaine de jours il éprouvait des douleurs dans l’aîne gauche; il ne savait plus s’appuyer sur le membre de ce côté qui était légèrement fléchi. Il n’y avait pas d’allongement ni de raccourcissement; l’aine était douloureuse cl gonflée. Les mouvements imprimés au membre, mouvements de rotation, d’adduction, d’abduction et de flexion, n’étaient pas douloureux. Pas de douleurs au genou. Tuméfaction dure bornée à la partie antérieure et supérieure de la cuisse. Ces signes font croire à une inflammation ganglionnaire plutôt qu’à une tumeur blanche. — Repos au lit, cataplasmes, onctions mercurielles.

Au bout de quelques jours, on sent dans l’aîne une légère fluctuation ; cette fluctuation augmente de jour en jour; pressant d’une main sur la paroi abdominale, au-dessus du ligament de Poupart, et tenant l’autre sur la tumeur, on sent que celle-ci grossit, ce qui indique l’extension du foyer à travers l’anneau crural. — Les mouvements passifs du membre restent non douloureux. — On pratique une incision à la partie externe et inférieure de la tumeur; un pus crémeux abondant s’en écoule; on continue les cataplasmes ; au bout de quatre à cinq semaines ce militaire était complètement guéri, il pouvait reprendre son service.

J ai rapporté cette observation parce qu’en voyant la position de cet homme debout, on devait pensera une coxarthrocace, tandis qu’il s’agissait d’une affection bien différente pour le pronostic, la marche et le traitement. A. coté de cette affection je mentionnerai l’inflammation de la bourse synoviale du muscle psoas. Il y a aussi tuméfaction en avau t et au-dessus de l’articulation, tandis que ses autres parties n’en présentent aucune trace. La flexion et la rotation en dehors, la pression et la percussion du grand trochanter ne sont pas douloureuses; mais il n’en est pas de même de l’extension et de l’abduction. Il n’y a aucune variation de longueur du membre.

L’ostéite (carie ou nécrose) du bassin demande à être distinguée de la coxarthrocace seulement quand elle occupe la fosse iliaque interne et que le pus a fusé par l’anneau crural , ou bien quand elle occupe une partie voisine de la cavité cotyloïde. Dans l’un comme dans l’autre cas, il n’y a ni variation de longueur apparente ou réelle du membre, ni douleurs par les mouvements, ni douleurs du genou. — Les mêmes caractères feront facilement distinguer une ostéite du grand trochanter ou de la partie supérieure du fémur. — Le diagnostic acquerra une donnée de plus si à l’aide du stylet introduit dans un trajet fistuleux, on peut arriver à l’os malade, et préciser sa position.

Dans les abcès froids de l’aîne, de la hanche et de la cuisse, le membre conserve la liberté des mouvements et n’offre aucune position anormale, ni aucune douleur. Il est vrai que l’observation suivante semble jeter du doute sur ces assertions :

Abcès froid de la hanche avec maladie de l'articulation.

Un jeune homme de 15 ans, admis en 1838 dans le service de M. le professeur Gcrdy, 5 l’hôpital St-Louis, présentait à la partie supérieure et externe de la cuisse gauche une tumeur qui offrait tous les caractères d’un abcès froid. Interrogé à plusieurs reprises et avec la plus grande attention par le chirurgien et par les personnes qui suivaient sa visite, ce jeune homme affirmait qu’il n’avait jamais ressenti la moindre douleur sur le trajet de la colonne vertébrale, sur aucun point de l’enceinte pelvienne,

(1) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, tome II

ou au niveau de l'articulation coxo-fémorale ; tous les mouvements de cette articulation avaient conservé leur étendue et leur liberté ; le malade marchait sans souffrir et sans boiter. Toutes ces circonstances firent croire à l’existence d’un abcès froid idiopathique. En conséquence, le chirurgien se décida à l’ouvrir, et fit choix de la potasse caustique. Dès que l’intérieu r du foyer fut en contact avec l’air extérieur, les symptômes les plus graves se manifestèrent, et le malade succomba au bout de sept à huit jours. L’autopsie montra que le fond de la cavité cotyloïdc et plusieurs points de la tète du fémur étaient privés de cartilage et présentaient une carie superficielle.

En lisant avec attention cette observation, on acquiert la conviction que c’était bien primitivement un abcès froid voisin de l’articulation. L’introduction de l’air amena, comme il arrive toujours dans ces cas, une violente inflammation ; celle-ci se propagea à l’articulation ; et tous ceux qui ont étudié les maladies articulaires savent fort bien que 8 jours suffisent pour amener les légers désordres que l’on y trouva.

La phlegmasia alba dolcns s’annonce de 8 à 20 jours après l’accouchement, et, lorsqu’elle débute, elle n’est pas sans analogie avec une coxarthrocacc qui se développerait dans les mômes circonstances : ainsi, il y a des douleurs vives au genou, ou dans tout le membre, ou seulement à sa partie supérieure, un sentiment de pesanteur, et une impossibilité de mouvoir la cuisse. Mais il n’y a pas d’allongement apparent, tandis que celui-ci ne serait pas douteux dans une tumeur blanche de la hanche, surtout dans une tumeur blanche se développant avec autant d’intensité; car on a vu que, en thèse générale, l’allongement apparent est en rapport direct avec la gravité de la maladie, avec l’intensité de l’inflammation. Bientôt la cuisse se tuméfie, et la tuméfaction, uniforme et rénitente, s’étend progressivement des parties supérieures vers les parties inférieures. Ces caractères appartiennent exclusivement 6 la phlegmasia alba.

La paralysie incomplète des muscles du bassin et de la cuisse peut amener un allongement apparent du rnembreassez semblable à celui de la coxarthrocace. Mais il n’y a pas de douleurs à faîne ni au genou, et les mouvements passifs ou communiqués sont parfaitement libres. De plus, la plupart du temps on peut remonter à une affection du cerveau ou de la moelle qui détermine la paralysie.

La déviation par action musculaire peut être facilement confondue avec la coxarthrocare : elle est assez souvent accompagnée de douleurs vers l’aîneet le pli de la fesse, douleurs qui peuvent s’étendre jusqu’au genou et même tout le long du membre. Il y a allongement ou raccourcissement apparent quelquefois considérable, les muscles qui entourent l’articulation sont plus ou moins durs et contractés, le rachis est dévié, le tout comme dans la tumeur blanche. La cause de ces derniers phénomènes est en effet la même dans l’un et l’autre cas : c’est l’existence de la contraction musculaire, qui constitue à elle seule l’affection dont je parle. Les mouvements sont gênés, le membre est raide. Mais les mouvements communiqués à l’articulation sont toujours possibles, et toujours ils ont lieu sans douleurs, lorsqu’on soutient bien le membre ; ce caractère est essentiel pour caractériser cette maladie. Ensuite, ou bien la douleur n’augmente pas par la pression, ou bien les points où cette augmentation a lieu ne répondent pas justement à l’articulation coxo-fémorale. — Dans le cas où il n’y a pas de douleur, le diagnostic est beaucoup plus facile. — Je ne l’ai du reste jamais observée qu’accompagnée d’une affection des centres nerveux, chez des sujets hystériques ou épileptiques ; cette circonstance ne devra pas être négligée par le praticien, et devra être prise en sérieuse considération. J’ai insisté dans la quatrième section de mon travail sur la nature de cette affection encore peu connue, et sur ses rapports avec la tumeur blanche de la hanche.

Quoique les signes précédemment indiqués suffisent dans bien des cas pour établir le diagnostic, il en est qui leur échappent. Ainsi la douleur nerveuse musculaire ou cutanée peut rendre impossible l’exploration de l’articulation, et dans ce cas on restera dans le doute. Cependant l’instantanéité du début, la violence même des douleurs, un raccourcissement considérable sans allongement préalable, l’existence d’une affection des centres nerveux, devront faire soupçonner plutôt une contracture musculaire. On verra la description d’un cas de ce genre dans l’observation suivante :

Maladie de la hanche duc à une affection spasmodique douloureuse des muscles.

La nommée K., servante, Agée de 23 ans, tempérament lymphatique, constitution faible, douée d’une grande mobilité nerveuse, entra a l’hôpital

St— Pierre dans Icservice deM. Joly, le 1er avril 1853, atteinte depuis dix jours de douleurs d’une extrême violence dans la hanche gauche.

Cette douleur est survenue tout d’un coup, sans cause connue ; à partir de ce moment, cette fille n’a plus su marcher et le membre inférieur gauche a subi un raccourcissement considérable.

Le 9 avril, elle avorta, probablement par suite des douleurs intolérables qui ne lui laissaient pas un moment de repos. A la suite de cet avortement, elle eut une métro-péritonite qui céda à la diète et aux frictions mercurielles. Pendant la durée de cette métro-péritonite, les douleurs de la hanche diminuèrent considérablement. Mais le 15 avril, la métro-péritonite étant abattue, elles reprirent de plus belle. Voici quel était à cette époque l’état de cette fille.

Le membre inférieur gauche est placé dans l’adduction et la rotation en dedans; la hanche est fortement bombée; les muscles internes et antérieurs sont contractés ; le moindre mouvement imprimé au membre est douloureux ; une légère pression exercée au moyen du doigt aux environs de la hanche arrache des cris 5 la malade. Les douleurs n’augmentent pas le soir; elles s’accroissent au contraire le matin. Du reste, elle est d’une exaltation nerveuse extraordinaire; il y a appréhension de tout ce qui l’entoure, loquacité; elle ne dort pas pendant la nuit; elle fait ses besoins dans son lit, malgré les menaces qu’on lui adresse de ce chef; il y a de la fièvre. La mensuration démontre que l’épine iliaque antéro-supérieure du côté malade est placée à environ six centimètres au-dessus de celle du côté sain. Il y a rotation en arrière du côté gauche du bassin. — Les deux membres étant placés dans la même position relativement au plan médio-iliaque, je trouve exactement la même longueur des deux côtés : 72 centimètres de l’épine iliaque antéro-supérieure à la malléole externe, et 36 de cette épine au sommet de la rotule. Les lignes bis-iliaque et bitrochantérienne sont parallèles; la dernière fait avec les deux lignes iléo— trochantériennes des angles égaux. Il est donc impossible qu’il y ait luxation. — Ce résultat démontre l’importance de la méthode d’exploration que j’ai exposée, car tous ceux qui avaient vu cette malade avaient cru à l’existence de la luxation, et les données positives énumérées plus haut pouvaient seules faire reconnaître son absence.

Cette maladie était-elle une tumeur blanche? On le crut; on pratiqua sur le membre une forte extension de façon à ramener le pied du côté malade au niveau du pied du côté sain, et ou appliqua un appareil

amidonné très-solide qui emboîtait tout le bassin et maintenait immobile l’articulation. — Les symptômes nerveux s’aggravèrent, et au bout de deux ou trois jours il y avait un embarras extraordinaire dans la parole et les idées. Elle voyait et entendait parfaitement ; elle voulait répondre, mais elle ne faisait que bégayer d’une manière presque inintelligible. Il y avait du délire pendant la nuit. On lui prescrivit l’opium par la bouche et le laudanum avec l’assa fœtida en lavements : elle prit jusqu’à trois grains d’opium par jour. Sous l’influence de cette médication les douleurs diminuèrent rapidement ; peu à peu le délire et le bégaiement cessèrent. — L’appareil amidonné fut sectionné et ouvert plusieurs fois. Enfin, au bout de 4 semaines, le 20 mai, les douleurs étaient devenues très-faibles, la pression et les mouvements ne les augmentaient plus, et la malade salissant sans cesse cet appareil par ses déjections qu’elle faisait toujours dans le lit, on l’enleva.

Il y avait encore du raccourcissement et de la rotation en dedans, mais à un degré beaucoup moins considérable. L’appareil amidonné fut remplacé par une longue attelle en gutta-percha, placée au côté externe du membre depuis le bassin jusqu’au pied, et maintenue par quelques bracelets également en gutta-percha. — Bien que l’immobilité ainsi procurée était bien incomplète, et que la malade se remuât, l’amélioration continua, et au bout de quinze jours, le 5 juin, les douleurs avaient entièrement disparu. Alors on ôta l’attelle, et l’on permit la marche : la malade marchait d’abord sur deux béquilles, et ne savait pas se soutenir sur la jambe gauche, non à cause de la douleur, mais à cause de la faiblesse. Celle-ci se dissipa petit à petit.

Aujourd’hui 25 juin 1853, il n’y a plus de douleurs; il y a encore rotation en dedans et une légère adduction ; le raccourcissement apparent équivaut environ 5 un travers de doigt ; la malade se soutient et s’appuie sur cette jambe, et commence à marcher sans béquilles. Le membre est encore un peu gonflé et la peau un peu rude, comme il arrive après une application prolongée d’appareils sur une peau délicate. Toutes les fonctions s’exécutent normalement; elle dort bien ; elle ne délire ni ne bégaie plus; elle articule convenablement ses paroles. Il reste seulement un peu de désordre dans les idées, quelque chose d’insolite qui démontre que le cerveau n’est pas dans son état complètement normal.

Était-ce là une tumeur blanche? La position du membre et son aspect devaient le faire croire. Mais ce début brusque, instantané ; ces douleurs

violentes, diffuses, non bornées à l’articulation, répandues dans la peau et les muscles ; ce raccourcissement subit sans allongement préalable et sans douleurs antécédentes ; cette guérison si rapide d’une maladie qui paraissait si menaçante; tout cela n’appartient pas à la coxarthrocace. D’un autre côté, cette mobilité nerveuse, cette hypéresthésie générale, cette affection des centres nerveux, l'influence favorable de l’opium et de Tassa fœtida, indiquent les conditions les plus favorables à la production d’affections névralgiques et musculaires : ce sont justement celles qui prédisposent aux maladies convulsives. — Si cette maladie avait été une coxarthrocace, elle aurait été suraiguë : la violence des douleurs et la rapidité du raccourcissement le démontrent ; non-seulement les moyens employés n’auraient pas amené la guérison, mais je doute que d’une façon quelconque on fût parvenu à éviter la formation du pus. De plus, lorsque les douleurs musculaires et cutanées permirent d’explorer l’articulation, elle ne fut pas trouvée douloureuse.

Ces motifs me font croire que cette maladie a été non une coxarthrocace, mais une contracture idiopathique des muscles antérieurs et internes de la cuisse , dépendant directement de l’influence des centres nerveux. — De cette façon tous les phénomènes observés s’expliquent facilement. Ce fait nous rappelle la doctrine de M. Jules Guérin ; et si une tumeur blanche était survenue consécutivement, ce qui n’eût pas été impossible, on aurait pu l’invoquer en faveur de cette doctrine. Mais, tel qu’il s’est passé, il démontre justement la différence des deux affections, de l’arthrite et de l’affection névro-musculaire.

La névralgie sciatique simple est assez bien caractérisée pour qu’un médecin attentif ne la confonde jamais avec une coxarthrocace. Elle n’y ressemble que par une légère flexion de la cuisse dans la station. Cette flexion cesse généralement dans le décubitus dorsal; il n’y a d’ailleurs ni variations de longueur, ni rotation du pied ; les mouvements passifs de rotation et de circumduction sont possibles sans douleur. La douleur siège entre le grand trochanter et la tubérosité sciatique ; de là elle s’étend en haut vers le sacrum, en bas jusqu’au jarret, ou même jusqu’à la plante du pied , Les parties antérieures de la cuisse et du genou sont libres.

Dans la eoxarthrocace, il y a généralement des variations apparentes de longueur et rotation du membre. La pression de l’articulation, les mouvements de rotation et de circumduction, la percussion sur le grand trochanter ou sur la plante du pied augmentent les douleurs. Celles-ci s’irradient aux parties internes et antérieures de la cuisse et du genou seulement ou en même temps qu’à la partie postérieure.

La névralgie crurale simple est rare ; elle offre des signes diagnostiques analogues. La pression est douloureuse sur le trajet du nerf crural et de ses branches. Si je la cite spécialement, c’est que, comme on l’a vu, elle constitue une des lésions concomitantes de la coxarthrocace et que le siège de la douleur est bien souvent identique, ce qui pourrait davantage prêter à la confusion, si l’on n’en était prévenu.

La contusion et l’entorse de l’articulation offrent tous les symptômes de la tumeur blanche, qu’elles tendent à produire lorsque l’inflammation n’est pas abattue. Le seul moyen certain de diagnostic, ce sont les commémoratifs.

La fracture du col du fémur doit être soupçonnée d’après son mode de production. 11 y a raccourcissement avec déviation du pied en dehors ; les tractions l’effacent assez facilement; cela effectué, on peut produire la crépitation. Généralement mais pas toujours, le blessé ne peut s’appuyer sur son membre ni se tenir debout.

Les luxations traumatiques pourraient être confondues avec les luxations spontanées, surtout si elles étaient anciennes et méconnues. Mais il n’y a pas eu de douleur avant la production de la difformité, tandis que dans la tumeur blanche elles ont été longues et intenses. Il n’y a pas eu d’allongement avant le raccourcissement si la luxation est en dehors. Les douleurs, survenues avec l’accident, se sont bientôt apaisées et la difformité seule est restée. Il n’y a jamais de suppuration. — On me dira peutêtre ici que des douleurs et de la suppuration peuvent survenir après une luxation traumatique, et la faire ressembler à une luxation spontanée. J’y répondrai que dans ce cas je diagnostiquerais résolument une tumeur blanche. En effet, il y aurait bien évidemment une arthrite chronique exsudative, et il faudrait la traiter comme telle; il est vrai que cette arthrite serait la suite de la luxation et non sa cause première ; mais elle n’en existerait pas moins, et aux yeux du praticien, le traitement serait le même. Le diagnostic que j’ai indiqué ne laisse donc rien à désirer.

Quelquefois, les douleurs du genou existent dès le début et avec un tel

degré d’intensité que l’attention du malade se concentre vers ce point. Le chirurgien peu attentif peut y être trompé, et diagnostiquer une tumeur blanche du genou. J’ai ainsi souvent vu des malades traités pour cette dernière affection, alors que plus tard la marche de la maladie indiquait clairement que la hanche était affectée. Cette erreur de diagnostic est très-fàcheuse, vu qu’elle tend à laisser sans traitement approprié une maladie grave, et d’autant plus rebelle qu’elle est arrivée à un degré plus avancé. Toutes les fois qu’un malade aura mal au genou, il importera donc d’examiner avec soin la hanche. Cette attention suffira pour faire éviter ces funestes erreurs ; car le diagnostic en lui-même n’est pas difficile. L’allongement ou le raccourcissement apparent, l’abduction ou l’adduction, la rotation du pied, la difficulté des mouvements dans l’articulation coxo-fémorale, la douleur à la pression en l’un des points de cette articulation ou en plusieurs, suffiront pour établir le diagnostic. Il sera confirmé par la facilité d’imprimer des mouvements communiqués au genou, et par la difficulté d’en imprimer à la hanche. — Je ne parle pas du gonflement du genou, parce qu’il peut exister dans la douleur sympathique ; toutefois, lorsqu’il dépasse 4 centimètres, on peut affirmer qu’il y a autre chose, soit du coté de l’articulation, soit du côté des tissus environnants. Cela ne doit pas faire négliger l’examen de la hanche, les deux tumeurs blanches pouvant exister simultanément.

Ce que je viens de dire du genou peut s’appliquer au pied, dans les cas trèsrares où c’est vers lui que la douleur se concentre.

Le malum coxae sentie ou arthrite sénile se rencontre uniquement chez des vieillards, ou du moins chez des individus vieillis prématurément et sujets depuis longtemps au rhumatisme et à la goutte. Il s’annonce par des douleurs plus ou moins vives, térébrantes, sujettes à de grandes variations, subissant l’influence des vicissitudes atmosphériques. Ces douleurs se calment par le repos ou par un mouvement prolongé ; elles s’accroissent au contraire lorsque le patient commence à mettre le membre en mouvement; la chaleur du lit ne les augmente pas. Elles sont exaspérées par la pression exercée sur l’articulation, sur le grand trochanter et autour de celui-ci. Elles s’étendent à une partie de la cuisse, mais ne se font pas sentir au genou, comme dans la coxarlhrocace. Il n’y a pas de variations apparentes de longueur du membre. Les parties molles sont atrophiées, aplaties, et permettent d’arriver facilement aux os. Le grand trochanter est augmenté de volume, et sa surface est inégale et rugueuse ; souvent on trouve des rugosités, des inégalités le long du corps du fémur, et autour de la cavité

eolyloïde. Les mouvements imprimés au fémur donnent lieu à une sensation de frottement rude ou de crépitation, due à la disposition des cartilages. Souvent la colonne vertébrale est aussi malade ; elle est affaissée et déformée; mais ses déformations ressemblent à celles du rachitisme, et non à celles de la tumeur blanche vertébrale. Cette maladie dure très-longtemps sans jamais amener ni suppuration, ni luxation ; mais elle a pour suites l’atrophie et l’affaiblissement du membre.

Quant à la tumeur blanche sacro-iliaque, et aux tumeurs blanches du rachis, il en sera question dans le prochain chapitre.

Je viens d’exposer le diagnostic entre des maladies existant à l’état simple et la tumeur blanche coxo-fémorale simple également. Mais ces affections peuvent se compliquer, ce qui rend le diagnostic plus difficile. Ainsi, je viens de parler de la complication avec les tumeurs blanches du genou et du rachis, et j’ai dit que les principaux signes distinctifs étaient les douleurs inguinales, la difficulté des mouvements communiqués, la raideur du membre, et ses variations de longueur. J’ai parlé aussi de la complication d’abcès de la fosse iliaque, et j’ai dit que le diagnostic pouvait devenir impossible, mais que c’était indifférent, le traitement, but essentiel du praticien, restant le môme. Une contusion, une fracture du col du fémur, une luxation, peuvent survenir chez un sujet affecté de tumeur blanche, et alors les commémoratifs ou la suppuration pourront seuls l’indiquer. — La coxarthrocacepeut accompagner ou suivre la phlegmasia alba dolens; on la reconnaît à l’allongement apparent qui survient aussitôt. — Elle peut compliquer une ostéite pelvienne ou fémorale; aux caractères que j’ai indiqués pour ces maladies viennent se joindre les variations de longueur et de position, et la difficulté des mouvements communiqués à l’articulation.

Pour terminer tout ce qui a rapport à la symptomatologie et au diagnostic de la tumeur blanche de la hanche, je ne puis mieux faire que rappeler un principe de physiologie pathologique émis précédemment. Il y a, disais-je, trois éléments dans cette maladie : une inflammation, une névralgie, u ne contraction musculaire ; à ces trois éléments se rattachent tous les signes qui servent à la faire reconnaître.