ILIAQUE

Cette tumeur blanche, déjà signalée avec des détails circonstanciés par Desault (clinique chirurgicale), et Boyer, a été plus spécialement décrite par Hulin (1). Elle affecte plus souvent le côté droit, et survient surtout chez les femmes à la suite des couches.

Elle débute par une douleur tantôt gravalive, tantôt lancinante, siégeant à la partie supérieure de la hanche et vers l’épine iliaque postérosupérieure. Cette douleur, tantôt légère, tantôt intense, est sujette à de grandes variations. Toujours elle s’exacerbe le soir. La marche est difficile, d’autant plus que la douleur est plus vive: elle imprime en quelque sorte des secousses à la partie malade. Le patient éprouve du soulagement lorsqu’il étend fortement la colonne vertébrale en portant les parties supérieures en arrière, sans doute parce qu’il opère la tension des muscles environnants. La douleur s’accroît au contraire lorsque, en poussant sur la crête iliaque ou sur l’épine iliaque postéro-supérieure, on cherche à imprimer à l’os innommé des mouvements sur le sacrum ou à le presser contre lui. La pression est souvent douloureuse au-dessous de cette épine iliaque, et toujours elle le devient au bout d’un certain temps. Le décubitus sur le côté malade est impossible.

Bientôt s’ajoutent à ces symptômes la claudication et l’allongement apparent du membre, qui ne laissent plus aucun doute sur la nature de la maladie. Le bassin est incliné latéralement et tourné en avant du côté malade, comme dans la coxarthrocacc. De même que dans celle-ci, l’épine iliaque antéro-supérieure, le grand trochanter, le genou et la malléole interne sont situés plus bas du côté malade, mais la mensuration exacte, pratiquée selon la méthode que j’ai indiquée, n’annonce aucun changement réel de dimensions. La cuisse et la jambe sont placées dans une légère flexion et dans l’abduction, avec légère rotation de pied en dehors. La fesse est aplatie, et le pli fessier et la grande lèvre sont placés plus bas du côté malade. — Souvent les douleurs s’étendent à la cuisse, et même jusqu’au genou, comme dans la coxarthrocacc ; ces douleurs offrent

(1) Hahn, Ueber die Sacro-Coxalgie, AUgemeine medicinische Cenlral-Zeitung . Berlin, 1833,

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les mômes caractères que dans celles-ci. Parfois il s’y joint un engourdissement du membre. Les parties voisines de l’épine iliaque postéro-supéricure se gonflent ; les muscles de cette partie sont durs et contractés.

Quelquefois à la fin de cette période l’allongement apparent est remplacé par un raccourcissement apparent; alors l’épine iliaque, le grand trochanter, le genou et la malléole interne du côté malade sont plus élevés que les mômes points du côté sain, sans encore une fois que la mensuration indique de différence.

L’allongement et le raccourcissement peuvent alterner, comme on le voit dans le cas recueilli par l’Héritier et rapporté par Boyer. Dans ce cas, lorsque le malade avait passé une ou deux heures à cheval, il y avait un allongement de deux pouces avec production de douleurs très-vives. Lorsque le malade marchait, il survenait au contraire un raccourcissement d’un pouce et demi. Cet exemple est une nouvelle preuve de l’action de la contraction musculaire dans la production de ces phénomènes : ni l’instinct, ni la situation adoptée par le malade ne les expliquent , et personne ne s’avisera de croire que l’articulation pouvait se disjoindre d’une quantité de trois pouces et demi.

Parfois le début de la maladie est marqué par la fièvre; d’autres fois il n’y en a pas, et seulement à la fin de celte période il survient de la fièvre le soir. Celle-ci annonce que l’affection progresse et tend à passer à la seconde période. Il peut arriver qu’aucun symptôme de ce genre ne se présente, et que le malade garde un état apparent de santé.

La formation du pus est annoncée par des frissons passagers ; les douleurs deviennent plus vives; elles s’étendent à la cuisse; il y a flexion et abduction de celle-ci, et allongement ou raccourcissement apparent; elle maigrit beaucoup. En môme temps, le gonflement situé en dehors de la crete sacrée augmente, il devient plus douloureux et plus mou : c’est là le signe que du pus s’est formé. — Bientôt un abcès par congestion apparaît plus bas : tantôt c’est vis-à-vis de la symphise sacro-iliaque ; tantôt c’est au-dessous du grand fessier, entre le grand trochanter et la tubérosité de l’ischion ; tantôt c’est dans le pli de l’aîne. Dans le second cas le pus a suivi le grand nerf sciatique, et dans le dernier, le muscle psoas-iliaque. Généralement l’abcès s’ouvre en ces endroits ; mais quelquefois le pus descend le long de la cuisse, et se fait jour en l’un quelconque de ses points ; il peut môme descendre jusqu’au genou. Quelquefois l’abcès apparaît di-

rectement en arrière, vis-à-vis de l’articulation.

Dans lu troisième période, si lu mort doit terminer lu seène morbide, viennent se joindre à la suppuration les signes du marasme, que nous cou*

naissons suffisamment.

Si la guérison doit arriver, la période de réparation l’annonce. Dans la première période, elle est marquée par la diminution de la douleur, de la claudication et des variations de longueur. Dans la seconde, il y a d’abord diminution de la suppuration, qui devient séreuse, puis diminution des autres symptômes tout à l’heure énumérés. Généralement il se forme une ankylosé à la suite du travail réparateur, à cause du peu de mobilité de l’articulation.

Le pronostic de cette affection est très-grave ; toutefois, prise 5 la première période et traitée comme je le dirai, elle peut laisser espérer une issue favorable. — Dans la seconde période, cette issueest beaucoup moins probable; toutefois, je ne suis pas de l’avis de Hahn, qui dit que la mort est inévitable, une fois la carie survenue. En effet, le grand nombre de guérisons que j’ai vues survenir à la suite d’inflammations suppuratives des articulations et des os, ainsi qu’un cas que j’ai observé, me permet d’affirmer la possibilité du succès. — Quant à la troisième période, son pronostic ne peut être que funeste.

L’un des dangers de cette tumeur blanche consiste dans les complications qui peuvent survenir à sa suite. Ainsi, l’extension de l’inflammation au tissu cellulaire de la fosse iliaque ou du bassin, ou au muscle psoas, ne sont pas à coup sur des circonstances de peu d’importance. Une extension plus lointaine, au rein ou au péritoine, serait bien plus grave encore. Une condition défavorable aussi, c’est l’étendue des foyers puru lents, qui vont de la symphise sacro-iliaque au moins jusqu’à la racine du membre inférieur. La condition la plus favorable est celle de la formation d’abcès vis-à-vis de la symphise; la plus grave est celle de fusées le long du muscle psoas-iliaque et de formation d’un abcès par congestion dans l’aînc ou le long de la cuisse.

L’ankylose, favorisée, comme je l’ai dit, par l’obscurité des mouvements articulaires, n’est pas, justement à cause de cette obscurité, une circonstance défavorable. Il est un seul cas où elle pourrait le devenir : c’est chez une femme, dont le bassin aurait besoin de tout l’élargissement produit par la diduction des symphises, pour que l'accouchement pût se faire. Dans ce cas, celui-ci serait rendu laborieux.

Les affections dont on peut avoir à faire le diagnostic sont : 1" le rhuma-

tisinc simple de l'articulation et le lumbago; 2° la tumeur blanche coxoféinorale; 3° l’inflammation du muscle psoas-iliaque; 4° la contracture des muscles psoas, fessiers, carré des lombes et sacro-spinaux; 5° l’ostéite du sacrum ou de l’os iliaque; G0 la tumeur blanche de l’articulation sacrovertébrale ; 7° les abcès froids et 8° la névralgie sciatique.

Le lumbago se distingue d'abord par son siège qui est la région lombaire et non la région sacro-iliaque. Quant au rhumatisme simple ou arthrite chronique congestive et tibreuse, ce qui précède suffit pour en assurer le diagnostic.

La tumeur blanche sacro-iliaque peut au premier abord être confondue avec la tumeur blanche coxo-fémoralc. En effet, comme nous l’avons vu, la claudication et la position du membre peuvent être les mêmes dans l’une et dans l’autre. La douleur du genou peut exister de la même manière dans l’une et l’autre affection. Mais un examen attentif empêchera toute confusion. La pression sur les diverses parties de la capsule coxo-fémorale et sur le grand trochanter ne détermine aucune douleur. Le fémur peut être mu en tout sens dans sa cavité sans en provoquer davantage. Il y a au contraire une douleur fixe sur l’un des côtés du sacrum, au point correspondant è la symphise sacro-iliaque, et cette douleur est augmentée par la pression sur l’os des îles, et par les chocs et les mouvements imprimés au bassin. Ces mêmes signes serviront encore au diagnostic lorsque des abcès se seront formés au pli de l’aînc ou au pli de la fesse ; la coïncidence des deux ordres de symptômes indiquerait la complication des deux tumeurs blanches. — 11 faut tenir compte de ce fait, que la tumeur blanche coxofémorale est surtout commune dans l’enfance, tandis que la tumeur blanche sacro-iliaque semble appartenir plutôt à l’ûge adulte.

L’inflammation du muscle psoas-iliaque, dont j’ai exposé les caractères dans le chapitre précédent, offre plus de difficultés de diagnostic. Toutefois, au début, la douleur siège dans la fosse iliaque et non en arrière, à la région sacro-iliaque ; elle augmente par l’extension du tronc et diminue par sa flexion, ce qui est l’opposé dans la tumeur blanche. Les mouvements passifs dans le sens de la flexion et de l’abduction n’augmentent pas les douleurs dans l’inflammation des muscles, tandis qu’ils l’augmentent dans l’arthrite. A celle-ci seulement appartiennent les variations de longueur du membre. — Lorsque des abcès se font jour, soit à travers la paroi abdominale, soit à la partie antérieure ou interne de la cuisse, un diagnostic rigoureux devient beaucoup plus difficile; les variations de longueur peu-

vent avoir disparu, et alors ou ne peut l’établir, à moins de renseignements précis sur les antécédents ou de circonstances particulières. Cellesci consistent dans la présence de fragments osseux dans le pus.

La contracture idiopatiquc des muscles n’est pas constamment accompagnée de douleurs; lorsqu’elle l’est, celle-ci ne siège pas vis-à-vis de l’articulation, mais dans les corps même des muscles. Les mouvements passifs modérés ne la provoquent pas. Je ne connais du reste aucun exemple de cette affection qu’on aurait pu confondre avec une tumeur blanche.

L’ostéite simple, sans arthrite, n’est pas accompagnée de variations de longueur du membre; les mouvements, ni actifs, ni passifs, ne provoquent de douleurs.

J’examinerai dans le prochain chapitre ce qui a rapport aux tumeurs blanches du rachis.

Dans les abcès froids, il n’y a pas de douleurs articulaires, et il n’y en a pas eu avant la formation de l’abcès. La marche, la pression sur l’articulation et sur la crête iliaque, les mouvements communiqués au membre, déterminent par des douleurs. Il n’y a ni variations apparentes de longueur, ni positions spéciales. Du reste, un abcès froid, une ostéite, une inflammation du psoas-iliaque, peuvent être compliqués d’une tumeur blanche sacro-iliaque, ou l’amener consécutivement. Dans ces cas, les caractères de la tumeur blanche accompagneront ceux de ces affections, ou surviendront à leur suite. — Je donne comme exemple l’observation suivante, où un abcès froid idiopatiquc a été suivi du développement de la sacro-coxalgie.

Abcès froid lombaire. — Tumeur blanche sacro-iliaque consécutive.

A la fin de décembre 1851, je fus appelé pour voir madame D., âgée de G8 ans, de tempérament bilioso-nerveux, à cheveux noirs, à yeux noirs, à constitution sèche, atteinte d’un abcès froid à la partie inférieure de la région lombaire, à gauche de la colonne vertébrale. Cet abcès avait le volume d’une tête d’enfant; au dire de la malade, il avait débuté il y a trois mois, à la suite d’un choc; elle y avait ressenti quelques douleurs très-légères.

Je proposai l’évacuation de cette collection par la méthode sous-cutanée; la malade n’en voulut pas, et consentit seulement à une ponction au

moyen de la lancette, que je pratiquai le 3 janvier 1852. 11 sortit un pus séreux renfermant des grumeaux fibrineux qui parfois obstruaient la petite ouverture. Je n’exerçai pas de fortes pressions sur la poche, pour éviter l’entrée de l’air ; je voulais autant que possible la laisser se vider progressivement. Cependant l’air s’introduisit, il y eut du gargouillement, le pus devint fétide, la petite ouverture se rétrécit, l’écoulement se fesait mal. Voyant cela, le 15 janvier je fis une contre-ouverture au moyen de la sonde à dard de M. Jules Guérin, je fis une injection de teinture d’iode pure, et je passai un séton. Le pus coula bien et devint crémeux, une inflammation assez vive se déclara, et au bout d’une quinzaine de jours je retirai le séton.

Un mois plus tard survinrent, sans cause connue, des frissons irréguliers, perte d’appétit, vomissements, diarrhée colliquative, agitation nerveuse, insomnie; fétidité du pus, douleurs excessives et lancinantes dans l’abcès, gonflement et rougeur des parties environnantes. Nourriture animale peu abondante; lavements avec 8 grains de sulfate de quinine, et 10 à 20 gouttes de laudanum, au nombre de deux à quatre par jour, jusqu’à production d’une légère surdité et de bourdonnements d’oreilles. J’élargis l’une des ouvertures, qui s’était rétrécie, et j’y pratique une injection de teinture d’iode pure. Cataplasmes émolliens; plus tard, applications d’eau froide sur l’abcès et injections abondantes et continues d’eau froide; de temps en temps, injections avec une solution d’acétate de morphine.

Sous l’influence de ces moyens, les phénomènes delà fièvre hectique, qui le 21 mars m’avaient fait pronostiquer une mort prochaine, se dissipèrent, et le 1er avril il y avait une amélioration sensible; les frissons avaient diminué, la diarrhée également ; l’appétit revenait ; les douleurs et le gonflement disparaissaient; mais le pus restait encore fétide. Môme traitement; injections de teinture d’iode.

Tout allait bien, lorsqu’au commencement de mai, madame D. se plaignit de vives douleurs aux parties antérieures et latérales du genou gauche et le long de la cuisse; ces douleurs augmentaient par la pression; elles étaient plus fortes que celles de l’abcès. Au bout de quelques jours, elle s’aperçut que le membre gauche était plus long que le droit ; il était faible, et ne pouvait plus servir à la sustentation ; les mouvements qu’on lui imprimait retentissaient douloureusement dans la région sacro-iliaque; il y avait légère flexion et rotation du pied en dehors. Du reste, l’articula-

lion coxo-fémorale était parfaitement intacte; ni la pression, ni les mouvements n’y provoquaient de douleurs.

Continuation du régime animalisô, favorisé par un bon appétit ; sulfate de quinine et laudanum en lavements; pilules opiacées; injections de teinture d’iode; légère compression exercée avec une bande et des compresses graduées; frictions avec un Uniment chloroformique sur la cuisse et le genou.

Petit à petit les douleurs diminuèrent, les mouvements redevinrent possibles et meme faciles, le membre récupéra sa force; aujourd’hui (mai 1853) il y a deux trajets fistulcux qui fournissent du pus en quantité modérée, et qui sont réunis par un canal sous-cutané ; la santé générale est parfaite; cette dame marche, sans douleurs et sans gène, en s’aidant d’un bâton.

Cette observation nous montre d’abord un abcès froid volumineux idiopatique. A la suite d’une violente inflammation survenue dans les parois de cet abcès, il se développe des symptômes (douleurs névralgiques et allongement apparent du membre) qui appartiennent à la fois à la tumeur blanche sacro-iliaque et à la coxarlhrocacc. Mais évidemment ce n’était pas cette dernière, l’articulation coxo-fémorale étant intacte. Ce ne pouvait donc être que la première. C’était du reste ce qu’indiquaient le siège de la lésion et celui de la douleur.

Quant à la névralgie sciatique, je m’en rapporte à ce que j’ai dit précédemment. Pour les autres parties du diagnostic, on fera bien de consulter le précédent chapitre, car les tumeurs blanches sacro-iliaque et coxo-fémorale ont entre elles de nombreux points de rapprochement.

Avant de terminer l’histoire des tumeurs blanches du bassin, je dois mentionner celle de l’articulation pubienne. Elle est excessivement rare Elle est caractérisée par de la douleur, de la tuméfaction vis-à-vis de la symphise des pubis ; la marche est difficile ou impossible; la pression sur les épines iliaques antérieures augmentent la douleur. — Les abcès qui qui s’y forment ne présentent rien de particulier.