CHAPITRE XXIV. — Symptomatologie des tumeurs blanches

du rachis.

De ce que j’ai dit dans les sections précédentes, il résulte clairement que l’affection désignée sous le nom de mal de Pott, d’ostéite vertébrale, etc., doit prendre place parmi les tumeurs blanches.

Presque toujours elle est annoncée par une douleur vague, profonde,

peu intense; rarement il y a des douleurs fortes, et jamais de ces douleurs très-vives que j’ai signalées en parlant des autres tumeurs blanches. Quelquefois la douleur peut être tou t— à— fait nulle; mais alors elle se réveille par les mouvements forcés de flexion et d’extension, par une forte pression ou une forte percussion, ou par le passage sur le rachis d’une éponge imbibée d’eau très-chaude. — Cette différence provient du peu de mobilité de ces articulations, car toujours la douleur est en raison directe des mouvements.

Le siège de cette douleur est sur la ligne médiane du dos, au point correspondant au rachis, et surtout à ses apophyses épineuses. Elle ne siège pas, comme celle des névralgies et du rhumatisme musculaire, sur ses cotés, dans les gouttières vertébrales. Mais souvent elle n’existe pas seule : il s’y joint des douleurs beaucoup plus vives, soit dans les membres, soit dans l’abdomen, soit dans le thorax. Ces douleurs offrent différents caractères :ce sont tantôt des douleurs brûlantes, tantôt des élancements ; tantôt une constriction, une sensation de coup de fouet, des crampes, des fourmillements, des étouffements, ou bien des douleurs sourdes. Elles se manifestent toujours dans les parties qui reçoivent leurs nerfs de l’endroit affecté, et sont, comme on l’a vu dans la section précédente, de nature névralgique.

Les muscles des gouttières vertébrales sont durs et contractés; ils tendent à courber le rachis en arrière, à le cambrer ; aussi voit-on souvent, lorsque les douleurs sont intenses, une tendance du rachis à former convexité en avant, tandis que bientôt la production de la gibbosité déterminera une convexité en sens opposé.

À ces phénomènes s’en joignent tôt ou tard, et dans des proportions et des conditions fort variables, deux autres, la gibbosité et la paralysie. Dans la seconde section, j’ai indiqué toutes les formes de la gibbosité. Constamment elle a lieu directement en arrière. Tantôt c’est une saillie constituée par une seule vertèbre vers laquelle la partie inférieure et la partie supérieure

du rachis se dirigent en formant un angle plus ou moins ouvert. Plus souvent c’est une saillie plus considérable, comprenant un nombre plus ou moins grand de vertèbres ; tantôt cette saillie est elle-même angulaire, formant un ligne brisée, offrant un sommet culminant, rarement deux ; tantôt elle est arrondie, offrant une convexité uniforme. On a vu dans la section précédente la raison de ces différences. — Souvent la gibbosité une fois formée tend à s’accroître graduellement. — Quelquefois, indépendamment de la saillie en arrière, il y a une déviation latérale, dont j’ai expliqué les raisons; mais elle n’est jamais bien considérable, elle n’est jamais la partie essentielle de la difformité, chose importante à noter pour le diagnostic.

Ordinairement la gibbosité vient à la suite de douleurs longtemps prolongées et qui ont déjà éveillé l’attention; elle vient confirmer le diagnostic lorsque des doutes existaient encore. Dans quelques cas rares, elle apparaît comme phénomène initial, et la première elle appelle l’attention de l’observateur sur la lésion, soit que les douleurs aient manqué, soit qu’elles aient été trop légères pour que l’on ait cru devoir en tenir compte. Enfin, il est des cas où la maladie parcourt toutes ses périodes sans gibbosité. Selon Boyer, il y avait dans ces cas carie superficielle, tandis que dans les autres il y avait ramollissement des corps vertébraux tout entiers. — Ce sont là des hypothèses, et non des faits. Voici ce que l’observation de ceux-ci nous enseigne. Lorsqu’il y a gibbosité, il y a toujours destruction des corps des vertèbres, souvent avec production de tubercules, quelquefois sans cette production. Lorsqu’il n’y en a pas, cela peut dépendre des circonstances suivantes : 1° destruction des disques intervertébraux sans destruction des os (observation XXII) ; 2° dépôt de matière tuberculeuse sur les parties antérieures ou latérales du rachis, ou ostéite superficielle, sans affection profonde des os ; 3° formation decavernes tuberculeuses necomprenautqu’une portion peu étendue du tissu vertébral ; 4° production de végétations osseuses stalactiformes reliant les vertèbres entre elles, et s’opposant à leur affaissement. — Le second de ces quatre cas répond seul à ce que Boyer appelle carie superficielle.

En même temps que la gibbosité s’établissent des courbures de compensation, variables selon le siège et l’étendue de la lésion. Lorsqu’elle siège au dos, elle comprend généralement la moitié de la région ou toute son étendue. Alors, il s’établit une cambrure ou courbure à convexité antérieure aux lombes et une à la région cervicale. De la cambrure lombaire résultent la saillie en avant de l’angle sacro-vertébral, la saillie en arrière

du sacrum; les jambes sont fléchies, et elles le sont d’autant plus que la gibbosité est plus forte. — La cambrure cervicale produit l’inclinaison de la tète en arrière; la face est tournée en haut, le cou est raccourci, et la tète parait enfoncée entre les épaules. La déformation porte surtout sur la région lombaire si la partie inférieure du dos est affectée ; elle porte surtout sur la région cervicale si c’est la supérieure ; elle porte également sur les deux si la région dorsale tout entière est comprise dans la gibbosité. Elle est d’ailleurs en raison directe de celle-ci. — En même temps, le thorax s’aplatit sur les côtés et se bombe en avant ; le ventre devient large, saillant, aplati. Le malade tient les membres inférieurs aussi rapprochés que possible, ce qui rend la marche incertaine et les chutes faciles et fréquentes ; les bras restent pendants le long du tronc, sans l’équilibrer pendant la marche; lorsque la maladie est plus avancée encore, ils viennent s’appuyer sur les cuisses, leur transmettant le poids du corps que le rachis n’est plus capable de supporter.

Lorsque la région lombaire est affectée, soit seule, soit avec une partie de la région dorsale, la cambrure lombaire manque ; les apophyses épineuses dorsales font saillie , par suite de la tendance du rachis à se porter en avant, et la tête est déjetée en arrière. — Lorsque c’est la région cervicale, la tête s’appuie en arrière sur la nuque et les apophyses épineuses dorsales sont saillantes comme dans le cas précédent.

La paralysie, dont les rapports avec l’affection vertébrale ont d’abord été indiqués par Avicenne et ensuite par Pott, dont le nom est resté attaché à cette maladie, suit une marche tout-à-fait indépendante de la gibbosité, comme cela ressort pleinement de la physiologie pathologique. — Elle ne s’établit pas d’emblée, mais s’annonce par des fourmillements, de l’engourdissement, de la faiblesse musculaire; quelquefois il y a en même temps des contractures qui mettent les membres inférieurs dans l’état de flexion. A ces phénomènes s’adjoint au bout d’un temps plus ou moins long une paralysie du mouvement. D’abord le malade ne sait plus se tenir sur ses jambes, mais étant couché, il peut cependant leur imprimer des mouvements. Plus tard ceux-ci même ne sont plus possibles, il y a paralysie complète. A cette paralysie vient quelquefois se joindre d’abord un affaiblissement, puis une abolition complète de la sensibilité.

La paralysie n’est pas bornée aux seuls muscles des extrémités : elle s’étend également au rectum et à la vessie; de là une constipation plus ou moins opiniâtre et des difficultés dans l’émission de l’urine. Cet état peut

être suivi de diarrhée avec selles involontaires, et d’émission involontaire de l’urine, lorsque les sphincters sont complètement paralysés.

La paralysie occupe toujours les extrémités inférieures , quel que soit le siège du mal ; de là elle peut se propager au rectum et à la vessie. Si la région lombaire est seule affectée, elle ne peut se propager au delà ; si la partie inférieure de la région dorsale l’est en même temps, il pourra y avoir paralysie des muscles abdominaux, ce qui amènera des difficultés plus grandes encore dans l’émission des urines et des matières fécales et le ballonnement du ventre. Si la partie supérieure de la région dorsale et la partie inférieure de la région cervicale sont le siège du mal, elle pourra s’étendre aux muscles des parois thoraciques, ce qui amènera de la dyspnée, des étouffements, la respiration diaphragmatique. Enfin, si le mal occupe les trois ou quatre dernières vertèbres cervicales, les douleurs, les fourmillements, l’engourdissement, les contractures, la paralysie, s’étendront aux membres supérieurs.

L’affaiblissement et la paralysie peuvent être limités à un membre, à un côté du corps, ou y être plus prononcés. C’est encore une preuve à ajouter à celles données précédemment, que ces phénomènes résultent d’une inflammation de la moelle ou de ses membranes et non d’un rétrécissement du canal vertébral dû à l’affaissement des vertèbres. — La paralysie est donc toujours l’indice d’une myélite entée sur l’arthrite vertébrale et non de celle-ci en elle-même. La gibbosité au contraire appartient éminemment à celle-ci. De là l’indépendance que l’on remarque entre ces deux phénomènes. — Ainsi, quelquefois on trouve des paralysies très-étendues sans gibbosité, d’autres fois il y a une gibbosité très-considérable sans paralysie ; d’autres fois encore celle-ci coïncide avec une gibbosité fort peu prononcée. — Quelquefois la gibbosité se prononce lorsque la paralysie a déjà une certaine durée. Elus souvent on voit une gibbosité plus ou moins forte sans paralysie; puis tout à coup, et sans cause apparente, celle-ci survient. — Ce que j’ai dit précédemment rend parfaitement compte de toutes ces variations : la gibbosité appartient à l’arthrite, la paralysie à la myélite ou à la méningite spinale. Les divers modes de succession de ces symptômes indiquent les combinaisons multiples de ces affections.

Lorsque la lésion a son siège au-dessus de la moitié de la région dorsale, et qu’il y a à la fois paralysie du mouvement et du sentiment, on peut provoquer des mouvements réflexes, comme on l’a vu dans la section précédente.

Comme dans toutes les tumeurs blanches, il y a ici une seconde période déterminée par la production du pus. Le pus forme des abcès auxquels le nom d’abcès par congestion a été plus spécialement appliqué. Rarement ces abcès viennent se faire jour en arrière le long du rachis. Ordinairement ceux des régions lombaire et dorsale se manifestent à la partie antérieure et supérieure de la cuisse, ou dans la fosse iliaque interne au-dessus du ligament de Poupart. Exceptionnellement c’est sous la fesse. Plus rarement encore c'est en un point de l’intestin, dans l’estomac, dans l’œsophage, dans la plèvre, à l’épigastre, en un point des espaces intercostaux, sous l’omoplate ou sous l’aisselle. L’ouverture de l’abcès dans l’intestin est annoncée par des selles purulentes ou ichoreuseset celle dans l’estomac ou l’œsophagepar des vomissements de même nature. L’ouverture dans la plèvre se révèle par une douleur vive, un point de côté atroce, avec fièvre, matité complète d’un côté du thorax et égophonie si ce côté n’est pas tout-à-fait plein ; il y a en même temps dyspnée excessive. La collection peut se faire jour dans les bronches; alors il y a une expectoration purulente abondante, suivie des signes physiques de Phydro-pneumothorax.

A l’état normal, la percussion fait entendre sur les côtés de la colonne lombaire un son tympanique ou intestinal, et sur les côtés de la colonne dorsale un son clair ou pulmonaire. Lorsqu’on un point il se forme un abcès par congestion, ces sons sont remplacés par un son mat. Cette matité existe , soit d’un côté, soit des deux, suivant que l’abcès lui-même est étendu aux deux côtés ou à un seul. Au thorax, elle est accompagnée de diminution ou d’absence du murmure respiratoire. Elle nous fournit un moyen de reconnaître la formation des abcès par congestion avant qu’ils ne se soient manifestés à l’extérieur, et dans ce cas même, de suivre exactement leur trajet. — Cette matité diminue ou disparaît par l’ouverture de l’abcès, le pus étant évacué et les parois du foyer rapprochées.

Au cou la matité ne peut être perçue, mais l’inspection et la palpation sont applicables beaucoup plus tôt. Les abcès se font jour sur les côtés du sterno-cléido-mastoïdien, ou dans le creux sus-claviculaire, ou dans l’aisselle. Ils peuvent même s’ouvrir dans l’œsophage ou dans la plèvre, ce qui a donné lieu aux symptômes précédemment décrits.

Les abcès par congestion sont indolents, comme les abcès froids; si parfois ils sont accompagnés de douleurs, celles-ci ne leur appartiennent pas, mais à l’affection vertébrale, et peuvent exister sans eux. — Leur formation n’a aucun rapport avec l’apparition de la paralysie ou de la gib-

bosité. Ainsi, on voit la paralysie exister sans abcès, ou se déclater longtemps après la manifestation de celle-ci. La même chose exactement a lieu pour la gibbosité, et ici plus que dans toutes les autres articulations les déplacements des os se font sans suppuration ; ce qui est rare ailleurs, est fréquent ici. C’est même tellement fréquent, que des auteurs, et entre autres Boyer, ont regardé la gibbosité comme prévenant en quelque sorte la production du pus, ou du moins comme constituant une circonstance qui devait faire espérer qu’il ne s’en formerait pas. 11 dit en propres termes : « L’ouverture d’un grand nombre de corps de personnes mortes » de cette maladie, m’a fourni l’occasion de remarquer que, quand la » carie est superficielle, elle est suivie d’un abcès par congestion, et que, » lorsqu’elle attaque profondément le corps des vertèbres, dont elle con- » vertit alors la substance en une espèce de putrilage, elle donne lieu à la » courbure de l’épine »

Boyer a été trop loin en avançant cette proposition, et, si je dois en croire mes observations, souvent, et même la plupart du temps, la gibbosité est accompagnée d’abcès par congestion. Ainsi, sur 15 cas de gibbosité que je me rappelle, j’en ai vu 6 sans abcès et 9 avec abcès. Encore sur les premiers en est-il 4 à l’égard desquels je n’oserais affirmer qu’il ne surviendra pas de suppuration. En effet, chez l’un des 9 derniers, le sujet de l’observation 27, il n’y avait pas de traces à l’extérieur de l’abcès déjà formé sur les côtés du rachis ; l’autopsie vint en révéler l’existence.

Tout ce que l’on peut conclure de ce qui précède, c’est que la gibbosité, la paralysie et l’abcès par congestion sont trois phénomènes qui suivent chacun une marche tout-à-fait propre, et qui peuvent apparaître isolément, ou s’associer de diverses manières. Ainsi, on peut observer la paralysie seule, ou avec la gibbosité, ou avec l’abcès; ou bien la gibbosité seule, ou bien l’abcès seul ;ou enfin tout à la fois la paralysie, la gibbosité, et l’abcès. Quant à leur ordre de succession, ces phénomènes offrent des variations plus grandes encore. — Cela résulte de la physiologie pathologique. En effet, la paralysie est le résultat d’une inflammation de la moelle ou de scs membranes, qui peut exister sans déformation ni suppuration. La gibbosité est le résultat de la destruction du tissu osseux vertébral ; or, l’inflammation peut le raréfier à tel point qu’il s’affaisse et que les vertèbres s’usent en quelque sorte par la pression qu’elles exercent les unes sur les autres ; cela peut avoir lieu avec ou sans production de pus. Enfin, une inflammation suppurative, simple ou accompagnée de dépôt tubercu-

leux, peut s’accomplir sur les parties antérieures et latérales du rachis, sans qu’il y ait ni gibbosité ni myélite. Ou bien les disques fibro-cartilagineux peuvent seuls en être le siège, ou bien les os eux-mèmes peuvent être détruits, mais retenus en place par des végétations osseuses. Ces faits expliquent fort bien l’indépendance des phénomènes dont je parle.

Mais pourquoi la déformation sans suppuration est-elle plus fréquente dans l’arthrite rachidienne que dans toutes les autres tumeurs blanches? C’est qu’ici plus que partout ailleurs il y a une cause inévitable d’af&iissement et d’usure des parties osseuses raréfiées et mises en contact immédiat par la destruction des cartilages : c’est la pression des parties supérieures du rachis sur les inférieures. Cette pression a une action tellement réelle, que tous les physiologistes savent que la station suffit pour affaisser jusqu’à un certain point les disques inter-vertébraux, qui reprennent par le décubitus et le repos leur volume normal. Mais en voilà assez sur ce point de physiologie pathologique, et j’ai hâte de revenir à l’exposé des symptômes.

Les abcès par congestion, ai-je dit, commencent à se manifester par la production d’une matité anormale sur l’un des côtés ou sur les deux côtés du rachis. Le premier phénomène après celui-là, c’est la formation d’une tumeur saillante, se développant en général d’abord dans la fosse iliaque interne, puis s’avançant sous le ligament de Poupart et faisant saillie à la partie supérieure de la cuisse. Cette tumeur est indolente, ordinairement molle, quelquefois dure, fluctuante, susceptible de diminuer de volume par la pression. Lorsqu’elle siège à la cuisse, on peut provoquer la fluctuation en y appliquant une main, et l’autre sur la fosse iliaque; quelquefois meme on peut la faire disparaître complètement. — Des phénomènes analogues ont lieu lorsqu’elle se montre en un autre des points précédemment énumérés.

Ces abcès augmentent progressivement de volume, et peuvent atteindre la grosseur d’une tète d’adulte. En môme temps, la peau s’amincit, et ils finissent par se faire jour au dehors. Il s'en échappe généralement un pus séreux, inodore, mêlé de flocons albumino-fibrincux, entraînant parfois avec lui de la matière tuberculeuse ramollie, ou des séquestres osseux, ordinairement blancs et éburnés, quelquefois jaunâtres et celluleux. Tantôt il continue à s’écouler un pus séreux inodore et peu abondant. Tantôt ce pus devient abondant, très-fétide, soit en restant séreux, soit en devenant épais et grisâtre ou rougeâtre, par suite de son mélange avec du sang exsudé. On

remarque que le premier cas a surtout lieu lorsque l'ouverture est trèspetite, le second lorsqu’elle est large et que l’air pénètre librement dans le foyer. — Cependant, le pus peut être fétide d’emblée, lorsque le foyer se trouve en contact immédiat avec l’œsophage ou l’intestin.

Lorsque le pus reste inodore, ou du moins tel qu’il était lors de l’ouverture du foyer, la seconde période continue son parcours. Lorsqu’au contraire il s’altère, elle passe à la troisième, ou au marasme, caractérisé comme on l’a vu dans les chapitres précédents. Il en est de même lorsque l’abcès s’ouvre dans l’intestin, l’œsophage, l’estomac ou la plèvre ; les altérations que le séjour du pus amène dans ces organes déterminent le marasme. Il est constamment suivi de la mort. — Le marasme peut aussi survenir sans suppuration, immédiatement à la suite de la première période : il est alors déterminé par la myélite.

La réparation peut survenir dans la première période ; elle est annoncée par la disparition des douleurs, de l’affaiblissement, de la paralysie, et par l’état stationnaire de la déformation. Dans la seconde elle est annoncée par la diminution de la suppuration, le rapprochement des parois de l’ab cès, et la cicatrisation de l’ouverture. Toutefois, ici plus souvent que partout ailleurs, ces phénomènes sont suivis de l’apparition de nouveaux abcès qui font de rechef rétrograder le mal à sa seconde période.

Les complications les plus fréquentes sont une tumeur blanche d’une autre partie; la phthisie pulmonaire, et chez les enfants le carreau et la la méningite tuberculeuse. — Les abcès par congestion peuvent amener indépendamment des accidents précédemment cités, une tumeur blanche coxo-fémorale ou une gangrène humide, suite de plébitc de la veine iliaque.— Ces complications sont nécessairement mortelles.