DU RACHIS

Le pronostic des tumeurs blanches rachidiennes est toujours fâcheux. 11 n’est pourtant pas rare de les voir guérir ; les nombreux individus que

l'on rencontre porteurs de la gibbosité caractéristique en sont les preuves vivantes.

Comme dans toutes les tumeurs blanches, c’est â la première période que le pronostic est le moins fâcheux; il l’est d’autant moins qu’il n’y a pas de complications et que l’état général est meilleur. Il est plus fâcheux lorsque cette tumeur blanche survient 5 la suite de la syphilis; il l’est davantage encore lorsqu’elle survient comme symptôme de la scrofule ; car on peut alors supposer à bon droit l’existence de tubercules dans les os ou autour d’eux. Il est mortel lorsqu’il y a complication de tuberculose pulmonaire ou mésentérique. — Boyer et M. Nélaton pensent qu’il est plus favorable lorsqu’il y a gibbosité; cela n’est pas. Leur opinion provient de la difficulté de diagnostiquer cette affection à la première période, lorsqu’il n’y a pas de gibbosité. Chez M. Nélaton il y a de plus cette idée préconçue, erronée dans la plupart des cas, d’attribuer l’absence de la gibbosité à l’infiltration tuberculeuse. Quanta moi, rien ne m’autorise à regarder l’une de ces formes comme plus grave que l’autre; cependant la gibbosité l’est davantage en ce sens qu’elle constitue une trace indélébile de la maladie, une difformité très-désagréable lorsqu’elle est tant soit peu prononcée.

La seconde période offre un pronostic plus fâcheux que la première. Il l’est d’autant plus que l’abcès est plus étendu. Il l’est d’autant moins qu’il se fait jour plus près de son point de départ. Les abcès qui se forment en arrière, le long du rachis, n’amènent généralement pas la mort. Pourtant je suis loin de penser avec Boyer que le pronostic de cette période soit toujours mortel, ou avec MM. Nélaton et Bonnet qu’il le soit presque toujours; je suis persuadé que les praticiens qui feront usage des méthodes de traitement que j’indiquerai plus loin, seront du même avis.

L’ouverture spontanée de ces abcès amène généralement des conséquences funestes, et c’est à elle qu’il faut rapporter les prévisions fâcheuses des auteurs que je viens de citer. Cela est vrai surtout si l’ouverture est large et s’il y a expulsion de séquestres éburnésou de matière tuberculeuse.

La paralysie est toujours une circonstance défavorable ; elle l’est d’autant plus qu’elle dure depuis plus longtemps.

Le marasme, quelle que soit sa cause, est constamment mortel. — Il en est de même des évacuations purulentes par l’anus ou par la bouche, de la pleurésie, et des complications de carreau, de phthisie et de méningite.

Lu prolongation de la seconde période après l’ouverture de l’abcès et la marche vers la réparation, sont au contraire des phénomènes de bon augure. Ils permettent d’émettre un pronostic favorable, quoique toujours avec réserve.

Les affections avec lesquelles on peut confondre la tumeur blanche rachidienne, sont nombreuses. Ce sont 1° la myélite chronique ; 2° les rhumatismes du rachis et de ses muscles, le lumbago; 3° les névralgies; 4° la tumeur blanche sacro-iliaque ; 5° la tumeur blanche coxo-fémorale ; 6° l’ostéite du sacrum et de l’os des îles; 7° l’inflammation du muscle psoas-iliaque; 8° les abcès froids; 9° la tumeur blanche costo-vertébrale; 10° la pleurésie suppurative; 11° les déviations du rachis, suites du rachitisme ou de la rétraction spasmodique des muscles.

Disons d’abord, pour simplifier la discussion, que les cas accompagnés de gibbosité ne pourraient être confondus qu’avec les déviations, et que les cas avec paralysie ne pourraient être pris que pour une myélite. De cette façon, un bon nombre de cas seront déjà éliminés.

La myélite chronique pourrait seulement être confondue avec l’arthrite ou l’ostéite vertébrale accompagnée de paralysie, sans abcès ni gibbosité. Mais dans celle-ci, les douleurs ont de longtemps précédé l’apparition de l’affaiblissement musculaire, tandis que celui-ci constitue un symptôme initial de la myélite. Dans l’arthrite, le malade évite la flexion ou l’extension du tronc, et quand on les fait exécuter de force, on détermine de la douleur ; rien de semblable dans la myélite. — Tous les autres symptômes sont communs aux deux affections. Voici un cas où la distinction a pu être établie.

Arthrite de la région dorsale.

Une femme de 42 ans entra à l’hôpital delà Charité à Berlin, atteinte de paralysie du mouvement des membres inférieurs. Depuis six mois avant son entrée, elle ressentait des douleurs dans la région dorsale, entre les deux épaules, sans autres symptômes. — Elle mourut à la fin de septembre 1850, après avoir eu une paralysie du rectum et de la vessie. — A l’autopsie, on trouva la moelle saine, mais comprimée au niveau de la troisième vertèbre dorsale par une production plastique organisée placée à

sa partie antérieure. — I-e fibro-cartilage situé entre les 3mc et 4me vertèbres était détruit, ainsi que les faces adjacentes de ces os ; ceux-ci étaient injectés dans leurs parties voisines.

La douleur qui avait de si longtemps précédé les symptômes provenant de la moëlle, devait empêcher de confondre cette maladie avec une myélite.

Une myélite peut se déclarer chez un sujet guéri du mal de Pott, et n’en gardant plus que la gibbosité; dans ce cas, les renseignements établiront le diagnostic.

La myélite et l’arthrite peuvent aussi débuter à la fois; alors il suffira pour le traitement de reconnaître la première ; si Ion parvient à l’éloigner, ce que l’on reconnaît à la cessation de la paralysie, la seconde se montrera avec ses caractères propres.

Les articulations du rachis peuvent être le siège d’une arthrite aiguë, que l’on reconnaîtra facilement. Il n’en est pas de même de l’arthrite rhumatismale chronique. Toutefois, celle-ci dure généralement depuis longtemps; ses douleurs, très-variables, disparaissent pour reparaître à d’autres endroits ; elles sont accompagnées de douleurs analogues dans les membres. 11 faut se méfier de ces arthrites, vu qu’elles constituent une prédisposition aux tumeurs blanches. — On ne les rencontre jamais chez les enfants.

Dans le lumbago, etdans le rhumatisme musculaire en général, la douleur a pour siège les muscles, et non le rachis.

Dans les névralgies, la pression provoque de la douleur dans les gouttières vertébrales; elle n’en provoque pas au milieu du rachis, le long des apophyses épineuses. Dans le mal de Pott, la douleur des gouttières vertébrales et des parties latérales peut exister aussi, mais il y a toujours en même temps une douleur médiane.

La tumeur blanche sacro-iliaque ne peut être confondue avec celle du rachis que dans le cas d’abcès par congestion. Mais dans ce cas, le siège de la douleur, les variations de longueur du membre, suffisent pour assurer le diagnostic. — Dans la tumeur blanche sacro-vertébrale, que l’on pourrait le mieux confondre avec elle, aucun des deux membres ne subit d’allongement ni de raccourcissement, et la douleur siège au milieu, audessus du sacrum, et non sur les côtés de celui-ci.

La môme chose peut se (lire pour la tumeur blanche de la hanche.

L’ostéite du sacrum et de l’os des îles est sans douleurs, ou accompagnée de douleurs siégeant aux endroits malades. Lorsqu’elle est accompagnée de suppuration, le stylet peut en général parvenir jusqu’aux os.

L’inflammation du psoas iliaque est caractérisée par une douleur vive le long de ce muscle et dans la fosse iliaque, augmentant parla pression. L’une des cuisses est fléchie ; il n’y a pas de douleurs le long du rachis.

La tumeur blanche costo-vertébrale se distingue par le siège de la douleur, qui se trouve sur le côté du rachis, et non en son milieu. Elle augmente par les mouvements respiratoires exagérés.

Les abcès froids idiopathiques ne sont pas précédés de douleurs en un point quelconque du rachis ; tout au plus des douleurs se manifestent-elles à l’endroit même où se forme l’abcès. Cependant il y a des cas où un abcès par congestion venant du rachis se forme sans que les douleurs aient été assez vives pour éveiller l’attention du malade ou pour rester présentes à ses souvenirs. Alors le diagnostic est impossible ; mais, comme on le verra, le traitement est identiquement le même. — M. Darcet a cru trouver un moyen de diagnostic exact dans l’analyse du pus (t) ; ainsi, le pus phleg-

moneux contiendrait seulement de matériaux terreux,

tandis que

celui provenant des os en contiendrait à — . On fait cet essai en

séchant, puis calcinant 10 grammes de pus dans une capsule de platine, et pesant le résidu. Mais il m’est arrivé d’examiner concurremment du pus provenant d’un abcès tuberculeux, et de rencontrer dans l’un et l’autre les mêmes quantités. En effet, ce n’est pas aux dépens de l’organe que le pus se forme, c’est aux dépens de l’exsudation; il peut provenir d’un os sans entraîner de molécules terreuses, et d’autre part s’il a longtemps séjourné dans le foyer, s’il contient de la matière tuberculeuse ou des flocons, il peut contenir plus de matériaux solides que dans d’autres circonstances. — D’ailleurs, le pus de l’arthrite rachidienne ne provient pas toujours des os ; il provient quelquefois seulement des ligaments et des parties voisines. — Les circonstances qui assurent le diagnostic sont l’existence de douleurs rachidiennes ou d’une gibbosité, ou la sortie de séquestres, ou la possibilité de toucher avec un long stylet les vertèbres dénudées. Hors de là,

(1) Journal de chirurgie, publié par M. Malgaignc, 184ô.

il est incertain ; toutefois, comme on le verra, le traitement est le même.

La pleurésie suppurative peut être regardée comme suite de l’ouverture d’un abcès par congestion lorsqu’elle est survenue tout à coup, qu’elle a été précédée de douleurs dans le dos ou le cou, et de gibbosité de ces régions. Lorsqu’elle est idiopathique, les phénomènes initiaux sont le frisson, le point de côté, etc., survenant d’une manière plus ou moins aigue, mais non en quelque sorte foudroyante. Voici pourtant un cas dans lequel le diagnostic est resté douteux.

Abcès froid ouvert dans la plèvre et pris pour un abcès par congestion.

Le nommé V., âgé de 27 ans, de tempérament lymphatico-sanguin, entre à l’hôpital militaire le 24 octobre 1849 ; il est malade depuis 4 jours ; il est atteint d’une fièvre typhoïde, qui marche régulièrement. Le 9 novembre se déclarent des douleurs vers la région lombaire gauche, avec légère tuméfaction. Le 13, il y a de la fluctuation ; on ouvre l’abcès ; une grande quantité de pus s’en écoule; une sonde introduite remonte très-haut vers la région dorsale. On pense que ce peut être un abcès par congestion ; cependant il n’y a ni gibbosité, ni douleurs rachidiennes; on ne peut donc établir un diagnostic précis.

Le 23 survient tout à coup un violent point de côté à gauche; dyspnée poussée jusqu’à suffocation ; matité à la base de la poitrine du côté gauche, souffle et voix amphoriques dans les parties supérieures. Il y a donc à la fois épanchement de liquide et d’air dans la plèvre ; cela fait penser que le pus, provenant des vertèbres, a pu se faire jour à la fois dans la plèvre et dans les bronches. 12 sangsues sont appliquées sur le côté douloureux.

Cependant la matité remonte; l’expectoration reste peu abondante et muqueuse; enfin, le 2G, tout le côté gauche est plein de liquide; il y a imminence de suffocation ; on pratique l’opération de l’empyème ; il s’écoule environ quatre litres de pus séreux. Depuis lors jusqu’à la fin de décembre, la position du malade s’améliore ; mais il finit par tomber dans le marasme, et meurt en janvier 1850.

A l’autopsie, je trouve le rachis parfaitement intact; mais au niveau et au-dessus de la douzième côte, dans l’épaisseur des muscles carré des lombes et sacro-lombaire, se trouvent des noyaux de matière albumino-fibrineuse so-

lide entourant un foyer purulent. C’est ce foyer qui était arrivé à se mettre en contact avec la plèvre, et l’avait ulcérée ; c’est par lui, et non par le pou mon, qui était intact, que l’air avait pénétré dans le thorax ; enfin, avec le décubitus que gardait le malade, on conçoit que le pus ait pu y pénétrer jusqu’à la remplir.

Dans de semblables cas, l’erreur peut être commise; mais ils sont exceptionnels ; et d’ailleurs un diagnostic plus exact est-il nécessaire? Auraitil pu mener à la guérison ?

Les déviations du rachis suite de rachitisme ou de rétraction des muscles, ne sont pas des gibbosités dont la flèche est dirigée en arrière; ce sont des courbures ou inflexions latérales. En les étudiant, on y démêle fort bien l’action des muscles, que l’on sent durs et contractés. La gibbosité du mal de Pott au contraire a lieu dans un sens opposé à cette action. Aussi une confusion ne pourrait être que la suite d’un grand défaut d’attention.

La tumeur blanche sacro-vertébrale n’offre rien de particulier ; habituellement elle est accompagnée de maladie des vertèbres et des articulations placées au-dessus. Elle donne lieu à des douleurs vives vis-à-vis de l’articulation, sur la ligne médiane; ces douleurs augmentent par la mar-

che et par la percussion sur l’apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire. — Le pus provenant de cette articulation fuse le long du muscle psoas-iliaque, et arrive ainsi 5 l’aîne, où se forment généralement les abcès par congestion. 11 pourrait aussi fuser par la grande échancrure sciatique et venir se rassembler en arrière, au-dessous du rebord du muscle grand fessier. Le siège de la douleur et l’absence de variations de longueur du membre feront distinguer cette maladie des tumeurs blanches sacro-iliaque et coxo-fémorale. Son siège et l’augmentation de la douleur par la pression la distinguent du lumbago.

La tumeur blanche sacro-coccygienne s’annonce par des douleurs et de l’empâtement à la région coccygiennc. La douleur augmente par la pression, lorsque le malade s’assied, et lorsqu’il se livre à des efforts un peu considérables pour aller à selle. Ces phénomènes sont suivis du développement d’abcès qui peuvent s’ouvrir vis-à-vis du coccyx, ou dans 1<‘ rectum,

ou autour de la marge de l'anus. Dans ce dernier cas, on pourrait croire à l’existence d’une simple fistule à l’anus, d’autant plus que les sinuosités du trajet empêchent le stylet d’arriver jusqu’au siège du mal, jusqu’aux os dénudés. Dans ce cas, les antécédents, et la production de douleurs par la pression sur le coccyx, éclaireront le praticien. L’odeur du pus, qui offrirait quelque chose de particulier lorsqu’il provient des os, n’est pas un caractère suffisant. Il en est de même de la propriété de colorer en noir les instruments, qui peut appartenir à un pus provenant d’une source quelconque.

La tumeur blanche costo-vertébrale n’existe que très-rarement sans tumeur blanche vertébrale concomitante. Elle est caractérisée par des douleurs siégeant à la partie interne de la gouttière vertébrale, et augmentant par la pression sur cet endroit ou sur la côte correspondante. Ces signes ne sont pas susceptibles de la faire reconnaître lorsqu’elle existe seule, et presque inévitablement on la confondra avec une névralgie intercostale. Toutefois, l’existence d’une autre tumeur blanche chez le sujet devra éveiller l’attention du praticien. — Le diagnostic pourra être posé lorsque des abcès et des trajets listuleux se seront formés, lorsque la tumeur blanche sera parvenue à sa seconde période, comme on l’a vu dans l’observation XXIX.