DE L’OCCIPITAL

Les tumeurs blanches de ces parties s’annoncent par une douleur sourde, profonde, circonscrite, siégeant à la partie supérieure et postérieure du cou. Cette douleur augmente le soir; elle augmente à l’approche des temps humides; elle augmente par la pression sur les apophyses épineuses et transverses et par les mouvements de latéralité et de rotation de la tête. — Au bout de quelque temps, la déglutition d’un bol volumineux devient dillicile et même douloureuse ; il en est de même des inspirations fortes et profondes. Toutefois, lorsqu’on examine le pharynx on trouve la muqueuse à l’étal normal ; rien n’y répond aux douleurs et à la gêne qu’accuse le

malade. Mais en revanche, lorsqu’on presse avec le doigt ou avec un instrument sur la paroi postérieure du pharynx, on provoque une douleur spéciale inconnue jusqu’alors au patient. Des douleurs se manifestent dans les parties antérieures et latérales du cou, au larynx, à l’épaule et même sur les parties supérieures de la poitrine et de l’omoplate. Ces douleurs appartiennent aux douleurs sympathiques ; elles s’expliquent parfaitement par l’origine et le parcours des nerfs sensitifs de ces parties, qui ont pour point de départ le plexus cervical. En même temps apparaissent souvent une difficulté dans la phonation, une dyspnée qui augmente par la pression sur la région cervicale, et une toux avec ou sans expectoration. Ces phénomènes ne sont accompagnés d’aucun signe physique de lésion des poumons ni du cœur, ni d’altération dans le timbre de la voix ; ils s’expliquent parce que le nerf accessoire de Willis, qui fournit de nombreux rameaux au pneumo-gastrique, et par lui au larynx et aux poumons, provient des parties de la moelle épinière qui répondent à ces articulations, et parce que le nerf diaphragmatique provient du plexus cervical. — Par la même raison, on observe quelquefois des palpitations, de la cardialgie, des nausées et même des vomissements.

La maladie continuant sa marche, la nuque devient plus large et plus aplatie qu’à l’état normal; on sent sur les côtés un engorgement dur et profond, qui semble augmenter le volume des apophyses épineuses et transverses. Les muscles sont raides et contractés ; sous leur influence, le cou otfre une grande rigidité, et la tête est immobilisée dans une certaine position. Elle est inclinée en avant, et souvent vers l’une ou l’autre épaule. Quelquefois il y a un mouvement de rotation du côté opposé à l’inclinaison. D’autres fois, la tête est inclinée en arrière, dans une extension forcée. Selon Rust, ces positions seraient dues au gonflement des surfaces articulaires qui tendent à s’écarter; selon M. Nélaton, elle l’est à la contraction musculaire. Celui-ci a évidemment raison, car 1° les surfaces articulaires ne se gonflent pas; 2° quelquefois on imprime facilement des mouvements passifs à la tête, bien qu elle soit dans cet état d’immobilité, et presque toujours cela a lieu après la mort; 3° enfin, les parties antérieures étant surtout malades, la tête devrait par leur gonflement être toujours repoussée en arrière.

La tête sera inclinée en avant, ou en arrière, ou vers l’un ou l’autre côté, selon que la contraction sera prépondérante dans telle série de muscles ou dans telle autre. Lorsqu’elle le sera dans les muscles antérieurs,

sont du reste sujettes à varier dans le cours de la maladie, tout comme les variations apparentes de longueur dans la coxarthrocace. Ces variations prouvent bien qu’elles ont pour cause l’influence musculaire, et non une lésion organique. — Cependant, comme aux autres vertèbres, ces inclinaisons peuvent aussi être le résultat de destructions partielles du tissu osseux.

En même temps que ces positions se produit une modification toute spéciale dans les traits de la face, dans la physionomie. Lorsque le malade veut regarder de côté, il dirige les yeux obliquement, ou bien il se tourne entièrement de ce côté, la tète restant fixe. Quelquefois, surtout lorsqu’il fait des mouvements étendus, il soutient avec la main, soit l’occiput, soit le menton, pour empêcher la tête d’exécuter aucun mouvement. Peu à peu les traits s’altèrent, les yeux s’enfoncent, le regard devient triste et languissant, la bouche se tire, le front se plisse, et le malade offre l’expression de la gêne et de la souffrance.

Si le mal augmente encore un peu, le malade ne peut plus quitter le lit, à cause de la douleur occasionnée par les mouvements de la tête: il est couché sur le dos, et ne se remue qu’en la soutenant avec les mains.

La seconde période est annoncée par l’apparition d’une tumeur fluctuante, située soit à la nuque, soit sur les côtés du cou, le plus souvent au fond du pharynx. Quelquefois on a vu le pus fuser le long du cou dans la région sus-claviculaire et même dans le creux de l’aisselle; il peut également descendre le long de l’aponévrose prévertébrale dans le médiastin postérieur, ou bien sur les côtés du cou dans le médiastin antérieur. — Lorsque la tumeur est située dans le pharynx , elle peut comprimer l’orifice des fosses nasales, l’isthme du gosier, la base de la langue et le larynx. Alors, la phonation, la déglutition, l’expuition, même la respiration deviennent extrêmement pénibles; la mâchoire inférieure est poussée en avant, et la langue tend â sortir de la bouche.

Ces phénomènes graves diminuent d’intensité lorsque l’abcès s’ouvre; alors il se forme, comme dans toutes les tumeurs blanches, des trajets lis— tulcux par lesquels on peut toucher quelquefois les os dénudés. Quelquefois desséquestres sont expulsés, et M. Teissier, de Lyon, a vu le corps tout entier de la troisième vertèbre être expulsé dans un effort de toux. Quelquefois les mouvements imprimés à la tête déterminent de la crépitation, que le malade perçoit lui-même très-distinctement.

Trois séries de phénomènes, semblables à ceux de toutes les tumeurs blanches du rachis, surviennent tantôt pendant la première, tantôt pendant la seconde période. — Ce sont la déformation du rachis, les phénomènes nerveux et la paralysie.

La luxation de l’occipital en avant est annoncée par la disparition du creux normal qui se trouve au-dessous de la protubérance occipitale; celle-ci se met au niveau de la nuque. S’il y avait luxation en arrière, ce serait l’opposé, et l’apophyse épineuse de l’axis disparaîtrait dans le creux sous-occipital ; mais, comme je l’ai dit, l’existence de cette luxation est douteuse. — Il faut bien faire attention que de semblables déformations peuvent être simulées par l’inflammation du tissu cellulaire de la nuque. — Dans la luxation de l’atlas en avant, l’apophyse épineuse de l’axis fait en arrière une saillie anormale surmontée d’un creux profond qui la sépare de l'occipital, dont elle semble rapprochée. Dans la luxation latérale, la protubérance occipitale ne se trouve plus dans la direction des apophyses épineuses des vertèbres, elle est déviée latéralement ; la face est tournée de côté et la tête est inclinée vers l’épaule du côté opposé ; quelquefois on sent sur l’un des côtés de la nuque une saillie anormale due à l’une des apophyses articulaires déplacées. — En même temps on observe toujours cette fixité de la tête et cette rigidité musculaire décrites précédemment.

La paralysie dépend ici, comme partout, d’une méningite ou d’une myélite consécutive à l’arthrite. — Ce sont d’abord des fourmillements, de l’engourdissement, des douleurs et des convulsions dans les muscles, des mouvements convulsifs, une raideur tétaniforme. 11 survient ensuite un affaiblissement, et enfin une paralysie complète. Celle-ci peut commencer par les membres inférieurs ou par les membres supérieurs, ou par l’un d’entre eux. Bientôt elle envahit aussi les autres ; elle se propage aux muscles de l’abdomen, au rectum, à la vessie; ensuite vient le tour des muscles du thorax, et du diaphragme lui-même. La respiration devient de plus en plus gênée, la face et toutes les muqueuses s’injectent et prennent une teinte violacée, par suite du défaut d’hématose.

La mort peut survenir de diverses manières. 1° Elle peut être la suite de l’asphyxie que je viens de décrire ; 2° elle peut survenir subitement à la suite d’un mouvement de la tête qui occasionne un déplacement instantané par lequel la moelle se trouve comprimée ; 3° elle peut être produite par le marasme que détermine une paralysie étendue aux membres, au rectum et à la vessie ; 4° elle peut l’être par le marasme du à une suppu-

ration prolongée et à la douleur, comme dans toutes les autres tumeurs blanches ; 5° l’inflammation peut s’étendre à l’encéphale, ce qui est annoncé par des bourdonnements d’oreille, des vertiges, de la céphalalgie, du délire ; 6° il peut y avoir des complications mortelles dans d’autres organes : telle est surtout la phthisie pulmonaire.

Le pronostic est toujours très-grave, à cause du voisinage d’une partie essentielle à la vie. Cependant au début, lorsque les douleurs seules annoncent la maladie, on peut espérer la guérison. On peut l’espérer encore lorsque les abcès se sont ouverts à l’extérieur et fournissent du pus, sans qu’il survienne d’accidents de paralysie. — Il est fâcheux lorsque la tête a pris la position caractéristique précédemment indiquée, lorsqu’il y a déplacement des os, ou lorsqu’une tumeur fluctuante se forme. — Il l’est beaucoup plus encore lorsque des phénomènes nerveux apparaissent dans les membres. Enfin il est mortel lorsque la paralysie s’étend, qu’il y a marasme, ou encéphalite, ou phthisie pulmonaire. — Le cas le moins grave est peut être celui où l’affection vertébrale est la suite de l’extension d’ulcères syphilitiques du pharynx, comme M. Tessier l’a vu arriver deux fois.

Cette maladie peut être confondue : 1° avec une angine; 2° avec une laryngite; 3° avec un rhumatisme musculaire de la nuque; 4° avec une névralgie du plexus cervical ; 5° avec une myélite; 6° avec une affection idiopathique des voies respiratoires ou gastriques; 7° avec un abcès froid ou une adénite du cou.

Le plus souvent l’arthrite de cette région au début a été confondue avec une angine : le malade rapporte souvent la douleur au fond de la gorge; la déglutition et la phonation sont gênées. — Mais il n’y a pas d’injection, comme dans l’angine ; et dans celle-ci, la pression sur les apophyses épineuses et transverses s’effectue sans douleur.

La laryngite simple est accompagnée de douleurs à la pression sur le larynx ; le fond de la gorge et la nuque sont indolents. La laryngite tuberculeuse ou phthisie laryngée offre des signes analogues; de plus, elle est constamment accompagnée de phthisie pulmonaire.

Le rhumatisme musculaire offre plus d’analogie avec la tumeur blanche; mais les douleurs sont plus vives, plus aiguës, et s’étendent le long des corps des muscles; le fond du pharynx n’est pas douloureux ; les mouvements spontanés sont douloureux, mais les mouvements communiqués ne le sont presque pas. La tête n’est pas déviée, la déglutition est libre. Cependant il pourrait y avoir en même temps angine, et alors on pourrait

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rester momentanément dans le doute. Ce doute n’aurait rien de funeste, le traitement étant le même au début de l’affection ; et peu de temps ne se passerait pas, que l’on verrait la déviation se produire si l’on avait affaire à une tumeur blanche.

Dans les névralgies, il y a des douleurs à la percussion sur les côtés du rachis, mais non au fond du pharynx ni sur les apophyses épineuses. Souvent ces douleurs sont rémittentes ou intermittentes, et n’occupent qu’un côté du cou ; la tête n’est pas déviée.

Dans la myélite, la pression sur les apophyses épineuses est douloureuse, mais non celle sur les corps vertébraux. Si la tête est déviée, c’est toujours en arrière, par la contraction des muscles de la nuque. D’ailleurs, ce que j’ai dit dans le chapitre précédent s’applique pleinement ici : dans l’arthrite la douleur et les symptômes nerveux précèdent de longtemps la paralysie ; dans la myélite celle-ci est initiale. — II s’entend que la présence d'un abcès tranche la question. — Si donc le diagnostic peut quelquefois rester en suspens, ce ne peut être pour longtemps, et je ne puis, à l’exemple de M. Schoenfeld, confondre les deux affections sous le nom d’ostéomyélite (1) ; ce nom serait applicable au seul cas où elles éclateraient simultanément. En effet, le pronostic de la myélite est beaucoup plus grave, et le traitement n’est pas tout-à-fait le même.

J’ai parlé précédemment des troubles sympathiques des voies respiratoires et gastriques. Ces troubles peuvent être tels qu’ils attirent surtout l’attention du malade, et alors un médecin inattentif pourra commettre une erreur préjudiciable. Les anciens ont même généralement pris les tumeurs blanches de l’atlas et de l’axis, soit pour des angines, soit pour des affections pulmonaires ou gastriques. — Mais l’exploration de ces organes n’y indique aucune lésion, et dans ces cas, il faut toujours interroger les centres nerveux : avec ce précepte, on ira à la région cervicale découvrir le siège du mal. M. Schoenfeld a surtout attiré l’attention sur ce point. — D’ailleurs, lorsque de tels troubles existent, souvent déjà la tête a pris celte position caractéristique que j’ai décrite.

Les abcès froids et les adénites du cou peuvent, s’ils sont volumineux, causer de la gêne dans la respiration, la déglutition et la phonation, et donnera la tête une position inclinée. Mais il n’y a pas de douleurs aux

(1) Schoenfeld, Recherches sur l’ostcomyélitc cervicale. Garni, 1841.

apophyses épineuses ni aux corps des vertèbres; s’il y en a eu, elles ont existé au point où l’abcès se montre.

Sanson a voulu essayer le diagnostic de l’arthrite occipito-atloïdienne et de l’arthrite altoïdo-axoïdienne. Mais comme M. Nélaton le fait fort justement remarquer, ces parties sont trop voisines pour que ce soit sérieusement possible. Le plus souvent aussi elles sont affectées à la fois. D’ailleurs, un tel diagnostic servirait-il de quelque chose à la thérapeutique ? Pour terminer, je rapporterai une observation dans laquelle beaucoup des signes précédents ont pu être constatés.

Tumeur blanche atloïdo-occipito-axoïdiennc. — Abcès par congestion. — Mort.

Le 14 janvier 1853, je fus appelé pour voir l’enfant G., âgé de neuf mois. Cet enfant n’a jamais été malade , il prend le sein ; ses parents jouissent d’une forte constitution. Depuis 15 jours la mère s’est aperçue de tiraillements convulsifs des extrémités inférieures; elles sont raides; la tête est penchée en arrière, dans une extension forcée; quand on veut la relever, cet enfant crie. Les muscles de la nuque sont durs et contractés. Vomissements, mauvaise humeur, constipation.

A ces signes, je diagnostiquai une tumeur blanche des premières vertèbres du cou, ou une myélite de cette région. — Je prescrivis des frictions à la nuque avec la pommade d’Autenricth, deux fois par jour ; tous les deux jours, trois doses de calomel de 2 grains (10 centigrammes) chacune ; ne donner le sein que le moins possible et avec réserve.

Au bout de 8 jours, les contractures et la raideur des extrémités avaient disparu ; l’enfant ne vomissait plus; il avait eu des selles nombreuses; la pommade avait amené une éruption de pustules à la nuque; l’inclinaison de la tête et la raideur des muscles de la nuque avaient diminué. — Continuation du même traitement.

Au bout de 15 jours, cet enfant se trouvait parfaitement bien, sauf une légère inclinaison de la tête en arrière. La persistance de celle-ci après la cessation de tous les autres symptômes me fit croire à l’existence d’une tumeur blanche. — Je prescrivis de sévrer cet enfant, de lui donner un régime tonique, animalisé, le grand air et l’huile de foie de morue à la dose de deux cuillerées à café à deux cuillerées à bouche par jour. — Je le perdis de vue depuis le 4 février.

Le G mai, je fus de nouveau appelé pour le voir. Il élait, disent les parents, totalement rétabli de sa maladie et on ne lui faisait plus suivre aucun traitement, lorsqu’il y a un mois environ, une tumeur se développa à la région sous-maxillaire. Ils prirent cette tumeur pour une glande ; mais elle grossit progressivement; d’abord circonscrite et bien limitée, elle devint diffuse et envahit toute la partie latérale du cou.

Je trouvai cet enfant dans l’état suivant : Tuméfaction considérable, occupant toute la partie gauche du cou, de la mâchoire inférieure à la clavicale et au sternum; peau rouge, chaude, tendue; douleur annoncée par des cris ; oppression, respiration embarrassée, déglutition gênée. Tête inclinée vers le côté gauche et en arrière, placée dans la rotation de gauche à droite ; cette position est opiniâtre, et persiste malgré les mouvements qu’on cherche à imprimer. La tubérosité occipitale est placée à gauche de la ligne formée par les apophyses épineuses et qui se termine à celle de l’axis. Affaiblissement général, fièvre très-intense. — La tumeur offre une fluctuation profonde ; vu la gravité des symptômes du côté de la gorge et de la poitrine, je pratique une incision au-dessus de la clavicule, jusques sur l’aponévrose moyenne; je traverse celle-ci au moyen de la sonde cannelée, et j’arrive dans un foyer qui s’étendait en arrière vers la nuque, en avant derrière le sternum. La pression exercée sur ce dernier os accroît l’écoulement du pus. Celui-ci est crémeux, louable. — Cataplasmes émollients, bouillon.

Le lendemain, l’enfant est soulagé; il respire et avale mieux; il s’est écoulé beaucoup de pus. Les jours suivants la suppuration continue à se montrer très-abondante; enfin, le 13 mai, cet enfant expire dans le marasme.

Je ne pus pas faire l’autopsie ; mais au moyen d’une sonde engagée dans le foyer j’arrivai sur le côté gauche de la partie supérieure du rachis. La tête avait conservé son inclinaison et sa rotation ; la tubérosité occipitale était opiniâtrement fixée à gauche de la ligne des apophyses épineuses. — Il y avait donc évidemment tumeur blanche du rachis à la troisième période avec déplacement par rotation de l’atlas sur l’axis.

Cette observation est remarquable par l’âge du malade et par les difficultés qui en résultaient pour le diagnostic. Elle prouve combien on doit être prudent alors même que dans une tumeur blanche à la première période on croit avoir surmonté les accidents.