CHAPITRE IV. — Application et action des révulsifs

Les répulsifs en général ont pour objet de provoquer la formation d’un nouveau centre de fluxion qui détourne le sang du centre de fluxion pri—

mitif ou morbide. Ils tendent à substituer une inflammation artificielle, facile 5 guérir et peu dangereuse, à l’inflammation naturelle plus éloignée de nos moyens d’action. Comme l’aurait dit Broussais, ils appellent l’irritation d’un point sur un autre. La nature nous offre de nombreux exemples de révulsion : ainsi l’invasion d’une arthrite ou d’une ophthalmie violente fait cesser une urétrite; une éruption cutanée, une entérite, guérissent une arthrite, une pleurésie, etc. La médication révulsive, par laquelle l’art imite ce procédé naturel, peut donc aussi être appliquée en plusieurs endroits, sur plusieurs organes. N’ayant à parler ici que du traitement local, je ne mentionnerai que les révulsifs appliqués à la peau dans le voisinage de l’articulation malade. Les autres procédés de la médication révulsive seront exposés dans les chapitres suivants.

Les révulsifs cutanés peuvent se diviser en quatre classes : 1° les rubéfiants ; 2° les vésicants ; 3° les caustiques ; 4° le séton.

Les rubéfiants sont des liniments ou des pommades qui s’appliquent en frictions ou en emplâtres, et qui, conformément à l’étymologie, rougissent la peau. — On emploie de cette façon le baume opodeldoch, le baume nerval, le baume de Fioraventi, l’essence de térébenthine et toutes les autres essences, l’ammoniaque unie à l’huile d’olive, les différents savons, l’alcool rectifié, l’huile camphrée et l’eau-de-vie camphrée. Quant à ces deux dernières, celles qu’on vend chez les pharmaciens ne produisent souvent pas l’effet désiré, parce qu’elles ne sont pas saturées de camphre; il faut en ajouter jusqu’à ce qu’elles n’en dissolvent plus. On peut leur associer l’ammoniaque à la dose d’un demi-gros à un gros (2 à 4 grammes) par once. M. Bonnet conseille d’envelopper l’articulation d’une ouate renfermant du carbonate d’ammoniaque en poudre, ou un mélange de chlorure d’ammonium et de chaux. On peut ainsi entretenir une rubéfaction permanente. Ces moyens sont d’utiles adjuvants dans le traitement des tumeurs blanches à marche très-chronique, à douleurs faibles, à gonflement peu prononcé, où l’afflux sanguin est modéré et le tissu cellulovasculaire peu abondant. Dans celles où ce dernier tissu est abondant, où le gonflement est considérable, ils sont inutiles; enfin, s’il y a douleurs intenses et inflammation vive, ils sont même nuisibles, les deux phlegmasies s’ajoutant au lieu de se détruire. Des médecins ont cru pouvoir accorder une grande influence à ccs agents, et en faire la base du traitement des tumeurs blanches. Ainsi M. Miergues prétend qu’une pratique de qua-

raiiic ans lui a démontré qu’elles cèdent constamment et promptement à

'application continue du mélange suivant :

Teinture de digitale camphrée

grammes

(0 onces)

Chlorate de soude

(1/2 gros)

Chlorure de sodium

(1/2 gros)

Ceci prouve que M. Miergues a traité des rhumatismes chroniques et de légères hydarthroses, mais non des tumeurs blanches (1). Dans celles-ci, les rubéfiants, je le répète, ne sont que de simples adjuvants. Ils ne peuvent convenir que dans des tumeurs blanches légères, et surtout chez les personnes irritables et chez les enfants.

On les a aussi employés sous forme d’emplûtres : ici viennent se ranger l'emplâtre de poix de Bourgogne, et celui recommandé par Rust, et composé de gomme ammoniaque et d’oxymel scillitique. C’est aussi comme rubéfiants qu’agissent les cataplasmes vinaigrés et ceux préparés avec l’alcool camphré.

Les vésicants provoquent le soulèvement de l’épiderme, et le développement de bulles remplies de sérosité, ou même de pustules. Ce sont les vésicatoires qui soulèvent l’épiderme sous forme de grosses phlyctènes ; l’huile de croton tigliurn, dont les frictions provoquent une éruption de pustules miliaires; la pommade émétisée ou d’Autenrieth (l à 2 gros d’émétique par once d’axonge), qui donne lieu à de grosses pustules semblables à celles de la variole; l’emplâtre de poix de Bourgogne saupoudré d’émétique; la pommade ammoniacale de Gondret, qui, laissée appliquée pendant 10 minutes à 1/4 d’heure, produit l’effet du vésicatoire. Vient ensuite le nitrate d’argent : on peut au moyen du crayon humecté barbouiller la surface de l’articulation, ou y tracer des lignes en divers sens. On peut aussi l’enduire d’une pommadecomposée d’un demi-gros à un gros(2 à 4 grammes)de nitrate d’argent pour une once (30 grammes) d’axonge, comme l’ont fait MM. Biéchy de Schélestadt et Jobert de Lamballc. Sous l’influence de ces moyens, la peau noircit, l’épiderme s’écaille ou se soulève, et laisse à nu le derme. — Le nitrate d’argent est moins gênant et moins douloureux que le vésicatoire.

Les vésicants sont applicables dans les mêmes cas que les rubéfiants, et surtout à cette époque où la tumeur blanche tend vers la période de réparation. Plus actifs que les précédents, ils peuvent même être utiles

1) Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1851.

dans la période d’acuité; mais alors iis doivent nécessairement être placés assez loin de l’articulation malade ; placés tout près, on courrait la chance, bien plus qu’avec les rubéfiants, d’activer l’inflammation au lieu de la dériver, en vertu même de leur plus grande énergie. Ainsi, les vésicatoires et la pommade d’Antenrieth seront appliqués avec avantage dans la coxarthrocace sur le grand trochanter, dans la tumeur blanche rachidienne sur les côtés de la colonne vertébrale. Mais il faut toujours les employer volants ou les faire suppurer au plus quatre ou cinq jours ; agir autrement, c’est tourmenter inutilement le malade, c’est se jouer de sa sensibilité.

Même dans les tumeurs blanches très-chroniques, il faut se méfier des larges vésicatoires placés sur les articulations superficielles, comme celle du genou, ou bien les enveloppant complètement, comme l’a conseillé M. Velpeau. L’observation suivante montre à quels mécomptes cette pratique peut conduire.

Jlydarthrose du genou. — Vésicatoire. — Développement d'une tumeur blanche. —

Guérison.

Le nommé Auguste M., garçon brasseur, âgé de 49 ans, tempérament lymphatico-sanguin, entre à l’hôpital St-Jean le 29 juin 1848, dans le service de M. André Uytterhoeven. Son genou droit s’est gonflé depuis huit semaines, sans cause connue; il a acquis un volume énorme; il est dans l’extension complète; la rotule est soulevée; il n’y a pas la moindre douleur, ni à la pression, ni par les mouvements. — C’est donc une hydarthrose. Le membre est placé dans une gouttière, et le genou est enduit de pommadeau nitrate d’argent. Ce moyen n’ayant produit aucun résultat, on applique le 12 juillet, selon la méthode de M. Velpeau, un large vésicatoire recouvrant tout le genou. A partir du 15 juillet, frissons revenant tous les jours, fièvre, inappétence, constipation; douleurs quelquefois vives dans l’articulation, qui devient énorme. On fait des irrigations d’eau froide sans résultat. — Le 20, ponction exploratrice qui laisse écouler de la sérosité ; alors, ponction avec le trocart à hydrocèle, pour évacuer le liquide ; il sort d’abord de la sérosité, puis un liquide trouble et purulent; ces deux liquides étaient ainsi superposés dans la cavité, selon l’ordre de leur pesanteur respective. On ferme la ponction par un emplâtre agglutinât if.

— On fait ensuite mettre 40 sangsues sur l’articulation» puis appliquer une bande compressive; émétique à l’intérieur. — Le 25, la fièvre a diminué; l’état général est satisfaisant, la ponction est transfonnéeen incision pour permettre l’écoulement libre du pus. — Le 4 août, il y a encore de la fièvre; le pied est dévié en dehors ; quand on presse sur la rotule on perçoit une sensation de frottement rude, indiquant la destruction des cartilages. Il y a un œdème considérable du membre. Le pus s’écoule bien. Les voies digestives sont dans un état satisfaisant. On applique deux cautères et deux moxassur les côtés du genou ; le membre est comprimé au moyen d’une bande roulée et couché dans une gouttière. — Le 10 août, amélioration ; l’œdème a presque disparu; le pus continue à s’écouler; douleurs dans l’articulation. — Le 11, on applique encore sur les côtés du genou six petits moxas superficiels, au moyen du duvet de l’armoise. Continuation de l’immobilité et de la compression. — Sous l’influence de ces moyens l’amélioration continue; le pus devient séreux, la petite plaie se cicatrise, et trois mois après le malade sort parfaitement guéri, ne gardant rien qu’une raideur considérable du genou.

Evidemment dans ce cas l’irritation très-forte développée par le vésicatoire s’est transmise à la synoviale et a transformé l’hydarthrose en tumeur blanche, la congestion hyperdiacrisique en phlegmasie. Il ne faut donc appliquer le vésicatoire que là où une suffisante épaisseur de parties molles le sépare de la synoviale, à l’épaule, à la hanche, au rachis. Aux articulations superficielles, au genou, au pied, au poignet, lorsque je veux faire usage des vésicants, dans les cas que j’ai indiqués comme en autorisant l’application, j’emploie, ou bien le nitrate d’argent comme je l’ai dit précédemment, ou bien la pommade d’Autenrieth ; l’irritation déterminée par ces moyens peut être étendue sans gagner en profondeur comme celle du vésicatoire. Je les emploie d’autant plus volontiers qu’ils n’ont pas, comme ce dernier, linconvéuient d’agacer la sensibilité du malade, agacement que je regarde comme nuisible dans bien des cas.

On cesse l’usage de la pommade au nitrate d’argent lorsqu’elle a déterminé la production de phlyctèncs et la chute de l’épiderme. Celui de la pommade émétisée doit être suspendu dès que des pustules se montrent.

On en reprend l’application aussitôt que ces phénomènes se sont apaisés. De cette façon, on obtient un effet analogue à celui des vésicatoires volants : c’est une suite de révulsions peu intenses mais fréquemment répétées et agissant sans interruption. C’est encore ici qu’il faut ranger le moyen tout récemment proposé par un médecin américain, M. Horner. Ce moyen consiste à appliquer d’une manière continue sur l’articulation malade des cataplasmes composés de 3/4 de terre à potier et de 1/4 de guano. La peau rougit, et au bout de quelques jours elle présente des phlyctènes, une véritable vésication (1). Comme ces cataplasmes se dessèchent trèsvite, il faut les entourer d’une soie huilée ou d’une enveloppe en caoutchouc. Leurs effets sont dus à l’urate d’ammoniaque du guano; ce n’est pas un résolutif, comme le dit M. Horner, mais bien un révulsif vésicant. Ce médecin a été condait à l’emploi de ce moyen par l’observation d’une vieille femme qui s’était débarrassée de douleurs opiniâtres du genou par l’application de cataplasmes faits avec la terre à potier et l’urine. On peut obtenir les mômes effets par l’emploi de la pommade stibiée et du nitrate d’argent, qui comme nous le verrons plus loin, se concilient beaucoup mieux avec les autres moyens. On l’obtiendrait également par les sinapismes, qui ont été recommandés par De Haen et Yan der Haar.

La cautérisation agit par le même mécanisme que les moyens précé dents; seulement son action est beaucoup plus vive et plus énergique. Elle consiste à déterminer par des moyens convenables la formation d’escarres à la peau. Il y a dans la cautérisation différents temps à considérer ; ce sont : 1° l’irritation brusque et instantanée produite par l’application de l’agent cautérisant ; 2° l’inflammation éliminatrice ; 3° la suppuration consécutive, entretenue par des excitants.

L’application de l’agent caustique détermine une douleur extrêmement vive, avec congestion vers la peau, indiquée par la rougeur des parties environnantes. C’est une révulsion très-énergique, et qui agit à l’instant même pour changer la direction des courants sanguins, et les faire tendre à se porter versla peau plutôt que vers l’articulation malade. Aussi voit-on sous son influence le mouvement se produire illico dans des membres paralysés (tumeur blanche du rachis), ou les douleurs et la position vicieuse diminuer considérablement (coxarthrocace).

Cette action instantanée est perpétuée par l’inflammation qui (end a

(1) Philadelphia médical Enaminer, 1852.

éliminer les escarres ; par elle, 1 alïlax «lu sang continue vers le point où d’abord on l’avait provoqué.

Après l’élimination vient la cicatrisation si on la laisse s’effectuer, ia suppuration si l’on continue à la provoquer par des applications excitantes, telles que l’onguent perpétuel, l’onguent de Sabine, la pommade cantharidée, la pommade au garou, les pois à cautères, etc. Mais cette pratique est-elle utile? Non; car en perpétuant cette phlegmasie cutanée, en la rendant chronique, on ne produit pas de révulsion ; le sang continue à s’y porter en quelque sorte par habitude, et sans que cette habitude l’empèche le moins du monde de se porter en môme temps partout ailleurs. Il n'y a donc plus d’action révulsive, plus rien qui fasse du bien. Ï1 y a au contraire une foule d’inconvénients , et meme de dangers : 1° On entretient une phlegmasie chronique à laquelle on habitue l’économie ; 2° on tourmente le malade; 3° enfin, on l’affaiblit par l’écoulement continu du pus, tandis que, comme je le dirai en parlant des indications fournies par l’état général, il faut le plus souvent le fortifier. C’est ce que Bust a fort bien vu : il avoue que les fontanelles ou exutoires n’ont jamais produit entre ses mains d’effets manifestes; aussi les a-t-il abandonnés pour l’action instantanée et énergique du cautère actuel. Boyer est du môme avis : « On ne peut, » dit-il, parcourir les ouvrages de chirurgie sans rencontrer plusieurs exemples de tumeurs blanches du genou guéries par les cautères. Mais en examinant attentivement ces observations, on voit que les cautères ont été employés concurremment avec d’autres moyens, et que ceux-ci ont eu plus part à la guérison que les cautères eux-mèmes. Je les ai employés souvent dans cette maladie, et jamais je n’ai été assez heureux pour la guérir par leur moyen, quoique je les aie appliqués dans toutes les espèces de ces tumeurs et à toutes les époques de la maladie où la prudence permet d’avoir recours à des moyens violents. » — Comment ce môme Boyer a-t-il pourtant recommandé l’emploi des fontanelles dans le mal de Pott? C’est que, comme je le démontrerai en parlant de cette espèce de tumeur blanche, il a confondu l’effet de l’application avec celle de la suppuration continue, le révulsif avec l’exutoire. — Cette opinion, on le voit, est diamétralement opposée à celle des chirurgiens du xviii* siècle : imbus de théories humorales, ils recherchaient l’écoulement de la matière peccante, et non la révulsion qu’ils ne comprenaient pas. Aussi rejetaient-ils le cautère actuel pour recourir au cautère potentiel et au séton. M. Jules Guérin, que personne à coup sûr ne soupçonnera d’op-

position systématique contre ces théories, a parfaitement reconnu ce mode d’action des révulsifs ; de là ses moxas volants, destinés à établir une action purement instantanée et passagère.

Les moyens de cautérisation sont 1° le cautère inhérent ; 2° le cautère transcurrent ; 3° le moxa ; 4Ü la potasse caustique ; 5° la pâte de Vienne ; 6U le chlorure de zinc.

Le cautère inhérent a été conseillé, comme on l’a vu, dès la plus haute antiquité. On peut prendre, ou un gros cautère olivaire, ou le cautère tabellaire, ou le cautère annulaire, ou le cautère prismatique triangulaire de Rust. Il doit être chauffé à blanc, et laissé appliqué assez longtemps pour agir profondément. Si l’on emploie le cautère olivaire ou le cautère prismatique de Rust, on le fera cheminer tout doucement en appuyant fortement, de façon à tracer des lignes de 5 à 15 centimètres de longueur. On en applique ainsi deux à cinq ou six, selon le volume de l’articulation et la gravité de la maladie ; on les écarte d’un bon pouce (3 centimètres) les unes des autres. Il ne doit être appliqué que sur les articulations éloignées de la peau ; sur les articulations superflcielles, il pourrait être nuisible : en effet son action s’étend directement à un ou deux centimètres au-delà de l’escarre, par la pénétration de la chaleur, et l’irritation qu’il détermine s’étend plus loin encore. Lorsqu’on veut l’employer dans des affections de ces articulations, il faut donc l’appliquer à une certaine distance, sur les parties molles environnantes. La douleur provoquée par l’application du cautère est bientôt dissipée ; mais au bout de deux à cinq jours il survient de nouveau des douleurs vives et une forte inflammation, préludes de l’élimination de l’escarre. Ces phénomènes doivent être respectés, ils concourent au but thérapeutique.

La cautérisation transcurrente se pratique au moyen du cautère culte! laire ou hastile. 11 doit être chauffé à blanc; il faut le passer sur la peau, sans appuyer, de façon à produire une simple raie. On trace de celte façon, et dans le sens de la longueur du membre, des raies éloignées les \ines des autres de 2 centimètres. On peut repasser plusieurs fois sur les mêmes raies, jusqu’à cequ’ellesaient pris une teinte jaune bien prononcée. Ce moyen diffère du précédent en ce que ses effets ne portent que superficiellement. Il est donc surtout applicable aux articulations placées sous la peau, tandis que le précédent l’est principalement à celles qui en sont éloignées, à l’épaule, à la hanche et au rachis.

On peut diminuer considérablement et même anéantir la douleur profit

duile pat l’application du cautère actuel, inhérent ou transi urrent, soit en enduisant pendant 1/4 d’heure à 1/2 heure la peau avec un Uniment ou une pommade chloroformique, soit en y appliquant une vessie pleine de glace. — Toutefois, ces procédés anesthésiques doivent être mis en usage seulement chez les enfants et chez les personnes irritables et nerveuses ; car l’excitation de la douleur n’est pas sans exercer aussi une action qui concourt au but désiré.

Le moxa agit comme le cautère inhérent, seulement son action dure plus longtemps. On peut d’ailleurs le rendre plus ou moins profond : en employant des cylindres de coton bien tassé, on peut produire des escarres aussi fortes qu’avec le cautère inhérent; avec des cylindres très-peu longs et composés avec le duvet de l’armoise, il peut n’agir pas beaucoup plus profondément que le cautère transcurrent. Toutefois, lorsqu’on l’applique à des articulations superficielles, il importe de choisir des parties où la peau ne les recouvre pas immédiatement; on peut même les appliquer audelà des points qui répondent à la synoviale, sans qu’ils soient moins efficaces. M. Jules Guérin a proposé ce qu’il appelle les moxas volants : ce sont de petits moxas, de 3 à 4 millimètres de diamètre, faits avec de l’amadou qu’on laisse brûler sur la peau ; on ne cherche pas à faire suppurer ; on en applique un ou deux tous les jours ou tous les deux jours. La répétition de la révulsion rend ce moyen très-eiïlcace, beaucoup plus que l’emploi des moxas ordinaires dont on prolonge la suppuration.

Mayor remplaçait les rubéfiants, les vésicants, le cautère actuel et le moxa par un marteau trempé dans l’eau bouillante pendant une minute, et porté ensuite sur la peau. En l’y passant seulement, il obtenait une simple rubéfaction; en l’y maintenant plus ou moins longtemps, il lui faisait produire tous les autres effets révulsifs, depuis celui du vésicatoire jusqu’à ceux du cautère inhérent et du moxa, depuis la vésication jusqu’à l’escarrification.

L’action immédiate de la potasse caustique dure quelques heures; elle est donc plus prolongée que celle du cautère actuel, mais en revanche moins énergique. Elle a un grand inconvénient : c’est qu’on ne peut jamais, malgré toutes les précautions, limiter exactement la forme ni l’étendue de l’escarre. C’est pour ce motif principalementqu’il convient de lui substituer le caustique de Vienne. Celui-ci produit toute son action au bout de 15 à 20 minutes ; on colle sur la peau un morceau de sparadrap dont on a excisé une rondelle, et dans le trou on applique la pâte, préparée selon

les règles; l’escarre n’a que la grandeur de la rondelle, à 2 ou 3 millimètres près. — • Cette action a sur celle de la potasse l’avantage d’être plus énergique ; les tissus environnants se congestionnent de suite ; cela n’a pas lieu avec la potasse, son action étant trop lente, ni avec le cautère actuel, son action étant trop rapide. La pâte de Vienne a sur celui-ci l’avantage de ne pas effrayer les malades. Il ne faut pas l’appliquer sur les articulations superficielles, la congestion dont j’ai parlé s’étendant aux parties sous-cutanées aussi bien qu’à la peau, et pouvant ainsi exaspérer la phlegmasie.

La pâte de chlorure de zinc a pour effet de déterminer une inflammation plus vive que les moyens précédents. M. Bonnet l’a surtout employée pour produire des raies analogues à celle du cautère transcurrent. Pour cela, il limite des espaces convenables, d’un centimètre de largeur sur 15 de longueur, au moyen de bandelettes de sparadrap ; il y applique pendant 4 à 5 minutes une légère couche de caustique de Vienne; puis il laisse 24 heures une couche de 5 millimètres de chlorure de zinc, composée de parties égales de chlorure de zinc et de farine. — 11 produit ainsi une inflammation vive et rapide; aussi n’oserais-je l’employer au genou, comme il l’a fait, pour les raisons exposées précédemment. — Quand on applique le chlorure de zinc, il faut toujours enlever préalablement l’épiderme, au moyen soit d'un vésicatoire, soit de l’ammoniaque, soit de la pâte de Vienne : car il n’agit pas au travers de cette membrane.

On a employé aussi pour remplacer la cautérisation transeurrenlc, l’acide sulfurique : on l’applique en raies sur la peau au moyen d’un pinceau, et l’on repasse sur ces raies jusqu’à ce qu’elles aient pris une teinte d’un beau jaune.

De tous ces moyens, la potasse caustique est infidèle, sinon inutile. Le cautère actuel agit trop rapidement, et bien des malades ne consentent pas à le laisser appliquer. Quant au moxa, la répugnance n’est pas moins grande, et son application est difficile, longue et pénible. Le caustique de Vienne au contraire agit rapidement, sans cependant agir trop; il provoque vers la peau un afflux évident de sang, il est facile à manier et n’effraye pas les malades. C’est donc lui que je préfère ; il a d’ailleurs exactement la même action que les autres. Le chlorure de zinc produit une révulsion plus énergique et plus prolongée qu’aucun autre agent, et des douleurs violentes. On pourra donc le mettre en usage dans les cas où l’on voudra obtenir ces effets, et seulement sur des articulations recouvertes

d*épai=>ses couches de parties molles, à la hanche, à l’épaule, au rachis. Le cautère actuel, tant inhérent que transcurrent, serait toutefois applicable dans le cas où le malade n’y répugnerait pas trop. — S’il a été préféré, si même on l’a cru doué d’une action différente, c’est qu’autrefois l’application des cautères potentiels était intimement liée avec l’idée de l’entretien d’un exutoire, pratique vicieuse et nuisible, comme je l’ai démontré. La piite de Vienne peut même remplacer le cautère transcurrent, si on l’applique en raies, ne la laissant agir que 5 à 10 minutes.

M. Bonnet et Nélaton ont vu toutefois dans l’application du feu un autre effet : c’est le racornissement des tissus, que la partie brûlée attire comme vers un centre, en les fronçant légèrement. Selon M. Nélaton, c’est là une action favorable, en ce qu’elle tend à exercer une compression sur l’articulation en resserrant les tissus. — Mais si tant est qu’il y ait une compression, elle doit durer bien peu; car bientôt le racornissement fait place à un gonflement inflammatoire qui pendant quelques jours augmente le volume de la partie. C’est ce que l’on peut observer surtout au genou ; lorsqu’on applique le cautère transcurrent, il y a souvent diminution dans le gonflement ; mais cette diminution se manifeste seulement au bout de quelque temps, car dans les premiers jours il y a une augmentation que j’ai vue aller jusqu'à deux centimètres. D’ailleurs, comme le fait observer M. Bonnet, cette astriction est plutôt défavorable, car lors de l’élimination elle cesse, et produit l’effet diamétralement opposé, outre qu’elle élargit l’ulcère.

On a beaucoup discuté pour savoir s’il fallait préférer les cautères potentielsou lecautère actuel. Busta beaucoup insisté pour le dernier. Selon lui, il agit plus rapidement ; mais ce chirurgien ne connaissait pas le caustique de Vienne, qui agit aussi en fort peu de temps. Celui-ci donne lieu aussi à un cercle inflammatoire bien dessiné, et à une suppuration louable; l’ulcération ne s’étend pas, et se cicatrise très-facilement. Si Bust dit le contraire, c’est qu’il appliquait ses cautères trop larges, et qu’alors ils produisaient de larges ulcères, que leurs dimensions rendaient incicatrisables. Il dit également que le fer rouge détermine une pénétration de calorique favorable à la vitalité, et provoque la formation d’une escarre sèche. Je ne comprends pas l’avantage de ces circonstances : le cautère actuel comme le cautère potentiel produit une escarre et une révulsion ; et toute la différence entre ces divers agents gît uniquement dans la différence d’intensité et de durée de leur action. Ainsi, parmi les moyens précédem-

ment indiqués, le caustique de Vienne agit moins tort que le cautère transcurrent, et celui-ci moins que le cautère inhérent; celui-ci est distancé par le moxa, qui à son tour l’est par le chlorure de zinc.

llust, Larrey, Percy, croyaient que le cautère actuel et les cautères potentiels différaient par la nature même de leur action, et que le premier était seul positivement efficaee ; pourtant, Ford, Albers, Ficker, et même Boyer, avaient reconnu que le cautère potentiel n’était pas dépourvu d’action. D’où vient cette divergence? C’est qu’à cette époque on ne séparait pas suffisamment le révulsif de l’exutoire; quand on appliquait un caustique, c’était pour le faire suppurer longtemps : on le faisait bien large et on cherchait à mettre obstacle à sa cicatrisation.

Le séton, employé dans le traitement des tumeurs blanches par Larrey, diffère des autres révulsifs en ce qu’il est le produit d’un procédé chirurgical, de l’instrument tranchant, et non de l’application d’un agent physique ou chimique. Son action est du reste la même que celle des moyens précédents : il détermine une inflammation aiguë qui détourne les tluides du centre lluxionnaire vers lequel ils se portaient en excès. M. Bonnet l’a combiné avec l’application des caustiques, dans le procédé appelé cautérisation sous-cutanée (1).

Pour pratiquer celle-ci, on fait avec une pâte formée de parties égales de chlorure de zinc et de farine, un cylindre de cinq à six millimètres de diamètre et d’une longueur un peu plus considérable que celle des parties que l’on veut traverser. Tout autour de ce cylindre on assujétit des fils de coton qui le dépassent des deux cotés, puis on passe le tout à travers une filière pour donner un diamètre uniforme de cinq à six millimètres. La mèche ainsi formée est passée au moyeu d’une aiguille de huit millimètres de largeur. En laissant cette mèche pendant 24 heures, on obtient une escarre de deux centimètres de diamètre; en la laissant cinq à six heures, on obtient une escarre d’un centimètre au moins. — Ce procédé donne lieu à des douleurs insupportables pendant cinq à six jours ; des douleurs moins intenses persistent environ jusqu’au quinzième jour.

Ce procédé détermine une révulsion excessivement énergique ; aussi ne doit-on le mettre en usage que dans les cas extrêmes. M. Bonnet ne l’a pas employé dans les tumeurs blanches ; depuis que j’en ai connaissance, je n’ai pas eu occasion de l’appliquer ; cependant je n’hésite pas à le proposer

(1) Philipeaux, De la cautérisation sons cutanée, cto. Paris, 1 85.1’.

dans les tumeurs blanches graves de la hanche et du rachis, et surtout dans celles des vertèbres cervicales. Ces maladies présentent en effet une gravité qui légitime l’emploi des moyens violents. Cependant, là encore, je ne le mettrais en usage qu’après avoir essayé inutilement les moyens internes et le cautère actuel ou le caustique de Vienne.

Le séton, simple ou caustique, offre un avantage sur les autres révulsifs; c’est que sa cicatrisation s’opère facilement et ne laisse pas de marques trop considérables.

Posons maintenant quelques règles pour l’emploi des révulsifs. 1° Il faut les appliquer assez loin de la synoviale malade pour que la transmission de l’irritation ne puisse se faire. La distance doit être d’autant plus considérable que l’inflammation est plus intense, plus aiguë. En effet, on sait avec quelle facilité l’inflammation se propage de proche en proche; et deux foyers d’inflammation qui arrivent au contact tendent nécessairement à s’aggraver mutuellement. Au contraire , s’ils sont suffisamment éloignés, l’un des deux tendra à l’emporter sur l’autre et il y aura révulsion. 2° Il ne faut appliquer sur les articulations superficielles que des révulsifs légers et superficiels, les rubéfiants, la pommade émétisée, le nitrate d’argent, le cautère transcurrent. 3° Il ne faut pas entretenir la suppuration, pas plus celle des vésicatoires que celle des cautères ou du séton. Celle des cautères ne doit pas être prolongée artificiellement au-delà de la chute de l'escarre, et celle du séton simple pas plus de quinze jours à trois semaines. Ce précepte est essentiel ; c’est parce qu’il les considérait comme exutoires et qu’il les entretenait comme tels, que Rust était arrivé à regarder les caustiques comme inutiles et même comme nuisibles. C’est parce qu’il les envisageait comme tels et qu’il ne connaissait pas le précepte que j’ai posé, de les éloigner suffisamment du foyer d’irritation, que Boyer les regardait aussi comme nuisibles dans bien des cas. Il dit en propres termes qu’ils peuvent exciter dans la tumeur une irritation qui accélère ses progrès; seulement il se trompe sur la cause de cette irritation : il l’attribue à ce que les os et le cartilage sont affectés, au lieu d’en rechercher la cause dans le rapprochement et l’influence réciproque de deux foyers d’irritation trop voisins. 4° Il ne faut pas faire les cautères trop larges, ne pas dépasser deux centimètres de diamètre; au-delà, on s’expose à avoir des cicatrices difficiles à obtenir, saillantes, étendues; s’il survient du gonflement ou de l’œdème, ces cicatrices se distendent et s’ulcèrent. 5° Généralement il en est des révulsifs comme des saignées lo-

< a les ; une première application doit être suivie d’autres, d’autant plus répétées que l’agent est moins énergique. Ainsi, les rubéfiants seront répétés coup sur coup jusqu’à ce que l’amélioration soit durable et bien prononcée. Quant aux caustiques, comme ils agissent beaucoup plus énergiquement , quelquefois une seule application produit l’effet désiré ; d’autres fois il en faut deux, trois, ou quatre. 6° Il faut éviter les révulsifs énergiques chez les enfants, chez les sujets nerveux et irritables, chez les personnes à constitution faible. Ceux qui sont le mieux supportés dans ces cas sont les rubéfiants, la pommade d’Autenrieth et la pommade au nitrate d’argent ; après eux ce sont les caustiques, parce que leur action est plus radicale, plus immédiate, et n’exige pas des applications fréquentes.

La compression et l’immobilité doivent toujours faire les frais du traitement, en constituer la partie essentielle. Les révulsifs, d’une action moins immédiatement en rapport avec la lésion, plus incertaine, plus gênante, doivent seulement y être joints lorsqu’ils ne suffisent pas. Ces cas sont les suivants : 1° lorsque la maladie affecte une marche très-chronique, et que les moyens précédents ne lui impriment plus de modification , qu’il y a des masses de tissu lardacé saris douleurs considérables et restant stationnaires ; 2° dans les tumeurs blanches du rachis; 3° dans celles de la hanche et de l’épaule, lorsque les douleurs sont vives et la contraction musculaire trèsprononcée. Dans les tumeurs blanches du rachis, de la hanche et de l’épaule, il est beaucoup plus facile que partout ailleurs de remplir la condition qui exige qu’une distance suffisante sépare le lieu d’application du foyer de la maladie.