CHAPITRE V. — Des positions des articulations

Dans les sections précédentes, j’ai indiqué les positions diverses que les articulations tendent à perdre lorsqu’elles sont atteintes de tumeurs blanches. — Ces positions, convient-il de les leur laisser? Non, car elles n’existent pas sans une pression immodérée sur certains points des surfaces articulaires ; elles favorisent par là la destruction et la déformation de cellesci; elles prédisposent aux déplacements et luxations; elles distendent

certaines parties; elles viennent et» aide à la contracture des muscles ; enfin, généralement le membre tend à se placer de façon à devenir le plus incommode possible à l’individu. La thérapeutique doit chercher à éviter ces lâcheuses conséquences.

Dans ce que je viens de dire, il est quelques points qui méritent d’être développés. Généralement, avons-nous vu dans la physiologie pathologique, l’articulation tend à prendre la position où sa cavité offre à l’exsudation le plus de capacité, et où l’entraînent les plus puissants des muscles contracturés. Or, lorsque la cavité articulaire a plus de capacité, c’est que les surfaces articulaires se touchent par des points moins nombreux; ces points éprouveront donc une pression plus forte, et d’autant plus que l’articulation restera immobile. Les ligaments du côté opposé seront distendus, ce qui tendra à augmenter la pression des surfaces, en même temps qu’à les rendre malades eux-mêmes. Enfin, les muscles agiront dans le même sens, pour rendre la pression encore plus forte, et cela d’autant plus que rien ne viendra s’opposer à leur action. Ajoutons-y que le membre se tourne principalement du côté où les ligaments sont les plus forts; de là une distension de la synoviale vers les points où elle est le moins soutenue, où parfois elle l’est à peine. Cet état ne peut aussi qu’être favorable à la phlegmasie.

La pression des surfaces, dont je viens de parler, a pour effet, comme je l’ai dit, de déterminer la destruction du cartilage d’abord, de l’os ensuite; celuici, ainsi porté d’un côté, et sollicité par la contraction toujours agissante des muscles, tend à échapper à ses rapports, et il se forme un déplacement ou une luxation. Cela a lieu d’autant plus que les ligaments distendus et ramollis n’y opposent plus de résistance. Mais, dira-t-on, placez les surfaces comme vous le voudrez, elles exerceront toujours une pression mutuelle. Oui sans doute ; mais il faut rendre cette pression la moins forte et la plus uniforme possible; et ensuite, ne peut-on pas la diriger de telle façon que, même la destruction s’en suivant, elle ne tende à amener ni déplacement, ni luxation? C’est ce que l’on peut, en mettant les surfaces dans une position telle que les résultantes des forces qui agissent sur l’une et sur l’autre arrivent à se confondre.

Quelles sont donc les positions favorables? Il suffit de méditer ce qui précède pour arriver à les déterminer. Une position favorable doit réunir les conditions suivantes : 1° Les surfaces articulaires doivent se toucher par le plus de points possible; 2° leurs axes doivent se confondre; 3° la

cavité articulaire doit offrir la capacité la moins grande possible. 4” Les ligaments, la synoviale et les parties molles eu général doivent ne pas être plus distendus d’un côté que de l’autre. 5° Les muscles aussi doivent de fous les côtés être également distendus, et soumis à la meme traction. 0° La position doit être telle que, s’il survient une ankylosé, le membre rende au maiade le plus de services possible.

La première de ces conditions met l’articulation dans la position où les surfaces se touchent par le plus de points possible. La pression qu’elles exercent l’une sur l’autre, étant ainsi répartie sur une étendue plus considérable, se trouve être moindre pour chacun des points de cette étendue. Elle tendra d’autant moins à les altérer. Les ligaments et les muscles étant également tendus, les surfaces ne tendront pas à s’incliner d’un côté plutôt que de l’autre : de là encore une condition qui diminue la pression. La tendance à la destruction sera donc moindre ; et lorsque celle-ci s’effectuera, ce sera généralement dans le sens de l’axe des surfaces, de telle façon qu’elle ne produira aucune prédisposition à un déplacement, à une luxation quelconque.

La cavité articulaire étant réduite à sa moindre capacité, cette position tendra à empêcher l’exsudation de s’y produire. Si celle-ci a déjà eu lieu dans une position moins favorable, elle tendra à la faire résorber en diminuant l’espace qu’elle occupe, et même à exercer une compression sur la synoviale et les tissus environnants. Enfin, elle mettra un terme à la contracture musculaire, et empêchera celle-ci de s’accroître au point de produire des déformations, des déplacements et des luxations.

L’axe d’une surface articulaire est constitué par la moyenne entre toutes les normales élevées par tous les points de sa surface. Cet axe est aussi la résultante de toutes les forces qui tendent à mouvoir la surface dans un sens quelconque : en effet, ces forces peuvent en chaque point être décomposées en une composante tangente à la surface, dont l’effet se perd, et en une composante normale à la surface, qui seule agit. 51 résulte de là que, les axes se confondant, les résultantes des puissances musculaires qui agissent sur les deux surfaces en contact se confondront aussi, et qu’il n'y aura aucune tendance au déplacement. — La position où cette condition est réalisée est toujours celle où les surfaces se touchent par le plus de points possible : en effet, tous les points qui se touchent ont une normale commune, et la position où l’axe, c’est-à-dire la normale moyenne, sera le

même pour les deux, sera évidemment celle où il y aura le plus de normales communes.

Cette position est aussi celle où les parties molles articulaires et |es muscles seront le plus également distendus , toutes ces parties étant groupées autour de l’axe et tendant b modifier sa direction en l’inclinant chacune de son côté.

Il ne faut jamais perdre de vue que la tumeur blanche laisse l’articulation sinon ankylosée» du moins raide. Il faut donc d’avance lui donner la position où dans ces circonstances elle sera à meme de rendre le plus de services.

J’appelerai position favorable ou d’élection celle dans laquelle le plus grand nombre de ces conditions sont réalisées, sinon toutes ; les autres sont des positions vicieuses. — La position favorable doit être employée non-seulement lorsqu’une articulation est atteinte de tumeur blanche, mais dans tous les cas quelconques où il s’agit delà tenir immobile un certain temps, dans les entorses, les inflammations des membres, les fractures, les ulcères, etc. En effet, les conditions dont elles résultent sont favorables non-seulement pour guérir les maladies des articulations, mais aussi pour prévenir les accumulations de synovie, les congestions et les destructions de cartilages que l’on observe parfois dans les articulations longtemps immobilisées. Cette remarque est spécialement applicable, dans la question qui m’occupe, aux cas où le traitement exige que l’appareil comprenne des articulations saines. — La détermination des positions favorables est donc un sujet de thérapeutique générale plutôt que de thérapeutique spéciale. C’est même presque un sujet appartenant à la physiologie pathologique, car elle est indépendante de toute considération d’un état morbide quelconque. C’est donc ici le lieu de le traiter.

Aux phalanges des doigts et des orteils, la position d’élection est l’extension modérée : c’est dans cette position que les parties ambiantes sont toutes tendues au même degré, que la capacité articulaire est la plus faible, que les axes des surfaces articulaires se confondent, et que l’ankylose est la moins gênante.

Au poignet, les positions de moindre capacité sont l’extension forcée et la flexion. Mais dans l’une et l’autre les muscles du côté opposé sont tendus; les ligaments latéraux et le fibro-cartilage le sont également ; les surfaces articulaires pressent inégalement et leurs axes ne se confondent pas; l’ankylose serait très-incommode. La position où toutes ces condi-

lions sont réalisées est l’extension modérée, dans laquelle 1 avant-bras et la main se trouvent dans la direction d’une même ligne droite.

Au coude, toutes les conditions se trouvent réalisées par la demi-flexion. — Il semble au premier abord qu’il puisse y avoir quelques doutes pour savoir si c’est bien dans cette position que les deux surfaces se correspondent par l’étendue la plus considérable. Ce doute est résolu en faveur de la demi-flexion dès que l’on fait abstraction du bec de l'olécrânc. Celui-ci n’est pour rien dans l’appréciation des effets de pression, et concourt tout autant à empêcher les luxations dans la demi-flexion que dans l’extension. C’est un os sésamoïde, une rotule qui a contracté adhérence avec le cubitus.

Quant à la position respective des deux os de i’avant-bras, deux conditions doivent seules être prises en considération : ce sont l’égalité des distensions musculaires et ligamenteuses, et l’ankylose. Toutes deux sont satisfaites par la semi-pronation, c’est-à-dire par la position dans laquelle on est accoutumé de placer l’avant-bras dans toutes les lésions du membre supérieur, par la position indiquée par l’instinct.

A l’épaule toutes les conditions sont réalisées lorsque le bras est placé dans la demi-flexion, c’est-à-dire parallèlement au tronc, et relevé. Cette seconde condition exige, pour être réalisée convenablement, la demi-flexion du coude.

La position d’élection de l’articulation tibio-tarsienne est la demi-flexion, c’est-à-dire la position dans laquelle le pied et la jambe forment un angle droit; le pied doit être incliné en dehors de telle sorte que le gros orteil se trouve sur le prolongement de la crête du tibia et du bord interne de la rotule. Dès que le pied est placé davantage dans l’extension, les axes des surfaces articulaires se croisent de façon à former un angle ouvert en arrière; les muscles antérieurs sont tendus, les surfaces articulaires sont écartées en avant, fortement pressées en arrière, les ligaments latéraux sont tiraillés. Le pied prend rapidement la position qui constitue le pied équin, et s’incline en dehors, grâce à l’action de son poids et des muscles péroniers latéraux. L’ankylose est de plus très-gênante. Ces considérations sont fort importantes, le pied s’inclinant très-facilement d’une manière vicieuse.

Au genou, la position d’élection est l’extension modérée, avec direction normale de la jambe. Avec elle, aucun déplacement n’est possible, et l’ankylose permet l’exécution d< s fonctions du membre.

Quant à la cuisse, la position où les axes des surfaces articulaires se confondent, et dans laquelle en même temps toutes les autres conditions sont réalisées, c’est l’extension modérée, sans adduction ni abduction. Dans ces conditions, il n’existe nulle part de pression exagérée de la part de la tête du fémur sur la cavité cotyloïde, et l’on évite les luxations spontanées. En effet, la luxation en dehors, la plus fréquente, n’a jamais lieu, comme M. Larrey et M. Bonnet l’ont justement fait remarquer , sans adduction préalable de la cuisse, c’est-à-dire sans que la tête presse fortement sur le rebord externe de l’acétabulum.

telles sont donc les positions auxquelles il importe de ramener les articulations atteintes de tumeurs blanches. Ne pas le faire, c’est s’exposer à tous les inconvénients qui ressortent des considérations précédentes ; c’est même enrayer ou empêcher la guérison, car les pressions inégales des surfaces articulaires, les distensions inégales de la synoviale, des ligaments et des muscles, peuvent avoir cette conséquence. C’est là un fait très-important, et M. Bonnet a fait faire un grand pas à la thérapeutique des tumeurs blanches en appelant sur lui l’attention des praticiens.

Mais par quels moyens peut-on ramener à ces positions d’élection les articulations qui ont pris des positions vicieuses? Toujours on y parvient par l’emploi convenable des mains, sans devoir recourir à aucune machine. Souvent dès la première séance on obtient une position convenable, en exerçant sur le membre une action à la fois forte et continue, de façon à surmonter la contraction des muscles et à refouler les exsudations qui peuvent exister entre les surfaces articulaires. Si l’on ne peut y parvenir on redresse autant que l’on peut, puis on applique un appareil qui immobilise la jointure dans la position que l’on a obtenue, et dans une séance subséquente, 5, 6, 8 jours plus tard, suivant la susceptibilité du malade, on poursuit l’opération. — Si cela ne suffît pas encore, M. Bonnet conseille la section des tendons. Toutefois, je ne la mets en usage que pour le tendon d’Achille, à l’articulation tibio-tarsiennc ; pour toutes les autres, je préfère l’emploi du chloroforme. Encore serait-il hautement imprudent de sectionner un tendon quelconque lorsque des foyers purulents l’avoisinent, avec lesquels il pourrait communiquer.

Je viens de parler du chloroforme; comment doit-il être employé, et quel est son mode d’action ? On le fait inspirer jusqu’à ce qu i! y ait relâchement des muscles, insensibilité, inertie des paupières, et immobilité de l'iris : lels sont les signes qui indiquent que le moment est venu d’agir.

Alors on applique les mains sur les parties des membres adjacentes à l’articulation, et de force on redresse celle-ci. A cette époque de son action, je l’ajoute pour la gouverne des praticiens, il y a généralement ralentissement du pouls, qui d’abord s’était accéléré, et un léger trismus. Le redressement devient ainsi toujours possible. En effet, le chloroforme annihile totalement l’action musculaire, qui a, comme on l’a vu, une part si importante dans la production et le maintien des positions vicieuses. Il empêche le malade de sentir la douleur, et fait éviter le surcroît de contraction qui s’opère sous l’influence de celle-ci. De cette façon, il ne reste plus à vaincre que la résistance qu’opposent les exsudations amassées dans les tissus, et c’est là chose toujours possible. Aussi réussitil même dans des cas où la section des tendons a échoué, comme le prouvera une observation subséquente. En effet, pour que celle-ci produisît les mêmes résultats, elle devrait comprendre tous les tendons et tous les muscles. — Le chloroforme a d’abord été employé par M. Langenbeck, de Berlin, dans le traitement des ankylosés ; il est au moins aussi utile dans les positions vicieuses rebelles, d’autant plus que les manœuvres de redressement y sont plus douloureuses.

M. Bonnet, qui a surtout insisté sur l’importance des positions favorables, parle de l’emploi des machines pour opérer le redressement. Ces machines sont brisées, composées de pièces mobiles à charnière les unes sur les autres. Leur action est bien moins appropriée aux tissus, bien moins susceptible d’être convenablement graduée, que celle des mains du chirurgien. L’emploi des moyens précédents les rendra constamment inutiles.

Ainsi, lorsqu’on a affaire à une position vicieuse, on cherchera à la modifier par la pression exercée au moyen des mains sur les sections adjacentes du membre. Cette pression a lieu en sens inverse sur l’une et l’autre section ; en même temps, des aides maintiendront le malade et le membre, et se tiendront prêts à fixer celui-ci dans la position qu’on lui aura donnée, en attendant qu’on applique l’appareil immobilisateur. Si l’on parvient à se rapprocher de la position d’élection, on remet, comme je l’ai dit, le reste à une autre séance. Si l’on ne gagne rien, ou presque rien, on recourt au chloroforme.

La position d’élection étant obtenue, il s’agit de la maintenir; car la contraction musculaire continuant toujours à s’opérer, reproduirait la position \ icicuse. Il faut opposer un obstacle à cette (ontraction; cet

obstacle, elle le trouvera dans un appareil irnrnobiiisateur bien construit. Nous sommes donc ici ramenés h l’une des conditions fondamentales du traitement, à l’immobilité.

Faut-il redresser les déplacements et les luxations incomplètes? Oui, généralement; car de cette façon on rompt la contraction musculaire, on met un terme aux pressions exagérées et continues de certaines parties, et on rend le membre plus propre à l’exécution subséquente de ses fonctions. I.es moyens à employer sont les mômes que ceux destinés à obtenir le redressement des positions vicieuses.

Mais lorsque la luxation est complète, faut-il chercher à réduire? Non, car c’est impossible sans efforts violents et généralement inutiles ; les surfaces sont trop déformées pour pouvoir être mises en rapport; enfin, par les manœuvres, on distend les parties molles, on y crée des creux, des clapiers, des cavernes, et l’on peut mettre en danger la vie du malade. Faut-il à ce principe faire une exception pour la coxarlhrocace , au moins dans certains cas? C’est ce qui sera discuté lorsque je traiterai de la thérapeutique spéciale de cette tumeur blanche.