CHAPITRE VI. — Application de l’immobilité

La première condition du traitement de toute phlegmasie, c’est le repos de la partie enflammée, c’est l’immobilité. Elle est nécessaire également pour empêcher la production des positions vicieuses, et la contraction spasmodique des muscles. Aussi a-t-elle souvent suffi pour amener à elle seule, sans l’emploi d’aucun adjuvant, la guérison ou une amélioration frappante. C’est ce que Brodie avait fort bien reconnu : « Tous ces symp- » tômes, dit-il en parlant delà coxarthrocace au début, peuvent dispa- » raître au bout de quelques semaines, si le malade, dans cette circon- » stance, garde le lit et la position horizontale. » Plus loin, lorsqu’il parle de l’ulcération des cartilages, il dit : « J’ai vu des cas que le repos seul a » pu guérir. Dans toutes les circonstances, tout exercice un peu considé- » rable aggrave les symptômes de la maladie; d’où l’on doit conclure que » le repos parfait du membre est un moyen du moins très-important, dans » le traitement, s'il ne l’est le plus à considérer. » Et plus loin, à propos

do lu maladie scrophuleuse des articulations chez les enfants : « Mais à » cette période, comme à toute autre, rien n’est aussi important que le » repos absolu de l’articulation. Tout mouvement, tout frottement des » surfaces articulaires l’une contre l’autre, peut favoriser l’ulcération des » cartilages, et hâter la formation des abcès. »

M. Malgaigne (1) compte parmi les plus énergiques défenseurs de l’immobilité. Voici l’appréciation remarquable qu’il fait des divers moyens locaux que l’on a préconisés : « Celui (le traitement) qui compte le plus » de partisans est le traitement antiphlogistique et révulsif : sangsues, » ventouses, bains, cataplasmes, pour calmer l’excitation inflammatoire; » puis, quand l’état chronique est arrivé, vésicatoires, cautères, moxas,etc. » De très-habiles chirurgiens disent avoir ainsi obtenu des succès nom- » breux, mais si l’on considère la durée de la maladie et du traitement, » on se met à douter si les succès annoncés ne seraient pas dus au temps » et à la nature. En ce qui me concerne, je déclare que je n’ai vu nulle » part un seul exemple de guérison manifeste dû à ce qu’on appelle le » traitement rationnel, et qu’ils n’ont pas réussi une seule fois entre mes

» mains La condition la plus essentielle pour la résolution de toute

» phlegmasie, c’est le repos de l’organe affecté ; et pour les tumeurs blan- » ches môme, les chirurgiens recommandent avant toutes choses le repos » absolu ; mais comment ce repos est-il gardé? »

M. Malgaigne va trop loin en niant absolument les effets des révulsifs ; toutefois, on ne peut l’en blâmer lorsque l’on voit l’immense abus qui a été fait de ces moyens, qui doivent être réservés pour certains cas que j’ai spécifiés, et qui ne doivent jamais être employés que comme adjuvants des moyens principaux, de la compression, de l’immobililé et des moyens internes.

Voici deux observations prises parmi celles citées par M. Malgaigne :

Tumeur blanche de la hanche.

Un homme de 48 ans est entré le 12 janvier pour une coxalgie com mençante avec de vives douleurs au genou et au pied tout â la fois, qui lui

(1 ) Note sur une nouvelle thérapeutique des tumeurs blanches, Journal de chirurgie,

avaient èlé le sommeil. Les deux membres furent liés ensemble à l’aide de cravates passées autour des pieds, des jambes et des cuisses. Dès la première nuit, le sommeil revint; dès le cinquième jour, nous le trouvâmes à la visite n’accusant plus aucune douleur.

Tumeur blanche du genou.

Un autre portait depuis 45 jours une tumeur blanche du genou avec déviation du tibia en dehors, et des douleurs telles que dans tout ce temps il n’avait pas dormi une demi-heure de suite. Je le fis placer sur un double plan incliné suffisamment garni ; dès le lendemain, la diminution du gonflement était frappante; le sommeil était un peu revenu ; dès le dixième jour, il dormait de cinq à six heures par nuit.

Quant à M. Bonnet, c’est lui surtout qui s’est constitué le champion de l’immobilité. Voici l’appréciation très-juste qu’il en fait : « Les faits que » je citerai plus loin démontreront mieux que tous les raisonnements la » justesse de ces principes. Ils ne laisseront aucun doute sur cette vérité, » que lorsque les antiphlogistiques les plus énergiques ont complètement » échoué contre une inflammation du genou, et que la maladie s’aggrave » constamment, le redressement du membre et son immobilité maintenue » après son redressement par des appareils convenables, suffisent pour » arrêter l’accroissement du mal, et l’amener dans un tel état que les ü douleurs cessent et qu’une amélioration progressive succède à l’état le » plus grave. »

Parmi les nombreuses observations qu’il rapporte, je me bornerai à citer la suivante :

(1) Malgaigne, loco citato

OBSERVATION LXIIl (1).

Tumeur blanche aiguë de l'articulation du genou. — Guérison.

Catherine Villars, âgée de 22 ans, tempérament lymphatique sanguin, ouvrière en soie, avait toujours joui d’une bonne santé. A la suite d’une frayeur survenue pendant l’époque menstruelle, les règles furent supprimées tout-à-coup, et la malade fut prise immédiatement de douleurs si vives dans le genou droit qu’elle ne put plus marcher. On appliqua des sangsues, des cataplasmes, mais tout fut inutile, on n’obtenait aucun soulagement. Elle entra à l’hôpital le 22 janvier 1840, salle St-Paul, service de M. Pétrequin, qui remplaçait M. Colrat, absent.

Pendant un mois on ne cessa d’appliquer des sangsues, des vésicatoires et des cataplasmes. M. Pétrequin eut recours aux purgatifs, aux frictions avec les narcotiques, mais tout fut inutile; le genou tuméfié, très-gonflé, rite désenflait pas ; la malade souffrait horriblement, elle ne dormait pas un instant. Le membre était légèrement fléchi et couché sur son côté externe.

L’application d’une gouttière fit cesser les douleurs comme par enchantement (2). Depuis ce temps le genou alla de mieux en mieux, il désenfla complètement. Il restait des douleurs nerveuses qui se faisaient sentir le long du nerf saphène interne ; on les fit disparaître par l’emploi des vésicatoires pansés avec l’acétate de morphine et des frictions avec l’huile de belladonne.

Après deux mois et demi d’une immobilité absolue, la malade a quitté la gouttière, et, avec les précautions déjà indiquées, elle sest habituée peu à peu à fléchir son membre et à marcher. Elle est sortie dans le milieu du mois d’avril, parfaitemement guérie.

Cette observation prouve péremptoirement l’importance de la considération des positions à donner aux membres malades, et la valeur de l’iro-

(1) Bonnet, Traité des maladies des articulations, tome II. pa ge 210.

(2) Il ne faut pas oublier d’ajouter qu’avant l’application de la gouttière, le membre avait été étendu et placé en position directe.

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mobilité comme moyen thérapeutique. Elle démontre l’impuissance des moyens généralement employés, sangsues, cataplasmes, vésicatoires, et la prééminence de ceux que je recommande. Parmi ceux-ci, l’immobilité occupe le premier rang.

Quels sont les moyens qui ont été proposés pour assurer l’immobilité? Ce sont 1° le simple repos au lit; 2° l’union des membres entre eux ou avec le tronc; 3° les doubles plans inclinés ; 4° les appareils hyponarthéciques ; 5" les gouttières ; 6° les appareils compressifs solide s.

Le repos au lit est le moyen le plus anciennement usité pour assurer 1 immobilité des membres ; c’est même le seul qui ait été employé jusqu’en ces derniers temps; c’était celui que mettaient en usage Desault, Boyer, Brodie, Dupuytren, A. Cooper, etc. Il est évidemment insuffisant, car le séjour au lit n’est pas un garant que le malade n’imprimera pas de mouvements au membre. Il n’oppose absolument rien à la contraction musculaire ni à la production des positions vicieuses. Il est même favorable, comme M. Bonnet l’a fort bien démontré, à la production des déplacements et luxations. En effet, il est toujours une certaine position que le malade prend de préférence à toutes les autres. Dans cette position, le membre est généralement incliné d’un coté; il tiraille les ligaments et la synoviale dans ce sens ; il tend à se déplacer dans ce même sens ; et pour peu que cette action dure longtemps, ou que l’inflammation soit active, le déplacement s’opère. Dès lors, la position et le déplacement deviennent réciproquement cause et effet à l’égard l’un de l’autre, et ce dernier tend sans cesse à augmenter et à s’exagérer. Le séjour au lit est funeste aux sujets débilités chez lesquels les tumeurs blanches sont si fréquentes ; il l’est aussi aux syphilitiques et aux scrofuleux. Enfin, si le malade reste constamment couché sur le dos ou sur le même côté, des escarres se formeront bientôt.

Dans les arthrites du membre supérieur, on a de tout temps employé l’écharpe; mais c’est un moyen insuffisant; il n’empêche ni les mouvements volontaires, ni les mouvements involontaires. Aussi, dans celles du coude et de l’épaule, M. Malgaigne lui a-t-il substitué le moyen suivant. Il applique le bras contre le tronc, et couche l’avant-bras demifléchi sur la partie antérieure du thorax, de façon que la main se dirige vers l’épaule du côté sain. Il soutient l’avant-bras par une écharpe large et solide, et il enveloppe à la fois au moyen d’un bandage de corps bien serré, le bras, l’avant-bras et le tronc. La main doit pendre hors de l’é-

charpe pour ne pas être tenue immobile et pour que le poignet ne devienne pas raide. L'appareil doit être disposé de façon que l’articulation malade reste à découvert (1). M. Malgaigne fait lui-même la critique de ce moyen, en citant un cas où malgré toutes les recommandations qu’il lui faisait, un malade s’amusait à imprimer avec sa main saine des mouvements à son coude malade contenu dans l’appareil. Ce ne serait pas connaître les malades que de croire que pareille chose ne se représenterait pas souvent.

Pour le genou et la hanche M. Malgaigne attache ensemble les deux membres, par des cravates qui passent sur les pieds, les jambes et les cuisses. Ils sont ainsi posés sur un double plan incliné dont le degré d’inclinaison peut être varié. Ce sont deux planches articulées au genou et bien matelassées ; elles sont unies par une barre droite latérale fixée à la planchette fémorale, et portant des trous qui répondent à d’autres trous creusés dans celle-ci ; lorsque l’inclinaison est amenée au degré convenable, on la fixe en poussant dans les deux trous qui se correspondent une vis ou un clou. On peut ainsi graduellement étendre le membre au degré où on veut l’avoir. Le pied est appliqué à l’aide de quelques tours de bandes, contre un support vertical attaché à l’extrémité de la planchette jambière. Il s’entend que le tout est parfaitement bien matelassé ; le membre est attaché par des cravates.

Avec cet appareil, il n’y a pas une immobilité parfaite, car les mouvements que le patient exécute dans le lit se communiquent aux parties malades. Ceci est vrai surtout pour la hanche : l’appareil s’arrête à la racine de la cuisse, laissant le bassin libre de s’incliner en avant, en arrière, de tourner, de subir un mouvement de rotation. Il n’immobilise pas l’articulation, mais seulement les parties situées au-dessous ; je ne dirai pas que ce soit inutile, mais c’est au moins imparfait. D’ailleurs, il condamne le malade au décubitus dorsal, et de cette façon il engendre la fatigue, la débilitation, la formation d’escarres au sacrum. M. Malgaigne a si bien reconnu ces inconvénients qu’il conseille en même temps l’usage des lits mécaniques, tels que celui de Daujon, pour permettre d’alléger la pression, et de satisfaire aux besoins naturels sans imprimer de mouvements à l’articulation. Ce conseil est un véritable aveu de l’infériorité de son appareil.

L’appareil hyponarlhécique consiste en une planchette ou en un cadre

(1} Malgaigne, l. r. — De la seapulalgie, leçons recueil lies par Caron, Journal de chirurgie, 1 S 4 1 .

en (il de ter, suspendu à un supportai! moyen de cordes qui passent par ses angles. Sur cet appareil on pose le membre, en lui donnant une direction convenable au moyen de mouchoirs ou de cravates. Cet appareil a été imaginé par Sauter et préconisé par Mayor pour le traitement des fractures. A la lin de sa vie ce dernier en étendait l’usage aux tumeurs blanches du genou et de la hanche. Il posait le membre sur sa planchette fémoro-tibiale articulée, vrai plan incliné suspendu, ou sur son grand appareil, constitué par un cadre analogue susceptible de recevoir à la fois les deux membres. Ces appareils permettaient aux malades de se mouvoir dans leur lit, de se soulever, d’éviter ainsi la formation des escarres, et de satisfaire facilement aux besoins naturels, sans le secours d’aucun lit mécanique. Au genou, cela allait bien ; mais à la hanche, les mouvements du bassin n’étaient pas empêchés, l’appareil s’arrêtant à celui-ci, tout comme le double plan incliné de M. Malgaigne. De plus, la suspension forçait à tenir la cuisse trop fléchie sur le bassin, dans une position vicieuse.

Les gouttières ont à peine besoin d’être définies : ce sont des appareils concaves, se rapprochant plus ou moins de la forme du membre, et dans lesquels on couche celui-ci, en l’y fixant par des liens convenables.

Les premières gouttières furent celles employées par Bouchet, de Lyon, en 1812. Elles étaient en bois et d’une courbure uniforme. Il paraît qu’il les employait seulement dans les tumeurs blanches du genou ; elles étaient légèrement courbées au niveau du jarret, et allaient de la moitié de la cuisse à la moitié de la jambe. Le pied, n’étant pas soutenu, pouvait se mouvoir et s’incliner ; il en était de même de la cuisse; ces mouvements étaient transmis à l’articulation, d’autant plus que celle-ci n’était contenue que très-imparfaitement. — Blandin Gt construire des gouttières semblables en fer-blanc.

Mayor fabriquait des treillis planes en fil de fer recuit et flexible. Pour les appliquer, il les garnissait d’une épaisse couche d’ouate, puis les repliait sur eux-mêmes de façon à les mouler sur les contours du membre qu’ils supportaient. Ils étaient ensuite fixés par des mouchoirs et des cravates qui les entouraient. Généralement, les fils longitudinaux étaient forts et rigides, pour offrir plus de résistance, et les transversaux seuls étaient flexibles. Plus tard, Mayor employa aussi des gouttières façonnées d’avarice, et que l’on appliquait en les garnissant convenablement d’ouate. D’abord imaginés pour les fractures, ces appareils furent par la suite

étendus aux tumeurs blanches, comme les appareils hyponarthéciques. — Ces gouttières ne comprenaient que la moitié du membre ; celui-ci pouvait donc se mouvoir, et les liens ne le maintenaient qu’imparfaitement. Aussi, au membre inférieur, les mouvements du malade étaient-ils nuisibles, comme le fait remarquer M. Bounet, en cequ’ils imprimaient au membre des secousses.

M. Bonnet a beaucoup perfectionné ces appareils. 11 les construit aussi en fil de fer. Les fils longitudinaux sont très-forts et rigides, d’autant plus qu’ils sont situés plus en arrière ; les transversaux sont petits et flexibles, de façon à laisser un certain jeu, à permettre de relâcher ou de resserrer l’appareil sur le membre. Il comprend toute la section du membre placée au-dessus de l’articulation malade, toutes les parties situées au-dessous, et les deux tiers de sa circonférence. Pour le membre inférieur, la partie qui contient le pied est munie d’un large trépied en fil de fer, destiné à empêcher le malade de tourner son membre de coté et d’autre. Ces mouvements, selon M. Bonnet, pourraient avoir pour résultat de déranger l’immobilité, et d’amener des inclinaisons vicieuses. C’est là une vraie critique faite de son appareil par M. Bonnet lui-même : il n’a pas tellement foi dans ses propriétés immobilisatrices, qu’il ne se croie obligé de recommander au malade de ne pas bouger et d'ajouter un accessoire à l’appareil pour appuyer cette recommandation. — Cet appareil est garni de coussins piqués formés d’ouate ou de crin ; on y couche le membre et l’on rapproche les bords de la gouttière au moyen de courroies. Mais cette gouttière construite d’avance, et ces coussins d’épaisseur fixée aussi d’avance, se mouleront-ils exactement sur les contours du membre, surtout d’un membre déformé par un gonflement intense? Cela n’ayant pas lieu, l’immobilité en souffrira, et l’on comprend la crainte qu’a M. Bonnet des mouvements que le malade pourrait lui imprimer. — Pour les membres supérieurs, le malade peut se lever, moyennant une écharpe qui soutient la gouttière; mais pour les membres inférieurs, il doit rester au lit, en décubitus dorsal ; il peut seulement incliner le tronc tantôt en avant, tantôt en arrière, et se soulever en saisissant avec les mains une corde fixée au ciel du lit ou au montant. Cette pratique offre donc tous les désavantages du décubitus prolongé : affaiblissement par le séjour au lit et facilité de formation d’escarres nu sacrum. — Ensuite, le chirurgien ne devrait-il pas avoir un arsenal contenant toutes les gouttières pour toutes les arthropathies ? Ne devrait-il pas même en posséder d'appropriées aux différents Ages? Sans

doute, car celle d’un enfant ne conviendra pas à un adulte, et ainsi de suite. Cela n’est pas une difficulté pour les hommes privilégiés pour lesquels les hôpitaux sont faits; mais pour les autres praticiens, et surtout pour ceux des campagnes, est-ce possible ? Or, une pratique est toujours préférable, lorsqu’elle est accessible à tous les chirurgiens, quelle que soit leur position, et quelle n’est pas nécessairement le domaine exclusif de certains privilégiés. — Toutefois, j’ai hôte de le dire, la méthode de M. Bonnet est supérieure aux précédentes.

Dans ces derniers temps, on a appliqué aussi la gutta-percha à la formation de gouttières. Pour cela, on prend une feuille de gutta de ip à 1 1/2 centimètre d’épaisseur ; on la coupe à grandeur convenable, on la ramollit en la trempant dans l’eau bouillante ; on la place sous le membre, en la garnissant préalablement d’ouate, on la moule sur ses contours, et l’on en maintient la forme au moyen d’une bande roulée qu’on enlève pour la remplacer par des courroies. Ce procédé, que M. André Uytterhoeven, de Bruxelles, a appliqué le premier sur le continent , a des avantages sur celui de M. Bonnet. La gutta se moule sur les contours des membres ; une même feuille peut servir pour toutes les articulations et à tous les âges. Mais elle a le défaut commun à toutes les gouttières, d’être ouverte par devant et de permettre dans ce sens des mouvements au membre ; elle exige le séjour au lit ; elle est d’une application difficile à la hanche et â l’épaule ; enfin elle coûte assez cher. Toutefois elle est préférable aux machines de M. Bonnet, d’abord parce qu’elle s’adapte mieux, ensuite parce qu’elle n’oblige pas le chirurgien à posséder un magasin de machines.

Quant aux appareils immobilisateurs compressifs, j’en parlerai après avoir traité de la compression considérée isolément.