CHAPITRE VIH

Association de la compression et de lTiwmorimté.

Ces deux conditions fondamentales de la thérapeutique des tumeurs blanches ont, comme on fa vu, une égale importance. Elles agissent l’une et l’autre dans le même sens, vont à l’encontre des mêmes indications Impossible d’ailleurs de réaliser l’une sans toucher h l’autre : ainsi comment rendrait-on un membre immobile sans exercer de pression dessus? Et comment comprimer sans enrayer les mouvements? Les gouttières de M. Bonnet, qui ont la prétention de maintenir l’immobilité sans comprcs sion, ne répondent pas à cette idée; en effet, ne les serre-t-on pas sur le membre au moyen de courroies, et cette consLrtclion n’cxerce-t-eUe pas une compression? Seulement celte compression est irrégulière, incom plète, non méthodique. Et par cela même aussi, l’immobilité n'est pas complète ; du côté non comprimé des mouvements sont possibles, tellement possibles (pie M. Bonnet interdit tout mouvement, toute inclinaison du membre. Pour établir une immobilité complète, il faut un appareil en-

tuuiant le membre Je tous les côtés également, c’est-à-dire le comprimant circulairement. Réciproquement, pour exercer une compression parfaite, il faut un appareil que rien ne puisse déranger, qui maintienne l’immobilité.

On peut en quelque sorte superposer la compression méthodique à l’im mobilité en enveloppant le membre d’une bande roulée et le plaçant ainsi dans une gouttière. Mais ce n’est pas là les associer réellement, les compléter l’une par l’autre; la gouttière n’immobilise pas mieux et aucun obstacle n’est opposé au relâchement de la bande. Si l’on emploie les emplastiques, on devient passible des objections précédemment énoncées.

Quelques essais isolés ont été tentés au moyen des appareils ordinaires à fracture, à attelles latérales. Mais ils ne maintiennent pas bien /'immobilité ; la compression qu’ils exercent est irrégulière et devient ainsi une nouvelle source de douleurs, loin de les calmer ; enfin, ils ne fournissent pas au membre un point d’appui suffisant.

Pour être convenables, ces appareils doivent réunir deux conditions : 1° la compression circulaire, portant également sur tous les points ; 2° une rigidité suffisante pour s’opposer à tous les mouvements.

Le meilleur moyen d’exercer la compression circulaire, c’est la bande roulée; mais elle est impuissante pour assurer l’immobilité; il faut donc lui associer des corps solides, des attelles. Toutefois, si l’on veut que la compression reste circulaire, il importe que ces attelles se moulent exactement sur les contours du membre. Elles doivent donc être construites en substances qui, d’abord flexibles et susceptibles d’être façonnées sur les contours du membre, deviennent ensuite rigides au point de résister à tout effort de déplacement. Ces substances sont le carton et la gutta-percha. Le premier se ramollit lorsqu’on le mouille, et devient rigide par la dessication ; la seconde se ramollit par l’action de l’eau bouillante et se durcit par le refroidissement.

Ces appareils peuvent être construits de façon à devoir être enlevés et renouvelés souvent, ou de façon à rester en place d’une manière continue, ou bien de façon à pouvoir être resserrés et modifiés à volonté sans devoir être enlevés. De là trois méthodes, que l’on peut désigner par les noms d’amovible, d’inamovible, et d’amovo-inamovible. Ces trois méthodes répondent exactement à celles qui porlent le même nom dans le traitement des fractures.

Pour établir un appareil amovible à compression circulaire, on corn-

mence par entourer le membre d'une bande roulée; sur celle-ci on place dans la direction de l'axe du membre des cartons mouillés, et on les moule sur ses formes au moyen d’une nouvelle bande roulée. Cet appareil se relèche vite, en l’absence de tout aggiutinatif, et chaque fois qu’il doit être renouvelé, il faut remuer le membre et déranger l’immobilité. Il a été mis en usage dans le traitement des fractures par M. Sommé, d’Anvers.

Larrey avait étendu l’application de son appareil inamovible aux tumeurs blanches; mais la compression qu’il exerçait était latérale plutôt que circulaire, par suite de l’application des fanons latéraux. M. Velpeau emploie l’appareil dextriné, qui exerce une compression circulaire et méthodique. On applique d’abord sur la peau une bande roulée; puis on lui superpose d’autres bandes enduites de dextrine délayée dans l’alcool. Poulies articulations volumineuses, comme le genou et le coude, on place entre les couches de bandes des feuilles de carton mouillé. Cette appareil offie une extrême rigidité, telle qu’il n’est même pas supporté par les malades doués d’une grande sensibilité. Les appareils inamovibles ont l'inconvénient de n’être souvent bientôt plus en rapport avec le membre, qui diminue de volume. Alors l’immobilité devient incomplète, et la compression n’existe plus, de façon qu’il faut les défaire pour les réappliquer, ce qui n’a jamais lieu sans secousses nuisibles.

La méthode amOvo-inamovible imaginée par M. le professeur Seulin, évite les inconvénients des deux précédentes, et réunit leurs avantages. Pour l’appliquer, on garnit les saillies osseuses et tendineuses au moyen d’ouate, ou de coussinets d’ouate ou d’étoupe, et l’on entoure le membre d’une bande roulée, soit en commençant par le lieu malade, soit en commençant par l’extrémité du membre. Cette bande est enduite d’amidon à sa superficie, en évitant d’en mettre sur les saillies, car celles-ci souffriraient de la pression de cet amidon devenu rigide par la dessication. On applique ainsi deux ou trois couches. Cela fait, on taille dans une feuille de fort carton, des attelles de forme cl de dimensions convenables, et en nombre suffisant; ou doit avoir soin de déchirer le carton, et de ne pas le couper; car les bords épais et abruptes de la section offenseraient le membre, tandis qu’il n’en sera pas de même des bords amincis graduellement que l’on obtient par la déchirure. On mouille légèrement ces attelles en les passant dans l’eau; on les enduit d’amidon sur leurs deux faces, on les garnit de compresses ou de coussinets d’ouate sur celle de ces deux faces qui doit regarder le membre, on les place convenablement en laissant toujours entre

elles au moins un ou deux centimètres d'intervalle, et on les tait maintenu par des aides. Alors on les fixe au moyen d’une bande roulée dont les bords sont enduits d’amidon ; un aide précède l’opérateur, en moulant les cartons sur le membre et les serrant, à mesure quo les tours de bande sont appliqués. Cette couche de bondes est amidonnée dans toute son étendue; on la recouvre de 2, 3 ou 4 autres, pour donner à l’appareil plus de solidité.

Cet appareil étant bien confectionne, offre, après dessication, une rigi dité capable de défier tous les efforts de déplacement. Mais pendant qu’il est encore humide il est susceptible de céder à une action forte et continue. Voilà pourquoi, lorsqu’on a affaire à une articulation volumineuse et en tourée de muscles puissants, il faut le fortifier, soit au moyen d’attelles en carton sec disposées comme les précédentes, soit nu moyen d’attelles en bois, soit au moyen d’attelles en zinc ou en fer-blanc. Ce sont là ce qu’on appelle des attelles de précaution; on peut les enlever aussitôt la dessication opérée, c’cst-à-dirc après 3G à 48 heures. Lorsque la contraction musculaire est très-prononcée, on fera bien d’exercer nu moyen de poids une action extensive et contre-extensive pendant deux ou trois jours. Cette pratique aura pour résultat de fatiguer les muscles, d’annihiler la contracture. — Oï) évite les attelles de précaution par l’emploi d’attelles en gutta-pcrcha, qu’on applique comme celles en carton ; mais cette substance est chère, ne se trouve pas partout, et est assez difficile à manier.

Maintenant le malade éprouve-t-il quelques douleurs? Ou bien, par suite du retrait du membre, la compression n’est-elle plus exacte? On coupe l’appareil longitudinalement au moyen des ciseaux de M. Scutin, dirigés dans l’intervalle de deux attelles; les branches de ces ciseaux sont écartées par un i essort, et l’une des pointes, destinée à glisser sur la peau , est mousse, tandis que l’autre, destinée à couper, est aiguë. La section se fait d’autant mieux que l’appareil a été mieux amidonné. Gela fait, l’appareil ne comprime-t-il plus exactement? On h; resserre au moyen d’une bande roulée amidonnée. — Le malade a-t-il souffert, ou veut-on examiner l’articulation, ou veuton y appliquer un topique quelconque? La section n transformé l’appareil en une coque bivalve, dont chacune des valves peut être écartée séparément. Pour cela, un aide appuie le pouce sur l’une des valves, et glisse les quatre autres doigts au-dessous de l'autre sur le membre, de façon à maintenu exactement ensemble la première valve et le membre. Alors le chirurgien prend l’autre valve, et la soulève en la taisant Unn lier autour de l’espace

qui sépare les lieux attelles comme autour dune charnière. il peut ainsi inspecter le membre; si une saillie n’est pas convenablement garnie, on y remédie immédiatement; alors, on remet celle valve, et si on le juge à propos, on écarte l’autre de la môme façon; puis on les rapproche au moyen de la bande roulée amidonnée, de façon à replacer l’appareil dans son état primitif. Veut-on découvrir souvent l’articulation, pour y appliquer un traitement topique quelconque? On fait dans l’une des valves, deux sections transversales qui interceptent vis-à-vis d’elle une fenêtre, que l’on peut ouvrir et fermer sans toucher au reste de l’appareil. Veut-on comprimer davantage l’articulation, selon la méthode de De Lavacherie? On y met comme premier plan des bandelettes de Scultet qu’on peut resserrer ou remplacer sans ôter le membre de l’appareil, ou meme des bandelettes agglutinatives.

L’appareil doit généralement comprendre toute la portion du membre placée au-dessous de l’articulation, et une partie suffisante de celle placée au-dessus. De cette façon, on maintiendra une immobilité aussi complète que possible, le membre étant de toutes parts enveloppé d’une coque ri gide. On fatiguera les muscles et l’on vaincra leur contraction. On s’opposera à la production de déplacements et de luxations. On produira tous les effets dus à une bonne compression, tout en évitant l’engorgement des parties situées au-dessous de la jointure malade.

M. Bonnet s’est complètement mépris sur l’action et l’efficacité de cette méthode, car voici ce qu’il en dit : « Les bandages roulés avec des attelles » flexibles placées dans les tours de bandes, les bandages amidonnés et » dextrinéset tous ceux de ce genre qui unissent solidement les bandes » entre elles empêchent bien la flexion du genou ; mais ils ne préviennent » point la rotation en dedans ou en dehors et par suite la pression du » talon sur son côté externe ou sur son côté interne, pression dont nous » avons démontré tous 1rs dangers. Ces bandages roulés ne permettent du » reste d’assurer l’immobilité, qu’aulant qu’ils exercent une compression, » et tandis que l’immobilité est toujours utile dans les affections graves » du genou, la compression est souvent nuisible, comme on le voit dans » les inflammations aiguës. »

D’abord, en disant que ces appareils n’empêchent pas les mouvements de rotation, M. Bonnet prouve qu’il no ies a jamais appliqués dans ces ca , et qu’il n’eu a pas compris l’action tën effet. , emboîtant exactement Se membre, se moulant exactement sur toutes ses saillies, sur luules.se:> au

fractuosilés, comment permettraient ils entre elles le moindre changement de rapports? ïls doivent être à ce point de vue bien plus efficaces que les gouttières de M. Bonnet. D’ailleurs, en voulez-vous une preuve palpable? l e chirurgien de Lyon exige le décubitus dorsal, sans permettre de tourner le membre ; eh bien ! avec le bandage amidonné, le malade peut impunément se retourner dans son lit, se lever, s’asseoir et marcher.

La compression, selon M. Bonnet, est souvent nuisible. Mais ses gouttières compriment aussi, seulement elles le font d’une manière irrégulière. D’ailleurs, la compression n’est jamais nuisible, on ne saurait le prouver; lorsqu’elle l’est, c’est qu’elle est mal faite. C’est un agent puissant qu’il faut savoir manier : sur une tumeur chronique, dure, peu douloureuse, il faut serrer fort ; sur une tumeur molle et fongueuse, il faut serrer modérément ; lorsqu’il y a des douleurs vives, une sensibilité exaltée, il suffit de l’effort nécessaire pour tendre la bande sur la peau. Il faut surtout avoir grand soin de bien garnir les saillies osseuses et tendineuses, si l’on ne veut s’exposer à des mécomptes.

M. Aug. Frédéricq, de Courtrai (i), a modifié l’appareil amovo-inamo- \ible en le doublant intérieurement d’ouate. Il en avait puisé l’idée dans les essais de Mayor et du professeur Jüngken, et dans les ouvrages et la pratique de M. Seutin. Celui-ci avait depuis longtemps employé l’ouate, soit appliquée en couches uniformes, soit enveloppée dans de la toile, dans le traitement des fractures chez les personnes à peau fine et délicate. Voici ce

qu’il dit (2) : « La première couche d’amidon n’est pas appliquée sur

» la peau, mais sur la première couche de bandelettes; et quand bien » même il n’en serait pas ainsi, l’on pourrait éviter l’inconvénient en )) interposant entre la face interne du bandage et la surface du membre, » un corps moelleux qui, sans empêcher la compression des parties molles » nécessaires à la coaptation, remédierait cependant au contact un peu » rude dont on se plaint. »

M. Frédéricq généralisa ce procédé, en recommandant partout l’application de larges couches d’ouate sur la peau. Il applique sur le membre une couche d’ouate de trois à quatre travers de doigt d’épaisseur, place dessus les attelles en carton mouillé, les serre provisoirement au moyen de courroies,

(1) Aug. Frédéricq, Del' emploi (le l'ouale en chirurgie ( Annales medicales de la Flandre occidentale). Rouler», 18t7.

(2) Seutin, Mémoire sur le bandage amidonné, 1836.

puis applique une Lande roulée fortement amidonnée, en étant à mesure les courroies. On place deux attelles de précaution en carton sec et dur, qu’on maintient au moyen de courroies jusqu’à dessication. Dès que celle-ci est opérée, on coupe l’appareil, pour s’assurer de l’état des parties et pour le resserrer.

Selon le praticien de Courtrai, l’ouate se répartissant en quelque sorte à la surface du mernbre, rend la compression plus égale et plus douce. Elle permet d’instituer un degré de compression qu’on ne pourrait pas atteindre impunément sans elle. Elle fait éviter les secousses que l’application de la bande roulée fait imprimer au membre. Elle empêche la peau d’être affectée désagréablement par le contact de linge rude et des plis des bandes. M. le professeur Burggraeve, de Gand, a adopté ce procédé, et l’a en quelque sorte fait sien. Selon lui, par la température douce et uniforme qu’elle entretient, l’ouate produit une véritable incubation, calme la douleur, empêche la concentration des liquides, provoque leur résorption, et favorise l’évolution organique. Ces considérations sont très-importantes; mais je crois que le bandage amidonné simple produit l’action incubatrice tout aussi bien que le bandage ouaté. Celui-ci toutefois est avantageux dans ces cas aigus ou très-douloureux, dans lesquels la plupart des praticiens craignaient la compression ou ne parvenaient pas à la faire supporter. Il l’est également chez les personnes sensibles et nerveuses chez lesquelles le contact des bandes et la compression immédiate produisent de la gêne et du malaise, sinon de la douleur. Que dans tous ces cas, où l’on répète sans cesse que les appareils compressifs immobilisateurs sont inapplicables, on applique l’appareil ouaté, en graduant l’épaisseur des couches d’ouate selon les indications, et l’on verra que le malade ne se plaindra plus. — Dans tous les autres cas, et surtout là où il y a un gonflement considérable, je préfère l’appareil amidonné simple; il permet d’exercer une compression plus forte, parce qu’elle est plus immédiate, et d’assurer une immobilité plus complète. — Ainsi, l’immobilité et la compression constituent les principales indications du traitement local des tumeurs blanches à la première période. Ces indications sont remplies de la manière la plus complète par l’application de la méthode amovo-inamovible.

Une précaution à ne jamais omettre, c’est de bien garnir les saillies; car la compression est partout en raison inverse du carré du rayon de la partie sur laquelle appuie la bande. Elle doit donc agir avec beaucoup plus de force sur les saillies, et le seul moyen d’éviter cette irrégularité,

c'est remploi dos remplissages qui, en les égalisant, augmentent leui rayon.

Je dois encore mentionner ici l’appareil au plâtre de M. le docteur Malhysen, de iiaarlem (1). Pour l’appliquer, on prend du coton écru, sans apprêt, bien poreux, on le saupoudre de plâtre de première qualité, bien lin, et on frotte avec la main sur chaque face deux ou trois fois, de façon à bien faire pénétrer le plâtre dans les interstices du tissu. On garnit convenablement les saillies, on enveloppe le membre au moyen d’une bande ou de bandelettes ordinaires, puis on applique le coton plâtré, soit sous forme de bande roulée, soit sous forme de bandelettes de Scultet, en l’humeclant d’eau au fur et à mesure de l’application. — Ces appareils peuvent être sectionnés et resserrés, comme le bandage amidonné ; on peut placer entre eux et la peau une couche d’ouate. Ils sont secs et solides au bout d’un quart d’heure à une demi-heure ; leur forme est très-élégante ; iis permettent de se passer d’attelles en carton ; si l’on veut les renforcer sur un point du membre, on le fait en y appliquant une ou plusieurs bandelettes plâtrées longitudinales. — On peut aussi faire des bandelettes assez courtes pour laisser un intervalle â lu partie antérieure du membre, puis les imbriquer et les superposer comme des bandelettes deScultel : on obtient ainsi un appareil fendu d’emblée , une vraie gouttière à bords Lrès-rapprochés. Ce n’est pourtant pas un appareil bivalve, comme le dit l’inventeur : il est trop rigide pour que l’on puisse y former des valves ; on peut seulement l’enlr’ouvrir par écartement des bords. Cet appareil est immobilisateur , mais ii n’est pas compressif; on peut le rendre tel en le recouvrant d’une bande roulée; toutefois il fie comprime jamais avec ia régularité des appareils à bande roulée ou à bandelettes de Scultet. Ceux-ci sont donc préférables.

Au lieu de coton écru, on peut employer de la flanelle fine et poreuse. Alors, on peut se borner â couper deux pièces de flanelle, s’adaptant au membre, à les imprégner de plâtre par celle de leurs faces qui touche l’autre pièce et à les appliquer autour du membre.

Avant M. Malbysen, M. Lafargue (de St-Émilion) avait employé un mélange à parties égales de plâtre et d’amidon, qui se solidifiait en 2 à

(t) Malhysen, Nieuwe wyzevan Aanwendingvan hcl ( iips-verhand . Iiaarlem, 1852. — Vandeloo, Réfutation du rapport fait à la Société des sciences médicales et naturelles de Rruxelles, sur l’appareil au plâtre de VI. Malhysen ( Journal de la Société des sciences médicales et naturelles, 1853).

4 heures de temps. Du reste, l'appareil de ML Lafargue est rendu immédiatement solide par la substitution du fil de fer au carton : on place entre les couches de bandes des fils de fer longitudinaux espacés d’environ un travers de doigt. Les articulations de la hanche et de l’épaule sont de plus emboîtées dans un moule en carton gyso-amylacé, formé de feuilles de fort papier collées ensemble au moyen de la pâte gypso-amy lacée. On peut le fendre au moyen des ciseaux de M. Seutin et l’entr’ouvrir, comme le précédent.

L’appareil au plâtre et l’appareil gypso-amylacé n’ont été recommandés par leurs inventeurs que dans le traitement des fractures ; mais on conçoit qu'ils sont tout aussi applicables dans les tumeurs blanches.

Ces appareils, plus rigides que le bandage amidonné, ne s’ouvrent que par écartement de leurs bords, et non par formation de valves que l’on peut rabattre. Ils ressemblent par là au bandage dextriné. Ils conviennent donc moins lorsqu’il y a des soins fréquents à donner, des cautères à panser, des frictions à faire. Ils offrent sur le bandage amidonné l’avantage d’être solides presque à la minute ; mais nous avons vu que l’on peut donner cette propriété à ce dernier au moyen des attelles d’attente ou de précaution. Les ingrédients qui les composent sont moins répandus que ceux du bandage amidonné. Par le frottement, le plâtre tombe en poussière ; la bande superficielle se décolle, et cette poussière salit tout ce qu’elle touche, habits et literies. Leur seul avantage réel et exclusif, c’est de n’être point ou que peu humecté par les liquides, les urines, les fèces, etc. Ils seront donc surtout indiqués pour les membres inférieurs, chez les enfants et chez les personnes malpropres, surtout si l’on peut laisser l’appareil longtemps en place sans inspecter le membre.

L’appareil au plâtre se rattache donc à la méthode inamovible, comme l’appareil dextriné et l’appareil de M. Lafargue de St-Émilion. Comme eux, il doit être réservé pour les cas où convient une inamovibilité plus ou moins complète, où l’on pourra se borner à inciser l’appareil pour le resserrer, sans devoir visiter attentivement les parties et sans avoir à appliquer des topiques.