CHAPITRE IX. — Traitement interne i>es tumeurs blanches

Je distingue le traitement interne des tumeurs blanches du traitement général. Le premier en effet a pour but d’agir directement sur la lésion locale, mais en prenant pour intermédiaires d’autres systèmes organiques. Le second au contraire a pour but d’agir sur l’ensemble de l’organisme, pour le conserver intact ou pour le modifier s’il est nécessaire.

Les moyens internes sont 1° des révulsifs; 2° des modificateurs ou résolutifs.

Les révulsifs sont l’émétique, les purgatifs, et les sudorifiques. On peut y ajouter les révulsifs utérins ou emménagogues. L’émétique, préconisé par M. Gimelle dans le traitement de l’hydarthrose, n’a été que rarement employé contre les tumeurs blanches; le trouble qu’il apporte dans les fonctions gastriques, l’affaiblissement général qui souvent suit son emploi, ne sont pas propres à le faire recommander.

Les purgatifs ont été recommandés surtout par M. Jules Guérin, il donne l’eau de Sedlitz à la dose d’un verre tous les jours ou tous les deux jours, de façon à provoquer chaque fois deux ou trois évacuations. On peut également donner la teinture de colchique à la dose de 1 à 3 gros (4 à 12 grammes) dans la journée. Selon ce médecin, ce moyen augmente l’appétit etdiminuetous les symptômes locaux. Cette diminution me paraît due, non, comme il le croit, à l’élimination des principes morbides, mais bien à une active révulsion sur la muqueuse intestinale. Cette opinion est encore confirmée par les moyens qu’il emploie concurremment avec les purgatifs et qui sont des révulsifs cutanés énergiques, cautères, moxas, pommade stibiée. Il produit ainsi une révulsion puissante portant son action à la fois sur la peau et sur la muqueuse intestinale. Pour donner une idée de sa méthode, je rapporte ici la suite d’une observation que j’ai donnée en partie précédemment (page 282).

Suite de l’OBSERVATION XLI.

Arthralgie aiguë de la hanche gauche (i).

Traitement. Friction trois fois par jour sur toute la région crurale et

(1) Rapport sur les traitements orthopédiques de AI. le docteur J. Guérin , à l’hôpital des enfants. Paris, 1848, page 136.

fémorale, avec gros comme une amande de pommade slibièe, dans la proportion d’un quart de tartre stibié sur trois-quarts d’axonge. La partie reste couverte avec ta flanelle qui a servi à faire la friction. Tous les soirs une pilule de dix centigrammes de sous-carbonate de fer et de deux centigrammes d’extrait gommeux d’opium. Tous les matins un verre d’eau de Sedlitz en deux doses. En même temps le corps de la malade et le membre abdominal gauche sont assujétis au moyen de trois serviettes tirant transversalement sur le corps en sens iuverse : la première appliquée sur le thorax et tirantde gauche à droite; la seconde appliquée sur le bassin et tirant de droite à gauche ; la troisième appliquée sur les jambes et agissant de gauche à droite ; une quatrième serviette passe en travers sur le genou, et s’oppose à la flexion de la jambe et de la cuisse. Bouillons coupés.

Dès le surlendemain (Il décembre), amélioration marquée. Les exa cerbations nocturnes sont à peine marquées. Môme douleur locale. Point d’éruption. Absence de fièvre. On continue le même traitement. Deux potages.

Le 14, point d’apparence d’éruption ; plus d’exacerbations nocturnes. Sommeil calme. Les douleurs locales ont beaucoup diminué; sensibilité moins, vive à la pression On continue les frictions, les pilules et l’eau de Sedlitz.

Le 18, quelques pustules disséminées le long de la crête iliaque seulement; aucune trace d’éruption dans les autres parties frictionnées. Au repos, plus de douleurs locales ni le jour ni la nuit ; sensibilité beaucoup moins vive à la pression, mais toujours plus marquée dans l’aîne au point correspondant au nerf crural. Les mouvements, quoique moins douloureux, sontaussi difliciles et aussi bornés. L’allongement apparent du membre gauche a diminué de un centimètre. (Frictions stibiées comme de coutume; un verre d’eau de Sedlitz tous les jours seulement; plus de pilules ; trois potages).

Le 21, l’éruption commence à paraître sur la région fessière. Une seule pustule en avant. Le bassin a repris sa situation normale. Les mouvements provoqués de flexion et d’adduction sont possibles dans une assez grande étendue ; ils ne causent point de douleur. Les mouvements d’ab duction et de rotation en dehors sont toujours très-limités et douloureux ; mais la douleur se fait sentir à l’insertion des adducteurs dont la contraction persiste. Du reste, aucun mouvement spontané volontaire n’est possible, si ce n’est la flexion du genou. La malade dit ne pouvoir lever la

cuisse, si ce n'esl eu s'aidant de l'autre jambe (on continue les t ridions stibiées et l'eau de Sedlilz tous les deux jours; trois potages).

Le 25, la malade se trouve très-bien. Les deux dernières nuits ont été excellentes ; elle a très-faim. Les deux membres sont restés exactement de la même longueur. Les mouvements peuvent s’exécuter sans douleur dans tous les sens, mais toujours un peu bornés dans l’abduction. L’éruption n’est encore qu’incomplétement développée au niveau et au devant de l’articulation ; il n’y a que trois pustules en avant. (La demie; plus d’eau de Sedlitz).

Le 29, la commission revoit la malade. Elle constate ce qui suit :

Plus de douleurs ; contracture à peine appréciable dans les adducteurs ; plus de déviation du bassin, à peine reste-t-il un peu de gêne dans les mouvements. La santé s'améliore dans la même proportion. La malade garde toujours le lit (les trois-quarts).

La guérison se complète et se raffermit pendant le mois de janvier.

Dans le but de fortifier les parties, de réveiller la contraction musculaire, on applique tous les jours deux petits moxas volants au pourtour de l’articulation.

A partir du 15, la malade se livre graduellement à l’exercice de la marche, sans douleur ni malaise, et, dès le 9 février, la commission peut constater l’entière et complète disparition des derniers vestiges de la maladie et de la difformité.

Pour s’assurer de la persistance de la guérison, elle revoit le sujet une troisième fois, le 10 août suivant, c’est-à-dire six mois environ après la cessation de tout traitement; elle le retrouve dans l’état suivant :

Maladie. — Plus de douleurs en aucun point, plus de contracture. Les muscles et tous les tissus du membre ont récupéré leurs conditions normales. La température, le volume et la longueur du membre n’offrent aucune différence avec le membre du côté opposé.

Difformité. — Plus de trace de difformité. Les mouvements sont aussi libres, aussi faciles, aussi étendus que du côté opposé. Le sujet peut marcher, courir, sauter, comme s’il n’avait jamais eu d arthralgie. La peau conserve seule les stigmates de l’éruption slibiée et des moxas volants. Santé générale parfaite.

U y a dans celle observation deux points capitaux qui ont eu une grande part à la guérison : ce sont l'immobilité et le régime. Le moyen d’assurer la première est défectueux, parce qu’elle n’est jamais complète, et parce qu’il oblige à garder le lit. Les appareils solidiliubles sont bien autrement avantageux : l’immobilité qu’ils garantissent est absolue; elle permet de se livrer à l'exercice, de ne pas rester au lit. — Les révulsifs cutanés et intestinaux ont pu aussi avoir leur part d’action, mais c’était seulement une action secondaire, accessoire.

Ainsi, la méthode générale de traitement de M. Guérin est constituée par l’emploi de l’eau de Sedlitz prise tous les jours ou tous. les deux jours, du macéré aqueux de quinquina coupé avec du vin, d’un régime fortifiant, de la pommade stibiée, des cautères, des moxas volants et d’une immobilité plus ou moins complète.

Quoiqu’en dise M. J. Guérin, je ne crois pas que les purgatifs ainsi répétés soient avantageux : ils affaiblissent l’individu, qui généralement devrait plutôt être fortiüé. Je les crois applicables seulement chez les sujets forts et chez ceux bouffis par l’abondance d’un sang trop séreux. Encore dans ces cas faut-il les administrer avec précaution, et en suspendre l’usage s’ils diminuent l’appétit ou s’ils produisent l’affaiblissement. Je donne habituellement une demi-bouteille ou une bouteille d’eau de Sedlitz tous les huit ou dix jours, ou bien quelques doses de teinture alcoolique de semences de colchique.

Je dois dire que j’ai vu expérimenter l’eau de Sedlitz selon la méthode de M. Guérin, et que je l’ai essayée moi-môme, sans en obtenir aucun résultat avantageux : elle déterminait une diarrhée qui, sans être forte, affaiblissait les malades, produisait les effets d’une diarrhée colliquative, et forçait à en suspendre l’usage.

Comme sudorifique on a surtout employé l’hydrothérapie, vantée par M. Bonnet. Le malade, nu ou revêtu seulement de sa chemise, est enveloppé de deux ou trois couvertures de laine; lorsque la sueur commence, on ouvre la fenêtre pour donner de l’air, et l’on donne de quart d’heure en quart d’heure un demi-verre d’eau froide. On fait suer pendant une à trois heures, puis le malade se débarrasse des couvertures, se lave la ligure et la poitrine à l’eau froide et finit par se jeter dans un bain froid où il reste de uueàdix minutes. Aussitôt qu’il eu sort, on l’essuie et on lui fait prendre de l’exercice, ou bien on l'enveloppe de nouveau de couvertures de laine pour amener la léaclion. On donne ce bain d’abord à 20 degrés, puis

on abaisse progressivement jusqu'à 10 degrés et même 0, selon lu force des malades et la saison. Ce moyen provoque une énergique révulsion vers la peau qu’il congestionne fortement. Toutefois c’est dans la période de réparation qu’il est applicable plutôt que dans toute autre.

Chez les femmes, il est un organe vers lequel on peut opérer une dérivation parfois très-efficace : c’est l’organe utérin. Il faut choisir pour l’opérei le moment convenable : ce moment est celui de l’époque menstruelle. ]| arrive souvent que les règles sont supprimées, ou du moins qu’elles sont difficiles et douloureuses : cela résulte de ce que le point d’irritation articulaire détourne à son profit les courants sanguins qui devraient se porter sur l’utérus. Si l’on peut produire une action en sens contraire en les ramenant vers ce dernier organe, cette action sera éminemment utile, et parfois on la verra suivie d’une amélioration qui deviendra le signal d’une marche bien franche vers la période de réparation. Pour opérer celte révulsion, on applique des sangsues au col utérin ou aux aînés ; je préfère cette dernière région, parce qu’elle est tout aussi bonne au point de vue thérapeutique, et qu’elle est beaucoup moins désagréable pour la femme. On donne ensuite un purgatif énergique, tel que celui-ci :

Calomel.

AIocs ââ 12 grains (6 déeigrainmcs).

Divisez en trois doses.

A prendre une le malin, une le midi, une le soir.

Si après les deux premières poudres il y a des évacuations suffisantes, on ne donne pas la troisième. — Il s’entend que ce moyen ne serait pas applicable s’il y avait de la diarrhée ou une irritation gastro-intestinale.

Les modificateurs dont l’usage a été recommandé sont : 1° les mercu- »iaux; 2° les iodiques; 3° l’huile de foie de morue.

Ces agents ont une action analogue; pourtant cette action offre des différences qui, bien appréciées, feront préciser exactement leurs indications.

Il faut d’abord y distinguer deux ordres d’action différents : 1° une action générale sur l'organisme; 2° une action locale sur la maladie. La dernière seule doit m’occuper ici ; la première fera l’objet d’un prochain chapitre. — On a cherché à l’expliquer en disant que les mcrcuriaux et les indiques fluidifient la fibrine du sang, ou plutôt empêchent sa congulation. Cela est M'ai ; mais cela suffit-il pour expliquer leur action? Le chlo-

rure Je sodium, le bicarbonate Je soude, le nitrate Je potasse, les alcalins en général, ne produisent -ils pas le même effet, ne sont-ils pas aussi, selon l'expression consacrée, fluidifiants? Et pourtant, songera-t-on jamais à les substituer aux mercuriaux et aux iodiques dans le traitement des phlegmasies chroniques et de la tuberculose? Qu’ils ont de l’action sur ces états, c’est prouvé par l’usage qu’en faisaient dans ces cas les anciens, qui ne possédaient pas les puissants modificateurs dont je m’occupe. Mais qu’est cette action auprès de celle de ces derniers? Comparez les résultats obtenus par les uns et les autres, et vous verrez quelle distance les sépare.

II ne suffit en effet pas que le sang soit fluidifié pour qu’une telle affection guérisse ou s’améliore; il faut encore trois autres conditions : il faut 1° que l’afflux du sang soit diminué ; 2° que les fluides déposés soient résorbés, et 3° que les mailles des tissus se rapprochent et se condensent. Ces trois conditions se résument en définitive en une seule; car la dernière étant réalisée, les tissus se condensant, par cela seul la résorption des fluides sera provoquée, et l’afflux du sang diminué. — Voilà donc la formule de l’action du mercure et de l’iode : ils empêchent la coagulation des matériaux protéiniques et tendent à resserrer les mailles des tissus distendues par la congestion ou l’exsudation. Aussi leur action est-elle d’autant plus rapide et plus sûre que la maladie a duré moins longtemps, et que l’organisation de l’exsudation est moins avancée. Voilà pourquoi, dans les tumeurs fongueuses, on voit sous leur influence une amélioration d’abord rapide, qui devient de plus en plus lente à mesure que le traitement marche, par la raison que le tissu fongueux passe à l’état lardacé. En effet, moins l’affection a duré de temps, et moins la tumeur est dure, plus vite on voit apparaître les effets du remède. — Si cependant dans les phlegmasies aiguës ils n’agissent pas aussi efficacement, c’est que leur action est surmontée par celle qui appelle le sang vers la partie malade; cependant elle est loin d’être nulle, et tous les praticiens savent quels services le mercure rend dans ces affections.

Le mercure et l’iode ont une action analogue, mais non identique; cette différence me semble n’avoir pas été bien comprise jusqu’à présent ; je crois que l’on peut en trouver la raison dans ce qui précède.

Dans quels cas convient surtout le mercure? Où a -t-il des succès évidents? Dans les phlegmasies aiguës et sub-aiguës et dans les phlegmasies chroniques avec phénomènes actifs bien prononcés, avec douleurs intenses et production de tissus mollasses. Aussi les auteurs qui en ont le mieux

die plus positivement constaté futilité, O'Beirn, Bellingham, Hecker, etc. . le regardent-ils comme éminemment propre à calmer les douleurs vives.

Au contraire, dans quels cas l'iode a-t-il manifesté scs effets les plus merveilleux? Dans des tumeurs blanches à marche lente, chronique, avec douleurs peu vives, quelquefois meme presque milles, avec gonflement peu considérable, ou avec gonflement dur et constitué par du tissu lardacé. — C’est aussi dans des tumeurs blanches arrivées à la seconde période et accompagnées de suppuration : il la diminue, la rend séreuse et tend enfin à la faire cesser en amenant la cicatrisation. Ces faits ne s’observent pas lorsqu’on emploie le mercure. Celui-ci paraît aussi impuissant pour arrêter la production tuberculeuse, qui est généralement le fait d’une congestion fort lente, tandis que l’iode y parvient assez souvent.

Ainsi, les phénomènes actifs, les phénomènes d’acuité indiquent le mercure; les phénomènes de durée, d’organisation lente, indiquent l’iode. Voilà la règle qui doit guider dans leur emploi. — Nous trouverons cette règle que je pose ici seulement en vue de l'affection locale, vérifiée lorsque nous en serons au chapitre des indications générales, et nous trouverons que c’est par des raisons analogues.

Il semble que l’action modificatrice du mercure soit plus immédiate , plus rapide; mais elle est moins continue, et cet agent devient même bientôt un poison qui va irriter les organes et tend à produire et à entretenir des phlegmasies et des altérations au lieu de les combattre. L’action de l’iode est au contraire lente, continue, constante. Ceci est sans doute en rapport avec sa rapide élimination : chaque jour on retrouve dans les urines à peu près la même quantité que l’on a administrée, et peu de jours après en avoir cessé l’usage, l’organisme n’en contient plus. Le mercure au contraire y reste longtemps et tend en quelque sorte à s’y accumuler; il «emble repasser sans cesse dans la circulation et n’en être éliminé qu’avec la plus grande peine.

Il suit de là immédiatement que la salivation marque le terme de l’ac- I ion thérapeutique des mercuriaux, son nec plus ullrà. En effet, elle est lu première de ces irritations toxiques dont j’ai parlé, et si l’on s’obstine à les employer, ils ne feront plus qu’en amener d’autres et produire enfin l’empoisonnement mercuriel complet. Aussi faut-il pendant leur administration être toujours sur ses gardes et la suspendre dès que les gencives deviennent rouges et légèrement douloureuses. Aller plus loin serait s’exposer à déranger l’estomac et à oter l’appétit sans profit pour le malade.

On est généralement tenté de regarder le mercure comme surtout applicable aux tumeurs blanches syphilitiques et l’iode aux tumeurs blanches scrofuleuses. Mais le premier réussit fort bien dans des cas avec lesquels la syphilis n’a rien à faire, et même, comme O’beirn l’a indiqué, chez des enfants lymphatiques. D’autre part, on le voit échouer dans des tumeurs blanches survenues à la suite de la syphilis, tandis que l’iode y réussit, comme on le verra plus loin. Ce ne sont donc pas ces Idées théoriques sur la spécificité et sur la cause inconnue des maladies qni devront guider dans le choix du médicament ; ce sont les règles que j’ai posées précédemment. Ainsi, toutes les fois qu’il y a des phénomènes notables d’activité organique, fut-ce à la suite d’une cause traumatique, le mercure sera indiqué; dans le cas contraire, ce sera l’iode.

M. Payan a voulu nier l’action locale de l’iode; selon lui, il n’agit que sur les tumeurs blanches syphilitiques et scrofuleuses et non sur les tumeurs blanches rhumatismales et idiopathiques. Mais il dit en même temps que dans ces derniers cas il est utile en frictions, comme résolutif. Il y a là une contradiction évidente; car qu’est l’action résolutive, sinon l’action que va produire sur les tissus de l’organe le médicament mis en rapport avec eux par l’absorption ? Et cette action ne doit-elle pas être la même, que celle-ci s’effectue dans le tube digestif ou à la peau ? Le supposer serait absurde. Qu’il y ait entre ces deux moyens de l’appliquer une différence, c’est ce que j’établirai plus loin, mais c’est une différence dans le degré de l’action, non dans sa nature, inquantitate , non in qualitate . D’ailleurs, pour M. Payan, la syphilis et la scrofule ne sont pas, comme pour moi, des maladies bien déterminées ; ce sont des je ne sais quoi auxquels on arrive par un cercle vicieux.

Ces médicaments agissent, comme on le voit, de la même manière exactement que la compression et l’immobilité. En veut-on des preuves? On les trouvera dans les observations suivantes que j’emprunte à MM. Decker de Prague et Payan d’Aix.

Tumeur blanche aiguë du genou; emploi du mercure; guérison (1).

Une jeune fille de 18 ans, constitution faible, très irritable, tempérament lymphatique, se refroidit les pieds à l’époque de ses règles. Celles-

(1) Viertel Jahrschrift fiir die praktische Heilkunde. Prague, 1853, page 85.

ci sc suspendirent immédiatement, et le genou gauche se tuméfia et devint douloureux; fièvre intense, insomnie. Même dans lu position couchée et dans l’état de repos, la douleur arrachait des cris à celte malade ; elle rie supportait pas le moindre mouvement, le plus léger contact ; elle était couchée sur le côté, la jambe en demi-flexion. Le genou n’était pas excessivement tuméfié, mais il était très-chaud; peau tendue, luisante, blanche; œdème de la jambe ; la tuméfaction du genou était uniforme, presque sans trace d’épanchement. — Saignées locales répétées, tantôt au genou, tantôt dans le voisinage des parties génitales; nitre, borax, glace sur le genou, opium à l’intérieur. Tous ces moyens n’amenèrent qu’un soulagement fort peu marqué. Alors on ordonna à l’intérieur le calomel, à l’extérieur des frictions d’onguent mercuriel uni à l’opium ; la salivation apparut, et avec elle une amélioration marquée; en peu de jours tous les phénomènes inflammatoires, et en particulier la douleur, étaient abattus. On remédia à la contracture du genou au moyen d’une machine à extension, et bientôt la malade put marcher à béquilles. Il resta une grande faiblesse du membre, qui ne se dissipa que très-lentement.

Cette observation démontre une fois de plus l’inutilité des antiphlogistiques ordinaires, et surtout des saignées locales, contre-indiquées encore par la constitution de la malade. Elle prouve en môme temps la puissante action du mercure dans ces cas, et la rapidité de ses effets, puisque seul il a fait tous les frais du traitement actif. Du reste, on peut reproduire à volonté cette action dans des cas analogues, avec d’autant plus de certitude et d’évidence qu’ils se rapprocheront davantage de l’état d’acuité.

Tumeur blanche du coude avec trajets fisluleux ; emploi de l’iode (1).

Le nommé Jénol, Pierre, soldat de l’infanterie légère d’Afrique, se fait recevoir à l’hôpital de notre ville, le 15 novembre 1843. Il estatteint d’une tumeur blanche du coude très-volumineuse, dont il fait remonter l’origine

(1) Payan , Essai thérapeutique sur l’tode. Rruxclles. 1853.

à lu dernière quinzaine de juin de la môme année. Nous ne voyons ce malade que le 1er janvier 1844, jour où nous prenons la direction du service chirurgical. Nous trouvons que le coude gauche est énorme, l’engorgement s’étendant depuis le milieu du bras jusqu’au milieu de l’avantbras, et sur la tumeur sont éparses sept à huit fistules suppurantes. Ce cas avait paru tellement grave que le chirurgien que je remplaçais avait deux fois convoqué une consultation, dont le résultat avait été chaque fois que le cas était incurable par toutautre moyen que l’amputation. La persistance obstinée du malade à ne pas vouloir consentir à l’opération fut seule cause que le membre ne fut pas enlevé.

En examinant attentivement cette tumeur, je lui trouve tous les caractères de la tumeur blanche scrofuleuse, et en voulant m’enquérir de ce (jui avait été fait précédemment pour la combattre, je comprends qu’il n’a été encore prescrit aucun traitement interne ou modificateur, tout le traitement n’ayant consisté qu’en l’emploi de quelques topiques. Or, comme le malade conservait encore assez de force, malgré la suppuration abon dante de son membre, je songe à l’iodure de potassium, et je lui en prescris, le 1er janvier, 75 centigrammes (12 grains) dans une potion, ad usum, 5 prendre en trois fois. Je marque aussi une pommade avec :

U. Proto-iodure de mercure, 8 dccigrammcs (12 grains).

Axonge, 52 grammes (1 once).

Le 5 janvier, le remède étant bien supporté, j’élève la dose de l’iodurc à un gramme (15 grains) dissous dans 750 grammes (une livre et demie) de tisane de saponaire.

Le 9 janvier, le remède est porté â un gramme 25 centigrammes (18 grains); le 15 à un gramme et demi (22 grains); le 21 à 1,75 gramme (25 grains) et le 30 à 2 grammes (30 grains).

Voici quels furent les résultats de ce traitement : huit jours après que nous l’eûmes prescrit, nous pûmes constater un certain degré d’amélioration ; l’état du malade se modifiait réellement en bien. Vers la fin du mois, il avait moins de pâleur, et le coude avait éprouvé aine diminution trèssensible; les orifices fistulcux étaient moins atoniques, et leur suppuration avait un peu diminué de quantité. Nous continuons le traitement ioduré interne et externe jusqu’au 1er avril.

Le fait est que, dans ces trois mois de traitement, nous obtînmes, chez ce malade, une amélioration très-sensible, une diminution de plus do moi-

lié dans l’engorgement du coude, une diminution sensible aussi de l’ankylose qui, au commencement du traitement, était presque complète. Il est plus que probable pour nous que, si nous avions pu faire suivre le traitement pendant un trimestre de plus, nous aurions fini par obtenir la guérison totale de cette grave tumeur blanche scrofuleuse par la continuation du traitement ioduré.

Sans doute, le résultat obtenu n’était pas encore une guérison complète; mais comme nous avions gagné du terrain depuis trois mois ! comme nous étions déjà loin de voir, à la fin de mars, un cas d’amputation!... Quel traitement autre que le traitement ioduré eût pu produire un résultat semblable, et arrêter dans sa marche une tumeur blanche aussi grave, aussi avancée!

Tumeur blanche ancienne du genou. — Guérison par l’iodure de potassium (1).

Le 10 juillet 1842, je fus consulté par une femme âgée d’environ 40 ans, lymphatique, dont le genou droit était le siège d’une tumeur blanche, dont elle faisait remonter l’origine à 2 ans. Ce genou était tuméfié, arrondi, sans changement de couleur à la peau, ne conservant pas l’empreinte du doigt, et faisant éprouver une douleur assez vive quand on voulait imprimer quelques mouvements à l’articulation. Ces mouvements étaient, au reste, très-limités, et indiquaient une ankylosé à peu près complète. Mentionnons aussi deux trajets fistuleux qui s’étaient ouverts en dedans de l’articulation. Cette malade, depuis deux ou trois mois, ne marchait qu’à l’aide de béquilles, et avec assez de difficulté et de douleur pour qu’elle n’osât dépasser le tour de sa maison.

Elle n’était pourtant pas restée sans traitement : à diverses reprises, des vésicatoires lui avaient été mis sur les côtés du genou ; elle avait été, en deux saisons, à des eaux thermales sulfo-alcalines ; mais tout cela avait été inutile.

Je voulais d’abord ouvrir deux moxas. Mais ensuite, remarquant que cette arthrite devait être considérée comme de nature strumeuse, et qu’i} n’avait été fait aucun traitement anti-scrofuleux; ayant d’ailleurs en mé-

(1) Ta van, loco citato.

moire le souvenir d’autres faits où 1 iodure de potassium avait été si admirablement utile, je le lui prescrivis pour tout traitement de la manière suivante :

Faites dissoudre 50 centigrammes (7 giains) en commençant, d’iodure de potassium dans 500 grammes (une livre) de tisane de houblon ; — augmentez tous les cinq jours de 25 centigrammes jusqu’à la dose de 2 grammes ; — frictions sur le genou malade avec la pommade d’hydriodate de potasse ou d’iodure de plomb.

Ce traitement fut confié à la surveillance du médecin habituel. Il fut suivi ponctuellement et non en vain. En moins de deux mois, la malade qui, quand nous commençâmes, pouvait à peine faire le tour de sa maison avec deux crosses, fut en état, à l’aide d’un bâton seul, d'aller jusqu’à l’église distante de 25 minutes de son habitation, et par un chemin un peu accidenté.

Au bout de quatre mois, son genou était à peine un peu plus volumineux que celui du coté opposé, et si ce n’eût été l’état d’ankylose incomplète qui y existait et qui était peut-être incurable, cette maladie articulaire aurait très-peu laissé à désirer.

J’ai cité ces observations parce que, en l’absence de tout traitement local, elles montrent l’action évidente du mercure et de l’iode sur les tumeurs blanches. On peut les rapprocher des observations citées précédemment, et dans lesquelles l’immobilité ou la compression ont seules fait les frais du traitement, et l’on verra que l’action et les résultats sont les mêmes. L’association de ces divers moyens rendra donc le traitement à la fois plus sûr et moins long, l’un venant en aide à l’autre.

J’ai encore une remarque à faire. M. Payan appelle ces tumeurs blanches scrofuleuses, à cause du gonflement intense, de la couleur blanche de la peau, de l’insignifiance des douleurs. Mais ce sont là tout bonnement les signes d’une inflammation très-chronique, très-étendue, avec production de tissu lardacé. Pourquoi voir là une cause hypothétique que l'on décore du nom de scrofule? J’ai réservé celui-ci à une maladie bien déter-

minée par une série d’altérations que j’ai indiquées, et je ne puis voir dans les cas précédents que des tumeurs blanches simples. Il est vrai que selon

M. Pa yan, les tumems blanches rhumatismales et idiopathiques ne sont pas modifiées par l’iode. M us l’influence de l’idée préconçue est évidente : en effet, une femme de 40 ans est atteinte d’une tumeur blanche, sans autre lésion quelconque; qu’est-ce qui nous autorise à voir là une diathèse?

Comme ori le voit, ces cas où l’iode a si bien réussi sont des cas types de ceux que j’ai signalés comme apportant avec eux son indication.

Comment le mercure et l’iode doivent-ils être administrés? On peut les faire entrer dans le torrent de la circulation par le tube digestif, ou pai frictions. Par le tube digestif, le mieux est de donner ip h i grain (2 à 5 centigr.) de calomel tous les matins, ou si la maladie est intense et offre beaucoup d’activité, le malinet le soir. Ou bien ce sera le sublimé corrosif d’après la formule suivante :

R. Sublimé corrosif, 1 grain (5 ccntigr.).

Eau distillée, 0 à 4 onces (180 à 120 grammes).

Une cuillerée tous les matins.

I)c cette façon, le malade prend 1/12 à 1/0 de grain (4 à 0 miiligr) par jour.

En frictions, on prend tous les 2 jours ou deux lois pur semaine, deux gros (huit grammes) d’onguent mercuriel double, que l’on frotte sur l’articulation malade. Dans le cas de douleurs vives on peut prendre la pom made suivante :

Pi. Ong. mcrcur. double.

Extr. de belladone ana p. c.

Ou bien celle-ci :

R. Onguent mercuriel double, I once ($2 grammes).

Extrait d’opium, 1 scrupule (I gramme 25 ccntigr.).

Dans ce cas aussi on peut répéter les frictions tous les jours, et même deux fois par jour. Dans tous les cas, il faut surveiller l’état de la bouche, et suspendre la médication mercurielle dès que les gencives sc prennent, sauf à la reprendre par la suite.

On peut encore appliquer Pcmplàtre de Vigo cum mercurio , ou comprimer 5 la manière de Mayor et de De Lavachcrie avec des bandelettes de sparadrap do Vigo.

O’bcirn administrait le calomel à la dose de 15 «à 24 grains par jour, uni à une dose d’opium de un à 4 grains ; il divisait ces doses en paquets d’un ou de deux grains, h prendre d’heure en heure. — Celte méthode a le

défaut de provoquer trop rapidement la salivation, et de restreindre dès lors le champ d’application du mercure. — Mieux vaut administrer le calomel ou le sublimé comme il a été dit précédemment, et y joindre les frictions faites tous les jours ou tous les deux jours. — Ces dernières sont surtout utiles lorsqu’on doit agir sur des articulations superficielles, telles que le genou, le coude-pied, le coude, le poignet.

Le meilleur moyen d’administrer l’iode, c’est à l’état d’iodure de potassium en solution, à la dose de 5 grains à 1 gros (25 centig. à 4 grammes) et au-delà, progressivement. Chez les personnes auxquelles la saveur en déplaît trop, on peut les donner en pilules, aux mêmes doses. Il ne faut jamais employer à l’intérieur la teinture d’iode, qui est difficilement absorbée et qui irrite les voies gastriques.

On peut ordonner l’iode en frictions. On peut le prescrire de cette façon à la dose de 1 à 2 gros (4 à 8 gr.) d’iodure de potassium par once d’axonge; on peut encore y ajouter 10 gains (60 centigr.) d’iode pur, si à l’action résolutive on veut joindre une action légèrement irritante sur la peau. On peut aussi panser les vésicatoires ou les cautères avec une pommade renfermant \\2 à 1 gros d’iodure (2 à 4 grammes) par once (30 grammes) d’axonge. L’iodure de plomb, recommandé par beaucoup de praticiens, ne me paraît offrir aucun avantage. On emploie aussi la teinture d’iode en applications sur la peau ; elle agit alors de deux façons : et comme rubéfiant, et comme agent iodique, l’iode saturant les alcalis de la transpiration cutanée et étant absorbé. Elle rend au bout de quelque temps la peau sèche, parcheminée; il faut alors en suspendre l’application jusqu’à ce que la peau ait repris ses caractères naturels. — En injections, dans les tumeurs blanches au second degré, la teinture d’iode a, comme nous le verrons plus loin, des effets analogues : elle agit d’abord par son action locale et irritante sur les tissus, ensuite par la modification que produisent les indiques lorsqu’ils sont absorbés.

11 n’est pas ton t— à— fai t indifférent d’appliquer le mercure et l’iode localement ou par le tube digestif. On voit certains gonflements diminuer plus rapidement par ces moyens appliqués localement, meme à doses plus faibles; on en voit même résister à l’administration interne, et céder aux frictions. C’est ainsi que dans les névralgies les narcotiques appliqués localement calment plus sûrement que donnés à l’intérieur. On dirait que tous les tissus sous-jacents à la partie qui absorbe s’imprègnent davantage du principe médicamenteux. Aussi ces frictions trouvent-elles principale-

ment leur indication aux articulations superficielles, au pied, au genou, au poignet, au coude.

il arrive assez souvent que les circonstances qui indiquent le mercure et celles qui indiquent l’iode se trouvent réunies: ainsi, lorsqu’il y a douleurs vives et engorgement très-chronique et de très-longue durée à la fois. Ou bien, l’état général de l’individu peut indiquer l’un des deux agents, et l’état local l’autre. Alors, il faut les associer. La façon la plus convenable est de donner la solution suivante :

Iodure de potassium, 20 grains à 4 gros. (1/2 à 16 grammes).

Sublimé corrosif 1/2 grain. (3 centigrammes).

Eau distillée, 4 onces. (120 grammes).

Alcool, 1 gros. (4 grammes).

Deux cuillerées par jour, seules ou dans de l’eau sucrée.

Si l’on prend l’iodure en pilules, j’aime mieux ne pas y joindre le mercure, mais donner séparément tous les matins 1/2 à 1 grain de calomel. On peut aussi donner l’iode en solution, comme il a été dit précédemment, et y joindre les frictions mercurielles.

Je préfère de beaucoup ces modes d’administration aux ioduresde mercure, qui ne permettent de dontier que de faibles doses d’iode. D’ailleurs, ils doivent d’abord être transformés en iodhydrargy rates ou en chlorhydrargyrates alcalins avant de pouvoir être absorbés, ce qui donne un élément d’incertitude de plus.

Si les préparations mercurielles ou iodiques données à l’intérieur étaient mal supportées, on leur adjoindrait l’opium, à la dose d’un demigrain à un et demi grain (2 à 8 centigrammes) par jour. Si elles occasionnaient un sentiment de pesanteur à l’épigastre, on y ajouterait des amers ou bien des excitants aromatiques, tels que l’eau de menthe, l’eau de fleurs d’oranger, la teinture de cannelle, etc. Si malgré tout cela elles frétaient pas encore supportées (ce qui est heureusement fort rare), on devrait se borner à l’usage des pommades.

L’huile de foie de morue agit sur les tumeurs blanches par les iodures qu’elle contient : aussi est-elle d’autant meilleure qu’elle est plus brune, plus concentrée et plus mauvaise. Toutefois, comme médicament local, elle n’a aucune action spéciale et l’iodure de potassium mérite la préférence ; ses indications particulières se trouvent dans l’état général, comme je le dirai plus loin. La même chose peut se dire de l’iodure de fer.

Ici, je dois dire quelques mots de la méthode stibio-dermique, recom-

mandée par M. J. Guérin. Selon lui, lorsqu’on enduit de pommade d’Antenrieth la peau qui recouvre une articulation atteinte de tumeur blanche, on attendra l’éruption pendant longtemps : du 10U1* au 15a‘* jour seulement des pustules se développeront autour des points onctionnés, mais non au niveau du point malade. Cela est vrai surtout dans les tumeurs blanches à !a première période. Du côté opposé au contraire, du côtésain, l’éruption se manifestera au bout du temps voulu. Il y a là une espèce de tolérance locale semblable à la tolérance que l’estomac présente à l’émétique dans la pneumonie. Mais il n’en est pas moins absorbé. Cela est prouvé par les phénomènes qui surviennent dans certains cas, affaissement, petitesse du pouls, sueurs froides, etc. C’est prouvé ensuite par les éruptions que l’on voit parfois survenir sur des parties du corps éloignées de l’endroit frictionné. Le premier fait est vrai ; comme l’avaient déjà dit MM. Chrestien de Montpellier etDuparcque, c’est un cas particulier de la méthode iatraleptique, rien de plus. L’absorption n’est pas douteuse : à priori on comprend qu’elle doive avoir lieu. Mais en est-il de même des boutons survenant sur des régions différentes de celle où la friction a été pratiquée ? Si cela était, ce devrait être l’effet du transport de l’émétique par le torrent circulatoire ; or, l’émétique n’est-il pas le même à la peau et dans l’estomac ? Ne passe-t-il pas de la même manière dans la circulation? Pourtant, à la suite de son administration à l’intérieur, si fréquemment mise en usage par tant de praticiens, on ne voit jamais ces éruptions se manifester. J’en conclus que, dans les observations de M. Jules Guérin, il y a eu transport mécanique de la pommade stibiée aux endroits où se montrent ces éruptions soi-disant secondaires.

Généralement aussi, au bout de deux, trois ou quatre jours, la peau de l’articulation malade se couvre de boutons caractéristiques et on n’observe pas cette tolérance que signale M. Guérin et qu’il compare à celle de l’estomac. On l’observe seulement dans quelques cas, tout-à-fait semblables à ceux de M. Jules Guérin. — Gela ne peut pas résulter de ce que la friction aurait duré trop peu ou decequela pommadeauraitété enlevée; car on peut la maintenir en entourant l’articulation d’une feuille de taffetas ou de gutta-percha, sans cesser d'arriver aux mêmes résultats. Comment expliquer ce fait? Par une tolérance mystérieuse appartenant à cette partie? Pas le moins du monde; mais par un état d’irritation et de congestion de la peau, qui empêche l’absorption et l’action de l’émétique. Aussi M. Guérin dit-il lui-même qu’en général l’influence thérapeutique se manifeste en

même temps que la pustulation, c’est-à-dire qu’alors seulement le médicament agit. Quanta la nature de cette action, M. Guérin la croit dynamique et hyporthénisante. J’avoue que ceci ne me paraît pas clair. L’émétique agit sur l’économie en déprimant et ralentissant le pouls et en diminuant la calorification : voilà ce qui constitue son action liyposthénisante. Cette action est générale, et rien n’autorise à croire qu’elle puisse être locale ; nous ne le comprenons même pas. Aussi, je relègue dans le domaine des hypothèses tout ce qu’on a dit des hyposthénisants locaux. Il agit ensuite d’une manière spéciale sur le poumon, sur les bronches et sur l’estomac : son action sur ce dernier, indépendamment de toute application locale, est prouvée par les expériences de M. Magendie, qui a provoqué des vomissements chez des chiens, en injectant l’émétique dans les veines. Mais existet-il un seul fait physiologique ou pathologique, qui démontre une action spéciale de l’émétique sur les tissus articulaires? Non, il n’en existe pas, et la seule action qu’il ait sur eux est une action révulsive, s’exerçant soit sur la peau, soit sur l’estomac. La méthode stibio-dermique appartient donc exclusivement à la médication révulsive, et l’émétique ne peut en aucune façon être rangé parmi les résolutifs.

CHAPITRE X. — Traitement de la seconde période des tumeurs blanches. — Thérapeutique des abcès.

Nous retrouvons dans la seconde période exactement les mêmes phénomènes que dans la première, savoir : afllux anormal du sang vers l’articulation et production d’exsudations. Mais dans celle-ci, l’exsudation reste à l’état amorphe ou tend à l’organisation cellulo-vasculaire ; dans la seconde, elle se transforme en pus. Les mêmes indications subsisteront donc ; mais de plus il devra s’en présenter d’autres dépendantes de la présence de ce liquide.

L’emploi des appareils compressifs immobilisateurs restera indiqué par les mêmes raisons.

Je ne comprends pas M. Nélaton, lorsqu’il écrit les lignes suivantes à propos de la compression : « On peut dire seulement d’une manière géné- » raie qu’elle ne sera utile qu’alors que la suppuration n’aura pas envahi » l’articulation, ou bien lorsque le pus étant évacué, il ne reste qu’une

» induration chronique des tissus environnant la jointure. » Cette assertion est tellement peu exacte que, comme on le verra bientôt, M. Nélaton la contredit lui-même quelques lignes plus bas.

De Lavacherie a beaucoup mieux apprécié la compression dans les lignes suivantes :

« Je me bornerai à dire qu’aujourd’hui j’emploie l’appareil dont je don- » nerai plus loin la description, à l’exclusion de tous les autres, et dans » tous les cas, à l’état aigu comme à l’état chronique ; dans les cas de gon- » flement léger comme dans ceux où la tuméfaction des parties molles » est la plus forte ; dans l’engorgement simple, comme dans l’état de dés- » organisation des cartilages et des ligaments ; dans l’ostéite simple comme » dans la carie superficielle ou profonde des surfaces articulaires, avec » ou sans communication de l’articulation au dehors par des pertuis » fistuleux.

» A la faveur de ce moyen, j’ai guéri des affections qui avaient été dé- » clarées incurables et auxquelles on voulait opposer pour unique médica- » tion l’amputation du membre.

» Je suis convaincu à présent que la compression, lorsqu’elle ne con- » stitue pas un moyen curatif, contribue néanmoins puissamment à en- » rayer le mal et surtout à calmer les douleurs, qui dans certaines arthro- » caces sont intolérables. »

Mais quelle méthode faut-il employer? Ou bien les abcès ne seront pas ouverts, et il faudra pouvoir en constater les progrès, ou bien ils le seront, et il faudra les panser. La première indication est impossible avec la méthode inamovible. La seconde peut être remplie en pratiquant à l’appareil des ouvertures par où le pus s’écoule. Aussi M. Nélaton, oubliant ce qu’il a écrit contre la compression quelques lignes plus haut, dit-il : « On pourrait croire tout d’abord que les gouttières en métal peuvent » seules être employées dans ces cas compliqués ; il n’en est rien ; les ban- » dages dextrinés, à l’aide de fenêtres habilement ménagées, remplissent » les mêmes indications et de plus ont l’avantage d’assurer une immobi- » lité plus complète, car ils se moulent bien mieux sur les contours du » membre. Ces appareils agissent en favorisant le dégorgement des parties » enflammées, autant par la légère compression qu’ils exercent continuel - » lement, que par la cessation des douleurs, d’où résultent le calme et le » sommeil. »

Mais, ou bien ces ouvertures coupées dans l’appareil sont larges, et ce-

iui-ci perdra de sa solidité, et la compression de son égalité , ou bien elles sont petites, et alors, si (te nouveaux abcès, si des clapiers se forment, comme il arrive souvent, comment les constater? Ces motifs se joignent à ceux énoncés dans le chapitre VIII pour faire repousser la méthode inamovible.

La méthode amovible permet de voir le membre et de panser les plaies ; mais chaque fois aussi il faut le remuer, chaque fois il faut renouveler tout un appareil long à appliquer s’il s’agit de toute autre articulation que celles du pied ou de la main. Voilà des inconvénients graves ; le premier l’est plus encore que dans la première période, en raison de ce que la maladie est plus grave, de ce que souvent les ligaments sont plus relâchés et les articulations plus disposées aux déplacements et aux luxations.

Reste la méthode amovo-inamovible. Celle-ci nous fournit tout d’abord un appareil à deux valves, dont on peut écarter l’une pendant que l’on fait fixer le membre sur l’autre. De plus, on fait à ces valves de toutes petites ouvertures répondant exactement aux orifices des trajets fistuleux; par là le pus s’écoule dans de la charpie ou de l’étoupe placée vis-à-vis, et qu’il suffit de renouveler pour faire le pansement. De cette façon on s’épargne la peine d’ouvrir les valves chaque jour. Pour pratiquer ces ouvertures, on fait passer autant que possible les bords des bandes autour des orifices, et quand c’est le plein qui s’y présente, on en excise à l’endroit voulu une petite languette au moyen des ciseaux courbes. On évite autant que possible de faire passer les cartons sur ces points ; si l’on ne peut faire autrement, ils sont aussi perforés. On a soin dégarnir d’ouate ou de taffetas ciré le pourtour de la plaie, pour empêcher le pus de se répandre dans l’intérieur de l’appareil. — Se forme-t-il un nouvel abcès qu’on doit ouvrir? doit-on faire une contre-ouverture? Vis-à-vis du nouvel orifice, on perce un nouveau trou dans l’appareil au moyen de ciseaux pointus.

Veut-on visiter souvent l’articulation, pour l’examiner, pour modifier la compression, pour appliquer des topiques ou faire des injections? Ou bien veut-on visiter le dessous d’un membre qu’il faut soulever, ce qui exposerait à des mouvements si l’on ouvrait les valves tout entières? Ou bien s’agit-il d’un membre volumineux pour lequel il serait gênant de les manœuvrer chaque fois? On taille dans l’appareil des fenêtres vis-à-vis de l’articulation, fenêtres se mouvant comme les valves autour d’une charnière et susceptibles d’être soulevées et refermées comme elles. Nous

verrons dans la thérapeutique spéciale les modifications que l'on peut (aire subir à ces fenêtres pour chaque articulation.

Par ces moyens, on panse les plaies, on visite l’articulation tant que I on veut, sans la déranger. Veut-on faire porter la compression spécialement sur un point? On y parvient au moyen d’une compresse repliée ou d’une pelote d’ouate bien tassée. On peut ainsi exercer une compression qui expulse le pus et rapproche les parois des foyers qui le renferment, sans y laisser pénétrer l’air, comme il arrive avec les procédés ordinaires. — Lorsqu’il y a suppuration fort abondante, on fera bien d’appliquer autour des foyers beaucoup d’ouate, parce que rien n’est si facile que de retirer l’ouate souillée et de la remplacer par de l’ouate fraîche. Par là, on évitera aussi généralement l’imbi bition et le ramollissement du carton par le pus, l’ouate ne le laissant pas traverser ; si cependant elle avait lieu, on doublerait les attelles en carton de feuilles de plomb modérément flexibles, ou bien on les remplacerait par des attelles en gutta-percha. C’est là que celle-ci trouve surtout son emploi.

Comme on le voit, la méthode amovo-inamoviblc remplit encore ici toutes les indications: elle les remplit d’une façon tellement complète, qu’il y a bien plus de raisons encore pour l’employer dans cette période que dans la première. Elle doit cette prééminence à la faculté que possède l’appareil amidonné de se plier à toutes les exigences du chirurgien, de se modifier selon toutes les circonstances. On ne peut pas dire la meme chose des appareils dextriné et plâtré; et d’abord on ne peut y former ni valves, ni fenêtres à clapet; la dextrine et le plâtre rendent le linge bien trop dur, trop raide et trop cassant.

L’appareil au plâtre ne se laisse presque pas pénétrer par la suppuration, mais permettant seulement l’écartement de ses bords, et non la formation de valves véritables, on peut l’appliquer seulement lorsqu’on ne devra pas souvent visiter le membre. Du reste, l’ouate, le taffetas ciré et la toile en gutta-percha empêcheront l’imprégnation du bandage amidonné par le pus.

M. Bonnet emploie encore ici ses gouttières ; seulement au niveau de l’articulation il les garnit de taffetas ciré et pratique au fond une rainure pour laisser écouler le pus ; sur les côtés les parois forment des espèces de volets qui représentent les fenêtres de l'appareil amovo-inamovible, auquel cette idée est empruntée. Mais comment ferait il pour visiter la partie postérieure de l’articulation, celle répondant au fond de la gouttière? Les

autres objections fuites aux gouttières de M. Bonnet subsistent d’ailleurs ici.

Scott et De Lavacherie emploient encore ici leurs appareils compressifs, en laissant, comme dans l’appareil amidonné, des trous vis-à-vis des orifices fistuleux. Les objections posées précédemment à ces appareils subsistent ici, et même plus fortes. Ainsi, un érysipèle survenant, n’y a-t-il pas plus de dangers de le voir devenir phlegmoneux? Et puis, comme il a été dit précédemment, n’est-ce pas souvent dans cette période que l’immobilité importe le plus? N’est-ce pas elle qui indique surtout la marche, l'exercice, le séjour au grand air, et comment ces conditions pourraientelles être remplies, spécialement dans les tumeurs blanches des membres inférieurs, si une immobilité parfaite n’existait pas? Comment visiter l’articulation, comment modifier la compression avec ces couches emplastiques? Cependant comme je l’ai dit plus haut, la compression employée seule compte de beaux succès, qui prouvent sa grande efficacité dans les cas où il y a suppuration. En voici deux exemples empruntés à De Lavacherie.

Tumeur blanche du genou. — Deuxième période. — Guérison (1) .

Lesuisse, Joseph, ouvrier menuisier, âgé de 30 ans, lymphatique, né et domicilié à Liège, se fit en 1836 une entorse au pied gauche, en tombant sur un tas de pièces de bois, dont l’une heurta violemment l’articulation tibio-tarsienne, qui à l’instant même se tuméfia considérablement. Douze sangsues furent appliquées le lendemain sur l’endroit le plus douloureux, et tout le membre fut enveloppé de linges trempés dans une fomentation émolliente. Des frictions avec un Uniment complétèrent ce traitement qui produisit peu d’effet. Néanmoins, trois semaines après, Lesuisse reprit ses travaux, continuant à souffrir beaucoup. Enfin depuis un an il les abandonna, ne cessant toutefois pas de marcher.

Le 27 septembre 1838, je le vis pour la première fois. Le pied alors était difforme, et par son volume qui excédait de beaucoup le pied sain, et par sa conformation ; il était en effet déjeté comme s’il était luxé en dehors. Dans la station, le bord externe reposait sur le sol ; la face plantaire était

(1) De Lavacherie, De la compression contre les tumeurs blanches des parties dures. Gand, 1830.

dirigée en dedans, et le bord interne touchait la malléole interne, au-dessus de laquelle, à la hauteur de trois travers de doigt, existait un pertuis fistuleux, qu’un stylet parcourait, dans l’épaisseur de la surface articulaire du tibia, d’arrière en avant et de haut en bas, dans une étendue de cinq centimètres et demi, pour pénétrer au centre de l’articulation tibio-tarsienne. Un liquide séro-purulent s’échappait abondamment par cette ouverture, qui s’était faite spontanément depuis plusieurs mois auparavant, à la suite d’une tuméfaction très-forte qu’avait subie momentanément cette partie du membre abdominal. Lesuisse était maigre et décoloré. Je bazardai la compression au moyen de bandelettes agglutinatives. Dès le lendemain, j’appliquai le bandage, non sans quelque difficulté, à cause de la forme bizarre du pied. Le talon, plus proéminent que dans l’état normal, était presque replié sur la malléole interne. Néanmoins, l’appareil fut posé, et la constriction établie assez fortement pour produire le plus beau résultat. En effet, le 21 octobre, après avoir enlevé cette bottine, le pied était re- \enu à peu près à son volume normal, et le trajet fistuleux était complètement cicatrisé : le déjètement du pied en dehors était infiniment moindre. Un nouvel appareil, qui sera le dernier, a été appliqué : une bottine lacée et une attelle d’acier serviront à donner au membre sa rectitude normale. La santé générale de cet homme, qui depuis plus d’un an n’était plus apte au travail et qui marchait péniblement, est aujourd’hui excellente. Il y a des couleurs et beaucoup d’embonpoint.

Le déjètement du pied aurait été corrigé d’emblée, et l’on aurait pu éviter l’attelle d’acier, si l’on avait employé un appareil à la fois compressif et immobilisateur.

Tumeur blanche du genou. — Troisième période. — Guérison (1).

Dewez, Jean-Joseph, âgé de 40 ans, lymphatique, exerçant la profession de couvreur de toits de chaume, est admis à l’hôpital le 1er janvier 1838 ;

(1) Lavacherie, loco citato.

il est atteint d’une tumeur blanche au genou droit, parvenue à ce degré qui nécessite ordinairement l’ablation du membre comme unique moyen curatif. Quoique j’eusse complètement confirmé le pronostic de mon con frère, M. Billion, de Villers-le-Temple, qui n’avait adressé ce malade, je différai toutefois de pratiquer cette opération, jusqu’à ce que Dewez fût habitué au séjour de l’hôpital. L’exemple de Mariotte m’engagea à faire de nouveaux essais avant de recourir à l’amputation, que cet homme était décidé à subir avant son arrivée, mais qu’il n’eût plus laissé pratiquer un mois après. J’étais loin de m’attendre à obtenir quelque effet de la compression dans une maladie parvenue à la période la plus avancée. En effet, le genou était tuméfié au point d’être plus que doublé de volume; les téguments étaient amincis et distendus ; la peau, blanche et luisante, était parcourue par des veines variqueuses, comme dans les observations précédentes ; le plus léger mouvement du corps retentissait dans l’articulation malade et y occasionnait les plus vives douleurs. Les condyles du fémur énormément développés, faisaient des saillies latérales considérables, en regard desquelles existaient des trajets fistuleux, pénétrant dans l’article et dans les os, et qui répandaient en quantité considérable un pus fétide et séro-purulent. Des collections de liquide environnaient de toutes parts l’articulation, dont le jeu latéral était assez étendu pour me faire conclure que la capsule avait subi des altérations profondes.

Le frottement des surfaces articulaires produisait une crépitation telle, qu’il n’y avait pas à douter de la destruction des cartilages. Ça et là existaient des cicatrices adhérentes aux os, ce qui dénotait des guérisons d’ostéites suppuratives anciennes. Des fongosités environnaient les ouvertures fistuleuses et donnaient du sang en abondance au moindre attouchement. La santé générale avait subi de profondes atteintes, ce qui n’était pas étonnant, à en juger par les désordres qu’avait amenés un mal dont l’origine datait de plusieurs années.

L’amaigrissement était considérable, les traits étaient altérés, le teint était terreux, la peau était sèche et brûlante; le pouls filiforme, battait avec une vitesse extrême; les selles étaient abondantes, sans toutefois qu’elles fussent diarrhéiques; il y avait des sueurs nocturnes; enfin presque tous les phénomènes d’une fièvre hectique déjà avancée se rencontraient chez ce malade, qui n’avait plus de sommeil, très-peu d’appélil, et n’était jamais exempt de douleur.

Des cataplasmes, rarement quelques ventouses autour du genou, un

quart de vin chaque jour, une alimentation peu abondante, tels fuient les moyens employés jusqu’au 27 janvier, jour où fut établie, pour la première fois, la compression à l’aide de bandes aggl ut i natives.

Le premier appareil enlevé quinze jours après, on constata dans le volume du genou une diminution assez notable pour engager à persévérer dans l’emploi de ce moyen, qui finit par amener, au bout de deux mois et demi, un changement si favorable, que le 13 mars 1838, je permis au malade de marcher à l’aide de béquilles, le membre ayant été préalablement entouré d’un bandage inamovible. Enfin, le 15 juin, cet appareil fut renouvelé, et Dewez, dont l’ennui d’être loin des siens et de sa modeste demeure semblait être préjudiciable à la santé générale (d’ailleurs beaucoup améliorée), sortit de l’hôpital. A cette époque, le genou était revenu à peu près à son état normal, puisque la différence n’excédait pas un demipouce; la suppuration, qui était considérablement diminuée, était de bonne nature; tous les phénomènes généraux qui dénotaient une résorption lente déjà avancée avaient disparu ; Dewez enfin avait fait un pas immense vers la guérison.

Le 3 novembre, M. le docteur Henrotin a revu Dewez dans l’état suivant : genou revenu à son volume normal ; palpée en tout sens, l’articulation n’est point douloureuse, la station n’y réveille pas la moindre sensibilité, qui cependant se manifeste lorsque des mouvements trop brusques sont effectués; il y a ankylosé dans l’extension ; au lieu des trajets fistuleux, il existe deux cicatrices adhérentes datant déjà de plusieurs mois; la santé générale est parfaite. Enfin à l’heure qu’il est, on peut annoncer qu’il y a guérison d’une des affections les plus graves que j’ai traitées par la compression.

J’ai rapporté ici cette observation, bien qu’elle soit relative à la troisième période, afin de montrer combien la compression est efficace dans la suppuration, quelque avancée qu’elle puisse être, quelques graves que soient les accidents.

On remarquera que, pour permettre la marche, le 13 mars, De Lavacherie a dû appliquer un appareil inamovible, c’est-à-dire à la fois compressif et immobilisateur. Tout en recommandant uniquement la eompres-

sion, il reconnaît donc l’utilité de son alliance a\ec l’immobilité. — Il croyait que ce développement considérable était dû aux extrémités articulaires gonflées; pour le dernier cas, il l'attribue explicitement aux condyles du fémur. La diminution rapide de ce gonflement suffit pour prouver son erreur, qui est du reste celle de la plupart des praticiens, qui voient le gonflement des os là où il y a uniquement un développement de tissu lardacé. Ces observations prouvent aussi que les tumeurs blanches où ce développement a lieu, n’offrent pas ce degré de gravité ou même d’incurabilité que quelques auteurs leur ont attribué, et qui était dû uniquement à l’imperfection des moyens thérapeutiques.

Parlerai-je des moyens usités avant ces appareils, et employés encore par la plupart des praticiens, des cataplasmes, des onguents excitants, etc. ? Leur seul effet peut être d’entretenir l’afflux du sang et d’augmenter la suppuration.

Ici se dresse devant nous une question importante autant que difficile, résolue dans les sens les plus divers par des praticiens éminents. C’est la question de la thérapeutique des abcès suites de tumeurs blanches. — Faut-il ouvrir, ou ne faut-il pas ouvrir ces abcès? Et s’il faut les ouvrir, par quel procédé faut-il le faire? Il semble au premier abord que partout où existe du pus, il faille le plus tôt possible lui frayer une issue au-dehors. Mais ici la question est complexe, car l’introduction de l’air dans une articulation ou dans une vaste poche purulente devient une cause d’inflammation aiguë des parois et de décomposition putride du pus, effets qui tendent l’un et l’autre vers un résultat fâcheux. Il y a donc deux indications : 1° évacuer le pus; 2° empêcher l’accès de l’air; c’est la difficulté, et il y a quelques années encore l’impossibilité de les concilier, qui a produit le désaccord qui règne sur ce point entre des hommes également distingués.

Voici les diverses méthodes qui ont été conseillées : 1° ouverture par une ponction étroite; 2° méthode expectante; 3° emploi du séton; 4° ouverture par le caustique; 5° méthode des larges incisions.

Pclletan ponctionnait ces abcès avec un trocart fin, et Marc-Antoine Petit avec une aiguille à cataracte rougie à blanc. — Boyer tendait la peau, ponctionnait l’abcès avec un bistouri étroit, faisait écouler le pus, et laissait la peau revenir sur elle-même, de façon à ce que le parallélisme fût détruit. M. Alliot de Monlargis pratiquait une incision à la peau à deux pouces de la tumeur, puis faisait arriver à celle-ci un trocart poussé

obliquement à travers le tissu cellulaire. — Par ces procédés, souvent la petite ouverture se cicatrisait, mais bientôt la cavité était de nouveau remplie de pus ; il fallait la renouveler, et si le foyer était un peu vaste, on trouvait déjà généralement un pus fétide. La seconde ou la troisième ponction ne se cicatrisait plus, et alors, si l’abcès était très-étendu, ordinairement la mort survenait.

Ces inconvénients Grent préférer à Dupuytren, d’abord partisan des ponctions, la méthode expectante. Celle-ci consiste à abandonner à la nature l’ouverture de ces abcès. Mais alors, ils s’ouvrent d’eux-mêmes, et l’air, en y pénétrant, produit exactement les mêmes effets. — Boyer préconise aussi l’expectation jusqu’à ce que les douleurs obligent à y renoncer, dans les tumeurs blanches en général et les luxations spontanées du fémur. Dans les tumeurs blanches du rachis, au contraire, il faisait la ponction de bonne heure, avant que la peau ne fût amincie et désorganisée, parce que, dit-il, « l’expérience nous a convaincu qu’une conduite contraire expose à » la mortiücation de la peau qui recouvre la tumeur, d’où résulte une » ample communication de l’air, la fétidité rapide de la matière purulente, » et une mort prochaine. »

Les adversaires de ces deux méthodes ont raison dans leurs attaques : la première, ne faisant rien pour empêcher l’influence nuisible de l’air, est presque toujours suivie de la mort. La seconde, laissant le pus s’accumuler indéfiniment, amène l’amincissement et l’ulcération de la peau, et conduit droit au même but. Dupuytren comptait que la sécrétion purulente pourrait s’arrêter à temps, et ensuite le pus être résorbé dans ses éléments les plus séreux ; mais c’était là compter sur deux faits aussi exceptionnels l’un que l’autre.

Pour éviter ces fâcheuses alternatives, on a proposé le séton de brins de fil, afin de laisser filtrer le pus sans que l’air pût entrer. D’abord, ce séton est un irritant dont les effets peuvent n’être pas innocents. Ensuite, les mouvements qu’on lui imprime, les tiraillements qu’on exerce sur lui, ne sont-ils pas susceptibles d’amener l’introduction de l’air?

Par la cautérisation précédant l’incision, on a prétendu modifier les parois du foyer de façon à rendre nuis les mauvais effets de l’air. Mais on ne voit là aucun rapport entre le moyen employé cl l’effet à produire ; celui-ci n’est-il donc pas purement imaginaire? Ensuite l’air n’a-l-il d’effet que sur les parois du foyer? Ne tend-il pas également à corrompre le pus?

— Larrey la pratiquait au moyen d’un carrelet rougi au feu ; d’autres ont recommandé la potasse caustique et la pâte de Vienne.

Lisfrane était convaincu des effets fâcheux de l’accumulation excessive du pus, et de l’impossibilité d’empêcher l’accès de l’air par les petites ponctions. Il croyait aussi que les accidents et la corruption du pus dépendaient également de l’action irritante de l’air sur les parois de la poche. Conformément à ces opinions, il ouvrait largement celle-ci , afin de ne laisser croupir aucune parcelle de pus, et appliquait d’abondantes sangsues autour du foyer, 40 à 50 pour les vastes abcès par congestion. Mais il ne réussit pas mieux que les autres, et même ces applications de sangsues sont le plus souvent en opposition avec les indications générales tirées de la constitution. Aussi la plupart des chirurgiens continuèrent-ils ù employer la méthode de Boyer.

M. Payan, d’Aix, attribue les accidents principalement au croupissement dans le foyer de l’air introduit par la ponction, et du pus que cet air a corrompu. Aussi a-t-il proposé récemment (1) de pratiquer, comme le faisait Lisfrane, une large incision, qui permît le libre écoulement du pus, et laissât la liberté de faire des lavages, des injections dans le foyer, etc. Il a supprimé les sangsues. Toutefois, les faits qu’il a rapportés, et qui sont relatifs à des abcès par congestion venant du rachis, ne nous offrent pas des réussites plus complètes, des résultats plus encourageants, que ceux publiés par Boyer et Dupuytren. Cette méthode ne remplit qu’une des deux indications posées précédemment, celle qui consiste à évacuer le pus; elle ne tient aucun compte de l’action de l’air sur le foyer, et ne fait rien, ni pour empêcher l’accès de cet agent, ni pour enrayer ses effets fâcheux. Ces inconvénients avaient été fort bien appréciés par M. Bonnet, 2 ans avant la publication du mémoire de M. Payan (2). Voici comment il s’exprime : « Pour suppléer à l’insuffisance des procédés dans >» lesquels on se borne à évacuer le pus par une ouverture qui se ferme » immédiatement après, on peut faire à la peau une ouverture étroite, il » est vrai, mais assez grande cependant pour rester béante et donner » issue à la suppuration à mesure qu’elle se reproduit (3 à 4 centimètres); » ce genre d’ouvertures est toujours très-dangereux dans les abcès des » articulations. » Et plus loin, en parlant des abcès de la colonne vcrlé-

(1) Revue medicale, 1847.

(2) Bonnet, Traite des maladies des articulations. Lyon, 1K45.

braie, dont M. Payai» s’est exclusivement occupé, M. Bonnet dit : « L’in- » cision des abcès qui proviennent de la colonne vertébrale est extrême- » ment dangereuse, surtout dans les hôpitaux ; quelquefois elle entraîne » la mort 4 ou 5 jours après avoir été faite. C’est bien à tort que l’on a » prétendu qu’on pouvait arrêter les accidents par un large débridement » de l’abcès; la profondeur à laquelle celui-ci pénètre et la nature des » parties qui le recouvrent, ne permettent jamais de faire des incisions » assez longues pour prévenir le croupissement du pus. »

Voici d’ailleurs deux faits qui prouvent combien l’on doit se méfier des larges incisions, et combien peu elles sont inoffensives.

Abcès pur conyesiion du rachis. — Large incision. — Mort.

Un homme de la campagne, de 30 à 35 ans, de tempérament lyinpha tico-sanguin, à cheveux châtain clair, se présente à la consultation gratuite de l’hôpital St-Pierre en juin 1849. 11 se plaignait de douleurs sourdes et de gêne dans le flanc gauche et la fosse iliaque du même coté ; trois ou quatre mois auparavant il avait ressenti de fortes douleurs lombaires qu’il avait attribuées à un effort. — L’exploration fit découvrir dans la fosse iliaque une tumeur mate, fluctuante, volumineuse; la colonne vertébrale n’était ni déformée, ni douloureuse. — On conseilla l’expectation avec un régime très-analeptique, et trois cuillerées d’huile de foie de morue par jour. Une quinzaine de jours plus tard, il se représenta; la tumeur avait augmenté de volume et était devenue plus gênante; il insistait pour en être débarrassé. — On pratiqua au-dessus du ligament de Poupart et en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure, une incision d’un pouce de longueur. Il s’écoula un demi-litre environ de pus inodore, mêlé de nombreux flocons albumineux ; on nettoya le foyer au moyen d’une injection d’eau tiède ; une sonde en gomme élastique poussée dans la cavité parvint jusqu’à une surface osseuse dénudée, que nous jugeâmes devoir être la douzième vertèbre dorsale ou la première lombaire.

Cet homme retourna chez lui ; huit jours après il était mort d’une fièvre de résorption ; le pus évacué était devenu fétide. — L’autopsie ne put être pratiquée.

Ainsi, cct homme, que sa maladie n’empêchait pas de faire deux lieues

île chemin pour venir à l'hôpital, dont par conséquent la position était loin d’être désespérée, mourut en huit jours de temps, des suites de I incision.

Abcès par congestion du rachis. — Large incision. — Mort.

Un enfant de 4 à 5 ans, lymphatique, se présente à l’hôpital St-Pierre avec une gibbosité formée par les dernières vertèbres dorsales et les premières lombaires. Un vaste abcès par congestion passe sous l’arcade crurale et forme tumeur à la partie supérieure interne de la cuisse gauche. 1! y a matité, fluctuation, refoulement possible du pus de la cuisse dans la fosse iliaque et réciproquement; aucun caractère n’y manque. L’enfant a une constitution lymphatique prononcée, mais non encore détériorée. — M. Seutin pratique la ponction sous-cutanée au moyen du trocart de M. J. Guérin; mais malgré tous les efforts, le pus ne veut pas sortir, les orifices de la canule sont oblitérés par des grumeaux fibrineux. Force est donc de faire une incision. Celle-ci laisse échapper un pus assez épais, contenant de très-nombreux morceaux de fibrine concrétée. Mais bientôt l’écoulement s’arrête encore ; on introduit un stylet, et l’on sent une surface osseuse. On agrandit l’incision et l’on extrait un séquestre blanc, éburné, du volume d’une noisette. — Voilà donc une large incision.

Six jours après, l’enfant était à l’amphithéâtre ; les parois du foyer étaient noirâtres ; le pus était fétide; les deux dernières vertèbres dorsales et la première lombaire étaient détruites, et leur place était occupée par de la malière tuberculeuse ramollie, et par deux ou trois séquestres semblables à celui qui avait été éliminé, mais plus petits. Les fibro-cartilages des vertèbres voisines étaient ramollis ; ces os eux-mêmes renfermaient vers leur surface des tubercules enkystés.

Ces deux faits suffisent pour prouver que la méthode des larges incisions peut amener directement des accidents même plus graves que les précédenles.

Aucun des moyens précédemment énumérés ne remplissant les indications, ils ne peuvent être conseillés. Mais par quels autres les remplacerat-on? Ici viennent prendre place trois nouvelles méthodes : 1° L’ouverture sous l’eau ; 2° la méthode sous-cutanée ; 3° la ponction jointe à l’injection de substances irritantes ou caustiques dans le foyer.

L’ouverture des abcès sous l’eau a d’abord été conseillé par M. Bonnet (1 ) , puis par Mayor. La partie étant plongée sous l’eau, on fait à l’abcès une incision d’un pouce, on exprime le pus, et l’on réunit au moyen d’épingles. La cicatrisation s’opère bien, sans accidents ; mais le pus se réforme bientôt dans la poche, la distend, et rompt la cicatrice, de façon que la maladie se trouve ramenée au même point que si on l’avait abandonnée à ellemême. On conçoit qu’on ne peut pas répéter beaucoup ces incisions d’un pouce de longueur ; le faire serait accroître encore les dangers du résultat définitif. Aussi M. Bonnet a-t-il renoncé à cette méthode.

La méthode sous-cutanée, entrevuepar Boyer, a pour auteur M. JulesGuérin. Le principe sur lequel elle est basée consisteàouvrir le foyer par un trajet *ong et sinueux, dont les parois se remettent aussitôt en contact, et à en retirer le pus au moyen d’instruments qui ne permettent pas l’accès de l’air. Voici en quoi consiste son appareil. C’est un trocart aplati, d’un centimètre environ de largeur, dont la canule offre à son extrémité une fente latérale, et de nombreux trous percés dans ses parois. Son autre extrémité se termine par un renflement cylindrique auquel s’adapte exactement une seringue, par frottement ou au moyen d’un pas de vis. Non loin de cette extrémité est un robinet perforé disposé de façon à ce que l’on puisse è volonté fermer ou ouvrir la lumière du trocart. La lance de celui-ci est renflée au bout, de façon à n’être pas dépassée par la saillie des bords de la canule, et à n’être ainsi pas arrêtée dans les tissus. La seringue est bien exactement calibrée, et l’on s’assure que pas la moindre bulle d’air n’y pénètre. Pourouvrir un abcès, on fait en un quelconquedes points de sa périphérie, un pli à la peau ; on maintient ce pli d’un côté, tandis que de l’autre on le fait maintenir par un aide. A travers la base, on pousse rapidement le trocart dans le foyer, puis on lèche le pli. On retire doucement la lance du trocart, et, dès qu’elle a dépassé le robinet, ce que l’on reconnaît à une marque qu’elle porte, on ferme celui-ci, pour éviter toute communication avec l’extérieur. Alors on adapte la seringue sur la canule, on

(1) Mémoire sur le pus. Gazelle médicale de Paris. 18Ô7.

ouvre de nouveau le robinet, on aspire en tirant lentement le piston, on referme le robinet et on vide la seringue. On recommence jusqu’à ce qu’il ne vienne plus rien. Les dernières portions de pus sont habituellement mêlées d’un peu de sang, exhalé par suite de l’influence du vide sur les parois de la poche. Lorsqu’on a retiré tout le pus, ou enlève la canule en pressant d’abord sur son extrémité les parois de la poche, afin d’en essuyer le liquide et d’empêcher celui-ci de former traînée dans le tissu cellulaire et de favoriser ainsi l’organisation d’un trajet Gstuleux. Cela fait, les tissus reprennent leur position normale ; et comme le trajet était droit au moment de la formation du pli, il est maintenant sinueux, ses parois sont en contact parfait et toute communication avec l’extérieur est évitée. On a donc réalisé les deux indications capitales du traitement des abcès.

Mais les choses ne se passent pas toujours aussi simplement. Il peut arriver que la canule se trouve obstruée par des flocons albumino-fibrineux; ce sera assez difficile toutefois avec la canule fendue et percée de trous arrondis nombreux. Lorsque cela arrive, on réintroduit la lance pour dégager les orifices, en ayant toujours soin d’ouvrir le robinet seulement lorsqu’elle est déjà engagée, et de le fermer avant qu’elle ne soit sortie. On peut aussi essayer de chasser et de délayer ces flocons au moyen d’une injection d’eau tiède.

Généralement la petite piqûre, recouverte d’un emplâtre agglutinalif, est bientôt cicatrisée. Quelquefois cependant il s’organise un trajet fistuleux, par lequel le pus peut continuer à s’écouler. Cette terminaison estelle fâcheuse? Non, car ce trajet étant sinueux et fort long, d’autant plus long que le pli a été mieux formé, le pus pourra suinter, mais l’air ne pourra pas pénétrer, à moins de manœuvres imprudentes faites dans le but d’expulser le liquide. Aussi toutes les fois que j’ai observé cette terminaison, ne lui ai-je pas vu d’effets fâcheux.

Le lieu de la ponction n’est pas indifférent. Il ne faut pas, comme dans les ponctions ordinaires, choisir le point le plus déclive. Au contraire, pour empêcher la formation d’un trajet fistuleux, il faut en prendre un autre, vers lequel le liquide ne tende pas à faire effort par son poids. Il faut choisir le point le moins aminci de la peau, comme plus favorable à la cicatrisation. Un amincissement même déjà assez prononcé n’est pas une contre-indication, car on l’a vu parfois cesser à la suite de la ponction sous-cutanée, les tissus reprenant du ton, du ressort dès qu’on a enlevé le liquide qui les distend.

Pour rendre les instruments moins compliqués, on a imaginé de remplacer la seringue par une cuvette ayant la forme d’un demi-cylindre creux qui s’adapte sur la canule, et dans lequel le liquide coule spontanément; lorsqu’il déborde le demi-cylindre, l’ouverture qui y donne accès est audessous de son niveau, de sorte que l’air ne peut y pénétrer. Enfin, cette ouverture est de plus recouverte d’un morceau de peau de mouton qui fait office de soupape, et qui l’oblitère dès que l’écoulement se suspend. De cette façon les mouvements qui dérangeraient la position de l’appareil sont mis hors d’état de nuire. On peut exercer des pressions en sens divers sur l’abcès pour le vider, sans que l’air pénètre ; tout se passe comme avec la seringue, sauf l’aspiration.

On a représenté cette méthode comme inutile, parce qu’elle n’empêche pas la reproduction du pus ; on a semblé attribuer à M. Guérin la prétention de guérir les maladies osseuses et articulaires elles-mêmes au moyen de sa méthode. Ce sont là des exagérations dans lesquelles il faut bien se garder de tomber. Sans doute, le pus se reproduira ; mais alors on l’extraiera de nouveau ; et, l’opération étant parfaitement inotfensive, de l’aveu même de ses adversaires, rien n’empêche de la répéter indéfiniment, ou du moins jusqu’à ce qu’une ponction dégénère en trajet ûstuleux, ce que j’ai dit être exempt de tout danger. On ne guérira pas le malade par là ; mais on l’empêchera de mourir de son abcès ; on le mettra dans les meilleures conditions possibles pour faire usage d’un traitement modificateur de la maladie articulaire ; et s’il meurt, on saura que c’est pur le fait des progrès de celle-ci, et non par suite de l’inflammation du foyer ou de la putréfaction du pus.

Lorsqu’il s’agit d’abcès volumineux, cette méthode est donc préférable. Je l’ai pratiquée et vue pratiquer souvent, sans qu’aucun accident soit jamais survenu par son fait. Voici entre autres deux observations qui en montreront l’application.

Tumeur blanche de la hanche. — Abcès par congestion. — Ponction sous-cutanee.

En novembre 1848, je fus appelé en consultation avec M. le docteui Servais, pour voir une petite fille de 5 ans, tempérament lymphatique,

atteinte d’un énorme abcès de la hanche droite. — Il y a 3 mois, cet enfant

a fait une chute sur le côté droit, à la suite de laquelle sont survenues des douleurs et de la claudication. Le médecin qui la traitait à cette époque ordonna des sangsues, des cataplasmes, et un Uniment. Après 6 semaines, il ne la vit plus; cependant, les douleurs et la claudication continuèrent leur marche, et la hanche se tuméfia toujours de plus en plus. — Aujourd’hui, il y a claudication, allongement apparent du membre droit d’environ 1 1/2 à 2 pouces (4 à 5 centimètres), pas d’allongement réel, et parallélisme des lignes bi-trochantérienne et bis-iliaque. Tous les mouvements imprimés au membre sont douloureux. Au-dessous du grand trochanter se trouve une vaste poche fluctuante du volume d’une tête d’enfant à terme, sans altération de la peau ni changement de couleur. — Nous proposons la ponction sous-cutanée; nous la pratiquons le lendemain, à l’aide des instruments de M. J. Guérin ; il sort un demi-litre de pus séreux légèrement grumelé. La mensuration répétée après la ponction confirme l’absence de toute différence réelle de longueur entre les deux membres ; l’allongement apparent a diminué de moitié par le seul fait de l’opération. Nous appliquons un appareil amidonné comme il sera décrit plus loin ; nous mettons l’enfant au lit, et nous exerçons sur l’appareil une extension et une contre-extension à l’aide de sacs de sable, afin d’empêcher toute déformation avant la dessication.

Le surlendemain, l’appareil est sec; l’enfant se porte parfaitement bien; il n’y a pas eu la moindre réaction. Nous enlevons les poids, et nous permettons la marche avec des béquilles; — huile de foie de morue, régime analeptique.

Deux jours plus tard, nous trouvons que les parents ont détruit la portion de l’appareil qui contient le pied, la regardant comme ne servant qu’à gêner leur enfant. — Bientôt poussant plus loin encore le scepticisme, ils détruisirent la portion qui emboîtait la hanche, l’enfant se plaignant que cela l’empêchait de courir, de se baisser et de jouer. Lorsque nous représentâmes que l’appareil ainsi réduit ne servait plus à rien, le père nous répondit que ce n’était plus nécessaire, cet enfant allant tellement bien qu’il guérirait sans cela. — Nous renonçâmes en conséquence à continuer le traitement.

On voit que la méthode sous-cutanée a été ici couronnée du plus plein succès, d’un succès que j’oserai appeler trop complet.

Mal de Pott. — Abcès par congestion. — Ponction sous-cutance répétée.

A la fin de 1849, je vis avec M. Seutin l’enfant M., âgé de 7 ans, peu développé, portant un abcès par congestion du flanc et de la fosse iliaque droite. Depuis une année environ une gibbosité s’est formée sans douleurs; elle comprend toute la région dorsale. L’abcès offre de la matité et de la fluctuation. — La ponction est pratiquée avec les instruments de M. Guérin, au-dessus et un peu en avant de l’épine iliaque antéro-supérieure. On en retire au moyen de la seringue un pus modérément floconneux. — Huile de foie de morue ; grand air; régime analeptique. — La piqûre, recouverte d’un emplâtre adhésif, se réunit rapidement. En été 1850, le foyer s’est de nouveau rempli ; l’opération est répétée avec le même succès. — Elle l’est encore en janvier 1851, dans la fosse iliaque môme, plus bas que les autres fois ; cette fois on emploie au lieu de la seringue le demi-cylindre que j’ai décrit; l’opération se termina heureusement. Seulement, l’ouverture ne se cicatrisa pas, elle resta fistuleuse. Depuis, un autre foyer se forma au-dessous de la fesse gauche ; ce foyer fut ouvert de la même manière, et la piqûre ne se cicatrisa pas davantage. Il continua à bien se porter pendant l’année 1851, toutes les fonctions s’exécutant normalement. Cependant la gibbosité augmentait progressivement; elle comprenait la région lombaire et la partie inférieure de la région dorsale; elle devint telle que cet enfant ne pouvait plus marcher qu’en appuyant ses mains sur ses cuisses demi-fléchies; la tète était rejetée en arrière, et le ventre bombé. En été 1852, il commença à avoir de temps en temps de la diarrhée et de la lièvre, le ventre se ballonna, l’appétit devint irrégulier. Enfin, en mars 1853, il mourut arrivé au dernier terme de la maladie, malgré l’iodurc de fer, l’huile de foie de morue et les injections de teinture d’iode, mais sans que les trajets fistuleux y fussent pour rien.

On voit que ces ponctions peuvent être répétées indéfiniment, jusqu’à ce que la guérison ou la mort soit la suite de la maladie ; ccllc-ci au moins ne surviendra pas par la cause de l’abcès.

Voici une autre observation qui nous montrera l'inocuité de la formation des fistules à la suite île l’emploi de la méthode sous-cutanée.

Mai Je Pott. — Abcds par congestion . — Ponction sous-cutanée. Formation d’une fistule .

Un petit garçon de 7 ans, tempérament lymphatique, constitution chétive, porteur d’une légère saillie des premières vertèbres lombaires, offrait a l’aine gauche un abcès volumineux, gros à peu près comme la tête d’un fœtus à terme. Le 1er juillet 1848, M. Seutin opéra la ponction à la partie interne de la tumeur, d’après la méthode de M. J. Guérin, mais a\ec des instruments très-imparfaits. L’opération réussit néanmoins, et la petite piqûre se cicatrisa. Le 10 juillet, la poche étant de nouveau remplie et ayant acquis un volume considérable, M. Guérin, qui se trouvait à Bruxelles, fit une nouvelle ponction à la partie externe de la tumeur. Les instruments dont il se servit, moins imparfaits que ceux de M. Seutin,

l’etaient pourtant encore ; la seringue ne se vissait pas sur la canule, et le x ide n’était pas parfait. — Le pus évacué était verdâtre et déjà fétide, un peu d’air ayant passé lors de la première ponction. Le lendemain, tout est dans un état très-satisfaisant; la peau de la partie interne, déjà amincie et violacée, a repris plus de consistance et une meilleure coloration. M. Guérin fait observer à ce sujet que souvent, à la suite de l’évacuation du pus, il a vu la peau déjà altérée par la distension reprendre ses caractères primitifs.

Le 14 juillet, on trouve que la petite plaie, loin d’ètre cicatrisée, laisse suinter un peu de pus; le canal sous-cutané est transformé en trajet fisluleux, et en pressant sur la tumeur, on en fait sortir environ un verre de pus verdâtre et fétide. On donne à cet enfant de l’eau de Sedlitz trois fois par semaine, et un régime analeptique. — Au bout de deux mois le trajet fis tu leux restait ouvert ; l’enfant étant devenu plus faible, on supprime l’eau de Sedlitz et on la remplace par l’huile de foie de morue. Sous son influence, la santé de l’enfant s’améliora, l’appétit augmenta ; il n’y avait pas de fièvre. Je revis cet enfant au mois de mai 1850 ; l’écoulement du pus se faisait encore par l'ancienne ouverture, sans que la santé fût altérée, à tel point que l’on pouvait espérer la guérison. Malheureusement les parents n'étaient pas dans une position à pouvoir donner à leur enfant un régime

convenable. — En novembre 1850, ii fut pris de tous, d’accidents fébriles, et ii mourut dans le marasme à la fin de décembre 1850.

L’autopsie ne fut pas faite ; mais il devait y avoir à n’en pas douter tuberculose vertébrale et pulmonaire.

Ce fait prouve bien ce que je veux établir, savoir l’innocuité des trajets fistuleux qui s’établissent à la suite des ponctions sous-cutanées. En effet, la mort n’a aucune liaison avec l’établissement de ce trajet, qui s’opéra sans accident. Elle est uniquement la conséquence des progrès de l’altération rachidienne. — Plus loin je rapporterai encore des faits analogues.

Il résulte de ces faits une conséquence pratique importante : c’est que, à défaut des instruments de M. Guérin, on peut employer pour faire la ponction sous-cutanée un simple trocart à hydrocèle, enfoncé à la base d’un large pli fait 5 la peau. On peut y adapter le demi-cylindre cidessus décrit, ou simplement incliner le malade de façon à ce que l’on puisse faire plonger son orifice dans un verre d’eau ; avant de l’y introduire et en le retirant on le bouche avec le doigt. De cette façon, on peut partout et sans frais exécuter la ponction sous-cutanée. Il est vrai que, pratiquée de celte façon, elle laisse plus souvent un trajet (Istuleux ; mais comme je l’ai dit, la formation de celui-ci est inoffensive.

Mais suffit-il d’ouvrir l’abcès ? Il communique avec des surfaces malades qui lui ont donné naissance, et les continue en quelque sorte jusqu’à la peau. Il y aurait donc lieu de profiter de l’ouverture pour mettre ces surfaces en contact avec des modificateurs convenables, si de tels étaient connus. Dans ce but, M. Bonnet a à diverses reprises injecté dans des abcès de l’articulation du genou, de l’alcool camphré, de l’alcool à 32, enfin de la teinture d’iode. Celle-ci produisit les meilleurs effets. Je l’ai expérimentée, d’abord avec de l’eau, dans les proportions de 1/4, de i p et de la moitié, puis pure, dans des abcès appartenant à toutes les articulations des membres, et toujours j’en ai observé de bons résultats. Depuis, MM. Boinet, Abeille, Dubrueilhen ont obtenu des résultats également heureux dans les abcès par congestion du rachis (1).

Quelle est donc en résumé la conduite à tenir vis-à-vis d’un abcès dé-

(1) Union médicale. Paris, 1850. — Revue thérapeutique du Midi. Montpellier, 1880.

pendant d’une tumeur blanche? Si l’abcès est peu volumineux, comme il arrive d’ordinaire au poignet, au coude, au pied, on y fera une simple ponction avec la lancette, de I à 1 îp centimètre d’étendue; on poussera une injection d’eau pour nettoyer le foyer et en expulser le pus ; puis on fera une injection de teinture d’iode pure. Alors on appliquera l’appareil amovo-inamovible, en laissant un trou vis-à-vis de la ponction, ou bien on en resserrera les valves s’il était déjà appliqué.

Si l’abcès est volumineux, comme il arrive à la hanche, à l’épaule, et parfois au genou, on fait la ponction sous-cutanée au moyen du trocart plat à robinet de M. J. Guérin, ou du trocart simple à hydrocèle. On pousse alors une injection d’eau, puis bientôt après une injection de teinture d’iode pure, qu’on laisse séjourner dans le foyer pendant 5 minutes, pour la retirer ou la laisser écouler. On applique ensuite l’appareil. — Quant aux abcès provenant du rachis, on les ouvre de la même manière ; on verra plus loin dans quels cas il convient d’y faire des injections.

L’injection iodée produit parfois une douleur vive, et toujours une sensation de brûlure qui souvent se prolonge pendant plusieurs heures. Elle n’entraîne jamais d’inflammation vive. Le pus devient d’abord plus épais, plus crémeux, puis il devient séreux, ce qui est l’indice, comme je l’ai dit, de la tendance à la guérison. — Comment agit ici la teinture d’iode? C’est d’abord un irritant et un coagulant qui agit directement sur les parois de la poche, comme le ferait le vin ou l’alcool. Mais tout ne se borne pas là : l’iode passe par absorption dans les tissus, et y exerce les effets dont j’ai parlé précédemment, effets antiphlogistique et résolutif. Voilà pourquoi l’inflammation est moins vive à la suite des injections de teinture d’iode, qu’à la suite des injections d’alcool pur ou camphré, de baume opodeldoch ou de Fioraventi : ces derniers moyens agissent uniquement comme irritants. Ainsi, la teinture d’iode produit d’abord une inflammation : de là la sensation de brûlure, et l’apparition du pus crémeux ; bientôt elle la fait au contraire tomber au-dessous de ce qu’elle était d’abord, en provoquant l’atrophie des vaisseaux et des tissus : de là la diminution des douleurs et l’apparition du pus séreux. On conçoit que ce moyen soit éminemment propre à agir dans le sens de la guérison, surtout combiné avec les autres que j’ai indiqués. — lia encore une autre action : irritant les parois du foyer, et les tapissant d’une couche d’albumine coagulée et d’iode précipité, il empêche sur elles l’action de l’air, si tant est qu’on n’ait pas évité son introduction.

On recommande généralement de mêler la teinture d iode 5 une, deux ou trois parties d’eau, et la plupart des praticiens n’oseraient pas l’employer pure. Cette addition a pour effet de précipiter la plus grande partie de l’iode et de rendre l’injection beaucoup moins efficace. Je la trouve pour le moins inutile, et je n’ai jamais vu la teinture d’iode amener des accidents inflammatoires graves. Du reste, si l'injection provoque des douleurs vives ou une sensation de brûlure très-intense, je la fais suivre d’une injection d’eau froide, qui fait bientôt cesser ces phénomènes. On peut utilement ajouter à la teinture d’iode de l’iodure de potassium, à la dose de cinq grains (25 centigrammes) par gros (4 grammes) de teinture : on fournit ainsi un élément utile à l’absorption. On peut encore remplacer la teinture par les solutions iodurées de Lugol, composées comme suit :

R. Iode

grammes

(4/2 once)

lodure de potassium

(1 once)

Eau distillée

(6 onces)

K. Iode

grammes

(4 once)

lodure de potassium

(4 once)

Eau distillée

(2 à 4 onces)

Maintenant l’abcès est ouvert; il est remplacé par un trajet fistuleux, soit à dessein, soit accidentellement: quel est le traitement de celui-ci? J’ai déjà dit comment l’appareil devait être disposé; de plus, on poursuivra les injections modificatrices iodées, qui continueront à produire les mêmes effets ; on en fera tous les 2 ou 3 jours, jusqu’à ce que l’on verra le pus devenir séreux ; alors on s’arrêtera, pour recommencer lorsque la marche de l’affection sera redevenue tout-à-fait stationnaire. Dans les cas très-chroniques, lorsque la partie sera fort peu irritable, et que les injections iodées ne produiront plus d’effet appréciable, on emploiera avantageusement, pour modifier les tissus, une injection caustique au nitrate d’argent, 10 grains à 1 gros par once d’eau (50 cenligr. à 4 grammes pour 30 grammes), ou bien les injections au baume opodeldoch, dont je vais m’occuper plus spécialement.

Ces injections suffisent pour remplir toutes les indications. Dans les cas où les os sont dénudés, on a préconisé spécialement les injections irritantes, la rugination et la cautérisation. — On a préconisé en injections le vin aromatique, le baume de commandeur, celui de Fioraventi, la teinture de myrrhe, la teinture de myrrhe et d’aloès ; ces moyens agissent uniquement comme irritants.

Récemment, M. Vandenbroeck, de Mons, a préconisé dans la carie osseuse en général, les injections de baume opodeldoch, mêlé d’abord avec de l’huile de lin, puis graduellement de plus en plus concentré, jusqu’au point de l’employer pur.

Les préceptes pratiques posés par M. Vandenbroeck étant essentiels au succès de sa méthode, je ne puis mieux faire que de les reproduire ici d’après lui :

« Après avoir reconnu la situation, la profondeur et la direction des » fistules, on doit chercher à les élargir graduellement à l’aide de cy- » lindres d’éponge préparée dont on augmente progressivement le calibre, » ou mieux encore rendre la carie plus promptement accessible par des » incisions convenablement pratiquées. Cela fait, on frictionne matin et » soir (1) toute la partie et au- delà (évitant toutefois les endroits ulcérés)

» avec de l’opodeldoch de l’excellence duquel on est certain. Puis, à l’aide » d’une petite seringue, dite à oreille, on injecte ce baume dans la solution » de continuité autant de fois et chaque fois à deux reprises différentes.

» Lorsqu’il existe plusieurs fistules qui communiquent entre elles, il » arrive fort souvent que le liquide injecté par l’un de ces trajets, sort par » l’autre. Il faut, dans ce cas, seringucr tantôt par un orifice, tantôt par » un autre. Et pour contraindre le médicament à parcourir toutes les si- » nuosités de la fistule, ainsi que les cavités ou clapiers, si toutefois il s’en » trouve, pendant qu’on l’injecte par une fistule, on bouche avec le doigt » l’orifice de l’autre, et ce n’est que quand on remarque que la seringue » ne fonctionne plus qu’on peut laisser échapper le liquide.

» J’ai remarqué presque constamment que les caries à deux ou plusieurs » fistules qui communiquent entre elles, guérissent plus promptement » que celles à fistule unique. Conséquemment je tâche toujours, autant »> que possible, d’établir une communication plus ou moins directe entre » les différents trajets fistuleux. A cet effet, je fais souvent usage de mè- » ches faites avec quelques brins de soie et que j’introduis à l’aide d’un » stylet à séton.

» Ces mèches doivent être suffisamment longues pour qu’elles ne puissent » s’égarer. Le but de celte opération est de pouvoir porter l’opodeldoch

(1) Une fois l'usage de l’opodeldoch commencé, chaque jour avant d’entamer le pansement du matin, on savonne légèrement les parties afin d’en enlever le vernis occasionné par les frictions et les topiques de la veille.

» sur tous les points de lü partie cariée de l’os. Elle sert encore à favoriser » l’écoulement de la matière purulente, la sortie des esquilles s’il s’en pré- » sente, et à entretenir par le moyen du séton, les différentes ouvertures » jusqu’à la fin de l’exfoliation des bourgeons charnus. L’usage descontre- » ouvertures et du séton est un moyen de plus qui favorise celui des injec- » tions et partant les bons effets de l’opodeldoch, surtout lorsqu’il s’agit de » caries éloignées.

» Les injections faites, on introduit dans les trajets fistuleux de nou- » veaux cylindres d’éponge préparée; on recouvre toute la partie d’un » gâteau de charpie ou d’étoupe imbibée de cette liqueur.

» Mais afin de rendre l’action de l’opodeldoch supportable, on commence » par des proportions mitigées, c’est-à-dire qu’au début de la cure, on en » mêle une partie avec plusieurs parties d’huile de lin de bonne qualité. » Les proportions de ce mélange doivent varier selon la susceptibilité pré- » sumée du malade, et comme il n’est pas plus possible de connaître la sen- » sibilité de qui que ce soit, relativement à l’action des irritants en général, » sans l’avoir éprouvée, que de deviner lequel, entre plusieurs individus, » pourrait boire le plus de spiritueux sans s’enivrer, il faut étudier cette » sensibilité en tâtonnant, pour ainsi dire, jusqu’à ce qu’on ait trouvé la » force qu’il convient de donner au mélange en question.

» Dans la majorité des cas, je commence par adjoindre à l’opodeldoch, » neuf parties d’huile, et, selon le degré d’irritabilité du sujet et de la » plaie, je diminue progressivement celle-ci, de sorte que, sans transi- » lion douloureuse, j’arrive, au bout d’un certain temps, à pouvoir employer » pur le baume dont il s’agit (1). »

Au lieu des incisions et de l’éponge préparée, on peut aussi employer, pour élargir les fistules, la potasse caustique, qu’on y introduit sous forme de crayon ou de cylindre. Ce procédé a été mis en usage par M. Seutin.

Cette méthode a procuré des succès remarquables dans des cas où tous les autres moyens avaient échoué. Toutefois, il faut bien en poser et en comprendre les indications. L’opodeldoch est un agent très-irritant et je l’ai vu, même mêlé à huit parties d’huile, déterminer une inflammation vive. Il ne faut donc pas l’employer dans les cas qui présentent des phénomènes d’acuité; plus l’affection est chronique, indolente, mieux il sera

(1) Mémoire sur les effets salutaires du baume opodcldoch dans les cas de carie des os. Mon s, 1850.

employé. Les cas où il convient le mieux sont ceux qui, se trouvant dans ces conditions, présentent des surfaces osseuses dénudées, sans qu’il se produise ni bourgeonnement, ni expulsion deséquestre. L’opodeldoch, par l’irritation qu’il détermine, provoque et active ces phénomènes. L’iode reste généralement sans effet dans ces cas. Lorsqu’il y a des phénomènes d’acuité, douleurs vives, rougeur, c’est au contraire l’iode qui convient. Lui seul aussi convient pour injecter dans les abcès qu’on vient d’ouvrir ou qui sont ouverts depuis peu de temps. Lorsque l’affection est très-chronique, mais que les os ne sont pas dénudés, c’est plutôt le nitrate d’argent qui convient, la légère cautérisation qu’il détermine disposant les surfaces à l’adhésion. il est avantageux de faire précéder les injections d’opodeldoch de quelques injections iodées, qui émoussent la sensibilité et habituent au contact de ces corps irritants.

La rugination peut avoir pour effet de modifier la surface de l’os et de préparer ainsi l’action des autres moyens. Quelquefois on se trouve bien d’enlever une partie d’un os raréfié et infiltré de tissu fongueux, au moyen d’un fort scalpel; par là on modifie le travail pathologique, et on favorise l’action des injections. — La cautérisation a été conseillée dès les temps les plus anciens, pour détruire l’os carié et le transformer en escarre; on a employé dans ce but les acides concentrés, la potasse caustique, et surtout le fer rouge. Ces moyens ne sont pas à conseiller dans les maladies articulaires, vu que l’on ne peut y assurer convenablement leur cercle d’action, et que d’ailleurs on réussit fort bien sans eux ; si l'on peut se trouver dans le cas d’y recourir, ce sera uniquement dans les maladies des os proprement dites ; et encore, avec les modifications que nous possédons aujourd’hui, je doute beaucoup qu’on en ait souvent besoin.

L’affection des os est, comme je l’ai dit, du môme ordre et de la meme nature absolument que celle des parties molles; elle n’exige donc et ne peut exiger pour son traitement aucun moyen spécial. L’immobilité, la compression, les injections, les moyens internes appropriés, auront la môme efficacité que lorsqu’il s’agit d’autres parties ; seulement leur action sera beaucoup plus lente, elle sera en rapport exact avec la durée de l’évolution, beaucoup plus lente également, du tissu osseux.

liittel a recommandé les injections avec une solution de chlorure de zinc, et il a guéri une gonarthrocace sous leur influence. Je ies ai essayées, ainsi que celles avec une solution concentrée de snllate de zinc, sans en obtenir d’effet ; j’ai môme observé qu’elles étaient plus douloureuses que

celles de teinture d’iode pure. Elles semblent pouvoir être utiles dans les cas où il y a dans le foyer une production exubérante de liquide, ce qui tend à affaiblir le malade. Toutefois, dans ces cas, les injections de teinture d’iode, et à leur défaut celles au nitrate d’argent, me paraissent bien plus efficaces.

Dans quelques cas rares, il se produit par les trajets fistuleux des hémorrhagies abondantes et répétées, qui peuvent aller au point d’inspirer des craintes. Dans ces cas, il faut injecter avec une solution concentrée de nitrate d’argent (2 à 4 parties pour 8 parties d’eau distillée) ou de potasse caustique (1 à 4 parties pour 8 d’eau).

Il arrive quelquefois qu’il y a non seulement inflammation et dénudation des os, mais mortification. Alors les parties qui en sont frappées s’isolent sous forme de séquestres, et il faut les extraire, car leur présence suffit pour empêcher la maladie de guérir complètement. On reconnaît ces séquestres à leur mobilité ; on les rencontre le plus souvent au pied et au genou ; au pied et à la main, ils peuvent être formés par la totalité de l’un des os courts de la région. — Pour procéder à leur extraction, on fait une large incision, on les saisit au moyen de pinces et on cherche à les tirer ; s’il y a encore des adhérences solides, on les coupe au moyen du bistouri ou des ciseaux. — Cette petite opération faite, on réapplique l’appareil comme il a été dit.

Le traitement interne à employer pendant la période de suppuration consiste, comme je l’ai déjà dit, dans l’usage des iodiques ; de nombreuses observations prouvent qu’ils tendent à diminuer la sécrétion du pus, ce qui est d’ailleurs une conséquence directe de la manière dont j’ai exposé leur action dynamique (Voir chapitre IX). On peut d’ailleurs y joindre, selon les indications, les mercuriaux ou tout autre agent thérapeutique. — S’il survient une recrudescence inflammatoire 5 la suite d’une injection ou d’efforts d’expulsion d’un séquestre, on emploiera utilement les onctions mercurielles, tout en continuant l’application de l’immobilité et de la compression.