CHAPITRE XII. — Traitement de la période de réparation

Le traitement de cette période offre nécessairement la continuation du traitement des précédentes, mais avec quelques indications de plus.

La réparation est annoncée par la diminution considérable des douleurs et du gonflement, et la tendance à la cessation de la suppuration. Pour soutenir le progrès dans ce sens, il faut évidemment continuer 1 immobilité, la compression, et les moyens internes exposés précédemment. C’est à cette époque surtout que les applications de pommade stibiée, de pommade au nitrate d’argent, et de teinture d’iode seront très-utiles; elles tendront à enlever définitivement ce qui reste de l’inflammation.

Mais là ne se borne pas tout : il faut aussi lâcher de rendre le membre et l’articulation à leurs fonctions, pour que le malade arrive à s en servir le mieux possible. Les moyens employés pour y parvenir sont les bains, les douches , et les mouvements artificiels imprimés aux articulations.

Les bains peuvent être locaux et généraux. Les bains locaux les plus efficaces sont les bains alcalins et les bains iodés. Les premiers sont composés d’eau de mer, ou d’eau avec des cendres, de la potasse, du sel de

cuisine; dans les seconds on mettra 10 à 20 gouttes de teinture d’iode et 1/2 à 1 gros d’iodure de potassium. Comme bains généraux, on a conseillé les bains ordinaires, les bains froids, les bains de mer, les bains alcalins, les bains iodés, les bains sulfureux. Tous ces bains trouvent leurs indications; cependant, on a généralement renoncé aux bains iodés, à cause des dépenses qu’ils occasionnent et du peu d’avantage qu’on en relire; il est bien préférable d’administrer l’iode à l’intérieur ou en frictions. Parmi les autres, les plus efficaces sont, lorsque la saison le permet, les bains de mer et les bains de rivière; ils conviennent justement lorsque la maladie en est arrivée au point de permettre au malade de marcher sans appareil, et de se rendre sur les lieux pour les prendre. Lorsqu’on ne peut ordonner ces bains, soit par suite des localités, soit parce que l’on a encore peur de mouvements inconsidérés de la part du malade, on les remplacera par des bains d’eau chauffée au soleil, dans laquelle on aura fait fondre de la potasse ou quelques poignées de sel de cuisine. Il est utile aussi de donner des bains locaux composés de cette façon. M. J. Guérin y ajoute de la colle, et forme ainsi des bains salés gélatineux. Chez les sujets débilités, lymphatiques, scrofuleux, il sera très-avantageux de donner de temps en temps un bain sulfureux. Tous ces moyens activent et régularisent la circulation, excitent la peau, et favorisent la perspiration cutanée.

Les douches agissent par le choc d’une colonne de fluide lancée avec plus ou moins de force sur la partie malade, soit par la simple action de la pesanteur, soit par des appareils spéciaux. Elles appellent le sang vers la partie sur laquelle on les dirige, y favorisent son cours, et y facilitent l’accomplissement de toutes les fonctions. Aussi est-il prudent de rie les employer que lorsque tous les symptômes inflammatoires ont disparu, qu’il n’y a plus, ni rougeur, ni chaleur, ni fongosités; lorsqu’il n’y a plus d’autres douleurs que des douleurs névralgiques; lorsqu’il ne reste plus que de la raideur sans gonflement ou avec un gonflement dur et indolent dû à du tissu lardacé en voie de résolution. Dans tous ces cas, l’excitation produite par les douches pourra être utile. Il faudrait toutefois les supprimer s’il survenait des douleurs, ou une augmentation du gonflement. — Les bains, au contraire, agissant sur toute la surface du corps, et non plus spécialement sur l’articulation malade, et produisant d’ailleurs beaucoup moins d’excitation, peuvent être mis en usage alors qu’il y a encore des douleurs, des fongosités et de la suppuration, mais que ces phénomènes suivent une marche rétrograde. — Les bains peuvent donc être employés dès le début

de la période de réparation, tandis que les douches doivent être réservées pour la fin, lorsque les conditions précédemment énumérées sont réalisées.

Les douches peuvent être chaudes, froides, salines, sulfureuses, aromatiques; toutefois, je crois que les seules circonstances bien essentielles sont leur température et la force de projection avec laquelle elles sont lancées. Leur effet sera d’autant plus marqué que cette force sera plus grande, et leur température plus basse.

Les bains et les douches de vapeur ont des effets analogues ; ils sont seulement plus incommodes et plus difficilement supportés.

C’est aussi comme excitant qu’agit l’électricité, déjà recommandée par Rodolphe Yogel en 1742. On peut l’appliquer sous forme de décharges électriques au moyen de la bouteille de Leyde, ou sous forme de courant galvanique traversant l’articulation ou les tissus péri-articulaires. Ces moyens ne peuvent convenir que dans la période de réparation, pour aider à la résolution d’engorgements indolents et rebelles; encore doit-on les appliquer avec précaution, vu qu’ils sont susceptibles de ranimer l'inflammation, surtout le courant galvanique.

J’arrive maintenant à l’une des questions les plus délicates du traitement des tumeurs blanches : celle des mouvements à imprimer aux articulations malades. En effet, faites-les mouvoir lorsqu’il y a encore de l’inflammation, et vous risquez de ramener celle-ci ; tenez-les dans une immobilité complète lorsque ce n’est plus nécessaire, et vous favorisez la raideur des ligaments et des muscles, la destruction des cartilages, la déformation des surfaces osseuses elles-mêmes. Il y a donc un milieu à prendre; il y a un point où il faut commencer à imprimer quelques mouvements; ce point, il faut le saisir, il importe de ledéterminer. M. Bonnet lui-même, qui a tant insisté sur l’importance des mouvements, et sur les moyens de les produire, n’a pas nettement précisé leur indication.

La première donnée positive sur ce point a été fournie par M. Malgaigne (1). Selon lui, il faut exercer une pression sur certains points de l’articulation qu’il appelle les lieux d'élection de la douleur , parce que c’est là qu’elle existe le plus souvent : ainsi, pour l’épaule, c’est en avant du moignon ; pour le coude, c’est sur la tête du radius ; à la hanche, c’est sur la partie postérieure de la tète du fémur, en arrière du grand trochanter. Si cette pression ne provoque plus de douleurs, il faut exercer des mouvements;

il) De la scapulalgie, leçons recueillies par Caron. Journal rie chirurgie, 184 ’i

si elle eu provoque, il faut laisser l’articulation dans le repos, fie critérium est bon; mais ce n’est pas seulement sur les points énoncés par M. IMalgaigne qu’il convient de faire cet essai, c’est sur tout le pourtour de l'articulation ; pour que les mouvements puissent être ordonnés, toute douleur doit avoir disparu. En effet, la douleur indique Inexistence d’un point inflammatoire, et dès lors tout mouvement serait nuisible. — Il faut de plus que de légers mouvements imprimés doucement au membre ne provoquent pas de souffrance ; le contraire annoncerait aussi un reste d’inflammation.

Ainsi, pour imprimer des mouvements aux articulations, il faut et il suffit : 1° que la pression ne réveille de douleurs en aucun de leurs points ; 2° que de très-légers mouvements n’en réveillent pas non plus. Le gonflement n’est pas une contre-indication, car dans les circonstances précédentes on le voit assez souvent se résoudre sous l’influence des mouvements. On voit que l’indication de ceux-ci coïncide assez bien avec celle des douches.

Comment les mouvements doivent-ils être exercés? Dire simplement au malade de mouvoir son membre ne suffit pas; car généralement, par suite de la raideur, tous les mouvements qu’il lui imprime se passent dans les articulations voisines, qui suppléent à l’articulation malade. Il faut donc des mouvements communiqués, artificiels.

Comment ces mouvements doivent-ils être imprimés au membre? D’une main on saisit l’os placé le plus près du tronc, et on le maintient immobile; de l’autre, on saisit fos le plus éloigné, et on lui imprime des mouvements, dans toutes les directions selon lesquelles ils ont lieu à l’état normal. Tantôt ce sont des mouvements brusques, tantôt des mouvements lents et mesurés. Quant à leur étendue, elle est indiquée par le point où ils deviennent douloureux. Ici, il ne faut pas s’en laisser imposer par les craintes qui le plus souvent dominent les malades, et leur font redouter ces manœuvres : il faut aller jusqu’à ce qu’un cri ou une expression douloureuse des traits atteste qu’on a réellement fait mal. Là est la limite; à cette limite on s’arrête ; mais tous les jours on la recule un peu, en donnant aux mouvements plus d’étendue. — Lorsqu’il s’agit d’une grande articulation, on chargera un aide de tenir immobile les parties supérieures, afin qu’elles le soient avec plus de force et de fixité. — S’il survenait des douleurs ou une augmentation du gonflement, de suite on cesserait ces manœuvres.

L’exécution des mouvements artificiels implique-t-elle la suppression de l’appareil compressif immobilisateur ? En aucune façon ; car dans bien des cas on jugera convenable d’imprimer quelques mouvements légers,

pour empêcher l'ankylose de s’établir, sans permettre pourtant d’en opé- 1er d’inconsidérés ni de trop nombreux. Cela aura lieu surtout chez les enfants et chez les sujets indociles. Dans ces cas, l’appareil amovo-inamovible conviendra encore parfaitement, vu les modifications qu’on peut lui faire subir. Yeut-on permettre au malade d’exécuter des mouvements, mais seulement bornés? On coupera ou on brisera les cartons vis-à-vis de l’articulation malade, sans rien changer au reste de l’appareil : une certaine mobilité sera ainsi permise à l’articulation, sans qu’elle dépasse certaines limites et sans que les effets de la compression soient annulés. Dans les mouvements qu’on lui prescrit, le malade tend-il à mouvoir les arli- (ulations situées au-dessus de l’articulation malade? On immobilise celle-ci au moyen d’attelles en fort carton , ou en zinc, ou en tôle. Yeut-on au contraire interdire tout mouvement spontané ? On dispose l’appareil comme il vient d’être dit, puis on place dessus une ou plusieurs attelles rigides et immobilisatrices, maintenues par une bande roulée. A chaque séance, on défait celle-ci, on enlève les attelles, on fait exécuter les mouvements convenables, puis on remet le tout en place, et l’articulation est de nouveau immobile. Pendant cette période, un moment arrive où l’immobilité des articulations situées au-dessous de l’articulation malade n’est plus nécessaire, les secousses résultant de leurs mouvements n’occasionnant plus de souffrance. Alors on peut les laisser en liberté, ou entourées d’une simple bande, en dehors de l’appareil, qui ne comprend plus que la section du membre adjacente à la jointure malade. Nous verrons dans la théra peutique spéciale comment il doitalorsêtre disposé pour chaque articulation.

ici vient se placer la question : quand faut-il supprimer l’appareil? Au membre supérieur, on peut le supprimer dès qu’il n’y a plus de douleurs, et que le gonflement a presque disparu. On peut même, lorsque celui-ci persiste seul, ne plus mettre qu’une simple bande roulée bien serrée, soutenue par un simple carton, ou des bandelettes agglutinatives, selon la méthode de De Lavacherie. — Au membre inférieur, les conditions diffèrent un peu, eu égard à ses fonctions : il faut que le malade sente dans son membre assez de force pour pouvoir s’appuyer dessus, et qu’il puisse le faire fonctionner dans la marche sans en éprouver de douleurs. Lorsque cela n’a pas lieu, la présence de l’appareil est encore indispensable. On peut toutefois le remplacer par un appareil mécanique muni d’une charnière \is-a-vis de l’ai ticulalion, de façon à ne permettre que certains mouvements dà les limiter convenablement. — Chez les enfants, il reste plus longtemps

— col

nécessaire, aux membres supérieurs aussi bien qu’aux inférieurs, à cause des mouvements inconsidérés et parfois forcés auxquels ils peuvent se livrer. Chez eux, il faut l’enlever seulement alors que des mouvements étendus et répétés ne provoquent plus la moindre douleur. — Ces précautions sont dictées par la grande facilité avec laquelle la phlegmasie se reproduit dans les articulations qui en ont été le siège.

Ici je dois dire quelques mots des appareils de mouvement imaginés par M. Bonnet (1). Ces appareils sont de deux sortes : les uns sont simples, les autres composés. Les premiers permettent seulement de faire exécuter des mouvements; les seconds permettent d’en mesurer l’étendue au moyen d’un cadran placé vis-à-vis de la jointure, et de fixer au moyen d’une vis le membre dans une des positions extrêmes qu’on a pu lui faire prendre.

Les appareils simples se composent généralement d'une gouttière qui emboîte la section supérieure du membre, munie de deux montants latéraux en fer, entre lesquels, à une certaine distance, se trouve une poulie sur laquelle passe une corde fixée à la section inférieure. Le patient tire lui-même cette corde, de façon à faire mouvoir la section inférieure du membre sur la supérieure. — Dans les appareils composés, il y a de plus un support à manche qui est fixé à la section inférieure du membre, et au moyen duquel le malade l’étend et la fléchit lui-même. Au point où les deux parties de l’appareil se joignent, il y a un cadran sur lequel on voit l’angle qu’elles forment entre elles. D’autres appareils ont pour mission de produire les mouvements de rotation de la cuisse et de l’épaule et les mouvements partiels du pied.

Selon M. Bonnet, dans les procédés ordinaires il y a défaut d’accord entre les contractions musculaires du malade et les elfortsde la personne qui fait mouvoir la jointure. Mais ce défaut existe-t-il moins dans ses appareils? Y a-t-il davantage accord entre les contractions des muscles du membre, et les efforts que fait le malade pour lui imprimer des mouvements passifs? Et supposez que cet accord existât, en quoi serait-il utile? En quoi contribuerait-il à assouplir, à dégorger les parties?

Les autres procédés, dit M. Bonnet, manquentde moyen régulateur pour diriger ces mouvements dans des limites convenables d’intensité et d’étendue. — On a vu dans ce qui précède que ce moyen régulateur ne manque pas; c’est la douleur que provoque le mouvement lorsqu’on arrive à sa limite.

(IJ Des appareils de mouvement, etc. Gazette médicale de Paris, 1848 et 1849.

Enfin, ci i t M. Bonnet, la nécessité de l’intervention d’un aide, qu’il est parfois diiîicile de trouver, et la fatigue qui gagne promptement l’opérateur, sont des motifs qui doivent empêcher l’exécution des mouvements artificiels. — Je pense qu’il est plus facile de rencontrer des aides, même assez intelligents pour imprimer des mouvements convenables en l’absence du chirurgien, que de rencontrer les machines de M. Bonnet. Je pense aussi que la fatigue gagnera au moins aussi promptement le patient, que le chirurgien ou ses aides.

M. Bonnet croit le cadran utile, en ce que, dans les cas où les progrès du mouvement seraient insensibles, on peut les faire voir au malade sur ce cadran. Mais s’ils sont insensibles, les très-légères différences que fournira le cadran ne seront-elles pas propres à le décourager? Ce cadran est d’ailleurs parfaitement inutile, car qu’il y ait progrès appréciable ou non, dès que les indications énumérées précédemment existent, il convient d’imprimer des mouvements, qu’un dynamomètre quelconque fasse ou ne fasse pas apercevoir de progrès.

Mais, dit M. Bonnet, à l’aide de ces appareils, on peut fixer le membre dans une des positions extrêmes qu’on a pu lui donner. — Voulez-vous atteindre le même but à moins de frais? Appliquez l’appareil amovo-inamovible brisé vis-à-vis de la jointure, comme il a été dit précédemment ; amenez le membre au degré le plus élevé de flexion, ou d’extension, ou de rotation, ou d’abduction, que vous pouvez lui donner, et fixez-le dans cette position au moyen d’attelles rigides en fort carton, en zinc, en tôle, en gutta-percha, etc.

Les appareils de M. Bonnet sont sans doute utiles; mais on peut remplir sans eux toutes les indications; et comme ses gouttières, iis compliquent, ils surchargent trop l’arsenal chirurgical. Que l’on considère ses diverses gouttières, ses appareils pour les divers mouvements, les variations qu’ils doivent subir selon les âges et selon les sujets , et l’on verra que l’on aurait besoin, pour traiter les arthropathies, de tout un magasin , d’un vaste arsenal tout plein de machines. — Tout le monde n’est pas chirurgien en chef d’un Hotel-Dieu pour pouvoir se permettre de pareils moyens; — nous ne pouvons donc les approuver, nous qui avons adopté en principe de rendre la thérapeutique accessible à tous les praticiens, en la déblayant de toutes les complications superflues.