AMPUTATIONS ET DES RÉSECTIONS

La période de marasme est, comme on l’a vu, d’un pronostic très fâcheux. Localement, les indications restent les mêmes : compression, immobilité, injections de teinture d’iode ou d’opodeldoch dans les trajets fisluleux. A l’intérieur on donnera l’huile de foie de morue à hautes doses (6 à 10 cuillerées par jour) et l’iodure de potassium, s’il n’y a pas diarrhée. Si celle-ci existe, on donnera l’iodure de fer, ou bien le sulfate ou le citrate de fer associé à de petites doses d’iodure de potassium, en y joignant les astringents et les opiacés. Ces derniers seront surtout applicables s’il y a douleurs vives, agitation, insomnie. — Comme alimentation, lorsqu’il y aura de la fièvre et de l’irritation gastro-intestinale, on donnera le lait et les œufs, et comme boisson l’eau froide ; lorsque ces symptômes commenceront à diminuer, on y ajoutera le bouillon, le pain, les gelées de viande; on essaiera de remplacer l’eau et le lait par des décoctions de houblon et de petite centaurée. EnGn, on arrivera progressivement à un régime composé essentiellement de viande rôtie, de pain, de bouillon, de bière forte et de vin. Lorsque le malade fera des progrès dans cette voie, qu’il supportera des aliments de plus en plus solides, qu’il les prendra avec appétit, on pourra concevoir quelque espoir. — Il ne faut pas donner beaucoup d’aliments à la fois, ce qui ne ferait que surcharger l’estomac; il faut donner peu à la fois et souvent, comme dans les convalescences.

Lorsque ces moyens n’ont pas de succès, et que malgré leur application raisonnée les symptômes de marasme continuent leur marche, il n’y a plus qu’une ressource : c’est la médecine opératoire qui nous la fournit; c’est l’amputation ou la résection.

Quand peut-on pratiquer ces opérations? Quand faut-il les pratiquer? Dans quelles circonstances faut-il préférer l’amputation, et dans quelles circonstances la résection?

Ces questions ont été longuement controversées, les uns opérant de bonne heure, les autres seulement lorsque le marasme était déjà prononcé. La première opinion est celle de Lisfranc et de MM. Jobert et Velpeau ; la seconde compte parmi ses défenseurs Boyer, A. Cooper, MM. Gerdy, Bonnet, Seutin, etc. — On voit que les autorités ne manquent ni à l’une ni à l’autre opinion ; nous pouvons donc en faire jusqu’à un certain point abstraction et leur substituer la seule autorité de la raison.

Quand faut-il opérer? Le bon sens répond à cette question : quand il n’y a plus rien d’autre à faire : ferrum est ultima ratio. En effet, l’amputation prive le malade de son membre et expose sa vie à de grands dangers; la résection l’expose à des dangers moindres et conserve le membre, mais dans la grande généralité des cas il est moins utile que s’il avait été conservé sans opération. — Comme le dit Boyer, « en pratiquant trop » tôt l’amputation, on a plus d’une fois mutilé des sujets qui, abandonnés » à la nature, auraient pu conserver, non-seulement leur vie, mais encore » leur membre. »

Je ne pense pas d’ailleurs que personne songe à me contester ce principe, qu’il faut opérer seulement lorsque plus rien d’autre ne reste à faire. Seulement, à quelle époque est-ce? Quel est ce moment où il faut recourir au couteau? Sa détermination doit varier selon le plus ou moins d’efficacité et d’activité des méthodes de traitement adoptées par chaque praticien. Ainsi, je conçois fort bien que ceux dont tout le bagage théra peutique se compose de sangsues, de cataplasmes et de liniments, conseillent l’amputation pratiquée de bonne heure, tandis que d’autres pensent pouvoir la retarder. — Je vais donc chercher à établir quand elle devient opportune, avec les moyens que j’ai conseillés dans ce qui précède.

A la première période, il ne peut évidemment y exister aucun motif d’opération. — Dans la seconde, il en est généralement de mémo; et le chirurgien qui, avec nos connaissances, avec les moyens que j’ai exposés précédemment, se permettrait de pratiquer une amputation parce qu’il

existe un grand développement de fongosité», ou un abcès, ou des trajets üstuleux, ou parce qu’il toucherait unos au moyen de son stylet, encourrerait selon moi uu blême sévère. — Nous savons en effet que les fongosités peuvent toujours s’affaisser, les trajets fistuleux se fermer et les os se recouvrir. Nous savons que la dénudation des os n’indique pas toujours la nécrose, qu’elle existe la plupart du temps sans elle, et qu’alors elle peut guérir sans aucune élimination, comme la dénudation par ulcération de tout autre tissu. Ainsi dans l’observation suivante extraite de la clinique de Dupuytren, l’amputation serait une faute.

OBSERVATION LXXVIIÏ.'

Tumeur blanche du pied suite d’entorse. — Deuxième période. — Amputation (1).

Un enfant de dix à douze ans avait fait, depuis trois ans, une chute sur le pied gauche; cette chute donna lieu à une forte entorse. Depuis lors une inflammation chronique avait persisté autour de l’articulation tibio— tarsienne; un gonflement s’était développé, et lorsque le malade entra à l’Hôtel-Dieu, en mars 1828, il existait une tuméfaction considérable avec une fluctuation obscure au côté interne de l’extrémité inférieure de la jambe. Au côté externe, le gonflement était moins prononcé. Les mouvements de l’articulation étaient néanmoins restés assez libres. M. Dupuytren se demanda s’il convenait d’ouvrir cet abcès ; mais la fluctuation était obscure; le mal datait de trois ans; des résistances inégales, quelque chose de fongueux qu’il sentait au toucher, et surtout sa longue expérience, lui firent juger le mal incurable par tout autre moyen que l’amputation. Il rappela l’issue funeste qui suit généralement l’ouverture spontanée ou artificielle des abcès situés dans le voisinage des articulations, lesquels communiquent trop souvent avec elles : issue funeste occasionnée par le contact de l’air extérieur, dont les effets ne peuvent même être ensuite prévenus par l’amputation. L’état satisfaisant du malade, l’absence de troubles généraux dans scs fonctions, n’en ont point imposé au célèbre chirurgien, qui a fort bien expliqué ces circonstances favorables par l’intégrité même des téguments. En effet, nous avons déjà vu par plusieurs exemples que les choses se passent bien autrement lorsqu’il existe des ouvertures,

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(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale. Bruxelles, 1859, tome II

des trajets fistuleux qui communiquent avec la cavité articulaire. L’umputation de la jambe fut donc pratiquée, et le jeune malade guéri en peu de temps.

L’extrémité du membre est soumise à la dissection : l’abcès interne étant ouvert avec le bistouri, il s’en écoule un pus séreux et floconneux ; cet abcès est multiloculaire; plusieurs tendons primitivement dénudés sont

recouverts d’une matière fongueuse que l’on enlève facilement avec le dos du bistouri. Les cartilages articulaires sont détruits, les extrémités du péroné, du tibia et de l’astragale, cariées. L’abcès externe contient du pus de même nature, mais en petite quantité. La justesse du diagnostic était donc complètement démontrée; l’amputation n’aurait pu être épargnée au malade sans compromettre ses jours.

Pour moi, cette conclusion ne serait nullement rigoureuse :

Un abcès communiquant avec l’articulation, une destruction des cartilages, une ostéite fongueuse (carie) pouvaient être regardés par Dupuytren comme des motifs d’amputation. Après ce que nous ont appris l’anatomie et la physiologie pathologiques et avec les moyens que nous donne la thérapeutique, je ne pourrais pas la regarder comme indiquée dans un pareil cas.

J’aurais ouvert cet abcès au moyen de la lancette ; je l’aurais rempli de teinture d’iode pure, ou d’une forte solution iodurée , et j’aurais appliqué l’appareil amovo-inamovible. Les observations que je donnerai dans la thérapeutique spéciale démontreront combien ces moyens sont efficaces dans les cas de l’espèce.

La nécrose bien constatée elle-même n’indique jamais l’amputation, mais seulement la résection ou l’extraction des séquestres.

Cependant dans certains cas, une opération peut être légitimée. Ainsi, il est des tumeurs blanches du pied avec gonflement énorme, dans lesquelles tout va bien d’abord ; mais il arrive un certain moment où il est impossible d’obtenir du changement; l’organe est enveloppé d’une masse de tissu lardacé, indolent, qui semble ne plus pouvoir s’affaisser, qui reste au même point pendant des années. Et pourtant la constitution reste bonne, elle s’améliore même. — Toutefois, avant de recourir à l’amputation dans un tel cas, il faut avoir expérimenté une forte compression ; les

injections et les applications de teinture d’iode; les injections de nitrate d’argent; les mouvements artificiels convenablement exercés et les douches sur l’articulation. C’est seulement après un emploi inutile de tous ces moyens pendant un temps suffisant qu’on est autorisé à recourir à l’amputation. Encore est-ce une simple opération de complaisance à laquelle il ne faut se prêter que sur la demande réitérée et bien positive du malade; ce n’est pas une opération d’urgence que l’on doive lui proposer. Je doute même beaucoup qu’avec l’emploi des moyens précédents, cette circonstance se présente jamais ; car dans le seul cas de l’espèce que j’ai vu, il s’en faut de beaucoup que tous aient été essayés régulièrement.

La dénudation des os n’indique par elle-même aucune opération. Lorsqu’on la reconnaît, on emploie les moyens recommandés précédemment, et surtout les injections de teinture d’iode ou de baume opodeldoch : les premières conviennent surtout dans le développement fongueux des os, les secondes, lorsque c’est plutôt une dénudation proprement dite, le stylet faisant entendre un son clair en percutant la surface. Sous l’influence de l’opodeldoch, tantôt il y aura une exfoliation insensible suivie de bourgeonnement ; tantôt des séquestres se sépareront. Lorsqu’on rencontre ceux-ci, on les extrait le plus tôt possible, au moyen d’incisions convenables, en exerçant des tractions avec de fortes pinces et coupant les adhérences par lesquelles ils sont retenus. Des portions d’os fortement raréfiées, entourées de toutes parts de foyers purulents et de clapiers, pourront être enlevées au moyen d’un fort scalpel ; comme je l’ai dit, cette opération suffit parfois pour amener une modification favorable des parties restantes, et consécutivement la guérison, sans qu’il soit nécessaire de recourir à une opération plus grave.

Si cependant des trajets fistuleux avec dénudation des os persistent opiniâtrement, sans que tous les moyens rationnels employés pendant trèslongtemps (deux ou trois années par exemple) amènent du changement, une opération grave est légitimée. Mais cette opération ne doit, en règle générale, jamais être l’amputation ; ce ne peut être que la résection. Celleci ne doit pas être la plupart du temps pratiquée selon des règles fixes ; la principale règle, c’est d’emporter la portion d’os la moins forte possible ; et le plus souvent il suffira d’emporter, à l’aide d’une petite scie à main, ou de fortes pinces, ou du trépan, ou d’un ostéotome, ou même d’un fort bistouri si le tissu osseux est fortement raréfié, soit une apophyse, soit l’angle on une portion quelconque d’une surface articulaire. Il n’est pas

nécessaire d’enlever toute la partie malade, qui s’étend parfois assez loin ; généralement ce qui reste, modifié par l’opération, se dégorge et guérit. On peut môme favoriser cette modification en touchant cette partie, soit avec une solution concentrée de nitrate d’argent, soit avec un bâton de potasse caustique, soit au moyen du cautère actuel, comme le faisaient les anciens. — En agissant ainsi, on conserve le membre dans toute son intégrité; tandis que la résection totale des extrémités articulaires le mutile, et que l’amputation le détruit.

Nous arrivons maintenant à la troisième période, à la période de marasme. Ici se dressent devant nous diverses questions, que je vais tâcher de résoudre successivement.

Cette période autorise-t-elle une opération grave? Oui, lorsque l’ensemble des moyens précédemment énumérés n’amène aucun résultat; car dès lors on ne peut plus espérer de sauver le malade, et lorsqu’il faut choisir entre la mort et une mutilation, sans contredit la dernière doit être préférée. — Dans la période de marasme, il faut donc opérer aussitôt qu’on aura pu constater l’inefficacité des moyens thérapeutiques.

Cette période permet-elle une opération grave? Oui, car plus le sujet est débilité (dans certaines limites bien entendu), moins on a de chances de voir apparaître les accidents inflammatoires qui amènent le plus souvent l’infection purulente et la mort. Ecoutez d’ailleurs les préceptes pleins de raison que donne Boyer à ce sujet : « En pratiquant l’amputation lorsque » le mal est encore récent, et que le malade conserve presque toutes ses » forces, on a à craindre, d’un côté, la violence des accidents inflamma- » toires qui accompagnent presque inévitablement les grandes opérations » pratiquées sur des sujets dont les forces sont trop considérables, et qui » en font périr un grand nombre, malgré les saignées et les antiphlogis- » tiques qu’on leur oppose ; de l’autre, on s’expose à retrancher un mem-

» bre dont la conservation eût été possible Il est donc plus convenable

» d’attendre pour faire l’amputation, que la maladie soit parvenue à son » plus haut degré, et que les forces du malade soient considérablement » diminuées. En se conduisant ainsi, on ne sera jamais exposé au regret » d’avoir emporté un membre dont la perte n’était pas inévitable. D’ail- » leurs, l’état de faiblesse est beaucoup plus favorable au succès des » grandes opérations chirurgicales en général, et des amputations en » particulier, que le trop de vigueur des sujets. »

M. Gerdy n’a fait qu’étendre et commenter ces préceptes du maître.

fous les chirurgiens savent, en effet, 411e les opérations graves réussissent le mieux Chez les individus débilités par les privations et les suppurations- C’est même là le principal argument de ceux qui repoussent l’amputation immédiate dans les lésions traumatiques. Ils omettent toutefois de faire entrer en ligne de compte les nombreuses chances de mort que le blessé court avant d’atteindre cette période d’élection. — Lorsqu’il s’agit de tumeurs blanches, ces chances de mort n’existent pas, et l’attente, la temporisation, constitue le premier précepte et le plus essentiel. Cela doit être bien plus vrai encore pour nous que pour Boyer et M. Gcrdy, vu que nous possédons des méthodes de traitement bien plus efficaces que ces chi rurgiens.

Quelle est l’époque précise où l’opération doit être pratiquée? Lorsqu’on a conduit le traitement à partir de la première ou du commencement •e la seconde période avec les moyens conseillés précédemment, il faut >pérer dès que le marasme se confirme, que la fièvre persiste, que l’appétit sc perd. Est-on appelé pendant la période de marasme ? On n’opérera pas tant que l’état de santé restera stationnaire, encore moins s’il s’améliore ; mais si, malgré l’emploi des moyens rationnels précédemment énumérés, il empire, immédiatement on passera à l’opération.

Je pense que cette discussion fixe d’une manière positive les indications de l’opération. Elle n’est jamais indiquée par l’état local, sauf les exceptions précédemment énoncées et dans les limites où elles l’ont été. Elle l'est par l’état général de marasme, dès que l’impuissance de la thérapeutique pour surmonter celui-ci a été démontrée.

Cependant, dans les cas où une opération grave semble positivement indiquée, il peut se rencontrer des circonstances qui ne permettent pas de la pratiquer. Ces circonstances constituent ses contre-indications. Ce sont: 1° une faiblesse excessive; 2° l’existence simultanée de tumeurs blanches de plusieurs articulations importantes; 3° une maladie grave d’un organe essentiel, et surtout la phthisie pulmonaire, une hypertrophie étendue du cœur, un ramollissement ducerveau, une albuminurie, etc. ; 4° la syphilis, la scrofule et la cachexie mercurielle dans leur période d’activité ; y l’existence d’un cancer.

J’ai dit précédemment que la débilité était favorable au succès des opérations; mais je n’ai pas voulu parler évidemment de cette débilitation extrême qui rend impossible toute réaction et toute nutrition. Celle-ci contre-indique foute opération ; il ne reste plus qu’à attendre l’issue fatale

en soutenant le malade par des aliments convenables, un .peu de vin, les ferrugineux, sans le tourmenter par des opérations inutiles. Cet état a pour caractère une fièvre continue, pouls petit et dépressible, agitation, gémissements, insomnie, soif, diarrhée prolongée et opiniâtre, grand amaigrissement, pâleur des muqueuses et absence de toute saillie veineuse, parfois syncopes et attaques de nerfs. — Dans ce cas, la douleur et l’affaissement produits par l’opération ne feraient qu’emporter plus vite le malade.

Lorsqu’il y a plusieurs tumeurs blanches, différents cas peuvent se présenter. Si l’une d’elles seulement suppure, et qu’aux autres il n’y ait encore qu’un gonflement modéré, on peut tenter une opération sur la première, en traitant convenablement les autres, comme il a été dit. Mais si deux articulations renferment du pus, ou bien si l’une en renferme, et qu’une autre soit affectée dégonflement fongueux considérable, toute opération est contre-indiquée. Toutefois, il y a quelques exceptions à ces iègles. Ainsi, il n’y a pas contre-indication si les deux tumeurs blanches siègent au genou et au pied, ou bien au coude et à la main, vu que la môme opération convient à la fois pour toutes deux : c’est l’amputation de la cuisse dans le premier cas, celle du bras dans le second. 11 n’y a pas contre-indication non plus lorsque la seconde tumeur blanche occupe une articulation d’un doigt ou d’un orteil. II y a au contraire contre-indication formelle lorsqu’il y a une tumeur blanche rachidienne se manifestant par une gibbosité, môme sans suppuration. — Le principe général d’où découlent ces données est le suivant : l’opération ne doit pas être pratiquée toutes les fois que la seconde tumeur blanche est â elle seule capable d’entretenir le marasme.

Les maladies graves énoncées précédemment, entraînant par elles-mêmes la mort, contre-indiquent toute opération majeure. Cependant M. Velpeau prétend que dans certains cas la plitliisie pulmonaire peut être la suite de la tumeur blanche, le malade puisant dans le foyer purulent des matériaux putrides qui peuvent déterminer la formation des tubercules. Dans ces cas, loin que son existence constitue une contre-indication, elle fournit l’indication la plus pressante de procéder à l’opération. Il cite à l’appui le cas d’une jeune fille chez laquelle M. Amiral et d’autres médecins avaient diagnostiqué des tubercules dans les deux poumons; il pratiqua l’amputation et une guérison complète et durable s en suivit. — Mais on ne nous dit pas dans cette histoire à quels signes furent reconnus ies

tubercules; c’était pourtant bien essentiel. Généralement on croit à leur existence dès qu’il y a une petite toux, une légère oppression et quelques « Aies muqueux ; mais ces signes existent presque constamment dans la période de marasme, sans lésion pulmonaire, et par conséquent ils ne contre-indiquent pas l’opération, mais ils n’annoncent pas non plus l’existence de la phthisie. Que les choses se sont ainsi passées dans le cas de M. Velpeau, c’est ce que nous atteste la rapide amélioration survenant après l’amputation ; si réellement il y avait eu des tubercules, la malade eût au moins traîné quelque temps avant de se rétablir, et des cavernes se seraient formées. Rien de semblable n’eut lieu.

Quels sont donc les signes qui feront reconnaître la phthisie? Ce sont une différence de sonorité des deux cotés ; une anomalie dans le bruit respiratoire, qui est rude, différent du bruit normal, et qui offre une prolongation du bruit expiratoire; une différence dans le retentissement de la voix des deux côtés ; enfin, des craquements secs et fins du côté où la sonorité est la moins prononcée. — S’il y a du souffle caverneux et du gargouillement, la chose est plus sûre encore. — Comme phénomènes accessoires importants figurent les palpitations, les hémoptysies, et l’expulsion de matière tuberculeuse par les trajets fistuleux. — L’existence de ces signes annonce la phthisie, et contre-indique formellement l’opération ; au contraire, l’existence de la toux, delà dyspnée et des râles muqueux n’annonce et ne contre-indique rien.

Les deux observations suivantes montrent d’ailleurs ce que l’on peut attendre de l’amputation lorsque des tubercules existent réellement.

Tumeur blanche du poignet. — Amputation. — Mort.

La nommée Eve J., tempérament bilioso-nerveux, yeux noirs, cheveux noirs, peau blanche, est atteinte depuis six mois d’une tumeur blanche du poignet droit qu elle rapporte à une entorse, et qui a fait de rapides progrès. Elle a accouché il y a deux ans; elle a eu une métro-péritonite, et depuis lors elle sent de temps en temps des douleursabdominales. — Contre sa tumeur blanche, on a employé vainement les sangsues, les cataplasmes et les cautères; plusieurs abcès se sont formés, ils ont été ouverts et ont formé autant de trajets fistuleux par lesquels on touche les os. Le poignet

a le double de son volume normal ; il y a semi-luxation en avant et inclinaison de la main du même côté. Il y avait un peu d’oppression et de dyspnée, des craquements au sommet des poumons, delà fièvre, des sueurs nocturnes, de l’inappétence et des douleurs atroces. — L’amputation de l’avant-bras fut pratiquée en octobre 1846. D’abord, tout marcha bien; les phénomènes alarmants cessèrent par suite de l’ablation du foyer des douleurs. Mais la cicatrisation marchait lentement; au bout de deux mois elle n’était pas encore complète : et ce n’était pas qu’il manquait de peau pour recouvrir ce moignon ; il y en avait assez, mais la tendance à la réunion était très-faible. Cependant à la fin la petite plaie se ferma, mais pour se rouvrir bientôt après, et laisser une petite ulcération au sommet du moignon. — En janvier 1847, Eve J. commença à tousser davantage ; il y avait peu d’appétit; accès de gastralgie intense; les douleurs abdominales deviennent plus vives ; l’amaigrissement reprend. Successivement celui-ci devint extrême; la malade ne pouvant plus quitter le lit; on entendait du souffle caverneux et du gargouillement aux sommets des deux poumons ; le ventre devint douloureux, tendu et mat vers sa partie ombilicale, ce qui indiquait le développement d’une péritonite tuberculeuse. Enfin, elle expira en juillet 1847, après plusieurs jours de délire, et dans un état d’amaigrissement extrême.

L’autopsie ne put être faite.

Tumeur blanche metatarso-phalangienne. — Amputation. — J/orl .

La nommée Y., 55 ans, tempérament bilioso-nerveux, fut apportée à l'hôpital St-Jean en janvier 1848, atteinte de fièvre typhoïde. — A la suite de cette maladie se développèrent des douleurs dans l’articulation méta tarso-phalangienne du pied gauche, puis consécutivement des abcès et un trajet fistuleux. On la traita par les cataplasmes et les injections de baume opodeldoch, sans résultat ; elle s’affaiblissait et toussait de temps en temps. — Au mois de juillet, une seconde fistule se produisit vers la partie moyenne du métatarsien. Continuation du même traitement. — L’amaigrissement continuant, et de la fièvre étant survenue, on pratiqua l’amputation le 6 octobre, en sciant le métatarsien vers son milieu. Le 26. la plaie est guérie; mais la toux et le dépérissement continuent, et l'aus-

cultation démontré que des cavernes se sont formées au sommet des deux poumons. .

Cette femme ne larda pas à mourir, avec tous les signes d’une phthisie

avancée, si fônnot noitSDibni-^*iinoD 9nu sojlJwroa isonco^éî

Ces deux faits prouvent suffisamment que, lorsqu’il y a réellement tuberculisation pulmonaire, l’amputation est impuissante à en arrêter la marche. Elle tend au contraire à l’accélérer : par la suppression du foyer d’irritation périphérique, on sollicite le raptus inflammatoire à se porter davantage vers le foyer pulmonaire. Loin d’être utile, elle sera nuisible, elle précipitera sa marche vers le terme fatal. Elle ne doit donc jamais être pratiquée, dès qu’une exploration attentive de la poitrine démontre l’existence de la phthisie. La seule èhose à faire, c’est de tacher de traiter à la fois les deux maladies, qui offrent d’ailleurs, comme on l’a vu, des indications analogues.

La syphilis est-elle une contre- indication à l'opération? Oui, lorsqu’elle suit une marche ascendante ; non, lorsqu’elle rétrograde sous l’influence du traitement; encore moins lorsqu’elle a disparu, laissant comme seule trace de son passage la lésion articulaire, qui en est en quelque sorte le caput mortuum . Toutefois, ici plus que partout ailleurs il faut être avare d’opérations, et n’en pratiquer que lorsque les douleurs ou la suppuration épuisent trop le malade; car on sait que les lésions de la syphilis ont l’avantage d’être le plus souvent très-accessibles à nos moyens thérapeutiques. — Les mêmes principes sont applicables à la cachexie mercurielle. — Ils le sont également à la scrofule : pratiquer une opération lorsque de nouveaux accidents apparaissent encore, c’est s’exposer à voir la plaie ne pas se cicatriser, et à provoquer le développement de nouvelles manifestations. Ainsi, l’amputation de la jambe est pratiquée chez un sujet de 18 à 20 ans, atteint d’une tumeur blanche énorme du pied à la deuxième période; il y avait lymphatisme exagéré, boursoulïlement de ia muqueuse bucco-nasale, engorgements ganglionnaires au cou ; le sujet était du reste dans de mauvaises conditions hygiéniques. L’opération réussit parfaitement; mais quelques mois après, une nouvelle tumeur blanche avec abcès et trajets fiston leux s'était développée au genou du même côté. — On doit la pratiquer seulement lorsque depuis longtemps il ne s’est plus développé de nouveaux

accidents, et que ceux qui existent tendent à diminuer. — Il s’entend que je ne parle ici que de la maladie scrofuleuse» et non de l’état de lymphatisme, auquel abusivement on donne habituellement ce nom.

Le cancer constitue une contre-indication formelle, parce que, comme la phthisie, il continuera sa marche désorganisatrice. Il faut toutefois ne pas confondre avec lui les tumeurs fibreuses, ni le sarcôme albumineux, ni les tumeurs épidermoïdales, qui ne constituent pas des contre-indications. Encore une fois, tout repose ici sur la précision du diagnostic.

Un seul principe général préside à toutes ces contre-indications, et constitue leur critérium. Ce principe, c’est que l’opération doit pouvoir être utile au malade; c'est qu’on ne doit jamais la pratiquer lorsque indépendamment de la tumeur blanche, il existe une autre maladie susceptible de produire ou d’entfetenir le marasme.

Maintenant, l’opération est décidée; sera-ce l’amputation? Ou bien sera-ce la résection? A priori, et à ne considérer que le résultat, la résection est bien préférable : généralement moins grave que l’amputation, elle laisse au malade un membre qui peut lui rendre parfois encore de grands services. U faut donc la préférer autant que possible. Mais est-elle toujours applicable? Malheureusement non. — Toutes les fois que les parties molles sont décollées et creusées par de nombreux clapiers, toutes les fois qu’elles sont transformées en masses dures par l’infiltration du tissu lardacé, l'amputation seule peut être pratiquée. Lorsque c’est au contraire l’os qui est principalement malade, que les parties molles n’offrent que des fongosités, qu’il n’y a pas de vastes cavernes, la résection doit être préférée. Souvent par un traitement convenable, par la compression, l’immobilité, l’iodure de potassium, on peut ramener les tumeurs blanches de la première catégorie à celles de la seconde, en provoquant une résolution partielle dans les tissus malades. Comme par là, on substitue la résection à l’amputation, il faut dans ces cas essayer avec soin ces moyens, alors même que l’on prévoit que l’opération sera indispensable. Au pied et au poignet, les lésions qui amènent la période de marasme sont tellement étendues que souvent l’amputation seule est applicable. Ce sont des clapiers étendus et de vastes cavernes. La résection le serait dans le cas où la lésion principale serait la dénudation des os, conformément à ce que j’ai dit précédemment. Cela a lieu seulement dans les cas où l’on croit devoir faire une opération dans la seconde période, pour hâter la guérison. On a dit que la résection convenait surtout aux membres supérieurs, et l’amputation aux inférieurs, à

cause du raccourcissement qu’elle entraîne à sa suite. Mais je crois que mieux vaut encore un membre raccourci qu’une jambe de bois, car au moyen d’une semelle convenable il rendra encore plus de services. La seule exception a lieu pour l'articulation du genou, à cause des dangers qui accompagnent les résections de cette partie. D’ailleurs, si l’on tient à un beau résultat, on peut écarter les deux parties du membre par une extension convenable, et les maintenir dans cet état au moyen d’un bandage amidonné fortifié par des attelles en fer-blanc, en zinc ou en gutta-percha ; dans ces conditions, l’os se régénère, comme le prouvent les succès de ce genre obtenus par MM. Textor, B. Langenbecket Seutin,et l’on obtient un raccourcissement nul ou peu considérable. Si nos prédécesseurs n’ont pas retiré des résections tout le parti possible, c’est qu’ils ne possédaient aucun moyen de maintenir le membre dans une immobilité continue et dans une position donnée, tout en pouvant panser convenablement la plaie. Ce moyen nous est fourni aujourd’hui par l’application de la méthode amovoinamovible, dont l’emploi permettra de donner plus d’extension à ces utiles opérations.

On a objecté que l’on était exposé à ne pas enlever toutes les parties malades ; cela n’est pas une raison, car pendant l’opération on peut remonter jusqu’aux parties saines. Je ne regarde d’ailleurs nullement comme indispensable d’enlever toutes les parties malades; car l’altération osseuse est pour moi non une corruption, ni une pourriture, ni une dégénérescence, mais une inflammation, susceptible de guérir à la suite du dégorgement et de la modification que produit l’opération, et par la continuation du traitement approprié.

On à dit que la résection exposait les jours du malade plus que l’amputation. Je crois que le contraire est vrai : la plaie de la résection n’est jamais plus grande que celle de l’amputation ; ensuite, est-ce donc une opération si inoffensive qu’une amputation de bras ou de cuisse ? La seule chose vraie, c’est que le traitement dure beaucoup plus longtemps, plusieurs mois et môme une année. Mais il est bien peu de malades qui n’acheteraient à ce prix la conservation d’un membre. — Je pense donc, avec MM. Roux, Chélius, Textor, et contrairement à Boyer et à M. Bonnet, que la résection doit être préférée à l’amputation dans tous les cas où l’état des parties et surtout des parties molles en permet l’exécution.

Ainsi, ce sont généralement les réactions de la maladie sur l’ économie qui doivent décider à faire l’opération; c’est au contraire l’état local dés

parties qui doit décider le choix entre l’amputation et la résection.

J’ai à peine besoin d’ajouter que, l’opération faite, il faut continuer le traitement approprié à l’état général et à la constitution du sujet ; c’est pourtant un précepte que les opérateurs oublient trop souvent.