ET DE LA MAIN
La thérapeutique spéciale est cette partie qui s’occupe des modifications réclamées par le traitement suivant les sièges divers que peut occuper la maladie. — Elle n’a pas à s’occuper des prétendues variétés des tumeurs blanches; car de ces variétés, comme on l’a vu, les unes sont purement illusoires, les autres dépendent uniquement de complications. Les différences qui leur appartiennent sont donc du domaine de la thérapeutique générale, comme on l’a vu précédemment.
La thérapeutique spéciale est constituée par l’application à chaque articulation en particulier des principes généraux posés dans la thérapeutique générale. J’accompagnerai leur exposé de nombreuses observations destinées à prouver que par les moyens que j’emploie, la guérison est, non pas l’exception, mais la règle, et à justifier tout ce que j’ai avancé relativement au pronostic et au traitement.
Dans les tumeurs blanches des articulations phalangiennes, l’appareil se composera de bandes roulées et de deux attelles en carton, l’une palmaire et l’autre dorsale, allant jusqu’à la racine du doigt. — Dans celles des articulations métacarpo-phalangiennes, les attelles s’avauecronl sur le dos
et sur la paume de la main* pour maintenir l’articulation malade. Toutes ces articulations seront placées dans une extension modérée. — Comme je l’ai dit, le plus souvent ces arthrites succèdent à un panaris, et alors le traitement local suffit à lui seul.
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Tumeur blanche metacarpo-phalangienne . — Guérison.
Le nomméS., ouvrier, âgé de 40 ans, constitution forte, tempérament sanguin, a eu, il y a G mois, un panaris suite de l’introduction d’un corps étranger sous l’ongle de l’index droit. Il en a été guéri avec ankylosé des articulations phalangiennes. — Mais l’articulation métacarpo-phalangienne de ce doigt est restée malade ; il y a raideur, douleurs fortes, rougeur, gonflement pâteux ; une fistule située au côté externe conduit sur la tète du métacarpien dénudée. — Le 16 février 1850, on appliqua un appareil amidonné comme il vient d’être décrit, avec une petite ouverture vis-à-vis de la fistule. — Quatre jours après, douleurs presque nulles ; on incise l’appareil le long de son bord externe, on fait prendre un bain local alcalin, puis on le réapplique. — Ce traitement, continué pendant trois mois, amène une guérison complète avec ankylosé du doigt.
L’amputation d’une phalange ou d un doigt n’est jamais motivée par l’état général ; les seuls motifs qui puissent y décider sont les instances du malade qui est ennuyé de voir son mal durer longtemps, ou qui aime mieux perdre son doigt que de l’avoir ankylosé. — Dans ce cas, il faut l’inviter à bien y réfléchir; et s’il persiste, si surtout la présence du doigt ankylosé peut le gêner dans l’exercice de sa profession, on pratiquera l’amputation. — On a souvent l’occasion d’extraire des séquestres, formés par l’extrémité d’une phalange ou par la phalange tout entière ; la guérison s’opère alors avec raccourcissement et ankylosé complète. — 11 est à remarquer que l’ankylose est ici plus fréquente et plus facile à établir que partout ailleurs, et que les usages des doigts la rendent plus gênante.
La tumeur blanche du poignet exige l’extension modérée de cette articulation, de façon que la main et l’avanUbras se trouvent dans la même direc-
lion, et dans la semi-pronation. S’il y a déplacement du cubitus en arrière, ou semi-luxation du poignet, on réduit par une extension convenable, et par une pression exercée en sens inverse sur les surfaces déplacées. Mayor et M. Bonnet ont appliqué à cette articulation leurs gouttières ; celle du dernier est supérieure en ce qu’elle va jusqu’à l’extrémité des doigts. Cependant elle est inefficace pour maintenir une immobilité parfaite et annuler toute tendance au déplacement. L’appareil amovo-inamovible remplit parfaitement cette indication ; il exerce de plus une compression méthodique ; il permet d’examiner la partie malade quand on le veut, d’appliquer des résolutifs, de renouveler les linges salis, et de refaire le pansement, sans rien déranger. — Dès qu’un abcès se formera, on l’ouvrira par une simple ponction faite avec la lancette, et le pus ne sera évacué que par des injections d’eau et par la compression qu’exerce l’appareil.
Voici comment celui-ci sera confectionné. On applique d’abord une bande roulée, en garnissant bien d’ouate toutes les saillies ; si le patient est gêné par la pression de la bande, on applique d’abord une couche uniforme d’ouate, selon la méthode de MM. Frédericq et Burggraeve ; on procède encore de cette façon s’il y a une abondante suppuration, l’ouate empêchant celle-ci de pénétrer dans le reste de l’appareil, et étant facile à remplacer. Sur cette bande roulée et amidonnée, on applique deux attelles en carton, allant d’une part jusqu’à l’extrémité des doigts, d’autre part un peu audessus de la partie moyenne de l’avant-bras. Ces attelles sont serrées par une bande roulée amidonnée ; on peut les fortifier par d’autres attelles en carton sec ou en fer-blanc. — S’il y a des ouvertures fistuleuses, on laisse vis-à-vis d’elles dans l’appareil de petits trous. La section de l’appareil est pratiquée le long du bord radial de l’avant-bras; s’il faut visiter souvent l’ une des deux faces du poignet, on circonscrit dans la valve correspondante une fenêtre carrée qu’on peut ouvrir isolément. S’il faut visiter les deux faces, ce qui arrive plus souvent à cette articulation qu’aux autres, on peut diviser la valve palmaire en deux par une section transversale au-dessous du poignet, et la valve dorsale par une section transversale au-dessus de cette articulation. L’appareil est ainsi composé de trois portions : une supérieure, où se correspondent les parties supérieures des deux valves ; une inférieure, où se répondent leurs parties inférieures; une moyenne, où la partie supérieure de la valve palmaire répond à l’inférieure de la valve dorsale. On les réunit de la façon suivante : première bande sur la portion inférieure ; deuxième bande sur la portion supérieure; troisième bande recouvrant la
portion moyenne et le tout. — Veut-on visiter le membre? On déroule d’abord cette dernière bande, puis la seconde, et l’on peut soulever la partie supérieure de la valve palmaire, et examiner la face palmaire, le membre restant fixé à la valve dorsale. Alors on remet la seconde bande, l’on ôte la première, et on visite la face dorsale en soulevant la partie inférieure de la valve dorsale, le membre restant fixé cette fois à la valve palmaire. — il s’entend que cette modification sera nécessaire seulement lorsqu’il y aura des douleurs vives ou une tendance au déplacement.
Le malade portera l’avant-bras fléchi de façon que la main regarde l’épaule du côté opposé, si l’inflammation est vive; il le portera au contraire dans la demi-extension s’il y a suppuration abondante, pour qu’elle ait une position déclive.
Cette tumeur blanche tend à amener l’ankylose des doigts, soit par le repos auquel elle les condamne, soit par les adhérences que l’inflammation détermine entre les synoviales des tendons. Aussi faut-il pour éviter ces conséquences, faire exécuter des mouvements artificiels aussitôt que les • douleurs cessent et que la suppuration diminue.
Je suis fondé à croire que la méthode de traitement que je recommande rendra l’amputation extrêmement rare dans cette maladie. Lorsqu’un ou plusieurs des os du carpe sont dénudés et mobiles, et qu’ils restent dans cet état malgré le traitement, on les extraiera; on pourra de même réséquer l’une des apophyses styloïdes, ou une partie d’un métacarpien.
Voici quelques observations relatives à cette tumeur blanche, destinées à appuyer les préceptes que je viens de poser.
Tumeur blanche du poignet. — Première période. — Guérison.
La femme De B., ôgée de 30 ans, a éprouvé des douleurs vives dans le poignet droit, 10 jours après ses couches ; dix jours après le début, elle me fait appeler, en janvier 1850; je trouve le poignet gonflé, ses saillies ont disparu, le moindre mouvement arrache des cris; insomnie. — J’enveloppe l’articulation d'ouate, et j’applique un appareil convenable; trois jours après, elle est bien ; elle dort ; l’appétit est bon , les douleurs modérées. Je laisse donc l’appareil sans y toucher, et je n’y retourne plus, celle femme pouvant désormais venir me trouver. — Mais, ennuyée de la présence de cet appa-
reil, et impatiente de voir son bras, elle l’enleva au bout de 8 jours, et essaya de faire des mouvements. Les douleurs revinrent aussi vives que la première fois ; elle fit de son propre chef appliquer des sangsues et des cataplasmes; mais ces moyens n’amenant aucun changement, elle me fit de nouveau appeler au bout de 4 ou 5 jours. - — Je lui appliquai le même appareil, et lui prescrivis une once de sulfate de soude deux fois par semaine. Cette fois l’appareil resta en place pendant G semaines. Alors, elle l’enleva de nouveau elle-même, et trouva que son poignet était presque revenu à son volume normal. Mais elle ne savait plus le plier ni l’étendre; il était raide; elle revint donc me le montrer. — La pression ne provoquant plus aucune douleur, je lui imprimai des mouvements artificiels, puis j’entourai l’articulation d’une bande roulée bien serrée. Je continuai ces mouvements tous les deux jours jusqu’à ce que la flexion à angle droit put s’opérer facilement; dès lors, je ne revis plus cette femme, à laquelle suffisaient les mouvements qu’elle savait exécuter.
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Tumeur blanclw du poignet. — Première j Période . — Guérison.
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Un cordonnier, homme fort et robuste, tempérament lymphatico-sanguin, âgé de 35 à 40 ans, se fit une entorse du poignet droit, en janvier 1852. Il n’opposa à cette lésion que des moyens populaires qui ne la guérirent pas. — Voici l’état où je le trouve trois mois après l’accident, en mars 1852. Le poignet est douloureux, tuméfié; la tuméfaction est surtout prononcée en arrière et sur les cotés, et accompagnée d’un certain empâtement. Les mouvements et la pression augmentent la douleur, qui s’accroît aussi vers le soir et par les changements de température. La peau qui recouvre l’articulation est légèrement injectée. — Toutes les fonctions s’exécutent normalement.
J’applique un bandage amidonné fortement compressif, sans autre moyen. Au bout de six semaines, le gonflement et la douleur avaient disparu, et le membre avait récupéré ses fonctions.
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Tumeur blanche du poignet. — Deuxième période. — Guérison.
Le nommé Y., soldat, tempérament lymphatico-sanguin, âgé de 33 ans, entre à l’hôpital militaire le 18 février 1848, atteint d’un abcès à la partie externe du poignet. Depuis 0 mois il souffre des douleurs da ns cette arti culotion ; on y a opposé vainement les sangsues, les vésicatoires et l’huile de foie de morue ; on a employé aussi la compression, mais seulement pendant quelques jours.
Le poignet est volumineux, déformé; toute sa face antérieure est occupée par une poche fluctuante ; les doigts sont pâles, amincis, effilés et ont perdu leur mobilité. — On applique sur l’abcès deux morceaux de potasse caustique, et le lendemain on incise les escarres et l’on met des cataplasmes. Sous leur influence, la suppuration devient abondante; le poignet se gonfle davantage ; ce gonflement est mou et pâteux ; les ouvertures pratiquées â l’aide du caustique laissent passer d’abondantes fongosités; le cubitus fait saillie en arrière.
Le G mars, on appliqua un appareil compressif; mais le malade se plaignant de vives douleurs, on l’enleva, et, le poignet étant rouge et chaud, on appliqua 18 sangsues et des cataplasmes qui abattirent la rougeur. — Le 16, on essaya de nouveau la compression ; mais encore une fois on crut devoir y renoncer à cause des douleurs. On appliqua alors une pommade d’iodure de potassium et des cataplasmes, le tout sans effet. — Au commencement d’avril, le poignet est énormément gonflé, rouge, chaud; on applique pendant quelques jours des ventouses scarifiées, puis de l’onguent
mercuriel et des cataplasmes.
Le 15 mai ou essaie de nouveau une compression très-légère; mais le malade n’aime pas ce moyen, qui n’amène d’ailleurs aucun changement, et le 20 on le remplace par l’eau froide. Une palette en bois est placée sous le membre pour le maintenir immobile ; on applique des compresses d’eau froide renouvelées de temps en temps. — Ce traitement amena d’abord quelque amélioration ; la rougeur était moindre, la suppuration moins abondante et plus ténue. Cependant, le 18 juin, il y avait de nou- \eau du gonflement et de la douleur, et l’on recourut de nouveau aux cataplasmes et aux bains locaux tièdes. — Le 24, les douleurs sont devenues très-vives ; ce gonflement a augmenté ; on pratique des incisions eu divers
sens, pour dégorger les tissus, et des contre-ouvertures. Le 2G, même état ; on ouvre un abcès qui sest formé au côté externe du dos de lu main.
Le 1er juillet, voici l’état de cet homme ; poignet énorme, gonflement s’étendant jusqu’à la racine des doigts; ouvertures aux côtés interne et externe et à la paume de la main, larges et laissant passer d’abondants bourgeons fongueux. Le cubitus fait une forte saillie en arrière, on sent son extrémité dénudée à travers une fistule placée vis-à-vis; les mouvements produisent des craquements des extrémités articulaires ; la main tend à se déplacer en avant et en dehors. Douleurs vives ; l’appétit reste bon, mais il y a un peu de fièvre le soir. Comme on le voit, toutes les anciennes méthodes thérapeutiques ont été employées sans succès, et l’on songe déjà à l’amputation.
Dans ces circonstances, le 1er juillet 1848, on applique un appareil amidonné tel que je l’ai décrit ; on y ajoute l’usage de l'huile de foie de morue et de fiodure de potassium. Peu à peu le gonflement diminue , les ouvertures se rétrécissent, les fongosités s’affaissent, la suppuration, de crémeuse qu’elle était, devient séreuse. Au bout de deux mois, les trajets fistuleux commencent à se cicatriser ; le 1*T novembre, ils le sont complètement; il reste seulement un peu dégonflement et une ankylosé complète du poignet, au prix de laquelle le malade est heureux d’avoir conservé son membre.
Cette maladie ne fut pas venue si loin et eût été bien plus vite guérie, si dès le début on avait fait ce qu’on a fait plus tard ; si, loin de se laisser effrayer parce que le malade ne supportait pas la compression, on l’avait modifiée de façon à la lui rendre supportable et à l’y habituer. C’est ce que prouvera l’observation suivante.
Tumeur blanche du poignet. — Deuxième période. — Guérison.
Madame O., âgée de 35 ans, tempérament nerveux et irritable, constitution faible, yeux noirs, cheveux noirs, taille élancée, me fait appeler le 12 février 1851 pour une arthropathie du poignet. — Elle était accouchée depuis 10 jours; depuis deux mois avant ses couches elle ressentait des douleurs dans le poignet droit, et la main tendait toujours à se renverser en dehors sur l’avant-bras. — Après scs couches, elle ressentit de vives
douleurs dans le bas— ventre ; ces douleurs disparurent sans traitement actif, mais en môme temps celles du poignet devinrent aiguës, et cette articulation se tuméfia. — Son accoucheur y fit appliquer des sangsues et des cataplasmes, mais sans résultat; il voulut comprimer au moyen d’une bande roulée, mais la malade ne la supporta pas. — Elle fit alors, de sa propre autorité, des frictions avec un Uniment ammoniacal ; elles rendirent les douleurs plus vives, en exaltant l’inflammation. — Lorsque j’arrivai, le poignet était rouge, chaud, tendu, très-douloureux à la moindre pression et au moindre mouvement; le cubitus faisait saillie en arrière, le gonflement était surtout intense vers la partie radiale. — Inappétence, pas de sommeil la nuit, langue légèrement chargée, pouls d’une fréquence normale, faible. — Quoiqu’on m’eût dit que la compression n’eut pas été supportée, je vis là l’indication d’établir un appareil immobilisateur compressif; seulement, en vue de la grande sensibilité, je commençai par envelopper le poignet et la main de 3 ou 4 doubles d’ouate, comme le recommande M. Burggraeve. Je donnai à l’intérieur 2 gros (8 grammes) de teinture de colchique. Régime léger.
Le 14 février, la malade a parfaitement bien supporté l’appareil ; il n’y a plus de douleurs qu’à la pression; la langue se nettoie; il y a eu une dixaine de selles; je la fais lever. J’enlève l’appareil pour le remplacer par un autre dans lequel j’établis une compression plus forte, en ne laissant plus d’ouate qu’aulour des saillies. Cet appareil est également bien supporté.
Le lendemain, la malade ressent des douleurs assez vives vers le coté externe du poignet; j’y applique de la pommade chloroformique, et j’ordonne une potion laudanisée.
Le 18, il y a de la fluctuation vis-à-vis de la partie radiale du poignet ; la douleur y est vive; ponction; sortie d’un pus crémeux. Je réapplique l’appareil, en laissant une ouverture vis-à-vis de la ponction. Je donne 10 grains d’iodure de potassium par jour.
Le 20, la malade se plaint de douleurs vives à la partie dorsale de la main; j’incise l’appareil le long de son bord radial ; j’ouvre la valve palmaire, et je trouve sur le dos de la main de la rougeur et une légère fluctuation. Immédiatement j’y pratique une ponction ; je pousse dans les deux foyers, d’abord une injection d’eau, puis une injection de teinture d iode ; je pratique une ouverture au bandage vis-à-vis de la seconde ponction ; puis je remets le tout en place.
Le lendemain, plus de douleurs ; appétit satisfaisant ; la malade mange de la viande; il sort des deux ouvertures un pus crémeux abondant, et de celle du dos de la main quelques flocons, qui ressemblent beaucoup à de la matière tuberculeuse. — La teinture d’iode n’a produit qu’une sensation de brûlure qui s’est calmée après quelques heures.
Le 21, la malade a éprouvé quelques douleurs vers la région cubitale ; celte partie est rouge et gonflée ; j’y fais une application de teinture d’iode, en même temps qu’une nouvelle injection. L’avant-bras offrant un peu de gonflement jusqu’au coude, j’applique sur cette partie une bande roulée. La dose d’iodure de potassium est portée à 20 grains.
Le 24, les douleurs de la région cubitale ont reparu avec plus d’intensité ; j’y trouve de la fluctuation ; je fais immédiatement une ponction et une injection iodée, et je perce vis-à-vis une petite ouverture dans l’appareil. L’état général est bon; l’appétit augmente ; j’ordonne la promenade en plein air.
A partir de ce moment, tout allait bien ; tous les deux jours je faisais des injections iodées; la suppuration était séreuse et allait en diminuant ; lorsque, le 3 mars, la malade se plaignit de douleurs vers la partie inférieure de l’avant-bras. L’appareil étant ouvert, je trouvai à sa partie antérieure et externe, à quatre travers de doigt environ au-dessus de l’articulation, une partie rouge et fluctuante; le pus y avait sans doute remonté le long d’une des gaines des tendons. J’y fis une ponction, et vis-à-vis une ouverture dans l’appareil; il s’en écoula du pus en assez grande abondance. — Par l’ouverture interne, je sentis au moyen du stylet le cubitus dénudé. Depuis lors, l’amélioration continua sans encombre; le gonflement de l’avant-bras disparut; la malade commença à remuer un peu les doigts, que je laissai libres ; le 15 mars, l’ouverture radiale était cicatrisée ; l’iodure de potassium fut porté jusqu’à 45 grains (3 grammes) par jour; le 25, l’appareil fut supprimé et remplacé par une simple bande roulée; je commençai à faire exécuter des mouvements, et je supprimai l’iodure de potassium.
(Jn an après, celte dame se servait parfaitement de son bras et de sa main, comme si elle n’avait pas été malade.
Cette observation nous montre un de ces cas à marche aiguë qui, sans un traitement actif et hardi , eût à coup sûr entraîné les plus graves désordres, et qui, avec la constitution de la malade, n’eût pas tardé à produire le marasme. Elle nous montre à l’évidence les effets de la compres
sion et de l’immobilité, et ceux des injections iodées. On remarquera surtout que la guérison eut lieu sans ankylosé; c’est ce qui arrive presque toujours lorsque cette méthode de traitement est employée dès le début du mal.
Tumeur blanche chronique du poignet. — Ostéite. — Guérison.
Lu femme L., tempérament lymphatico-sanguin, est atteinte depuis 12 ans d’une tumeur blanche du poignet gauche. Cette tumeur blanche i'st survenue à la suite de douleurs rhumatismales, qu’elle porte depuis 20 ans ; ces douleurs continuent encore, au point de l’empêcher parfois de marcher. Elle est en outre atteinte de blépharite chronique. Elle n’a jamais eu de maux de gorge prolongés, ni de tâches à la peau, ni d’engorgements ganglionnaires, rien en un mot qui puisse faire admettre l’existence de la syphilis. Elle avait pris pendant plusieurs années de l’huile de foie de morue. Le poignet était gonflé, il offrait des masses lardacées, et il était entouré de trois ou quatre trajets fistuleux ; il y en avait de plus un vers la partie moyenne du premier métacarpien, et à travers ce trajet on sentait cet os dénudé.
C’était au mois d’août 1850 qu’elle vint me trouver ; j’appliquai un appareil tel que je l’ai décrit, en le serrant fortement, et laissant trois ouvertures vis-à-vis des principaux trajets fistuleux. Je fis dans ceux-ci des injections de teinture d iode. A l’intérieur, j’administrai 10 grains d’iodure de potassium, et, comme elle le supportait parfaitement, j’en portai bientôt la dose à un gros, en augmentant de 10 grains par semaine. — Sous l'influence de ce traitement, les douleurs rhumatismales diminuèrent considérablement ; le gonflement du poignet diminua également ; et au bout de deux mois, tous les trajets fistuleux étaient fermés, sauf celui qui répondait au premier métacarpien. Je crus alors devoir réséquer celui-ci, et dans ce but, je fis tout le long de son corps, une double incision, vers le bas et vers le haut, en partant du trajet fistuleux. Toutefois, en l’examinant, je le trouvai vasculaire, fortement adhérent, et en certains endroits donnant naissance a des fongosités qui s’élevaient à sa surface. Voyant cela, je renonçai à la résection complète, et je me contentai d’emporter un fragment de son corps au moyen d’une forte pince et du scalpel; ce fragment était vasculaire, raréfié
par des fongosités, ce qui me confirma dans l’idée de ne pas pratiquer l’opération. — L’incision se cicatrisa rapidement, et à ma grande satisfaction, toute la partie supérieure de l’os se recouvrit de chairs ; il ne resta plus qu’une partie du condyle inférieur dénudée, et communiquant avec l’extérieur par un trajet fistuleux situé un peu au-dessus.
Voici l’état de cette malade quatre mois après le début du traitement : plus de traces de douleurs; plus de lésions au poignet; comme seul reste de la maladie, un trajet fistuleux conduisant à la partie inférieure du second métacarpien. — Elle se servait pourtant de son index, et cousait, tricotait, etc. — Je supprimai alors l’iodure de potassium, et je pratiquai deux fois par semaine des injections iodées. Au mois de février 1851, je sentis la portion d’os dénudée devenir mobile; je fis une incision, et j’extrayai une esquille ; à partir de ce moment, ce trajet fistuleux se cicatrisa à son tour.
Cette observation montre que cette méthode de traitement est tout aussi efficace dans les tumeurs blanches très-anciennes que dans les autres. — Elle montre aussi que l’iodure de potassium a tout autant d’effet dans celles qui surviennent à la suite de rhumatismes, que dans celles que l’on peut attribuer à la syphilis et à la scrofule. — Enfin, elle prouve, contrairement à ce que l’on croit trop généralement, qu’un os n’est pas nécrosé parce qu’il est dénudé, et que ce n’est pas là un motif suffisant d’opération ; car si j’avais ici extirpé le métacarpien, comme j’en avais d’abord l’intention, cette femme eût probablement perdu les mouvements de l’index, que j’ai pu lui conserver.
Voici maintenant deux observations de tumeurs blanches arrivées à la troisième période, dont l’une est empruntée à M.
du poignet Ihirggraeve.
Tumeur blanche du poignet. — Troisième période. — Guérison (I).
Joseph Van de Pas, âgé de 44 ans, d’une constitution lymphatique, maréchal ferrant, s’était aperçu depuis quelque temps que la main droite
(1) Burggraevc, Tableaux synoptiques de clinique chirurgicale. Garni. 1850.
tendait à se renverser dans le travail à l'enclume. Peu à peu, l’articulation radio-carpienne se tuméfia et il y eut des douleurs vives dans la pronation et la supination. — Compression par des attelles en bois. — Douleurs sourdeset profondes, surtout la nuit. — Gonflement du radius; empâtement de la main et d’une partie de l’avant-bras. — Douleurs intolérables dans les renversements de la main et à la pression dans l’endroit correspondant au ligament radio-carpien externe. — Perte de sommeil; amaigrissement. — Redoublement des douleurs nocturnes. — Formation d’un abcès au
côté externe de l’articulation et écoulement de pus mêlé de synovie. — Carie de l’extiémité inférieure du radius. — Pénétration d’un stylet d’argent dans la substance osseuse ramollie. — Ichor noircissant le métal. — Douleurs dans toute l’articulation, ne permettant plus le contact des cataplasmes. — Flexion de la main et renversement dans la pronation. — Ouvertured’un conduit fistuleux au côté interne de l’articulation. — Écoulement considérable d’un pus visqueux. — Progrès de la fièvre de consomption.
Les désordres que nous venons de décrire d’une manière sommaire, ont mis deux ans environ à se produire; comme c’est le cas assez ordinaire chez le peuple, une compression avait été faite mal à propos; faute d’être combattue, l’inflammation des ligaments radio-carpiens s’était étendue aux surfaces d’attache et avait donné lieu d’une part à une décortication avec carie, de l’autre à un abcès pénétrant; de là, épanchement du pus dans l’articulation, synovite, exsudations plastiques, suppuration et formation d’une fistule au côté opposé du premier abcès.
Malgré la gravité des désordres et l’état général du malade, nous conçûmes l’espoir de conserver le membre et nous appliquâmes un appareil ouaté. Le malade fut immédiatement soulagé et dormit pour la première fois d’un sommeil tranquille. — Quelques jours après nous fîmes une injection composée d’une partie de térébenthine de Venise et de trois parties d’huile de lin cuite. La pénétration de ce topique fut douloureuse, mais la suppuration devenant de bonne nature, nous le continuâmes en augmentant successivement la térébenthine jusqu’à mélange égal. Aujourd’hui septième mois du traitement, le malade qui fait l’objet d’une conférence clinique, a repris de l’embonpoint et tout annonce une guérison prochaine. Le poignet est revenu à son volume normal ; il n’y a plus de douleur à la pression; en imprimant des mouvements à la main, on sent qu’il y a une ankylosé partielle. — Les fistules ne donnent plus issue qu’à un peu de sérosité.
Le malade n’ayant été soumis à aucune médication interne, c’est !e traitement local qui a fait les frais de celle guérison, qu’à moins de nouveaux accidents on peut considérer comme complète.
Tumeur blanche du poignet . — Troisième période. — Guérison.
Thérèse W., journalière, âgée de 50 ans, constitution faible, tempérament bilioso-nerveux, taille moyenne, yeux noirs, cheveux noirs, entre à l’hôpital St-Jean, le 11 janvier 1847, atteinte d’une tumeur blanche du poignet gauche. Depuis deux ans, ce poignet a commencé à se gonfler et à devenir douloureux, sans cause connue ; consécutivement, il s’y est formé des abcès qui se sont ouverts il y a environ trois semaines. Il existe deux trajets fistuleux à la région dorsale du carpe, un à la région palmaire, visà-vis de l’extrémité du radius ; à travers ces ouvertures, on sent les os dénudés. Le radius et surtout le cubitus font une forte saillie en arrière, de façon qu’il y a luxation incomplète du poignet en avant. Les doigts sont amaigris et effilés. — Fièvre, inappétence, sueurs nocturnes, affaiblissement très-considérable, séjour au lit, douleurs vives. Après avoir mis pendant quelques jours des cataplasmes, on tâche de remettre aussi bien que possible les os en place, et l’on applique un appareil amidonné, avec des ouvertures vis-à-vis des trajets fistuleux ; deux jours après, on sectionne celui-ci, et on pratique à sa partie dorsale une fenêtre carrée. — Des injections d’opodeldoch sont pratiquées, mais bien que l’on y ajoute une forte proportion d’huile de lin, chaque fois à leur suite il se développe une inflammation phlegmoneuse, qui oblige de recourir aux frictions mercurielles; force est donc de renoncer à ces injections, et de n’employer comme traitement local que l’appareil compressif immobilisateur.
A l’intérieur, on prescrit d’abord de légers amers, des opiacés et un régime lacté. Sous l’influence de ce traitement, le gonflement, la suppuration et les accidents de la troisième période diminuent; on augmente progressivement le régime ; elle put bientôt se lever, et au mois de mars on commença à donner 4 à 5 grains d’iodure de potassium par jour. — Ce traitement est continué pendant une année; en février 1848 le poignet a repris son volume normal , il ne reste plus qu’un trajet fistuleux, celui de la région palmaire; il y a ankylosé du poignet et raideur delà main et
des doigts; les apophyses styloïdes du radius et du cubitus font fortement saillie. L’état général est très-satisfaisant. La malade sort de l’hôpital.
Je la revois le 1er août 1848 ; elle fait encore des frictions d’opodeldoch sur le poignet ; le trajet fistuleux de la région palmaire subsiste, mais il ne laisse plus couler qu’un pus séreux; elle ne porte plus d’appareil depuis le mois de février ; elle commence à remuer un peu les doigts.
Ces observations suffisent pour démontrer qu’il n’est aucune tumeur blanche du poignet qui ne puisse céder à un traitement convenablement institué et dirigé. Elles prouvent que la dénudation des os ne suffit pas pour motiver une opération grave, la guérison pouvant avoir lieu sans cela. Si cependant on arrivait lorsque la désorganisation serait tellement avancée qu’on ne pût plus sauver le membre, il faudrait pratiquer l’amputation de l’avant-bras si les parties molles offraient des désordres très-étendus, la résection ou l’extraction de parties osseuses si elles ne l’étaient pas. Les observations précédentes prouvent que par un traitement convenable on peut ramener les parties molles à un état qui permette de substituer la résection à l’amputation : il faudra donc suivre cette marche lorsque les circonstances le permettront.
Pour l’exécution des mouvements artificiels, M. Bonnet a imaginé trois appareils : l’un destiné aux mouvements de l’articulation radio-carpiennc, un pour l’exercice des mouvements de rotation (pronation et supination) et enfin un troisième pour les mouvements des doigts. Mieux vaut pratiquer ces mouvements à l’aide des mains; quant à ceux des articulations carpiennes, métacarpiennes et phalangiennes, on met une boule ou un corps arrondi quelconque dans la paume de la main, on tâche de mouler ces parties sur ce corps, puis on les étend ; on arrive ainsi peu à peu à faire exécuter ces mouvements par le malade lui-même. On a vu un exemple de succès obtenu de cette façon dans ma première observation de tumeur blanche du poignet.
