CHAPITRE XVIII. — Tumeurs blanches de l’épaüle

La position d’élection dans cette tumeur blanche est celle où le bras est placé le long du tronc, le coude étant tourné un peu en dehors et en avant, l’avant-bras dans la demi-flexion, et le poignet dans l’extension. On a employé pour maintenir cette position Pétoupade de Moscati, ou un appareil à attelles en bois comme celui de Scultet. M. Malgaigne soutient l’avant-bras au moyen d’une large écharpe qui laisse la maio libre, et d’un bandage de corps qui serre le bras contre la poitrine. Mais cet appareil n’immobilise pas la jointure, dont les deux parties continuent à se mouvoir, comme on s’en assure lorsque le malade se lève ou se couche. D’ailleurs, ces pièces de linge se distendent et se relâchent avec la plus grande facilité.

Pour obvier à ces inconvénients, M. Bonnet a imaginé un appareil formé de deux gouttières, embrassant l’une le bras, l’autre la moitié du thorax, et se joignant sous l’aisselle. La gouttière brachiale entoure la partie externe et postérieure du bras; elle descend jusqu’aux condyles de l’humérus, et envoie en haut un prolongement sur l’épine de l’omoplate et le muscle trapèze. Elle est unie à la gouttière pectorale par deux courroies, passant l’une sur l’épaule, l’autre sur la partie moyenne du bras. Deux autres courroies passent sur l’épaule saine et autour du tronc. L’avantbras est entouré d’un bracelet qui se boucle à la gouttière pectorale. — Cet appareil est cher ; il n’immobilise pas parfaitement le coude, ce qui est essentiel dans les cas où la douleur est vive.

L’appareil amovo-inamovible remplit bien mieux les indications, en même temps qu’il permet d’établir une compression graduée selon qu’on le juge à propos. On applique d’abord une bande roulée depuis la main

(loi

jusqu’à l’épaule, où l’on termine par un spica ; la compression est rendue égale au moyen de pelotes d’ouate placées sous l’aisselle, sous l’acromion et sous l’épine du scapulum. — On place ensuite une attelle postérieure qui s’arrête au-dessus du coude, et qui recouvre complètement l’omoplate, une antérieure et externe coudée qui recouvre d’une part l’avant-bras, et d’autre part l’acromion et la clavicule, et une interne également coudée qui arrive jusqu’au creux axillaire. Ces attelles, faites en carton mouillé, sont maintenues par une bande roulée amidonnée, et en haut par un large spica. On applique ensuite des attelles de précaution, qu’on ôte dès que l’appareil est sec. On soutient le membre au moyen d’une bande jetée autour de l’avant-bras, du bras et du tronc, ou bien au moyen de l’écharpe et du bandage de corps. — Grâce à cet appareil, les douleurs sont bien vite calmées, et dans tous les cas le malade est bientôt mis en état de se lever, et de marcher si ses forces le lui permettent.

Veut-on visiter l’articulation? On sectionne longitudinalement sa portion brachiale entre les attelles postérieure et externe; puis, par deux sections transversales pratiquées vers le quart inférieur du bras, on se procure la facilité d’ouvrir les valves ainsi formées sans toucher au coude ni à l’avant-bras.

Lorsque la maladie est intense, il est essentiel que le coude soit immobilisé, ses mouvements transmettant à l’humérus des chocs qui se répercutent dans l’articulation supérieure. Toutefois, dès qu’elles disparaissent, on peut le laisser libre ; môme, s’il n’y a que peu de gonflement et peu de fongosités, on peut laisser l’appareil de côté, et n’employer que les autres moyens. — S’il reste du gonflement, ou s’il y a des trajets Gstuleux que l’on veut comprimer, on applique simplement le spica amidonné, ou les bandelettes de Vigo que l’on peut renforcer au moyen d’un carton. — Cette articulation est l’une de celles où l’on peut le plus souvent se passer de l’appareil : cela est possible toutes les fois que les douleurs sont peu intenses, le gonflement nul ou peu considérable, et qu'il n’y a pas de tendance au déplacement; alors l’écharpe et le bandage de corps, comme les emploie M. Mal gaigne, suffisent pleinement. Ces circonstances se présentent peut-être plus souvent ici que partout ailleurs, parce que celte articulation est immédiatement comprimée par les muscles énergiques qui l'entourent, et qu'elle est moins qu’aucune autre exposée à des secousses et à des mouvements exagérés. Cette articulation est aussi l’une de celles où les caustiques, le cautère actuel et les moxas sont le plus applicables, la grande épaisseur des parties

molles empêchant qu’ils n’agissent d’une manière nuisible sur le siège de la phlegmnsie. On peut les appliquer en avant de l’articulation, sur le muscle grand pectoral, ou en arrière, sur le sous-épineux.

Les abcès seront généralement ouverts par la ponction ; s’ils sont volumineux, on emploiera la ponclion sous-cutanée, comme il a été dit.

Tumeur blanche de l'épaule — Première période. — Guérison.

Une fille de 18 ans, tempérament lymphatique, yeux bleus, peau rosée, cheveux blond-clairs, arrive à l’hôpital St-Jean à la fin de 1846, atteinte d’un rhumatisme articulaire aigu. A la suite d’un traitement approprié, l’arthrite, guérie dans les autres articulations, persista dans celle de l’épaule droite : c’était ce qu’on a appelé arthrite mono-articulaire, ou tumeur blanche rhumatismale. La malade continuait à éprouver dans cette articulation de vives douleurs, provoquées surtout par les mouvements et la pression ; il y avait un peu de gonflement et un abaissement de l’épaule malade.

L’appareil fut appliqué tel que je l’ai décrit; on donna de temps en temps tles pilules composées d’extrait de colchique et d’extrait d’aconit; les douleurs se dissipèrent , et au bout de deux mois, la malade fut parfaitement guérie, ne gardant plus qu’une raideur peu considérable de l’articulation.

Tumeur blanche de l’épaule. — Première période. — Guérison.

Une femme de 30 à 35 ans, tempérament lymphatique, constitution forte, entre à l’hôpital St-Pierre, en juin 1849; depuis deux mois elle éprouve dans l’épaule gauche des douleurs qui n’ont fait qu’aller en augmentant ; il y a gonflement, abaissement considérable de l’épaule, et allongement apparent également considérable du bras. — On applique deux cautères à la partie antérieure de l’articulation, et l’appareil tel que je l’ai décrit. — Régime sec.

Au bout d’une quinzaine de jours, les douleurs et l’abaissement de l’é—

paule ont beaucoup diminué; on enlève l’appareil, qu’on remplace par une simple écharpe. — L’amélioration continue, et au bout de trois mois, la malade sort parfaitement guérie.

Tumeur blanche de l’épaule. — Première période. — Guérison (l).

Joséphine Seidel, servante, 18 ans, après un travail soutenu fait en plein air avec les épaules nues, pendant une journée très-chaude, ressentit dans l’épaule gauche des douleurs revenant surtout la nuit et s’exacerbant par les mouvements. Son médecin lui conseilla un Uniment volatil ; mais les douleurs augmentèrent à tel point qu’elle ne pouvait plus exécuter le moindre mouvement, ni supporter la moindre pression, pas même celle de ses vêtements. Des douleurs lancinantes se faisaient sentir jusqu’au coude. Elle avait quitté sa place depuis 6 semaines lorsqu’elle se présenta à l’hôpital de Vienne, le 28 août 1813.

Le bras était écarté du corps, l’épaule abaissée, le creux axillaire moins profond qu’à l’état normal, mouvements d’élévation et d’abduction impossibles, tuméfaction en bas et en dehors, amaigrissement du membre, douleurs du coude, impossibilité d’étendre l’avant-bras.

Les diaphoniques, les bains et les frictions mercurielles étant restés sans effet, on appliqua, le 6 septembre, le cautère actuel ; on traça 4 lignes de 3 à 4 pouces de longueur sur l’épaule. Les frictions mercurielles furent continuées. — Peu après, les douleurs diminuèrent, et la malade put étendre l’avant-bras; peu à peu la tuméfaction disparut, et les mouvements revinrent. — Le 18 octobre, les plaies étaient cicatrisées, et le 24, la malade quitta l'hôpital parfaitement guérie.

J’ai rapporté ce cas pour montrer l’efficacité de la cautérisation, que de modernes sceptiques ont voulu révoquer en doute, sous prétexte d’un rationalisme lout-à-fail irrationnel, comme on le verra du reste à l’occasion des arlhropathies de la hanche et du rachis.

(I) Rust, Arlhrokakologie, Observation XVIII.

Tumeur blanche de l’épaule. — Deuxième période. — Guérison.

Un enfant de 3 ans, tempérament lymphatique, constitution chétive, souffre depuis une année dans l’épaule gauche, sans cause connue. — I! présente une vaste tumeur fluctuante en arrière de l’épaule, en-dessous du tendon du sous-épineux. — • Ponction de la tumeur, écoulement d’un pus séreux abondant , bande roulée enveloppant l’épaule et le tronc. — Les douleurs sont peu intenses, et on ne sent pas de gonflement pâteux annonçant des fongosités ; l’appareil complet n’est donc pas nécessaire. — Régime analeptique, iodure de fer, grand air.

La ponction ayant donné lieu à un trajet listuleux, on y pratique des injections de teinture d’iode. Progressivement la constitution s’améliore, toutes les douleurs disparaissent, la fistule se cicatrise, et les mouvements du bras se rétablissent.

Tumeur blanche de V épaulé. — Deuxième période. — Guérison.

Le nommé W. vient me trouver en janvier 1849, offrant trois ouvertures Gstuleuses situées en avant de l’aisselle droite. — 11 y a deux ans il a commencé à éprouver des douleurs peu intenses ; il a fait des frictions et appliqué des cataplasmes ; des abcès se sont formés et en s’ouvrant ont donné lieu aux fistules qui existent aujourd’hui. Il y a suppuration abondante, raideur de l’articulation et amaigrissement; du reste, douleurs modérées et à peine du gonflement. — Le stylet introduit dans l’un des trajets fistuleux arrive sur un os qui me semble être la tête de l’humérus. — Je n’applique pas d’appareil ; le bras reste simplement suspendu dans une écharpe; régime analeptique ; huile de foie de morue, trois cuillerées et progressivement jusqu’à six par jour ; iodure de fer et iodure de potassium. — A la fin de 1849, les fistules fournissent à peine encore un peu de sérosité; W. se porte bien, le bras est laissé libre, il est ankylosé avec l’épaule, ruais les mouvements de totalité de celle-ci et ceux du coude lui permettent de s’en servir très-bien. — Je conseille la continuation du régime et de la médication.

Dans les raideurs et les ankylosés de l’épaule, on fera exécuter des mouvements artificiels de circumduction, de rotation, d’abduction, d’adduction, de flexion et d’extension, en appuyant une main sur l’épaule pour la tenir immobile et agissant sur le bras avec l’autre main. On exerce sur celui-ci des tractions en même temps qu’on le meut, afin de l’écarter le plus possible de la surface contre laquelle il est retenu. Si cela ne suffît pas, on fait maintenir l’épaule par un aide qui la tient appliquée contre le tronc. — M. Bonnet a imaginé trois appareils pour ces mouvements. L’appareil simple est composé d’une cuirasse, d’un brassart enveloppant le coude, d’une poulie, et d’une corde qui, passant sur celle-ci, meut le bras.

L’appareil composé offre de plus une double tige fixée au bras et mobile sur un cadran dont le centre répond à l’articulation de l’épaule. L’appareil de rotation consiste en un brassart fixé au coude et s’attachant à une tige en fer fixée à un support partant d’une planchette solide, de façon à pouvoir exécuter des mouvements de va et vient. Cette tige se trouve dans la direction du bras, de façon que ces mouvements se transforment dans celui-ci en rotation. — Il y a dans ces appareils une seule chose réellement utile et usuelle : c’est la cuirasse qui emboîte l’omoplate et la clavicule de façon à fixer l’épaule : car on connaît l’extrême facilité des mouvements de totalité de celle-ci, qui tendent à suppléer à ceux de l’humérus. On pourra donc, dans les cas où l’on croirait devoir fixer solidement l’omoplate, faire construire une cuirasse ou encore mieux un corset qui lemboîtat et l’empêchât de s’écarter du tronc. Cela sera utile surtout lorsqu’il y aura raideur considérable ou fausse ankylosé.

La tumeur blanche de l’épaule peut-elle indiquer une opération grave? Oui, lorsque l’humérus est dénudé dans une grande étendue et que les moyens convenables n’amènent pas d’amélioration, surtout si la suppuration menace d’épuiser le malade. Toutefois, cette opération ne sera jamais la désarticulation du bras : ce sera constamment la résection. On sait que celle-ci est le plus souvent couronnée de succès et que le membre rend encore beaucoup de services au malade. Souvent l’os se reproduit lorsqu’on maintient une immobilité suffisante et suffisamment prolongée; cependant si même cela n’arrivait pas, on l’immobiliserait au moyen d’une machine facile à construire. — On peut, si on le juge à propos, emporter une partie de la tête de l’omoplate dans l’opération ; cependant ce n’est en général pas nécessaire, et je crois qu’il ne faut le faire que si son col est dénudé par des fusées purulentes. C’est en effet une remarque importante

que la cavité glénoïde guérit beaucoup plus facilement que la tête de l’humérus. Cela s’explique parfaitement par les conditions anatomiques. La partie supérieure de l’humérus est nourrie par les artères acromiale et circonflexes, dont les ramuscules y pénètrent par la base de la capsule fibreuse. Lorsque celle-ci es.t détruite ou décollée, la nutrition languit dans cette partie, et y devient insuffisante pour subvenir à la réparation et aux transformations du tissu cellulo-vasculaire. Cette influence de l’activité de la nutrition sur l’évolution des tissus de nouvelle formation est indiquée par le raisonnement, et la sanction des faits ne lui manque pas. Ainsi, d’après des recherches faites par M. Guérétin, les fractures se consolident plus vite et plus sûrement lorsqu’elles se trouvent dans la direction des grandes artères nourricières, et le plus grand nombre de pseudarthroses a lieu dans des points opposés à cette direction. M. Aug. Bénard a établi que chez l’enfant, l’épiphyse qui s’ossifie la première et qui se soude la première au corps de l’os est celle vers laquelle se dirige le principal vaisseau nourricier. — Or, l’évolution du cal, celle des premiers tissus chez l’embryon, est exactement la même que celle des exsudations dans les maladies; les circonstances qui favorisent l’une doivent donc favoriser l’autre et réciproquement. C’est là un principe de physiologie pathologique que toutes les recherches ne font que confirmer et qu’aucun fait jusqu’à présent n’est venu contredire.

Voilà dans quelles conditions se trouvent la tête et le col de l’humérus. La cavité glénoïde au contraire continue généralement à recevoir ses vaisseaux comme à l’état normal, ceux-ci venant de la base du col de l’omoplate.