CHAPITRE XIX. — Tumeurs blanches du pied

La position d’élection dans ces tumeurs blanches est la flexion à angle droit ; lors donc qu’il y a extension, c’est vers cette position qu’il faut tâcher de ramener le pied. Ici surtout on a conseillé la section du tendon d’Achille ; c’est en effet une des opérations les plus simples et les plus souvent couronnées de succès. Cependant je ne la conseille que dans les cas où la maladie a une marche très-lente et en est encoreà sa première période, où en un mot la rétraction musculaire est en quelque sorte le symptôme

le plus saillant, ou bien lorsque l’extension a continué jusques dans la période de réparation. Je ne pense pas qu’on doive la pratiquer lorsque la maladie suit une marche active, ou lorsqu’il y a suppuration étendue, car ou risquerait de créer entre les deux bouts du tendon divisé un foyer purulent ; de graves accidents pourraient en résulter, la réunion des bouts divisés n’aurait dans tous les cas pas lieu, et l’on aurait fait plus de mal que de bien. Dans ces cas, la méthode de M. Langenbeck est seule applicable, si les simples efforts avec la main ne suffisent pas. — Dans les tumeurs blanches du métacarpe et des phalanges, la position d’élection est l’extension modérée.

Lorsque les articulations phalangiennes et métacarpo-phalangiennes sont seules atteintes, l’appareil s’étendra seulement jusque sur le pied. Il se composera d’une bande roulée enveloppant les parties malades et d’un fort carton plantaire s’avançant plus ou moins loin, selon le siège de la lésion, et maintenu par une autre bande roulée. — Si ce sont les articulations tarso-métarsiennes du premier ou du cinquième orteil, on prolongera l’appareil jusques sur le tarse, en mettant un carton plantaire et un carton interne ou externe. — Si plusieurs articulations tarso-métatarsiennes sont atteintes, il faut immobiliser le coude-pied en mettant deux cartons latéraux qu’on prolonge le long de la jambe. L’appareil ressemble alors à celui que je décrirai pour les tumeurs blanches du coude-pied. Ceci est d’autant plus essentiel que dans ces cas l’inflammation a la plus grande tendance à s’étendre de proche en proche aux articulations du tarse.

Tumeur blanche tarso-melalar sienne du premier orteil. — Guérison.

Un garçon de 18 ans, tempérament lymphatique, yeux bleus, cheveux blonds, constitution ordinaire, se présente à l'hôpital St-Pierre à la fin de 1847. Depuis six mois il souffre des douleurs dans l’articulation ; des abcès se sont formés et ouverts et il y a deux trajets fistuleux placés, l’un vis-àvis de l’articulation, l’autre à peu près à la partie moyenne du métatarsien. U y a un gonflement fongueux assez considérable. — On applique l'appareil tel que je viens de le décrire; deux ouvertures sont laissées vis-à-vis des trajets Gstuleux, et l’on recommande au malade d’y faire tous les jours des injections de baume opodeldoch mêlé à l’huile «le lin ; huile de foie de morue , exercice au grand air, régime sec et analeptique. — Quatre mois

après, les douleurs ont disparu, presque plus de gonflement, les fistules fournissent de la sérosité, le stylet touche encore l’os dénudé. — On enlève l’appareil qui ne paraît plus nécessaire; continuation des injections d’opodeldoch et des moyens généraux, bains locaux alcalins. — Guérison complète au bout de six mois.

Je ne pense pas que ces tumeurs blanches puissent jamais légitimer une amputation ; tout au plus est-on autorisé à pratiquer l’extirpation ou lîi résection d’une phalange, lorsque la maladie résiste opiniâtrement. On ne pourrait pas invoquer ici la crainte de l’ankylose, comme aux doigts, cette terminaison ne gênant en rien les fonctions du pied.

Dans les tumeurs blanches du tarse et du coude-pied, on a employé les appareils ordinaires à fracture, la planchette de Mayor et sa gouttière en fil de fer soutenant la jambe et le genou. M. Bonnet emploie une gouttière qui emboîte le pied et remonte jusqu’à mi-cuisse. Mais il a lui-même tellement peu confiance dans cet appareil, malgré la grande portion du membre qu’il contient, qu’il croit devoir ajouter sur les côtés des supports en fil de fer pour empêcher les mouvements de rotation du membre. A plus forte raison ne peut-il permettre la marche. Aussi, lorsqu’il veut permettre celle-ci, le chirurgien de Lyon recommande-t-il le bandage amidonné, forcé ainsi à reconnaître la supériorité de celui-ci. Toutefois, dit-il, si le malade ne supporte pas la compression, on fait construire une bottine en peau de vache, dont la tige est solide en arrière, et dont la semelle renferme une lame de fer arrivant jusqu’au milieu du métatarse. — Je me demande comment un malade qui ne supporte pas la compression méthodique exercée par la bande roulée, compression que l’on peut rendre aussi douce que l’on veut, supportera le rude contact des bottines en cuir de vache, des semelles en fer et des tiges en fer de M. Bonnet. Le bandage amidonné est toujours applicable pour une main exercée, surtout si l’on fait usage de l’appareil ouaté de MM. Burggraeve et Frédéricq.

L’appareil destiné à ces tumeurs blanches se composera essentiellement de bandes roulées, et de deux cartons latéraux, emboîtant le pied jusqu’aux orteils, coudés vis-à-vis du coude-pied, et remontant jusqu’à mi-jambe. — Si les articulations du tarse et du métatarse sont très-malades, on peut y ajouter un fort carton plantaire. On garnira les saillies tendineuses et

osseuses avec d’épais coussinets ou d’épaisses couches d’ouate. De celle façon, on se dispensera d’échancrer les cartons, comme font recommandé quelques auteurs; car en le faisant, on nuit toujours à la solidité de l’appareil.

S’il y a des abcès, on les ouvrira par une ponction. Pour visiter les parties malades, on fera à l’appareil deux sections, l’une sur le milieu de la plante du pied, l’autre le long du bord antérieur du carton externe, de façon à créer deux valves que l’on puisse écarter isolément. On peut dans l’une d’elles ou dans toutes les deux ouvrir une fenêtre vis-à-vis de l’endroit que l’on voudrait visiter plus souvent sans défaire tout l’appareil.

La marche sera non-seulement permise, mais ordonnée. Pour cela, on fera un nœud coulant autour du pied au moyen d’une bande, et le malade le tiendra en Pair avec la main du côté opposé, tandis que de la main du côté malade il s’appuiera sur un bâton. Il peut aussi s’appuyer sur une béquille; enfin, il peut employer un pilon -béquille muni d’une gouttière horizontale sur laquelle on pose la jambe fléchie à angle droit sur la cuisse, de façon que le pied la dépasse en arrière. On doit permettre la marche sur le pied seulement lorsque les douleurs seront devenues peu intenses. Chez les enfants, dans les cas graves, on fera bien de doubler la coque cartonnée et amidonnée d’une autre coque formée d’attelles en fer-blanc ou en zinc, pour que les chocs qu’on ne peut les empêcher d’imprimer à leur membre ne deviennent pas nuisibles.

OBSERVATION CTI.

Tumeur blanche tarsienne et tarso-mélatar sienne. — Première période. — Guérison.

La nommée G., âgée de 8 ans, tempérament lymphatique, n’ayant jamais été malade, a commencé à ressentir il y a trois mois des douleurs sur le dos du pied. On a appliqué des cataplasmes et des onguents; mais les douleurs ont persisté et il est survenu du gonflement. — Il y a des douleurs vives, augmentant par les mouvements, et rendant parfois la marche impossible. Il y a au-dessus du pied une tuméfaction dure, diffuse, qui semble formée aux dépens du périoste et de l’appareil ligamenteux des têtes des métatarsiens et des os de la seconde rangée du tarse. — J’applique un appareil tel que je l’ai décrit, en comprimant fortement;

— GGO

huile de foie de morue, régime analeptique. Peu à peu les douleurs diminuent, la petite fille peut s’appuyer sur son pied entouré de l’appareil ; au bout de G mois, la guérison est complète ; il reste seulement une légère tuméfaction indolente du dos du pied, pour laquelle j’ordonne la continuation du régime et de l’huile de foie de morue, et l’exercice.

Tumeur blanche tibiu-tar sienne. — Deuxième période. — Guérison.

F., soldat, âgé de 23 ans, tempérament lymphatique, entre à l’hôpital militaire le 15 mars 1848, atteint d’un vaste abcès à la partie externe du coude-pied gauche. Cet abcès est survenu depuis 5 semaines ; sa formation n’a été accompagnée que de légères douleurs, qui n’ont pas empêché la marche; les mouvements de l’articulation sont limités, mais provoquent à peine de la douleur. — On reste dans le doute si l’articulation est malade ou non. L’abcès est ouvert par deux larges incisions; il s’en écoule un pus liquide et jaunâtre ; cataplasmes.

Le 25, il y a du boursouflement, bourgeons charnus abondants ; légère compression pratiquée au moyen d’une bande roulée.

Le 1er avril, des douleurs s’étant montrées dans l’articulation, on remet des cataplasmes; le 5, un petit abcès s’étant formé plus haut que le premier, on l’ouvre et on continue les cataplasmes. — Le 12 mai, on applique de nouveau une douce compression, qui est bientôt remplacée par des applications d’eau froide. Cependant, les ouvertures ne se cicatrisent pas ; elles sont devenues fistuleuses et sont entourées d’un tissu fongueux développé autour des malléoles et du tendon d’Achille ; le malade ne peut plus appuyer sur son pied. — Ces caractères dénotent bien que l’articulation est atteinte. — L’abcès s’est sans doute formé primitivement dans le tissu cellulaire qui entoure les ligaments et les tendons ; consécutivement, l’inflammation se sera transmise aux ligaments et à la synoviale, mais en restant toujours peu active. C’était donc primitivement une tumeur blanche extra-capsulaire de M. Velpeau.

Le t':r juillet, on applique l’appareil amidonné tel que je l’ai décrit; le malade sort et prend l’air. Peu à peu les fongosités s’affaissent, la suppuration diminue, les trajets fistuleux se cicatrisent, et le malade guérit, sans rien garder qu’une simple raideur du pied.

Tumeur blanche tibio-tar sienne. — Deuxième période. — Guérison.

J. B., dessinateur, a commencé à éprouver au mois de septembre 1847, des douleurs au pied droit, augmentant par la pression et les mouvements. On a d’abord comprimé le pied pendant 15 jours avec des bandes mouillées d’eau froide, puis pendant 15 jours à 3 semaines avec des bandes sèches. Ce traitement, dans lequel l’immobilité n’était pas assurée, n’ayant pas fait d’effet, on employa des bains locaux émolliens, puis des vésicatoires volants sur le dos du pied ; ce dernier moyen fut continué pendant deux mois; mais les douleurs ne firent que s’accroître, et il survint un gonflement assez fort. Alors on essaya des douches d’eau froide ; mais, comme ce moyen n’était pas indiqué, les douleurs augmentèrent, le gonflement devint très-considérable, et un abcès se forma au côté interne du pied, vis-à-vis de l’astragale, un an après le début de l’affection. — Cet abcès fut ouvert, et des injections irritantes furent ordonnées ; le malade devait tenir la chambre pour ne pas s’exposer à des mouvements intempestifs.

A la fin de 1849, M. B. vint consulter M. Seutin ; le coude-pied était fortement gonflé, les mouvements des articulations étaient douloureux, il y avait un trajet fistuleux au côté interne du tarse. Un appareil fut appliqué comme je l’ai dit; injections de teinture d’iode. — Régime analeptique; au lieu du séjour dans la chambre, M. Seutin recommanda la marche, la jambe étant soutenue par un pilon-béquille.

Au mois de juin 1850, je revis M. B. ; il n’y a plus de douleurs ; le trajet fistuleux fournit seulement de la sérosité; gonflement beaucoup diminué. L’appareil est remplacé par un bas compressif en caoutchouc; le malade continue à marcher sur son pilon-béquille; bains de mer.

Il prend des bains de mer pendant deux mois ; pendant ce temps, il commence à marcher sans béquille ; mais il s’aperçoit que le pied tend à tourner en-dehors, sans doute par suite de la destruction des ligaments internes de l’articulation tibio-tarsienne. En conséquence, M. Seutin lui conseilla de porter un soulier à semelle moins épaisse au côté interne, et muni de ce côté d’un tuteur rigide ; il lui conseilla également les bains de pied avec la potasse caustique, et la continuation du régime. — En septembre 1850, il marche parfaitement bien, avec son bas compressif et son soulier; il n’y a pas d’ankylosc.

Tumeur blanche tibio-tar sienne. — Deuxième période. — Guérison.

Le nommé P., âgé de 4 ans, tempérament lymphatique, constitution faible, est atteint depuis 5 mois de douleurs à l’articulation tibio-tarsienne droite, qui ont augmenté au point d’empêcher la marche. Il y a tuméfaction considérable, et fluctuation sourde au côté interne du coude-pied.

On consulta M. Seutin, qui appliqua l’appareil tel que je l’ai décrit, en janvier 1850; huile de foie de morue, régime analeptique. Au commencement de mars, l’abcès se montrant plus superficiellement, on l’ouvre; vis-à-vis de l’orifice un trou est pratiqué au bandage. Continuation du traitement.

En juin 1850, il n’y a plus de douleurs, et la fistule ne fournit plus que de la sérosité. L’appareil est remplacé par une bande roulée, et la marche s’effectue facilement. Mais il a marché trop vite et trop longtemps , il a fait usage, disent les parents, d’une chaussure trop étroite; à la suite la douleur et la suppuration se montrent de nouveau , et l’appareil est réappliqué en juillet 1850. Cependant la marche est non-seulement permise, mais ordonnée. — En octobre, on sent à travers la fistule une portion d’os dénudée et mobile ; on agrandit l’ouverture, et on extrait cette esquille, formée par une partie de la poulie de l’astragale. — Deux mois après, il y a cicatrisation et guérison complète.

Tumeur blanche du pied. — Troisième période. — Guérison.

Une femme de 28 ans, tempérament nerveux, très-irritable, cheveux noirs, yeux noirs, taille au-dessous de la moyenne, entre à l’hôpital Saint- Pierre au commencement de 1846, atteinte depuis un an d’une tumeur blanche du pied gauche, qu’elle attribue à une entorse. Les articulations du pied sont entourées de trajets fistuleux, qui fournissent une suppuration abondante, et qui conduisent sur les os dénudés, tant sur les os du tarse que sur les malléoles. Le coude-pied a environ le double de son volume normal ; c’est un gonflement mollasse et fongueux ; les trajets fisluleux saignent abondamment lorsqu’on introduit le stylet. Le pied est incliné en avant et en dehors, il est le siège de douleurs très-vives, qui

enlèvent à la malade le sommeil. Il y a amaigrissement, fièvre le soir, appétit fort peu prononcé. — L’état de cette malade est tel, qu’à coup sûr, l’amputation n’eût pas été trouvée hors de propos.

Cependant M. Seutin appliqua l’appareil amovo-inamovible, tel que je l’ai décrit; de petites ouvertures sont laissées vis-à-vis des trajets fista— leux ; on le sectionne pour le nettoyer lorsqu’il est sali, et on le renouvelle tous les 15 jours ou 3 semaines. Injections de baume opodeldoch. Progressivement le pied est ramené à sa position normale, à la demi-flexion. — Décoctions amères, nourriture peu abondante, mais forte, huile de foie de morue , iodure de potassium, dont la dose est augmentée progressivement jusqu’à 4 grammes. — On ordonne à la malade de marcher, la jambe appuyée sur un pilon-béquille, de sortir des salles, et de rester au grand air autant que le temps le permet.

Sous l’influence de ce traitement, les douleurs diminuent rapidement, au point de permettre un sommeil tranquille, l’état de la constitution s’améliore, le gonflement et la suppuration diminuent, quoique avec beaucoup de lenteur.

Au bout d’un an et demi, la malade sort de l’hôpital; il y a encore du gonflement, quoique beaucoup moindre; il reste 3 ou 4 fistules, qui ne fournissent plus qu’une suppuration séreuse. On lui recommande de continuer le même traitement. — Le médecin auquel elle se confie continue en effet l’application de l’appareil et le régime. Au bout de quelque temps il remplace les iodiques par le chlorure de baryum, cette malade offrant, comme je l’ai dit, un tempérament très-irritable, mais sans résultat. Il essaie aussi sans plus de résultat le chlorure d’argent. — Au bout de six mois, impatiente de ne pas encore être guérie, elle consulte un autre médecin, qui supprime l’appareil, et le remplace par des cataplasmes. Sous leur influence, le gonflement augmente, ainsi (pie les douleurs; le pied, dépourvu de soutien, se place dans l’extension et s’incline en dehors, la fièvre revient, l’appétit disparaît. — Aussi, au bout de 6 semaines, la malade quitta ce médecin, et alla consulter mon ami M. le docteur Hannon. — Celui-ci applique de nouveau un appareil amovo-inamovible, mais il ne peut redresser le pied, à cause de la grande susceptibilité de la malade; il corrige seulement son inclinaison, et applique un appareil amidonné, bien que les fistules fussent nombreuses, larges, et fournissent une abondante suppuration. Il conseille en même temps le séjour au jardin (c’était le mois de mai); quant à la marche, la malade était trop faible pour effectuer

d'autre promenade que de la maison au jardin. — Régime fort, iodure de fer et huile de l’oie de morue. — La constitution semble d’abord se refaire, mais bientôt après la malade retombe, elle semble épuisée par l’abondance de la suppuration, l’amputation est proposée et refusée. Au mois de juillet 1848, la faiblesse l’oblige à garder le lit, grande susceptibilité nerveuse, appétit faible, fièvre continue, sueurs nocturnes, amaigrissement considérable , plusieurs abcès se forment en haut de la cuisse, jusques près du trochanter, la malade semble sous l’influence de l’infection purulente. — Iodure de fer, opiacés, régime lacté et viandes rôties.

C’est dans cet état que je la revois avec M. Hannon, au mois d’aout 1848; il y a de la toux et des râles muqueux, mais aucun signe positif de tuberculose; nous lui proposons de rechef l’amputation, qu’elle refuse. Cependant les abcès de la partie supérieure de la cuisse tendaient à se cicatriser, ce qui nous sembla une circonstance favorable. — En effet, peu à peupla constitution se refit, l’appétit revint, le gonflement disparut, les fistules sc cicatrisèrent, et à la fin de 1848, la guérison était complète ; seulement le pied était ankylosé dans la semi-extension, position à laquelle il avait été impossible de remédier.

Comme on le voit, cette malade allait parfaitement bien, lorsque l’interruption du traitement, la suppression de la compression et de l’immobilité et l’application des cataplasmes amenèrent une recrudescence qui faillit devenir funeste. — Deux fois elle a affronté la période de marasme, et deux fois elle a échappé à l’amputation ou à la mort, grâce à un traitement ordonné selon les principes que j’ai posés précédemment. Le succès aurait été plus rapide et plus assuré si l’on y avait joint les injections de teinture d’iode, que je n’avais pas encore expérimentées à cette époque.

'Tumeur blanche tibio-tar sienne. — Troisième période. — Guérison.

N. Jacques, charbonnier, âgé de 18 ans, tempérament lymphatique, entra à l’hôpital St-Pierre à la fin d’octobre 1844. Il avait plusieurs fois craché du sang. A la suite d’une chute dans une houillère, il eut une entorse du pied. Il négligea cette entorse et continua à travailler. Mais au bout de six mois les douleurs étaient devenues insupportables et le gonfle-

ment énorme. Il consulta plusieurs médecins qui trouvèrent des abcès et des fusées purulentes : les abcès furent ouverts et l’on se borna à des pansements simples et à des cataplasmes. Avec ce traitement les douleurs et le gonflement ne firent qu’augmenter, de nouveaux abcès se formèrent, la suppuration devint excessive et la fièvre hectique se déclara.

À son entrée à l’hôpital, douleurs excessives; gonflement énorme du coude-pied et du tarse ; avant-pied et orteils effilés et amincis ; onze ouvertures placées tout autour donnent issue à un pus abondant et fétide ; le pied est énormément tuméfié par des masses de tissu fongueux. Le stylet touche des surfaces osseuses dénudées et friables. Le pied est placé dans l’extension ; les ligaments sont relâchés de façon à permettre l’inclinaison en tous sens. Fièvre continue, émaciation, sueurs nocturnes ; tous les caractères du marasme.

M. Seutin plaça dans les trajets fistuleux des cylindres de nitrate d’argent pour les agrandir et modifier les tissus; redressement du pied en demi-flexion; appareil amovo-inamovible fortement compressif, perforé vis-à-vis des principaux trajets fistuleux, afin de permettre l’écoulement du pus. — Régime analeptique, iodure de potassium, injections de baume opodeldoch, séjour au grand air. D’abord on le portait dans un fauteuil dans la cour de l’hôpital ; plus tard, lorsque les forces furent suffisamment revenues, il s’y rendait lui-meme avec des béquilles, et plus tard avec un simple pilon-béquille. — Pendant les premiers temps on panse les fistules plusieurs fois par jour, et tous les trois ou quatre jours on renouvelle l’appareil par suite de l’abondance de la suppuration qui le pénètre et l’imprègne. — Peu à peu sa quantité diminue, et au bout de cinq à six mois, le pansement des fistules n’avait plus lieu que tous les trois ou quatre jours, et l’appareil restait en place un ou deux mois sans devoir être renouvelé.

Au bout d’un an, il n’y avait plus de douleurs , à peine du gonflement; encore quelques trajets fistuleux donnant issue à un pus séreux; le stylet ne touche plus d’os dénudés , il n’y a pas ankylosé, mais seulement limitation des mouvements; le malade peut déjà s’appuyer sur son pied. Le membre était émacié par la compression continue. La constitution est bonne. — Bains locaux alcalins, bandage peu serré, avec bandes en flanelle sur la peau, iodure de potassium , régime et exercice. — Guérison complète en février 1846.

OBSERVATION CVUI.

Tumeur blanche tarsienne et tarso-mclatar sienne. — Troisième période.

La femme D., de N., campagnarde, âgée de 29 ans, tempérament bilioso-sanguin, peau brune, cheveux et yeux noirs, ayant eu quatre enfants, porte depuis six ans une tumeur blanche du pied gauche. Cette affection a débuté au milieu de l’été, sans cause connue, par de vives douleurs. Ces douleurs n’ont fait qu’augmenter, il s’y est joint un gonflement qui est devenu énorme, un abcès s’est formé au côté externe de la région tarsienne et a donné lieu à un trajet fistuleux. — Sa dernière couche a eu lieu vers le mois de janvier 1851 ; trois ou quatre mois avant cette époque, les douleurs se sont aggravées; elles se sont étendues tout le long de la jambe. Après l’accouchement, de nouveaux abcès et de nouveaux trajets fistuleux se déclarèrent tant au côté interne qu’au côté externe. — Plusieurs médecins qu’elle consulta ne virent plus d’autre ressource que l’amputation.

En juillet 1852, elle vint me consulter, presque décidée à se laisser pratiquer cette opération. Le pied est énormément gonflé et placé au quart de flexion. Douleurs qui empêchent tout repos, continues, n’augmentant pas le soir ; ces douleurs remontent tout le long de la jambe, où elles subissent des aggravations irrégulières et offrent le caractère lanci-

nant. — Fièvre continue, pommettes injectées, peau chaude, sueurs nocturnes, inappétence, constipation. Un orifice fistuleux vis-à-vis de la tète du premier métatarsien ; un à la région plantaire vis-à-vis du meme os; un autre vis-à-vis de l’articulation. — Nombreux trajets fistuleux sur le coude-pied et à la région tarsienne externe. Les trajets de la région plantaire interne communiquent avec ceux de la région tarsienne externe : un stylet poussé d’un côté passe de l’autre. Ces orifices aboutissent tous à une vaste caverne qui occupe toute la région plantaire du tarse et la face externe du calcanéum, creusée entre les os d’une part, les muscles et les tendons d’autre part. Dans cette caverne, on sent des os dénudés : ce sont la tète du premier métatarsien et une partie de son corps ; le scaphoïde ; les cunéiformes ; le cuboïde et le calcanéum. Ces os sont raréfiés, friables, faciles à traverser au moyen du stylet en produisant une légère crépitation. Les trajets donnent issue à une suppuration abondante et fétide. — Régime animalisé; pain, lait, œufs, viande rôtie ; iodure de

potassium, 10 grains par jour; tous les 3 jours 5 grains de plus jusqu’à un gros (4 grammes) par jour.

Agrandissement des deux principaux trajets fisluleux au moyen du bistouri. Injections d’eau d’abord, puis de teinture d’iode pure. Redressement du pied en demi-flexion ; appareil amidonné avec des trous vis-à vis des principaux orifices.

Le lendemain, section de l’appareil. — Injections tous les jours; renouvellement de l’appareil tous les huit jours. Au bout d’un mois, la douleur a beaucoup diminué, le sommeil est bon, l’appétit revient; la suppuration a décru ; les injections n’ont plus lieu que tous les trois jours; le stylet tombe sur une portion d’os mobile qui appartient au calcanéum. — Continuation du traitement. — Quinze jours plus tard, extraction d’un séquestre plus petit.

Trois mois après le commencement du traitement, en octobre 1852, il y a bourgeonnement partout; le gonflement et la suppuration ont considérablement diminué; on sent un nouveau séquestre mobile. — Incision qui réunit deux orifices, situé l’un au dos du coude-pied, l’autre près du talon ; par cette incision, extraction d’un séquestre, en coupant avec le bistouri les adhérences qui le retiennent encore. Cette portion d’os, plus volumineuse que les deux autres, est raréfiée et renferme des fongosités. Le stylet fait encore sentir des os dénudés. — Continuation du traitement. — Les douleurs de la jambe, qui ont graduellement diminué, ont à cette époque cessé tout-à-fait, la malade peut déjà s’appuyer sur son pied enveloppé de l’appareil. Dans cet état, elle retourne à la campagne, et vient se faire voir toutes les trois ou quatre semaines.

En juin 1853, les orifices de la région interne sont complètement fermés ; il reste à la région externe une ouverture près du talon et une sur le coude-pied. Ces orifices conduisent dans des trajets fistuleux étroits, rétrécis par le bourgeonnement, s’étendant encore assez profondément. Il n’y a plus de cavernes ni d'os dénudés. Gonflement peu considérable ; plus de douleurs ; la malade marche sur son pied entouré de l’appareil. Toutes les fonctions sont normales ; elle est enceinte de sept mois ; son état n’exerce aucune influence fâcheuse.

Lorsque la réparation est suivie de raideur ou d’ankylose, une foule

d’appareils ont été conseillés pour y remédier. Disons d’abord qu’ils ne sont applicables qu’aux cas où le pied ne se trouve pas dans la position d’élection, c’est-à-dire dans la flexion à angle droit. On a recommandé dans ce but tous les appareils employés pour le redressement des pieds bots, celui de Scarpa, celui de M. Duval, celui de Delpech, celui de Stromeyer, celui de Scoutteten. Tous se composent d’une portion jambière et d’une portion pédieuse réunies par une charnière et par une roue dentée, un ressort ou une vis qui font mouvoir cette charnière. M. Bonnet met la jambe dans une gouttière qui s’arrête au talon et qui est fixée au plancher d’une espèce de boîte; une corde attachée à un étrier qui embrasse le pied, se réfléchit sur une traverse placée 5 la partie supérieure de la boîte et s’enroule sur un treuil au moyen duquel on attire le bout du pied. Depuis, il a imaginé des appareils de mouvement destinés à produire 1° les mouvements de flexion et d’extension du pied sur la jambe ; 2° de l’avantpied sur l’arrière-pied ; 3° des orteils ; 4° ceux d’abduction et d’adduction du pied sur la jambe; 5° ceux d’abduction et d’adduction de l’avant-pied sur l’arrière-pied. — Ces appareils sont fort ingénieux; mais ils ne sont pas nécessaires. — Lorsque le pied est raidi ou ankylosé dans une position vicieuse, on tâche de le redresser au moyen des mains ; si cela ne suffit pas, on emploie la ténotomie ou les inhalations chloroformiques; puis, chaque fois, on maintient la position obtenue au moyen d’un bandage amidonné fortifié d’attelles en zinc. Les mouvements artificiels sont imprimés avec les mains ; veut-on qu’ils portent surtout sur les articulations du tarse, du métatarse et des phalanges? On fait marcher le malade sans appareil, d’abord sur un plancher uni, puis sur un pavement inégal sur lequel la marche exige la production des diverses inclinaisons de l’avant-pied sur l’arrièrc-pied. Les mouvements sont ainsi bien mieux et bien plus sûrement exécutés qu’avec tous les appareils, et d une façon bien plus en rapport avec les fonctions du membre. — Si le pied a une tendance à se déjeter d’un côté, on y obvie au moyen d’une semelle moins élevée de ce côté, et d’une tige rigide, comme on 1 a vu dans une observation précédente.

Quelles sont les opérations que peut exiger le pied atteint de tumeur blanche, et quand faut-il les pratiquer? — J’ai parlé précédemment du cas où du tissu lurdacé dur et très-volumineux entourerait les articulations et résisterait à un traitement méthodique; dans ce cas, ai-je dit, l’amputation est une opération de complaisance, qu’on ne peut pratiquer

que sur l’insistance réitérée du malade, et après avoir longuement essayé les moyens que j’ai recommandés. Comme je l’ai dit, je doute même qu’avec cette dernière précaution, on se trouve jamais dans le cas de la pratiquer. — La lésion qui indique l’amputation est la transformation d’une grande partie de la région tarsienne en une vaste caverne purulente dans laquelle flottent les os dénudés, coïncidant avec la période de marasme, comme on l’a vu dans une observation rapportée dans l’anatomie pathologique. Encore faut-il, pour qu’elle soit légitimée, que les jours du malade soient en danger immédiat, car l’observation précédente prouve que ces vastes cavernes elles-mêmes sont susceptibles de guérison.

On pratiquera l’amputation dans l’articulation tlbio-tarsienne, dans le cas où le mal n’aura pas atteint cette articulation et où l’état des parties molles permettra la formation de lambeaux convenables. On a dit, il est vrai, que le malade ne pouvait plus se servir du membre ainsi raccourci ; mais les observations récentes de MM. Syme, Textor, Metz, prouvent que ce membre sert dans tous les cas beaucoup mieux qu’un pilon ajouté à la jambe, qu’il est plus facile d’y ajouter un appareil convenable que dans l’amputation sus-malléolaire, et qu’enfin les accidents y sont plus rares. — Lorsque le mal a atteint cette articulation, faut-il pratiquer l’amputation sus-malléolaire, ou celle au lieu dit d’élection (3 à 4 travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia)? La première est moins souvent suivie d’accidents ; elle ne laisse pas en arrière du pilon un moignon inutile et gênant; enfin, aujourd’hui l’on construit des appareils qui s’y adaptent parfaitement. Nous n’avons donc plus les motifs qu’avaient nos ancêtres pour la rejeter, et nous devons la préférer.

Lorsque l’une des malléoles est largement dénudée et n’offre aucune tendance vers la guérison, l’indication est d’en faire la résection. Lorsqu’un ou plusieurs os du tarse ou du métatarse sont dans les mêmes conditions, et surtout s’ils sont mobiles et détachés, on en fera l’extirpation partielle ou totale. Ces opérations sont impérieusement indiquées lorsqu’il y a marasme, car assez souvent elles suffisent pour amener une amélioration. On peut les pratiquer avec d’autant plus de confiance, qu’elles n’ont jamais de suites funestes, et qu’elles ont pour résultat définitif de conserver au malade l’usage de son membre, que ce sont des opérations conservatrices. — On conçoit donc qu’elles devront être plus fréquentes que l’amputation, uniquement réservée à des cas exceptionnels.