CHAPITRE XX. — Tumeurs blanches du genou
La position d’élection du genou est l’extension modérée, la pointe du pied étant légèrement tournée en dehors, de façon à se trouver dans la direction de la crête du tibia. Les moyens de l’y ramener sont l’action pure et simple des mains, la section des tendons, les inhalations chloroformiques, les poids extenseurs, et les machines. — La plupart du temps l’action des mains suffît pour redresser le genou, que l’on maintient ensuite au moyen d’un appareil approprié. La section des tendons est peu utile, parce qu’elle est incapable d’annuler complètement la contraction musculaire; s’il y a suppuration, il faut s’en délier, on ne pourra la pratiquer que si les foyers sont bornés à la partie antérieure et inférieure de l’articulation, sous peine de voir le pus envahir le lieu de l’opération. L’action du chloroforme est bien plus efficace, et plus généralement applicable comme on l’a vu précédemment. On peut aussi exercer une traction dans le but d’allonger et de fatiguer les muscles, au moyen d’un poids extensif fixé au coude-pied, et d'un poids contre-extensif appliqué à l’aîne au moyen d’un lacs rembourré. Quant aux machines, elles seront avec ces moyens toujours inutiles.
C’est surtout pour immobiliser l’articulation du genou que de nombreux appareils ont été imaginés. Je citerai seulement l’appareil de Scultet à attelles latérales, l’étoupade de Moscati, l’appareil inamovible de Larrey, la planchette hyponarthécique de Mayor, les doubles plans inclinés, la gouttière en bois de Bouchet de Lyon, celle en fer-blanc de Blandin, les gouttières en fil de fer de Mayor et de 31. Bonnet. — Ces dernières sont les plus parfaites; elles arrivent jusqu’à mi-cuisse ou jusqu’à sa racine ; mais M. Bonnet lui-même a bien peu de confiance dans leur efficacité, puisqu’il recommande en même temps le séjour au lit et le décubitus dorsal, assuré par de forts fils de fer qui soutiennent latéralement la semelle de la gouttière et l’empêchent de tourner. Même, si les douleurs sont vives, il applique le grand appareil des tumeurs blanches de la hanche. — Pour permettre quelques mouvements, on suspend ces gouttières au ciel du lit, comme la planchette de Mayor. S’il y a suppuration, on forme dans la paroi latérale deux volets qu’on peut ouvrir et fermer; mais alors, pour assurer l’immobilité, il faut ajouter à l’appareil, entre scs parois latérales prolongées au-delà du pied, un petit treuil à extension.
Ces appareils sont, on le voit, bien imparfaits, et le bandage amidonné, qui permet sans inconvénient les mouvements en tous sens dans le lit, le séjour hors du lit, et la marche, leur est bien supérieur. M. Bonnet lui reproche de ne pas empêcher la rotation du pied; mais, deux pages plus loin, il le recommande lorsqu’on veut permettre la marche : il lui reconnaît donc une force contentive que n’ont pas ses gouttières. 11 est vrai qu’il le donnealors comme inapplicable dans les cas de suppuration, comme empêchant les soins de propreté et les pansements. Et que lui substituet-il ! Une gouttière en cuir de vache, ouverte en avant. — Mais que devient alors l’immobilité? — L’appareil amidonné permet les pansements, les inspections; garnissez-le intérieurement de taffetas ciré doublé d’une couche d’ouate, et renouvelant celle-ci de temps en temps, vous l’entretiendrez dans un état de propreté très-suffisant.
Cet appareil est appliqué conformément aux règles générales. C’est d’abord la bande roulée commençant au genou ou au pied, selon les cas, après avoir bien garni les saillies osseuses et tendineuses, les saillies des métatarsiens, les malléoles, les tendons du coude-pied, le tendon d’Achille, la crête du tibia, les condyles fémoraux et tibiaux, les tendons du creux poplité. Viennent ensuite trois attelles en fort carton, une postérieure et deux latérales, remontant jusqu’au milieu de la cuisse, et solidement serrées au moyen de bandes roulées. Le pied est immobilisé dans la demi-flexion, soit en coudant les attelles latérales au niveau des malléoles, soit en y ajoutant de petites attelles séparées empiétant sur elles. — Une attelle en bois ou en fer-blanc maintient le tout jusqu’à dessication.
S’il y a des douleurs vives, ou bien s’il y a relâchement complet des ligaments et par conséquent grande disposition au déplacement, il convient d’immobiliser immédiatement l’articulation. Pour cela, on place de suite le membre sur l’attelle postérieure garnie d’un coussin ou d’une couche d’ouate, et la première couche de bandes sert à appliquer cette attelle contre le membre. — On met ensuite les autres attelles comme il vient d’être dit ; toutes ces attelles, dans ce cas, doivent se prolonger jusqu’à l’aîne.
Veut-on resserrer l’appareil ou visiter le membre? On sectionne le premier le long de sa partie externe, et l’on en forme deux valves latérales, dans lesquelles on peut pratiquer des fenêtres vis-à-vis du genou, en tout semblables aux volets de l’appareil de M. Bonnet. Veut-on ne faire porter la section que sur la partie qui correspond au genou ? On l’isole au moyen
d’un ruban compressimètre, qu’on laisse en dehors des parties de l’appareil situées au-dessus et au-dessous ; et on dirige les ciseaux le long de ce ruban. — Veut-on visiter le jarret? On forme dans la valve externe une fenêtre qu’on prolonge dans la partie postérieure, en y continuant les sections transversales qui la constituent; en même temps, la valve interne reste solidement fixée au membre en haut et en bas, de façon à fournir à l’articulation un support solide pendant qu’on examine sa partie postérieure.
N’a-t-on pu corriger que partiellement la position vicieuse de demitlexion? On accommode les attelles à la forme du membre, en les coudant au niveau du genou ; et on fixe un lacs soutenant un poids extensif à la partie inférieure de la jambe, et un autre donnant attache à un poids contre-extensif dans l’aine. — On peut également, l’appareil n’étant pas sec, placer sous le jarret une attelle en bois, ou en fort carton, ou en métal, vers laquelle on cherche à tirer le genou au moyen de bandes ou de courroies fortement serrées.
Cet appareil permet la déambulation dans tous les cas. Pour l’exercer, on entoure le pied d’une courroie convenablement disposée en forme d’étrier, et on le suspend ainsi au cou du malade, en faisant passer cette courroie sur les épaules. Le pied sain est muni d’un soulier à semelle élevée, et le malade marche sur deux béquilles, le membre malade suspendu au cou. Ce procédé a été en premier lieu indiqué par M. Seutin. Lorsque le malade est assez fort, on peut aussi lui faire tenir la bande ou la courroie qui soutient le pied au moyen de la main du côté sain, tandis que de l’autre il s’appuie sur une béquille ou sur un bôton. — 11 faut laisser poser le pied par terre seulement dans la période de réparation, lorsque les douleurs sont faibles ou nulles. En effet, l’appareil maintient une parfaite immobilité lorsqu’il est bien appliqué, mais cela ne suffit pas. Lorsque le pied est posé sur le sol, un choc et une pression sont exercés sur lui ; ce choc et cette pression sont transmis le long du tibia à l’articulation, et y produisent une irritation qui serait nuisible dans le cas où l’inflammation aurait encore une certaine activité.
Les abcès seront ouverts par la ponction simple s'ils sont peu volumineux, puis on injectera de la teinture d’iode. S’ils sont volumineux, on emploiera la méthode sous-cutanée. — Dans tous les cas, on les ouvrira le plus tôt possible. — Lorsqu’il y aura formation de pus, il est essentiel de tenir le membre dans une position déclive, afin d’empêcher les fusées
qui ont lieu si facilement le long de la cuisse : la situation assise et la déambulation concourent à assurer cette position. — Je regarde ce précepte comme essentiel, et sa négligence comme l’une des causes qui rendent plus graves les tumeurs blanches des membres inférieurs.
Tumeur blanche du genou. — Première période. — Guérison.
Marie G., 31 ans, campagnarde, tempérament lymphatique, constitution assez forte, a commencé à ressentir il y a 8 à 9 mois des douleurs sourdes dans le genou gauche. Ces douleurs ont augmenté au point de rendre la marche impossible ; la pression sur les côtés de la rotule et les mouvements les aggravent. Le genou est dans l’extension ; il est raide, au point que la flexion est impossible. II y a un gonflement pâteux assez considérable sur les côtés et au-dessous de la rotule. — En février 1850, l’appareil amovo-inamovible est appliqué tel que je l’ai décrit; régime sec, analeptique ; huile de foie de morue ; on ordonne la marche sur une béquille, le pied suspendu à une courroie, et le séjour au grand air autant que l’état atmosphérique le permet. — Peu à peu les douleurs disparaissent, elle quitte la béquille pour prendre un bâton, et elle finit par marcher sur le membre malade toujours entouré de l’appareil. — Au commencement de juillet, on enlève celui-ci ; il n’y a plus de douleurs, on fait exécuter des mouvements artificiels de flexion au genou, et on permet la marche. — Elle abusa sans doute de la permission, car au bout d’une quinzaine de jours quelques douleurs reparurent; elles étaient peu intenses, elles n’empôchoient pas la flexion du membre ; mais comme il y avait encore un peu de gonflement, et qu’une forte pression était douloureuse, on jugea prudent de remettre l’appareil le 31 juillet, afin d’éviter une récidive, mois en permettant la marche sur le membre. On le laissa un mois, après quoi on l’ôta, tous les symptômes ayant disparu, et l’on fit exécuter journellement des mouvements artificiels de flexion et d’extension. — En décembre 1850, la flexion presque complète est possible, et la marche s’effectue facilement, sauf un peu de raideur et un peu d’appréhension.
Tumeur blanche du genou. — Première période. — Guérison.
La nommée Jeanne J., âgée de 6 ans, tempérament lymphatique, constitution faible, éprouve depuis 5 mois, des douleurs dans le genou droit. Ce genou a une circonférence double de celle de l’autre; les côtés de la rotule, du tendon du triceps, et le tendon rotulien sont fortement soulevés, et offrent une mollesse pâteuse et une sensation de fluctuation obscure. Les douleurs sont tellement vives qu’elles empêchent le sommeil ; elles s’exaspèrent par les mouvements et la pression. Le genou est dans une position intermédiaire entre la demi-flexion et l’extension. — Par des tractions et une pression modérées mais continues, on ramène graduellement le membre à la position d’extension modérée; on le maintient alors par un appareil amovo-inamovible étendu jusqu’à la racine de la cuisse, et fortifié par d’épaisses attelles en carton sec. — Ceci avait lieu à la fin de novembre 1848. — Régime sec, analeptique; huile de foie de morue; exercice en plein air, déambulation.
Tous les 15 jours à 3 semaines, on resserre l’appareil ; peu à peu, quoique lentement, le gonflement suit une marche rétrograde; les douleurs au contraire se calment rapidement. — Ce traitement est continué sans modification pendant 15 mois, jusqu’au 8 février 1850. A cette époque, toute douleur a disparu ; le genou offre à la mensuration le même volume que son congénère ; cependant à l’inspection il paraît plus gros, parce que sous l’influence de l’immobilité et de la compression la jambe et la cuisse ont beaucoup maigri. Les mouvements de flexion s’exécutent bien ; la malade marche facilement, l’appareil est enlevé définitivement. — Depuis six à sept mois, chaque fois qu’on resserrait l’appareil, on imprimait au membre quelques mouvements de flexion et d’extension , afin de prévenir l’ankylose.
Tumeur blanche syphilitique du genou. — Guérison. — - Récidive.
La femme V., 35 ans, tempérament lymphatico-sanguin, constitution bonne, fut atteinte en décembre 1848, de syphilides érythémateuses sur tout le corps et surtout au usage, et de maux de gorge opiniâtres ; il y
avait engorgement des ganglions cervicaux. Elle assura ne jamais avoir rien eu aux parties génitales; je ne pus d’ailleurs les examiner. Mais les caractères de l’affection étaient tels que, sans connaissance des antécédents, on pouvait diagnostiquer une syphilis secondaire. — Je donnai successivement 1212, 1/3 et 126 de grain de sublimé par jour, et des bains amidonnés. Au bout d’un mois, les taches et les maux de gorge avaient disparu , et le traitement fut cessé ; mais bientôt, des douleurs commen- * cèrent à se faire sentir au genou gauche. Ces douleurs acquirent en peu de jours un degré de vivacité qui obligea la malade à garder le lit, tout mouvement étant impossible; elles devenaient surtout intenses le soir, offrant tout-à-fait le caractère des douleurs ostéocopes. En même temps, le genou se gonfla, et acquit 40 centimètres de circonférence, tandis que l’autre n’en avait que 32. — Je prescrivis le sublimé à la dose de i/g de grain, avec 10, puis 15 et 20 grains d’iodure de potassium par jour ; je leur associai les opiacés. J’appliquai l’appareil comme je l’ai dit, en commençant la compression par le genou. Au bout de 8 jours, les douleurs étaient devenues supportables, les exacerbations nocturnes avaient cessé ; au bout de 15 jours, le gonflement était réduit à 36 centimètres. Mais alors, l’amélioration commença à devenir de moins en moins rapide, et après deux mois, il y avait encore un retentissement douloureux chaque foisque la malade voulait poser à terre le membre entouré de l’appareil, et 34 centimètres de circonférence. Cependant, la pression n’était plus douloureuse; les douleurs siégeaient, disait la malade, à l’intérieur du membre. — J’appliquai, sans déranger l’appareil, de la pommade au nitrate d’argent sur les parties latérales et antérieures du genou ; je renouvelai les applications tous les 2 jours jusqu’à vésication. Je continuai l’iodure de potassium seul à la dose de 20 grains, la malade n’en supportant pas de plus forte. — Au bout d’un mois de ce traitement, le genou est revenu à son volume normal ; il n’y a plus de douleurs continues ; la flexion du genou est possible. Cependant, la malade ressentait encore de temps en temps vers la partie postérieure du genou des élancements que je regardai comme névralgiques, et pour lesquels elle ne se fit pas traiter.
Six à sept mois plus tard, cette femme me consulta de nouveau pour des douleurs au genou ; ces douleurs datent de 3 ou 4 mois; elles sont peu intenses , et bornées à la partie située au-dessous de la rotule; mais la flexion est devenue impossible, et le pied a subi une rotation en dehors ; la marche ne peut plus s’effectuer qu’à l’aide d’un bâton. Ce ligament rotulien
et ses côtés offrent un léger gonflement ; la pression sur ces parties est douloureuse. 11 y a une éruption de papules lichénoïdes sur les mains, les poignets et les avant-bras, avec démangeaisons parfois très-vives. Je prescris 10, puis 20 grains d’iodure de potassium par jour, avec 1712, puis i/o de grain de sublimé. Frictions avec une pommade â l’iodure de potassium sur le genou et sur l’éruption. — Au bout de 15 jours celle-ci a disparu complètement; quant à l’affection du genou, elle s’améliore rapidement.
On remarquera que la récidive, due à la continuation de l’action sy pli i li tique, a suivi une marche excessivement lente, et n’a pas même exigé l’application de l’appareil.
Tumeur blanche du genou. — Rétraction spasmodique. — Amelioration.
Je fus consulté en mars 1850 pour le nommé de J., âgé de 8 ans, tempérament lymphatico-sanguin. Son père a été, paraît-il, atteint de fistules autour du bassin. Il habite un quartier humide. Il y a trois ou quatre ans, son genou a commencé a devenir douloureux et â se gonfler; toutefois, les douleurs ont toujours été très-légères, et le phénomène le plus saillant a été une rétraction du genou telle qu’il est presque fléchi à angle droit sur la cuisse et que dans la marche la pointe du pied seule porte à terre. — La rotule est immobile et semble soudée aux condylcs du fémur; sur les côtés il y a par places une mollesse pâteuse et une fluctuation obscure. Les tendons du creux poplité sont fortement tendus. Ne pouvant redresser le membre avec les mains, je coupe les tendons du demi-tendineux et du biceps. Cette opération permet un certain redressement, qui est maintenu par un bandage amidonné; je place sous le creux poplité une attelle en fort carton, vers laquelle le genou est tiré par une bande fortement serrée. — Le pansement est renouvelé tous les huit jours, et chaque fois je redresse un peu plus. — Au bout de trois semaines, une fluctuation bien distincte existe à la partie supérieure de la face interne du tibia ; comme elle est étendue, j’ouvre l’abcès par la méthode de M. J. Guérin et j’en retire environ un quart de litre de pus. — La petite ouverture se transforme en trajet ûstuleux qui fournit un pus séreux et par lequel on peut pousser un stylet très-haut vers le genou ; cependant au bout d’un
mois, elle est déjà cicatrisée. — En même temps, le malade prenait d’abord trois, puis jusqu’à six grains d'iodure de potassium par jour. — Ce traitement ainsi continué jusqu’au mois de juillet, amena la jambe dans une position où elle faisait un angle de 145 à 150 degrés avec la cuisse, de façon que le malade pouvait poser l’avant-pied à terre, le talon seul étant soulevé. Quant aux douleurs elles avaient totalement disparu. Mais à partir de ce moment, les tractions ne firent plus rien gagner, et je sentais évidemment que cela était dû à la force presque convulsive avec laquelle le malade raidissait ses muscles pour y résister ; quatre mois après je fis inspirer du chloroforme jusqu’à relâchement des muscles. J’exerçai alors de fortes tractions; deux craquements se firent entendre, et la jambe fut tout d’un coup placée dans l’extension modérée. — Malheureusement, ayant chargé la mère de maintenir un moment cette position pour apprêter l’appareil, elle lâcha le membre, effrayée par l’espèce de délire qui suit l’administration du chloroforme. Le membre revint à peu près à la position qu’il occupait avant cette séance. — Je me proposais de reproduire cet effet dans une autre séance, mais il ne revint plus, la mère ayant sans doute été effrayée par l’anesthésie.
Voilà encore un exemple qui montre combien est futile l’objection faite à la méthode de M. J. Guérin, que le pus se reproduira indéfiniment et remplira indéfiniment la poche. Ceci supposerait qu’on n’opposât aucun traitement à l'inflammation suppurative.
Tumeur blanche du genou. — Deuxieme période. — Guérison.
La femme B., 30 ans, tempérament lymphatique, ayant été fille publi que, mais n’ayant jamais eu la syphilis, habitant une maison humide, ressentait depuis un mois des douleurs dans le genou. Ces douleurs en sont venues au point d’empêcher tout mouvement et même le sommeil ; le, genou est fortement gonflé et la jambe étendue. — En cet état, la malade est envoyée à l’hôpital St-Jean au mois de novembre 1850 ; pendant trois semaines, séjour au lit et application de cataplasmes; alors se forme un
abcès à lu partie externe et inférieure, au-dessous de la tubérosité du tibia. Une incision est pratiquée; au bout de quelques jours on applique l’appareil amovo-inamovible percé d’une ouverture vis-à-vis de la plaie. Avec cet appareil, la marche devient possible, l’abcès se cicatrise, et au bout de six semaines, la malade sort de l’hôpital. — Comme il n’y avait plus que de légères douleurs et peu de gonflement et qü’elle savait marcher sur le membre malade, elle crut pouvoir se passer désormais de traitement.
Au bout de trois semaines, douleurs tellement vives qu’elles empêchent le sommeil ; les cataplasmes qu’elle applique rie font rien ; ces douleurs siègent surtout sur les côtés et au-dessous de la rotule, et s’exaspèrent par la pression. 11 y a de nouveau gonflement fongueux , légère diarrhée, appétit faible. — J’applique un appareil tel que je l’ai décrit, le 28 janvier 1851 ; je donne la solution d’iodure de fer ; régime peu abondant mais analeptique. — Quatre jours après, les douleurs ne se font plus sentir que par la pression, la malade peut marcher sur un bâton en tenant son pied suspendu en l’air. — Peu à peu l’appétit revient, la diarrhée cesse; le 15 février, j’ajoute cinq grains d’iodure de potassium à l’iodure de fer, puis dix grains. — Peu à peu elle s’habitue à poser le pied malade à terre. — Malheureusement le 16 mars, elle fit une chute d’un escalier ; des douleurs vives se firent sentir au côté interne de l’articulation. Il y avait là un gonflement avec fluctuation ; les ligaments semblaient avoir été déchirés. — Je défis l’appareil qui était relâché et je le réappliquai bien serré. — Depuis lors la maladie continua rapidement sa marche vers la guérison.
Je me demande ce que serait devenue par toute autre méthode celte entorse venant compliquer une tumeur blanche du genou?...
Tumeur blanche du genou. — Deuxième période. — Guérison.
P., J.-B.,7 ans, tempérament lymphatique exagéré, tendanceà la scrofule, engorgement des ganglions du cou, se présente à la consultation gratuite de l’hôpital St-Pierre à la fin de mars 1850, atteint d’une arthropat hic du genou depuis dix mois. — Il y a gonflement considérable, le genou malade dépassant d’un tiers environ le genou sain ; ce gonflement est dur par places el ailleurs pâteux et mou. — Douleurs vives. — Flexion à
angle droit de la jambe sur la cuisse ; tension des tendons du creux poplité. — Plusieurs trajets fistuleux existent autour de l’articulation. — La jambe est redressée jusqu’à une position intermédiaire entre la demi-flexion et l’extension, puis maintenue par un appareil amovo-inamovible fortifié à sa partie postérieure par une attelle en zinc. — Régime analeptique, huile de foie de morue, exercice. — Au bout de quelque temps, le gonflement étant diminué, on enlève l’appareil, on achève le redressement en mettant le membre dans l’extension modérée et on réapplique un appareil approprié.
Le 28 janvier 1851, la jambe est étendue sur la cuisse ; il n’y a pas ankylosé, le gonflement est fort peu considérable, les douleurs sontnulles; une seule fistule persiste encore, fournissant une fort petite quantité de pus séreux. Le patient marche sans bâton en appuyant sur son membre malade entouré de l’appareil. La constitution est notablement améliorée.
Tumeur blanche du genou . — Amélioration. — Mort par défaut de traitement général.
Marianne H., 12 ans, tempérament lymphatique, constitution très-faible, peau pâle, cheveux blonds clairs, yeux bleus, a fait il y a 5 mois une chute sur une glace. A la suite, des douleurs vives se sont déclarées ; elle a employé pour les combattre des onguents, des liniments et des cataplasmes.
Au moment où je la vois (fin de mai 1850) il y a douleurs vives, surtout au côté externe de l’articulation, augmentant par la pression; mouvements impossibles ; jambe placée à angle obtus sur la cuisse. Le genou malade mesure 35 centimètres, l’autre 2G. Développement abondant de fongosités, surtout au côté interne, et au-dessus du genou. Au côté interne, \ is-à-vis du condyledu tibia, se trouve un abcès fluctuant; fièvre revenant le soir, appétit faible. — Je fais la ponction de l’abcès ; redressement du membre à l’extension modérée; en pressant sur le foyer, j’en fais sortir des grumeaux de matière tuberculeuse. Application de l’appareil. Huile de foie de morue et iodure de fer. Régime analeptique.
Le surlendemain, je fais la section de l’appareil vis-à-vis du genou ; injections de nitrate d’argent. — Au bout de 10 jours, douleurs modérées; suppuration séreuse; le genou a diminué de 4 centimètres; la petite malade se lève et marche sur une béquille, l’appétit revient cl la fièvre disparaît.
— Le père, séduit par cette amélioration, reprend son enfant à la campagne, où je ne puis aller la voir que toutes les 3 ou 4 semaines. J’ordonne de l'asseoir en plein air autant que l’état de l’atmosphère le permet. Au mois de juillet, un nouvel abcès se forme au côté interne du genou ; je l’ouvre, l’état local allait en s’améliorant, et le gonflement diminuait. Malheureusement, l’état général ne suivait pas la même progression, et la malade testait faible et malingre; pourtant, l’appétit était bon, la percussion et l’auscultation ne démontraient pas de lésions pulmonaires. — C’est qu’en effet, les médicaments et surtout l’huile de foie de morue n’étaient pas administrés, et au lieu du régime sec et analeptique, ses parents, gens i auvres, lui' donnaient des soupes aux herbes et des pommes de terre. — Ln vain je les engageai à faire entrer leur enfant à l’hôpital St-Pierre. — La suppuration devint abondante, un nouveau trajet fistuleux se forma à la face interne de la cuisse, la fièvre reparut, la maigreur augmenta ; en septembre de l’œdème commença à se montrer ; enfin, au commencement d’octobre, les parents se décidèrent à l’amener à l’hôpital.
Mais il était trop tard; anémie complète, œdème des deux membres inférieurs; perte d’appétit, fièvre, diarrhée; mort au bout de quelques jours.
Autopsie. Synoviale tapissée de fausses membranes vasculaires, remplie de pus, ouverte à sa partie supérieure et à sa partie inférieure et interne. Cartilages recouverts de fongosités, au-dessous desquelles il y a une érosion qui, à la partie antérieure de l’articulation et à la rotule, les a entièrement détruits; le cartilage de la partie postérieure des condyles fémoraux semble intact. — Deux ou trois noyaux tuberculeux crus vis-à-vis de la partie interne et postérieure de l’articulation, dans le tissu cellulaire.
— Extrémités des os fortement raréfiées, infiltrées de fongosités, surtout celle du fémur ; celle-ci contient de petits foyers purulents dont quelquesuns sont placés immédiatement sous le cartilage de la partie postérieure. Ce dernier s’enlève facilement ; en le coupant par tranches, on voit qu’il est pénétré de petits canau x en culs-de-rsac contenant, les uns seulement du tissu < cllulo-vasculaire, les autres en même temps du pus ; ces culs-de-sac ont leur point de départ à la surface de l’os. Au-dessus du condyle interne du fémur se trouve un endroit où le tissu osseux a totalement disparu, pour faire place à du t issu cellulo- vasculaire : c’est ce que les auteurs ont appelé carnification de l’os ; ce n’est, comme on le voit fort bien ici, que l’exagération de la raréfaction ou ostéo-porose. — Les ligaments étaient ramollis, et le
tissu cellulaire contenait en abondance du tissu cellule-vasculaire à différents degrés d’évolution.
Tous les organes sont pâles et exsangues ; le sang lui-méine est pâle et diffluent ; le cœur et les vaisseaux en contiennent fort peu ; épanchements séreux dans le tissu cellulaire, les ventricules cérébraux, le péricarde et les plèvres. Pas de tubercules dans les poumons.
La marche de cette affection nous montre que l’issue funeste a été la suite immédiate de l’absence de tout traitement général , ce que l’autopsie vient confirmer. Cette observation nous montre l’extrême importance de ce traitement, et l’impuissance dont serait frappé un traitement local d’ailleurs couronné de succès, si l’on négligeait l’état général, ou bien si l’on se trouvait dans l’impossibilité de le traiter convenablement.
Tumeur blanche du (jenou. — Deuxième période. — Guérison.
Le nommé M., ouvrier polisseur, âgé de 38 ans, tempérament bilieux, constitution assez mauvaise, entre à l'hôpital St-Pierre en mai 1848. Depuis longtemps il ressent des douleurs rhumatismales; depuis trois mois ces douleurs se sont fixées dans le genou droit; elles y ont augmenté au point de rendre la marche impossible et de troubler le sommeil ; le genou a gonflé considérablement. Le gonflement est mou et pâteux; un abcès s’est formé à la partie externe de l’articulation. La pression et les mouvements réveillent les douleurs; la jambe est fléchie au quart sur la cuisse. Fièvre le soir ; appétit faible. * — Redressement du membre ; ouverture de l’abcès par une ponction ; application d’un bandage approprié. — Régime analeptique, huile de foie de morue; séjour hors du lit pendant toute la journée ; déambulation sur deux béquilles.
Le 28 mai, les douleurs ont déjà beaucoup diminué; l’appétit augmente; suppuration abondante. — Injections de baume opodeldoch. — Ce traitement est continué pendant 10 mois; deux autres trajets fistuleux se forment; cependant l’état général s’améliore beaucoup, le gonflement diminue, et la suppuration est peu abondante. — Alors (mars 1849), on sent par les fistules une portion d’os dénudée et mobile ; on retire au moyen d’une incision cette portion d’os, qui appartient au eondyle externe du fémur; continuation des prescriptions précédentes; injections d’opodel-
doch. — Au mois de janvier 1850, cet homme sort de l’hôpital, parfaitement guéri ; genou ayant son volume normal; fistules parfaitement cicatrisées. Il n’y a pas d’ankylose, mais seulement de la raideur ; de temps en temps, lors des changements atmosphériques, le malade ressent encore des douleurs en tout semblables aux douleurs rhumatismales qu’il éprouvait autrefois. — Je lui recommande la continuation de l’huile de foie de morue, du régime analeptique, et l’exercice de mouvements de flexion et d’extension du genou.
Comme ces observations le montrent, et comme le verront ceux qui voudront l’expérimenter impartialement, cette méthode toute rationnelle de traitement conduit à des résultats assurés, mais elle n'y conduit qu a condition de prolonger suffisamment le traitement; si la maladie est à la seconde ou à la troisième période, il faudra 1, 2 et même 3 années. Mais est-ce acheter trop cher la conservation d’un membre important? Est-ce éviter à trop de frais les chances d’une opération aussi grave, que l’amputation de la cuisse ou la résection du genou ?
Les injections de teinture d’iode que je n’ai eu que peu l’occasion d’essayer, jouissent ici de la même efficacité que dans les tumeurs blanches des autres articulations.
Quant aux grandes opérations dont je viens de parler, ce qui précède prouve qu’elles devront être excessivement rares. Pour qu’elles soient légitimées, il faut : 1° que le malade soit à la période de marasme ; 2° que les moyens internes et externes essayés restent sans résultat ; 3° qu’il n’existe aucune autre des lésions que j’ai signalées comme pouvant entretenir le marasme. — Cette réunion d’indications se présente fort rarement; et, vu la gravité de l’opération, on ne peut sous aucun prétexte la pratiquer lorsqu’elle n’existe pas. — Mais enfin, supposons qu’elle existe; est-ce l’amputation ou la résection qu’il faut choisir? D’abord, s’il y a dégât considérable des parties molles, décollement étendu, clapiers et fusées répandus au large, évidemment l’amputation sera seule indiquée; et dans les circonstances précédentes, il en sera peut-être toujours ainsi. — Cependant si cela n’était pas, si le marasme dépendait principalement d’une ostéite intense et rebelle, la question se représenterait. La résection du genou a été recommandée par Park, Moreau, MM. Roux, Syme, et, re-
jetée au contraire par Boyer, MM. Vidal, Sédillot, Jaeger, etc. — On a principalement objecté le volume des parties à réséquer, et l’étendue effrayante de la plaie, puis le raccourcissement de plusieurs pouces avec soudure des deux sections du membre, qui rendrait celui-ci moins utile qu’une jambe de bois; même si la soudure n’avait pas lieu, le membre serait incapable de faire aucune résistance, il serait flottant, et ne ferait que gêner. — Ces motifs ne sont pas bien péremptoires, car grâce aux appareils amovo-inamovibles, la consolidation aura toujours lieu, et un membre raccourci est plus utile qu’une jambe de bois. On a dit que les tendons et aponévroses devaient être tous coupés, de façon que les deux sections du membre ne tenaient plus que par la peau, les vaisseaux, les nerfs et le tissu cellulaire. — Mais la même chose n’a-t-elle pas lieu au coude, et au coude la résection ne compte-elle pas de nombreux succès ? Cependant il est un fait certain : c’est que la résection du genou a rarement réussi ; voilà le motif qui doit faire reculer le praticien devant cette opération longue, difficile, pénible et très-chanceuse. — Il est vrai qu’on ne paraît pas l’avoir essayée en employant consécutivement la méthode amovo-inamovible ; mais dans tous les cas, si on voulait l’expérimenter dans ces conditions, il ne faudrait jamais le faire que dans des cas où il suffirait d’emporter tout au plus un ou deux pouces de l’un des deux os ou de chacune d’eux. Par l’application de la méthode amovo-inamovible, les pansements seront faciles, et l’immobilité complète, de façon qu’on n’aura pas à craindre que les deux os ne se soudent pas. On sait du reste par l’expérience des fractures du fémur et de son col, qu’un membre rend encore beaucoup de services avec 2 ou 3 pouces de raccourcissement, et qu’il est bien préférable à une jambe de bois. Or, avec la méthode amovoinamovible, on peut même essayer d’allonger le cal lorsqu’il commence à prendre de la consistance, par quelques tractions modérées et faites avec précaution. — Cette opération a d’ailleurs pour le cas dont il s’agit reçu l’approbation de M. Velpeau. — Il faudra donc bien examiner le membre, bien explorer tous les trajets fîstuleux, pour voir jusqu’où remonte l’altération, et l’on saura de cette façon si l’on peut risquer d’expérimenter la résection.
Toutefois, je ne puis trop répéter qu’il faut être très-avare de toutes ces opérations. Je ne connais pas d’abus plus grand que celui qui consiste à vouloir opérer dès (pic l’on sent un os dénudé sous le stylet : la plupart du temps, comme la physiologie pathologique nous l’apprend, comme les ob-
servations précédentes le promeut, les seuls efforts de la nature, aidés des moyens que j’ai indiqués, suffisent pour mener à bien ces maladies. ïls y parviennent même avec plus de profit pour l’individu, qui court moins de dangers, et qui conserve des parties que l'art aurait mutilées. Ainsi, tantôt
l’os se recouvre petit à petit de bourgeons charnus et se cicatrise; tantôt une partie se nécrose, se détache, et l’on procède à son extraction. C’est seulement lorsqu’une longue attente a démontré l’impuissance de ces efforts que nous sommes autorisés à pratiquer une opération.
La raideur et l’ankylose du genou ont servi d’occasion à l’invention d’une foule d’appareils. Le plus ancien est celui de Manget; le membre demifléchi est attaché sur une planche; une vis la traverse et va se fixer à un anneau rembourré entourant le genou ; en tournant cette vis, on rappro che celui-ci de la planche. — Bouchet, de Lyon, a imaginé une gouttière brisée allant du milieu de la cuisse au milieu de la jambe, et dont les brisures sont rapprochées par un engrenage. — Delpech avait une gouttière fémorale et une gouttière jambière réunies à angle, sur lesquelles ou fixait le membre ; la dernière glissait sur le plan de support de façon à modifier l’angle; on la faisait glisser au moyen de deux cordes fixées l’une verticalement à l’angle des deux gouttières, l’autre horizontalement au bout de la gouttière jambière. — M. Bonnet a remplacé ces deux gouttières par une gouttière fémorale et une bottine en fil de fer, s’arrêtant au-dessus et en-dessous du genou, de façon à le laisser libre; l’action du lacs vertical est appliquée immédiatement sur celui-ci au moyen d’une genouillère. — Il a proposé aussi d’écarter la jambe de l’ischion au moyen d’une vis passant par deux écrous fixés à ces parties par des ceintures matelassées ; cette machine est semblable à celle que j’ai décrite pour les maladies du coude. — JVl. Louvrier a surtout appliqué à cette articulation son appareil à extension brusque.
M. Van Hoeter, de Bruxelles, a imaginé un appareil composé de deux sections, une section jambière et une section fémorale, réunies sous le jarret par une charnière. Leurs extrémités reposent sur un plan de support par des roulettes qui permettent de les écarter; le pied est fixé à une semelle qui permet l’allongement au moyen d’une vis, pour écarter les surfaces articulaires (1).
(1) Journal de médecine publié par la Société des sciences médicales et naturelles de Ifruxclles, 1845.
La machine de iVI. Louvrier est dangereuse et les autres ne sont nécessaires que dans des cas exceptionnels. L'action des mains, les tractions exercées au moyen de sacs de sable, la ténotomie et la méthode anesthésique suffiront presque toujours. Celle-ci est même d'un emploi plus sûr que la ténotomie pour les raisons que j'ai dites, et comme on a pu le voir dans une de mes dernières observations.
Généralement on cherche à étendre directement le genou, et toutes les machines indiquées précédemment agissent dans ce sens. Dieffenbach a le premier fait remarquer que d’une part on provoquait ainsi la résistance des tendons fléchisseurs, et que d'autre part ou ne remédiait pas à l’ankylose de la rotule, fixée sur les condyles du fémur par la contraction du triceps ou par des adhérences. Aussi recommande-t-il de fléchir d’abord la jambe à angle aigu sur la cuisse, afin do détacher la rotule et de la faire glisser (1). M. Palasciano, de Naples, partant du même principe, ne coupe pas seulement les tendons du jarret, comme on le fait ordinairement, mais de plus toute l’épaisseur du triceps et du droit antérieur de la cuisse à 4 ou 5 centimètres au-dessus du sommet de la rotule, et l’aponévrose fémorale externe. De cette façon, la rotule n’est plus retenue que par le teudon rotulien, qu’elle suit lorsqu’on fléchit fortement la jambe (2). Celle méthode serait applicable dans les cas où l’action simple des mains et le chloroforme auraient échoué.
M. Bonnet a également imaginé desappareils de mouvement pour le genou. Ce sont : 1° l’appareil simple, 2° l’appareil composé, 3° un appareil pour produire les légers mouvements de rotation du tibia sur le fémur. — Le meilleur moyen de produire des mouvements artificiels, c’est de les exécuter avec la main, puis défaire marcher le malade; la marche sur un terrain un peu raboteux, sur le pavé des rues par exemple, fera mieux exécuter tous les mouvements que les appareils de M. Bonnet, et ils auront l’avantage que ce chirurgien recherche sans le réaliser, d’être toujours en harmonie avec la contraction musculaire. — D’ailleurs, généralement les malades qui ont été atteints de tumeurs blanches intenses sont fort craintifs , ils appréhendent qu’on touche à leur membre; croit-on donc qu’ils feront agir activement ces appareils dont on leur remet la direction? Cela arrivera dans des cas exceptionnels.
(1) Philips, Do la lonotomie sous-cutanée. Paris, 1841. (c2) Bulletin de thérapeutique, 1847.
