UIV.O-SAIUÎOME DE LA CHOROÏDE ET G MOME DE LA RÉTINE

On voudra bien noter que, dans ces observations que nous critiquons tout en reconnaissait la haute compétencede leurs ailleurs, un examen liistologïque sérieux a 6t6 fait, qu'elles offrent toutes les garanties désirables. Que dirons-nous alors de ces t'ails dont fourmillent les monographies sur le gliome, dans lesquels l'étude anatcmique a été faite très sommairement par un histologiste pressé, ou par un aide incomplètemenl préparé à ce genre de travaux.

Toutes ces observai ions portent le nom de gliome parée que, encore une fois, il est entendu, établi, convenu en clinique ophtalmologique depuis les travaux de Virchow sur le gliome, que tous les cas de tumeurs malignes, leucotiques, à cellules rondes, développées dans l'œil d'un enfant sont des gliomes rétiniens.

Nous pensons qu'en réalité beaucoup de ces tumeurs sont des leuco-sarcomes de la choroïde.

La clinique, souveraine dispensatrice du diagnostic, va nous fournirmaintenantd.es arguments de premier ordre.

Examen des faits cliniques — Lisons attentivement quelques observations et afin de mieux éprouver laforcede notre raisonnement prenons les plus complètes et les meilleures.

Ad. Piéchaud, oculiste très distingué, a fourni à Fouehard une fort belle observation de gliome rétinien dans laquelle il décrit ainsi les résultats de l'examen ophtalmoscopique. «A « l'éclairage oblique ainsi qu'à l'éclairage au miroir, je fus « frappé parmi reflet blanchâtre peu éclatant, tirant sur le « vert et ayant une très grande analogie avec la teinte du « décollement de la rétine. J'explorai le fond de l'œil à « l'ophtalmoscopè et je vis en un point, au voisinage du nerf « optique, la rétine soulevée et parcourue par des vaisseaux; '< il y avait, à n'en pas douter, une tumeur, et je m'arrêtai à « cette conclusion. Décollement partiel de là rétine, gliome « probable. ».

Pourquoi gliome, est-ce que le décollement de la rétine ne s'explique pas mieux par une tumeur choroïd ieune. sous réli- Lagrange. Tum. de l'œil. 18

194 B. — TtîMEUHS INTRA-OCULAÎRES

nienne, ef pourquoi gliome après L'examen histologique, puisqu on n a trouvé quedes lésions d'un vaste sarcome embryonnaire diffus 1

Le Professeur Panas et son chef de clinique, notre ami «le Lapersonne, ont publié dans la même thèse,sous lemême titre, un fait concernant un enfant de4 mus chez lequel Galezowski et GiJJel de Grandmont avaient Ions les deux, séparément, reconnu un décollement delà rétine. Quand le malade fut présenté à M. Panas, la tumeur formait « une saillie arrondie, « saillante, rouge, sanieuse ; à la partie supérieure on constate tait un reste de cornée, l'œil avait le volume d'ùne petite <( orange ele etc. » Pourquoi dans cecas conclure au gliome ? Est-ce qu'un sarcome de la choroïde nepeut pas acquérir un tel volume, déterminer de pareils désordres ? Pourquoi donc ce diagnostic après l'examen clinique, et pourquoi ce diagnostic maintenant, après l'examen histologique, qui ne démontre nullement l'origine rétinienne du sarcome ?

Nous serions bien plus autorisé par le décollement rétinien du début a affirmer qu'il s'agit d'un sarcome de la choroïde. Avec ce diagnostic nous expliquons tout, et les signes constatés par Galezowski et Gillet de Grandmont, et les désordres observés plus lard, et les lésions analomiques constatées par Vassaux.

Si nous ne craignions d'être fastidieux en nous répétant, nous pourrions citer d'autres observations analogues.

Cela suffit pour nous autoriser à dire que le cadre du gliome a été élargi et celui du sarcome choroïdien rétréci.

Ces réflexions sont venues naturellement à notre esprit lorsque, examinant cinq tumeurs intra-oculaires envoyées an laboratoire avec le diagnostic gliome, nous avons reconnu que sur les cinq, quatre ne sont autre chose que des leuco-sarcomes de la choroïde. Dans ces quatre cas où les renseignements cliniques étaient sommaires, nous avons pu l'aire le diagnostic histologique, parce qu'après avoir longuement recherché sur de nombreuses coupes des cellules embryoplas^

LEUCO-SARCOME DU LA CHOROÏDE ET GLIOME DE LA RÉTINE 19Î)

tiques ou fusiformes, nous en avons trouvé Buffisammeni pour légitimer le diagnostic; maissur bien des coupes nous n'avons obtenu que des cellules rondes, égales, <|iii s'accordaient bien avec l'hypothèse gliome.

Dans ces quatre cas l'examen macroscopique nous avail mis sur la voie; à l'œil nu il paraissail évident quela tumeur s'étail développée immédiatemenl non seulement sous la rétine, mais même sous la choroïde, car cri le membrane était, parla tumeur, complètement séparée de la sclérotique el repousséc sur le corps vitré.

Sur l'une de nos tumeurs le corps vitré avail été envahi par la partie antérieure ; le corps etles procès ciliaires, comme la choroïde, avaienl été décollés, la chambre antérieure remplie et de là le mal avait pénétré autour du cristallin et dans le corps vitré. Du reste ce n'était dans lous ces cas qu'une infiltration de cellules dans le corps vitré, la tumeur proprement dite était extra-choroïdienne.

L'étude détaillée des quatre faits doni il est ici question esl contenue dans le présent ouvrage, deux fonl partie du mémoire intitulé « du leuco-sarcome de la choroïde » les deux autres ont trouvé place plus loin.

Après le double examen que nous venons de passer des faits anatomiques et des faits cliniques, nous concluons que chez l'enfant le leuco-sarcome de la choroïde est souvent pris pour un gliome et qu'il faut élargir le cadre du premier en rétrécissant celui du second.

Celte conclusion a-t-elle une importance pratique ? oui : elle importe à deux points de vue : 1°, pour la détermination exacte du pronostic de chacune de ces tumeurs inira-oriilaires. 2°, pour l'exécution d'un traitement judicieux.

l°Pronostic. — Le pronostic des deux tumeurs diffère beau coup : chez les enfants le sarcome blanc de la choroïde esl très malin.il s'agit toujours chez eux de la variété à petites cellules : les sarcomes fasciculés relativement bénins appartiennent à l'adulte.

Jix;

lt. — Tr.MKi us INTtlA-OCÛLAtHËS

Le sarcome embryonnaire de la choroïde est malin dès son origine ; il est dans un sac lymphatique, dans une éponge; l'espace de Schwalbe, les gaines des vàsa-vortico'sa, celle du nerf optique le propagenl rapidement.

An contraire le gliome est moins malin puisqu'il présente une forme endophyte sur laquelle Manfredi, Hirschberg el nous-même avons longuement insisté. La tumeur pendant un temps plus ou moins long- peu! être emprisonnée dans l'œil en dedans de l'épithèle rétinien et do la lame vitreuse de la choroïde., loin de l'espace vaginal du nerf optique. 11 trouve du côté du corps vitré une place convenable pour sapullnlation, il est môme susceptible de subir (Brailcy, Hirschberg, G-rolmann un processus régressif.

Sans doute le gliome est une tumeur maligne; c'est un sar corne à jeunes cellules comme le sarcome embryonnaire eboroïdien, mais ce sarcome est placé dans un cadre anatomique qui, au lieu de l'aider à envahir l'économie, est au contraire capable de l'arrêter un instant.

Si ce fait a été méconnu, c'est parce qu'on a souvent attribué au gliome les méfaits du sarcome choroïdien.

Puisque le pronostic des deux tumeurs que nous comparons est vraiment di lieront, il importe donc beaucoup que le clinicien s'attache à faire le diagnostic du cas auquel il a affaire. Ce diagnostic est possible précisément à l'époque où il est avantageux de le faire, c'est-à-dire à la première période.

Or, c'est là un diagnostic très négligé.

Les observateurs distinguent le sarcome choroïdien des choroïdites exsudatives, du décollement simple de la véline, mais personne ne s'applique à le différencier du gliome.

Brière pose la question et la résout en établissant en principe absolu, que le gliome ne se rencontre pas après 15 ans et qu'avant cel âge le sarcome esl inconnu.

Erreur manifeste, venant de ce que Brière a tenu pour convaincants des examens histologiques très superficiels el I rès sommaires.

LEUGO- SARCOME DE LA CHOROÏDE ET GLIOME DE LA RÉTINE 191

DeWecker dans son traité, Fouchard dans sa thèse secoiïfcentent aussi du signe trompeur tiré de l'âge «lu sujet. Nous ne trouvons aucun autour qui s'applique à faire le diagnostic du sarcome choroïdion el du gliome : ions fonl abstraction du sarcome chez l'enfant.

Il leur serai! pourtant facile de tenir compte des signes propres au sarcome choroïdien, car ces signes sont bien connus. Celte tumeur examinée à l'éclairage direct ostcaractérisée par le décollemenl rétinien qui l'accompagne el qui ressemble môme très souvent au décolle non! simple. Dans le gliome de la rétine, rien de semblable, on constate une lésion même, un boursouflement de la rétine el cela à un âge où le décollement de celle membrane est absolument rare.

En outre, dans le sarcome il est possible de voir avec un bon éclairage deux plans de vaisseaux, le premier appartenant à la rétine, le second à la lumeur ou à la choroïde. Dans le gliome on no voit au niveau du néoplasme aucune trace de vaisseaux : la réline est détruite ctremplacéo par un tissu nouveau, blanchâtre et très pauvre en conduits sanguins.

Dans le sarcome de la choroïde, le corps vitré esl refoulé par la rétine soulevée, niais il reste intact et généralement transparent ; dans le gliome rétinien le néoplasme prend des la première heure possession du corps vitré. L'examen ophtalmoscopique devient rapidement impossible à cause de cet exsudât, mais le diagnostic n'y perd pas, car il parait dès lors évident que la rétine est le siège du mal.

Plus lard les difficultés, grandes en fout temps, s'accroissent encore et l'on ne peut plus avoir que des présomptions pour l'existence de l'une ou de l'autre fumeur ; mais à la première période le diagnostic est possible el il faut s'efforcer de l'atteindre.

Ce diagnostic que nous venons de rappeler en passant conduil au vrai pronostic de l'affection. Si l'on reconnaîl l'existence d'un sarcome choroïdien chez un enfant on saura qu'on esl en présence de la plus maligne des tumeurs. Landsberg