PRONOSTIC ET TRAITEMENT
Le pronostic de ces variétés de cancer oculaire esl un peu différent et leur traitement: <l<>il différer dans les mêmes proportions ; c'est à légitimer ces deux propositions que sont consacrées les considérations suivantes.
5 I. — Sarcome mélanique du tractus uvéal.
Cette tumeur esl la plus maligne des tumeurs intra-oculaires. Sa gravité l'emporte de beaucoup sur celle du gliome rétinien, contrairement à ce que pensent et écrivent un très grand oombre d'auteurs. Cette malignité lient pour uuc certaine part à la nature du tissu qui sert de substratum à la tumeur, mais surtoutà la présence de la m élanose dont l'action nocive, le caractère infectieux sont prépondérants.
Fuchs 1 (de Vienne), qui a écrit sur le sarcome du tractus uvéal un mémorable travail, a cité 13 cas de sârcome mélanique dans l'iris, 20 cas dans le corps ciliaire et 195 dans la choroïde. Dans l'iris, 10 cas ont été suivis et 6 d'entre eux opérés avec succès. I par l'irideclomie, 5 par l'énucléation. Onze cas de sarcome noir du corps ciliaire ont été traités par l'énucléation, six fois seulement avec succès. Les autres faits n'ont pas été suivis ou se sont terminés fatalement.
Nous connaissons le pronostic de I IS faits sur les 195 tumeurs mélaniques de la choroïde, (les faits sont lesplus intéressants par leur nombre et leur gravité : 7.'> d'entre eux se sont terminés par la mort et 18 guérisons sur i(l n'ont ensuivies que six mois.
Parmi les 7.') cas mortels, nous remarquons (pu- 37 fois il y a eu récidive locale, dans l'orbite. A ces nombreux faits de reproduction sur place- du néoplasme, nous pourrions en a jouter d'autres recueillis à la clinique ophlhalmologiqiio de la Faculté de Bordeaux; maisces chiffres, tirés du travail classi= que de Fuchs, suffisent à montrer l'énorme fréquence des réci-
1 Fucus. Dus Sarcom des Uvealtractus, Wien 1882.
208 li. — TUMEURS INTRA-OCULAIRES
divos locales après l'intervention chirurgicale pour le sarcome mélanique choroïdien.
Pourquoi cette statistique désespérante alors que les carcinomes du sein, de la langue même, sonl dans des proportions plus grandes extirpés radicalement. Lecarcinome de la langue est, de l'avis de tous les chirurgiens, celui qui récidive avec le plus de facilite, cependant les résultats thérapeutiques sont supérieurs à. ceux qu'obtienneni les ophthalmologistes dans le sarcome mélanique de la choroïde. La statistique que Bœckel 1 a présentée, en 1888, au Congrès de chirurgie, en est une preuve. Sur 10 extirpations de la langue pour cancer, cet auteur signale 2 morts immédiates par septicémie, 2 récidives au bout de trois et six mois ; six malades sonl restés guéris deux, trois ans et plus. Le même auteur, sur 27 cas suivis de carcinome du sein, cira constaté 17 sans récidive.
Pourquoi celle différence dans les résultats? Parce que la thérapeutique des lu meurs malignes est, d'une façon générale et dans l'ensemble, plus rationnellement faite par les chirurgiens qui font de la chirurgie générale que par ceux d'entre nous qui s'occupent de la chirurgie spéciale de l'œil.
Comment le sarcome mélanique de la choroïde infecle-t-il l'organisme ?
Celle infection a évidemment lieu de deux façons : 1° par la propagation immédiate de proche en proche; 2° par le transport à distance par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques et surtout des vaisseaux sanguins. Avec le premier processus, on explique la récidive locale, avec le second, la récidive générale. L'analyse complète de tous les (ails publiés par Fuchs et les auteurs plus récents m'a démontré que l'une et l'autre formes de récidive sonl également fréquentes.
Nous ne pouvons rien contre l'infection générale, mais nous pouvons beaucoup sur la récidive locale en intervenant
U. Bœckel (de Strasbourg). Récidive des néoplasmes opérés, Congrès françaisde chirurgie, 1888, p. 720.
PRONOSTIC UT THAlTKMliNT
plus largement, on dépassant (tins complètemenl les limites du mal.
Les histologistes (|iii ont étudié les sarcomes de la choroïde savent que, même quand l;i tumeur esl limitée àla coque de l'œil, des la seconde période, elle se propage facilement le long des vaisseaux choroïdiens qui traversent la sclérotique pour se jeter dans la veine ophtalmique. Dans un examen histologique que j'ai fait pour M. le professeur Badal, j'ai bien constaté celle disposition signalée, d'ailleurs, par beaucoup d'auteurs. Les cellules qui émigrent ainsi le long de la gaine des vaisseaux et, envahissent de bonne heure l'orbite, sont l'origine des récidives locales et en expliquent la fréquence après la simple énucléation du globe. Elles apportent avec elles, dans leur protoplasma, l'élément infectieux, la mélanine puisée dans la choroïde malade.
Ce n'est donc pas par une simple énucléation que le cbirurgien doil traiter les sarcomes mélaniqnes intra-oculaires. Peut-être, lorsque ces néoplasmes en sont à leur première période, ce moyen peut-il suffire ; mais il convient de remarquer que bien rarement la tumeur est diagnostiquée tout à fait à sou début; d'habitude les malades se présentent à notre examen avec une tumeur qui a complètement supprimé la vision et rempli la coque oculaire. Encore, à ce moment, il est. trop souvent difficile de faire comprendre au patient la gravité du mal et d'en arriver à l'intervention. C'est seulement avec l'apparition de la douleur qu'elle peut être pratiquée.
A cette époque, à la deuxième période, à plus forte raison àla troisième, déjà peut-être à la première, l'infection locale de l'orbite est accomplie :1a sclérotique est encore intacte, mais les cellules morbides ont commencé leur émigration en suivant lagaine des vaisseaux et, pour se mettre à l'abri de la récidive locale, il faut les comprendre le plus largement possible dans l'extirpation et pratiquer l'évidemenl de l'orbite.
Je comparerai ce sacrifice nécessaire à la pratique du chirurgien qui ne manque pas d'évider le creux de l'aisselle pour Lagrange. Tum. de l'œil. 14
210 !>• — TUMEURS [NTRA-OCULAlHES
les carcinomes du sein en apparence les plus circonscrits, qui ne craint pus d'extirper Le plancher buccal avec ses ganglions dans la thérapeutique du cancer de la langue.
L'ôvidement de l'orbite est donc beaucoup trop raremenl pratiqué. Il devrait être la règle dans les sarcomes raélaniques de l'œil cl l'énucléation simple, l'exception. 11 sUffil de parcourir les publications spéciales modernes pour se convaincre que le contraire a lien. Tout dernièrement même, quelques oculistes n'ont pas craint de proposer Yàblation partielle du globe oculaire pour les sarcomes nu sla niques, espérant ainsi extirper le mal en conservant au globe de l'œil sa forme générale. Il serait diiïiciJe de conseiller une pratique plus contraire aux lois les mieux établies de la pathologie. Les sarcomes mélaniques de la première période seule, quand on aura la bonne fortune de les reconnaître à cette période, doivent être traités au moins par l'énucléation, tous les autres par le enraye complet de la cavité orbitaire.
| '2. — Leuco-sarcome de la choroïde. Le canceu extra-oculaire SE PRÉSENTE UNE FOIS SUR DIX SOLS LA FORME DE SAIICO.ME BLANC.
Dans un travail récent destiné aux Archives d'ophtalmologie {i j'ai recueilli, autant qu'il m'a été possible, les faits connus, et montré que le leuco-sarconie, un peu plus fréquent chez l'adulte que chez l'enfant, présentait tantôt la structure des tumeurs embryonnaires, tantôt celle des tumeurs fusiformes ; la première variété, aussi fréquente que la seconde, a été souvent confondue avec le gliome de la rétine.
Le leuco-sarcome de la choroïde présente, relativement aux tumeurs mélaniques, une assez grande bénignité. G est l'état anatomique de la tumeur qui indique la gravité de
1 Ce travail enrichi tle nouveaux documents, a l'occasion de la présente publication, est reproduit plus haut (page 107);
