DIAGNOSTIC

ment bonne ; ce dernier signe suffira à établir le diagnostic différentiel, car, au contraire, dans les tumeurs du nerf optique, l'acuité visuelle est plus abaissée que ne l'indiquent les lésions, d'habitude modérées, de la papille.

Quelquefois la papillite consécutive aux tumeurs a un aspect spécial : ses bords sont taillés à pic, avec prédominance du gonflement dans une région limitée; il en était ainsi dans un cas de de Grsefe, et réminent ophtalmologiste pensa à l'envahissement de la papille par la tumeur; mais c'est là un signe dont nous connaissons d'avance l'extrême rareté, puisque les tumeurs du nerf optique n'envahissent jamais l'œil.

En somme, au début,' le diagnostic différentiel est difficile, et souvent il faudra agiter diverses hypothèses en attendant les événements, qui viendront plus tard éclairer le chirurgien.

2° Période d'état. — Nous appelons période d'état celle dans laquelle l'exophtalmie est très évidente. Le diagnostic différentiel est à faire ici avec les tumeurs primitives de l'orbite ou celles qui, nées dans les cavités voisines, l'ont envahi secondairement.

La palpation sera pour le diagnostic un moyen très précieux ; elle donne les renseignements suivants (Jocqs) :

1° La tumeur est séparée des parois orbitaires ;

2° Elle est plus ou moins mobile sous le doigt ou avec l'œil ;

3° Elle semble se trouver derrière l'œil, sur le prolongement du nerf optique.

Quand la palpation révèle ces trois caractères, il n'y a guère de doute qu'il ne s'agisse d'une tumeur du nerf optique, et le diagnostic est absolument certain si, en même temps que ces trois constatations fournies par la palpation, nous nous trouvons en présence de la perte complète de l'acuité visuelle et d'un globe oculaire encore très mobile.

Lorsqu'il y aura doute on songera à une tumeur orbitaire développée dans les parois ou dans les parties molles.

Dans les parties molles on peut avoir affaire à un lipome, un kyste, une tumeur vasculaire, un sarcome.

Le sarcome est une tumeur maligne, qui se développe beaucoup

plus vite que les néoplasmes du nerf optique et qui atteint de grandes proportions sans altérer notablement la vision ; les tumeurs vasculaires sont reconnaissables à leur réductibilité, à leur bruit de souffle, à la couleur qu'elles donnent à la peau, à la lenteur habituelle de leur évolution, et comme les autres tumeurs orbitaires, elles exercent sur la vision une action nulle ou médiocre, au contraire des néoplasmes du nerf optique.

Les kystes, les lipomes acquièrent un volume très important sans comprimer le nerf, qui peut longtemps se défendre contre eux ; ils entraînent une exophtalmie latérale en général très accusée.

Les tumeurs développées dans les parois de l'orbite n'ont aucun des caractères signalés plus haut : elles ne s'enfoncent pas derrière l'œil sur le prolongement du nerf optique, elles ne sont pas mobiles sous le doigt ; enfin, elles ne sont pas séparées des parois orbitaires. Ce sont des exostoses ou des sarcomes périostiques ou des tumeurs émanées des cavités voisines : sinus frontal, fosses nasales, sinus maxillaire.

3° Période des accidents oculaires. — Lorsque l'œil, sous l'influence de la compression et à cause de l'exophtalmie, n'est plus recouvert par les paupières, il s'ulcère, s'enflamme et s'atrophie ; à cette période le diagnostic est établi très nettement par plusieurs ordres de symptômes : 1° ceux qui viennent de se dérouler et que le malade ou l'entourage racontent : perte précoce de l'acuité, absence presque complète de douleurs, marche lente de l'affection ; 2° ceux que révèle la palpation qui, derrière l'œil fortement poussé en avant, permet d'explorer l'orbite et de toucher le néoplasme lui-même ; 3° la direction de l'exophtalmie, qui, à peu de chose près, se produit selon l'axe du nerf optique ; 4° la mobilité du globe, dont la musculature n'a presque pas souffert.

Nous n'insisterons pas plus longtemps ici sur ce diagnostic différentiel. Au début, il est très difficile, et tout ce que nous dirions n'empêcherait pas de tomber dans l'erreur ; à la fin, il est facile, et il serait superflu de faire ressortir encore les symptômes prédominants que notre étude clinique a eu pour but de bien mettre en relief.