EXOPHTALMIE SANS TUMEUR APPARENTE

3° Siège de la tumeur. — C'est par la direction de l'exophtalmie qu'on peut surtout apprécier le siège du néoplasme. L'œil est repoussé directement en avant et légèrement en dehors et en haut par les tumeurs du nerf optique, en bas par celles de la voûte de l'orbite, en haut par celles de la face inférieure, etc.

Lorsque l'exophtalmie est oblique en dehors, il faut songer aux affections de l'ethmoïde; très souvent les néoplasmes de cette région ont pour premier symptôme de repousser la paroi interne de l'orbite et, par conséquent, d'entraîner une exophtalmie. Dans toute exophtalmie en dehors, dans laquelle l'œil ne sera pas abaissé, mais simplement à l'état de protrusion oblique externe, il faut songer à une lésion de la partie supérieure des fosses nasales, et 19 fois sur 20, on trouvera, par un examen rhinologique attentif, le bien-fondé de cette supposition.

De même, quand l'exophtalmie est oblique en bas et en dehors, il faut songer à une lésion du sinus frontal ; quelquefois le mucocèle, les collections liquides, hydropisies enkystées de ce sinus, se développent dans l'épaisseur de la paroi supérieure de l'orbite, de telle façon que le sinus, très dilaté, occupe presque toute cette paroi, jusqu'à l'aile du sphénoïde et jusqu'au bord externe et supérieur de la pyramide orbitaire. Dans la région même du sinus frontal, on peut n'apercevoir aucun soulèvement anormal, et un examen superficiel peut faire croire à l'intégrité du sinus. L'illumination des cavités de la face, telle qu'on la pratique en rhinologie, montre l'existence de la collection liquide et l'extrême dilatation du diverticule frontal des fosses nasales.

En pareil cas, l'exophtalmie peut être oblique en avant et en bas et ne dépendre que d'une lésion du sinus. Nous en avons récemment observé un exemple très net et très instructif, dont le lecteur trouvera l'histoire dans le livre X de cet ouvrage.

L'exophtalmie oblique, en bas et en dedans, devra faire songer à une affection de la glande lacrymale orbitaire ou à un néoplasme développé dans l'angle supéro-externe ; l'exophtalmie en haut, à une affection du plancher de l'orbite ou des parties molles l'avoisinant.

îl ne faudrait pas croire que l'exophtalmie oblique soit nécessairement la conséquence d'une affection des parois orbitaires ; les lésions des parties

molles, quand elles siègent latéralement, à quelque distance de l'axe orbitaire, poussent l'oeil obliquement en dehors. Gayet1 a vu un néoplasme, développé sur la gaine de l'élévateur delà paupière, produire un exorbitisme en bas, et nous croyons les faits de ce genre assez communs.

» La direction de l'exophtalmie est donc d'un très grand secours dans le diagnostic du siège, lorsque cette exophtalmie est oblique ; l'importance de cette direction est encore plus grande lorsqu'il s'agit d'une protrusion directe. Cette variété d'exophtalmie est la plupart du temps la conséquence d'une tumeur du nerf optique. L'œil est chassé en avant, quelquefois un peu en dehors et en haut, mais surtout en avant, par les néoplasmes de ce nerf, et il se produit en même temps des désordres papillaires et des troubles de la vision qui sont caractéristiques; mais il n'y a pas que les tumeurs du nerf optique qui puissent donner lieuàl'exophtalmie directe, celles qui se développent dans l'entonnoir musculaire produisent une protrusion très peu oblique ; ces tumeurs sont assez rares; très rare aussi est l'hydropisie enkystée de la capsule de Tenon, qui entraine une exophtalmie directe ressemblant, à s'y méprendre, à celle qui accompagne les tumeurs du nerf optique. Il n'en existe dans la science qu'un très petit nombre de cas, dont l'un nous est personnel.

En somme, l'exophtalmie directe accompagnée de troubles papillaires indique 9 fois sur 10 une tumeur du nerf optique ; très exceptionnellement il s'agira d'une tumeur développée dans l'entonnoir musculaire : kyste hydatique, hydropisie enkystée de la bourse de Tenon, sarcome, etc., etc.

Lorsqu'on a ainsi, le mieux possible, étudié la question du siège, il reste à résoudre celle de la nature du néoplasme.

!l° Nature du néoplasme. — La première question à élucider consiste à savoir si la tumeur est bénigne ou maligne.

Ici nous devons faire intervenir les données de la pathologie générale ; la marche rapide de l'affection, les douleurs qu'elle entraîne, la chaleur qui se développe à son niveau, la vascularisation de la région

1 Gayet, Société française d'Ophtalmologie, 1S92, p. 261.