EXOPHTALMIE SANS TUMEUR APPARENTE

orbitaire, l'engorgement des ganglions, le mauvais état général du sujet indiquent une tumeur de mauvaise nature ; les symptômes opposés à ceux-là servent à diagnostiquer une tumeur bénigne.

Chacune des tumeurs bénignes ou malignes s'accuse d'ailleurs par d'autres signes qui peuvent, même à l'époque où la tumeur n'est pas encore apparente, à la première période de l'affection, conduire au diagnostic.

Les tumeurs bénignes sont les kystes ou les collections liquides enkystées, les ostéomes, les fibromes et les tumeurs vasculaires ; encore fautil faire des réserves au sujet de celles-ci, car si elles sont bénignes en ce sens qu'elles ne se généralisent pas, elles sont dangereuses par les désordres locaux très graves qu'elles peuvent entraîner ; les tumeurs malignes sont les différentes variétés de sarcomes et le carcinome.

Les unes et les autres de ces tumeurs ne peuvent être individuellement reconnues à la première période de l'affection, c'est-à-dire lorsqu'il n'existe encore que de l'exophtalmie ; pour faire un diagnostic précis, concernant la variété du néoplasme, il est à peu près nécessaire que ce néoplasme soit assez volumineux pour apparaître. Cependant les tumeurs du nerf optique, les collections enkystées ou les tumeurs qui se développent dans les tissus, et retentissent secondairement sur l'orbite, les tumeurs pulsatiles peuvent être reconnues, même lorsqu'elles ne sont pas apparentes, à l'aide de signes dont nous parlerons dans le paragraphe 2 de cette étude sur le diagnostic des tumeurs de l'orbite.

C'est surtout à cette période, c'est-à-dire avant que la tumeur apparaisse, qu'il pourra être utile, afin de parfaire le diagnostic, de pratiquer une ponction ou une incision exploratrices.

La ponction exploratrice sera faite à l'aide d'une assez fine aiguille en communication avec un appareil aspirateur.

Le point d'élection pour faire cette ponction est la partie externe et inférieure, mais si la tumeur paraît siéger dans un autre point, on peut ponctionner à son niveau sans difficulté, pourvu que la petite opération soit faite selon toutes les règles de l'asepsie. On prend naturellement un soin tout particulier' pour éviter le globe de l'œil et le nerf optique.

Nous donnerons une idée des services que peut rendre la ponction

exploratrice en rapportant ici, d'après le Compendium, le fait suivant, de Blandin1.

Un homme s'était présenté avec une tumeur considérable de l'orbite, obscurément fluctuante et accompagnée d'une telle tuméfaction des paupières que le globe de l'œil était entièrement caché. L'aspect des parties et l'ensemble des désordres fonctionnels firent penser qu'il s'agissait d'un cancer, et l'on se préparait à vider l'orbite lorsque le malade parla pour la première fois d'une chute, faite quelque temps auparavant, et d'une blessure des paupières. Ce renseignement fit réfléchir le chirurgien, une ponction exploratrice fut pratiquée, ponction qui donna issue à une grande quantité de sang altéré, et l'affaissement des parties qui suivit cette évacuation permit de constater l'agglutination des deux paupières, c'est-à-dire l'existence d'un symblépharon derrière lequel s'était accumulé une masse de sang épanché. La séparation des paupières, avec un instrument tranchant, était le seul traitement indiqué.

L'incision exploratrice permettant d'introduire, profondément dans l'orbite, le doigt ou un instrument explorateur quelconque : stylet boutonné, sonde cannelée, stylet de Trouvé, etc., peut rendre aussi de très grands services ; elle sera pratiquée dans le cul-de-sac conjonctival à l'endroit le plus favorable, en ayant soin cependant d'éviter deux dangers : la section de l'élévateur de la paupière et celle du tendon du grand oblique.

L'antisepsie minutieuse permet d'ouvrir la cavité orbitaire et de la refermer sans inconvénient ; on pourra ainsi en faire une exploration suffisante pour établir le diagnostic nécessaire à une thérapeutique définitive. 11 sera quelquefois possible de se rendre compte de la consistance, des rapports d'un néoplasme et même de sa nature, en en excisant un fragment qui sera étudié sous le microscope.

Il ne faudra pas compter cependant sur une exploration complète et facile de la région rétro-bulbaire ; l'œil, même en le réclinant sur l'un des côtés, tient une trop grande place à la base de l'orbite pour permettre de bien étudier la cavité, de sentir et de voir ce qui s'y trouve. On ne

i Compendium de chirurgie pratique, t. III, p. 432.