FXOPHTALMIE AVEC TUMEUR APPARENTE

manquera pas, pendant cette opération préliminaire, de se servir de l'éclairage artificiel (miroir frontal), qu'utilisent les rhinologistes, pour voir le moins mal possible dans l'étroit espace qui sépare, de la paroi orbitaire, l'œil récliné.

§ 2. — Exophtalmie avec tumeur apparente.

Lofsque la tumeur apparaît, l'exophtalmie passe au second plan ; c'est particulièrement l'étude du néoplasme et de ses divers caractères qui attire l'attention ; c'est alors surtout qu'il est possible de faire vraiment le diagnostic de la nature de ce néoplasme, de son siège, de son origine, de son volume et de ses rapports.

Nous passerons successivement en revue les signes majeurs des diverses espèces de tumeurs bénignes et malignes de l'orbite, c'est-àdire les kystes, les tumeurs vasculaires, les ostéomes, les fibromes, les sarcomes.

Kystes. — Us se présentent sous des aspects différents, selon qu'il s'agit des kystes congénitaux ou des kystes acquis.

a) Parmi les kystes congénitaux, il faut noter particulièrement les tumeurs dermoïdes, qui ont pour caractère spécial de siéger presque toujours en dedans, quelquefois en dehors, plus rarement en bas, d'être mobiles dans les parties molles, d'augmenter de volume au moment de la puberté, et d'être reliées au squelette par un tractus fibreux plus ou moins serré qui porte au kyste ses vaisseaux nourriciers. Les kystes séreux congénitaux s'accompagnent toujours de microphtalmie ; ils occupent de préférence la paroi interne et inférieure de l'orbite, car ils se développent le plus souvent aux dépens d'un bourgeon aberrant des voies lacrymales ; cette origine est cependant loin d'être constante, nous avons observé un kyste congénital qui n'était autre chose qu'un angiome dégénéré, présentant plusieurs poches pleines d'un liquide séreux, et il existe un assez grand nombre de kystes congénitaux dus à une malformation du globe oculaire (kystes colobomateux).

492 DIAGNOSTIC DES TUMEURS DE l'0R15ITE

Le siège de l'affection constitue un excellent signe, très précieux pour le diagnostic; sous la peau delà paupière inférieure, distendue et bleutée par cette distension même, est placée la poche kystique en arrière et audessus de laquelle se trouve l'œil atrophié ; la planche I et la figure 108 sont des exemples de cet aspect habituel et classique dans les kystes congénitaux. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et à côté de la figure 108, concernant un malade qui nous est personnel, nous plaçons ici une

Fig. 108. — Kyste séreux congénital avec microphtalmie.

figure de Buchanan 1 (fig. 109) se rapportant à un cas de microphtalmos avec développement kystique . On voit combien l'aspect de ce dernier cas diffère de l'aspect ordinaire. Notre fait représente la règle; celui de Buchanan, l'exception, et l'on sait en clinique le cas qu'il faut faire des exceptions.

La méningocèle et l'encéphalocèle sont caractérisées par leur siège à l'angle interne de l'orbite, leur réductibilité et la déformation osseuse qui les accompagne.

b) Les kystes acquis simples ou à entozoaires ont des caractères

1 Leslie Buchanan, A Case of microphthalmos with cystic development. The Oph- Ihalmic Review. Novembre îgco.

EXOPHTALMIE AVEC TUMEUR APPARENTE ^Ç)'i

assez remarquables pour permettre le diagnostic ; les kystes sans entozoaires sont d'origine lacrymale et siègent, par conséquent, du côté de la glande ; ils sont fort rares dans l'orbite, car le dacryops occupe presque toujours l'épaisseur de la paupière ; à titre exceptionnel, on peut signaler des collections séreuses enkystées dans l'épaisseur de certains néoplasmes et même autour d'eux, ou des épancbements dans la capsule de

Fio. 109. — Kyste congénital et microphtalmie (Buchanan).

Tenon ; mais, en clinique, il n'y a guère lieu de faire état des observations rarissimes qui ont été publiées. Le lecteur a trouvé dans cet ouvrage (p. 161 et 167) des observations personnelles concernant ce genre de collections enkystées. L'une d'entre elles consistait dans une hydropisie très accusée de la capsule de Tenon ; l'œil était chassé en avant, comme dans les cas de tumeur du nerf optique, et c'est à ce dernier diagnostic que nous nous étions d'abord arrêté. L'opération montra que tous les symptômes observés, exophtalmie directe, diminution de l'acuité, immobilité relative du globe, etc., dépendaient del'hydropisie ténonienne.

/(g4 DIAGNOSTIC DES TUMEURS DE l'oRBITE

Les kystes hydatiques sont remarquables par leur volume, leur siège dans n'importe quelle partie de l'orbite, leur fluctuation manifeste, leur augmentation assez rapide.

La ponction exploratrice viendra rendre de grands services dans le diagnostic des diverses variétés de kystes ; elle peut être pratiquée hardiment, car elle ne présente aucun inconvénient, pourvu qu'on sache éviter le globe de l'œil et le nerf optique ; la présence du liquide et sa nature viendront confirmer le diagnostic ; on sait quelles particularités spéciales présente le liquide des kystes hydatiques et celui des kystes lacrymaux.

Les caractères du cysticerque peuvent le faire confondre avec le phlegmon circonscrit de l'orbite ou l'ostéo-périostite. Les commémoratifs, l'étiologie probable de l'affection mettront sur la bonne voie, d'autant plus difficile à trouver qu'en somme le cysticerque est, par sa présence, la cause d'un vrai phlegmon et même d'une périostite quand il s'est enkysté dans le voisinage du périoste. Le diagnostic en pareil cas ne se fait que pendant l'opération ou après, à l'examen direct de la pièce.

Tumeurs vasculaires. — Les tumeurs vasculaires non puisât iles sont reconnaissables à leur couleur, à la lenteur de leur développement, à leur réductibilité ; les tumeurs veineuses de l'orbite présentent ceci de particulier qu'elles s'accompagnent d'une exophtalmie variable intermittente, faisant quelquefois place, dans certaines positions de la tète, à une véritable enophtalmie ; les veines gonflent et dégonflent, en effet, selon que l'individu incline la tête en avant ou en arrière, et que l'œil occupe dans l'orbite une position différente ; le diagnostic de varicocèle devient ainsi patent.

Les tumeurs pulsaliles de l'orbite sont d'un diagnostic facile. Tous leurs signes sont évidents : bruit perçu par le malade et l'observateur, pulsations isochrones au pouls, diminution de la tumeur par la compression de la carotide, etc. ; ces tumeurs sont la conséquence d'anévrismes carotidiens développés dans le sinus caverneux ; à titre exceptionnel, il faut mentionner les anévrysmes de l'artère ophtalmique et les sarcomes pulsatiles, qui joignent aux signes des tumeurs vasculaires ceux des néoplasmes malins.