TUMEURS DES PAROIS

La statistique qui nous est personnelle est beaucoup plus étendue et plus démonstrative encore que celle de Tschilinghiroff : elle porte sur 150 cas ; \ 08 opérations ont été faites, et nous ne relevons que 20 faits malheureux. Encore de ces faits malheureux en faut-il supprimer trois (Haltenhoff, Silcock, Guaita), dans lesquels le malade est mort, longtemps après, de la propagation de la tumeur au cerveau. Il faut encore en éliminer un cas de Desprès, dans lequel le malade est mort d'une otite interne préexistant à l'opération. Citons aussi le cas de Weinlechner et d'Hutchinson, où le malade succomba à des complications intercurrentes, facilement évitables aujourd'hui : érysipèle et septicémie.

Le dépouillement de la statistique montre d'ailleurs que la plupart des cas de mort post-opératoire datent de la période où l'on ne faisait pas l'antisepsie; dans ces dernières années, la mortalité est tombée à 6 p. 100.

Notre statistique personnelle est, sur ce point, bien d'accord avec celle que de Taranto 1 a publiée dans la remarquable thèse qu'il a consacrée à l'étude delà question.

On peutdonc entreprendre, avec 94p. lOOde chancesde succès, l'opération d'un ostéome orbitaire, tant que le cerveau n'est pas manifestement intéressé. L'opération est encore permise, même quand la tumeur adhère à la dure-mère (obs. Badal). La crainte d'ouvrir la boîte crânienne ne doit pas nous arrêter : on ouvre le crâne avec impunité, grâce aux procédés modernes, et c'est ici le lieu de rappeler les larges trépanations mises à la mode par Doyen et quelques autres chirurgiens hardis et heureux. Après une large incision cutanée, le périoste sera soulevé et écarté, et la tumeur, prise avecun solide davier ou des tenailles, sera mobilisée ; quand la tumeur est pédiculisée, enkystée à la manière décrite par Dolbeau, l'extraction est facile, mais il est loin d'en être toujours ainsi, il faut souvent l'attaquer à la gouge, au maillet ou à la scie pour en venir à bout et il peut arriver qu'on n'y parvienne pas ; cependant, on l'a vu dans notre statistique, d'une façon générale on peut compter sur la possibilité d'une ablation complète. Le manuel opératoire a été décrit plus haut, dans ses grandes lignes seulement (p. 525 et suiv.), car il est impossible, en pareille

1 De Taranto, Les ostéomes de l'orbite. Th. Paris, 1901.

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matière, d'entrer dans les détads, le chirurgien devant s'inspirer des circonstances.

Pour bien préciser les indications thérapeutiques, nous parlerons ici, en deux paragraphes séparés : 1° des ostéomes ethmoïdaux ; 2° des ostéomes du sinus frontal.

1° Ostéomes ethmoïdaux. — On sait que les ostéomes ethmoïdaux présentent tous un prolongement orbitaire plus ou moins volumineux . Parfois, dans des opérations partielles, on s'est contenté d'enlever ce prolongement à la scie ou au maillet; plus souvent, on s'est proposé de faire une extirpation complète.

La technique opératoire est loin d'avoir été la même selon les opérateurs. Nous avons déjà indiqué les incisions faites pour un ostéome ethmoïdien par Bowmann, Letenneur, Andrews, Sprengel, Mott.

Maisonneuve, dans les cas bien connus qu'il a rapportés, fît une incision à peu près analogue à celle de Letenneur, et nous-même, dans un fait personnel, avons fait, en l'agrandissant, celle de Bowmann. Il ne saurait y avoir de règle à ce sujet : il faut s'inspirer des particularités propres à chaque malade.

Il faudra conduire d'emblée l'incision jusqu'à l'os, décoller le périoste, en ménageant autant que possible les attaches des muscles, surtout la poulie du grand oblique, dont le sort, dans la majorité des cas, est très compromis.

Quand l'ostéome est spongieux, on peut l'enlever morceau par morceau ; après la partie orbitaire, la partie ethmoïdale suivra aisément; l'extirpation de l'ostéome éburné est beaucoup plus difficile : sur lui, les instruments s'émoussent; il faut essayer d'enlever la tumeur en totalité, en la saisissant avec un davier et la mobilisant ; si le davier ne donne pas le résultat désiré, on glisse entre la tumeur et la paroi de l'orbite des instruments capables de faire levier. La tumeur se détache en bloc quand la pression est suffisante.

Ecoutons ce que dit Maisonneuve : « Après avoir acquis la conviction qu'il s'agissait d'un ostéome éburné, je me suis mis en devoir de le détacher en bloc, en introduisant le ciseau dans la rainure profonde qui le séparait des os du nez . Enfin, il devint mobile sans que rien annonçât

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une fracture des os du voisinage; la partie antérieure fut saisie avec une forte pince ou ciseau en acier, formant levier, introduite entre elle et I e; bord interne de l'orbite, et la mobilité augmenta. Un fort davier put alors l'extraire sans difficulté, et on constata que, ni la paroi crânienne, ni la fosse nasale n'étaient ouvertes. »

Mais l'usage des instruments destinés à former levier n'est pas toujours facile. Dans un second cas, qu'il opéra dix ans après le premier, Maisonneuve essaya vainement d'attaquer l'exostose avec la scie à molettes de Charrière, la scie de Martin, les pinces de Liston ; deux fois les pinces se brisèrent. Avec un ciseau à froid on arriva à détacher un mamelon, gros comme une petite noisette, puis le ciseau finit par pénétrer dans une rainure moins dense, la tumeur devint mobile et, avec des leviers, fut extraite d'un seul bloc.

Dans les manœuvres on est quelquefois gêné par les os propres du nez; alors on peut les écarter, comme Andrews, ouïes réséquer, comme Letenneur.

L'extirpation faite, il reste une énorme brèche faisant communiquer les cellules ethinoïdales avec l'orbite; on conseille généralement de faire le drainage par le nez ; nous n'y avons pas eu recours dans notre cas personnel, et la réunion n'en a pas moins eu lieu très rapidement. Un seul drain avait été mis dans la partie inférieure de l'incision orbitaire.

2° Ostéomes du sinus frontal. — Les ostéomes du sinus frontal, plus fréquents que les ostéomes ethmoïdaux, méritent aussi quelques considérations thérapeutiques.

On a fait également pour les atteindre des incisions très variées, proportionnées à la forme et au volume du néoplasme (V. p. 527).

La division des parties molles est conduite d'emblée jusqu'à l'os ; s'il s'agit d'un ostéome spongieux, la partie extra-cranienne sera sciée ou enlevée par fragments; puis, après la résection de la paroi antérieure du sinus, la partie intra-sinusale sera traitée de la même manière, en allant jusqu'au point d'implantation, qu'il faudra réséquer.

Si l'ostéome est éburné, on perdra son temps en essayant de le fragmenter (Dolbeau) ; il faut, en réséquant les parties osseuses qui l'entourent, lui créer une voie et l'extraire, ce qu'on fait parfois d'autant plus

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aisément que l'ostéorne est sans pédicule, « mort », comme disent les Allemands.

Il faudra souvent réséquer une grande étendue du squelette pour extraire un ostéome frontal.

En pareil cas le crâne sera ouvert plus ou moins largement ; mais, grâce à l'asepsie, il ne faudra pas désespérer de la guérison, et nous avons déjà dit que nous ne partagions pas, sur ce point, l'opinion pessimiste de Knapp et de Panas.

La plaie sera soigneusement lavée, le sinus écouvillonné, désinfecté, et bourré à la gaze salolée ; la suture du périoste et de la peau sera faite avec soin, en laissant un passage, un drain pour l'écoulement du liquide; mais il est difficile, à cet égard, de tracer des règles bien précises ; le chirurgien, en pareille circonstance, devra s'inspirer des conditions particulières dans lesquelles il trouvera le néoplasme, en assurant toujours une asepsie parfaite et en donnant au cerveau, mis à nu, la plus efficace protection possible contre l'infection, qui peut venir des fosses nasales ou plus directement du dehors.

En somme, les ostéomes orbitaires sont tous justiciables de l'ablation ; ceux qui naissent dans les cellules ethmoïdales n'exposent à aucun danger ; l'ablation de ceux qui viennent du sinus frontal ou de la paroi supérieure de l'orbite entraîne très souvent l'ouverture de la boite crânienne et, par là, peut occasionner des accidents ; mais la chirurgie cranio-cérébrale a fait, dans ces derniers temps, d'assez grands progrès pour que la gravité de cette opération ne soit pas une contre-indication et l'on peut encore, dans ce cas, considérer la guérison comme la règle.