CHAPITRE II

TUMEURS DÉVELOPPÉES AUX DÉPENS DU TISSU ÊPITHÉLIAL (CORNES, KYSTES, ADÉNOMES, ÉPITHÉLIOMA, CARCINOMES)

§ 1. — Cornes de la paupière.

L'étude des cornes palpébrales se confond évidemment, au point de vue de l'anatomie pathologique et de la pathogénie, avec celle des cornes cutanées en général, et ce n'est pas ici le lieu de faire de cette question une étude complète, que le lecteur trouvera dans les ouvrages spéciaux; il convient cependant de dire, en quelques mots, aussi clairement que possible, ce qu'il faut penser des diverses théories émises à ce sujet.

Historique. — Quelques mots d'historique sont ici nécessaires; Rindfleisch 1 a posé en principe qu'un groupe papillaire est nécessairement la base d'une corne cutanée, qui serait, par conséquent, dans son essence, d'origine connective.

Unna 2, qui a publié sur ce sujet des travaux très importants, ne confirme pas l'opinion de Rindfleisch, parce qu'il a trouvé dans la corne une richesse particulière de bourgeons épithéliaux, partant de la couche de Malpighi et se dirigeant vers le derme; selon lui, les papilles jouent un rôle purement passif. L'opinion de ces deux auteurs mérite d'être

1 Rindfleisch, Lehrbuch der pathologischen Gewebslchre, p. 257.

2 Unna, Das fïbrokeralom. Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, vol. XI, p. 267.

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opposée, car chacune d'elles précise ce qu'on entend par la théorie papillaire et la théorie épithéliale de la corne.

Baetge l, examinant des cornes siégeant sur la joue et sur l'angle interne de l'œil, vit que la couche de Malpighi y était très épaissie et conclut, comme Unna, que la corne était formée par la prolifération de l'épidémie, mais Schœbl 2 adopta une opinion opposée; après avoir étudié deux cornes, l'une du sourcil, l'autre de l'angle interne de l'œil, il arriva à cette conclusion que la base fondamentale de la corne était formée par un groupe de papilles s'bypertrophiant, s'allongeant et se ramifiant en tous sens ; c'est une opinion analogue qui a été défendue par le duc Charles de Bavière3, tandis que Mitwalsky et Achenbach soutiennent la théorie épithéliale.

Si nous ajoutons à ces opinions celle que Girincione a récemment défendue dans son très intéressant mémoire, et qui consiste à admettre que la corne est formée exclusivement par une hypertrophie circonscrite du corps muqueux de Malpighi, nous voyons que, de nos jours, la théorie épithéliale et la théorie papillaire ont des défenseurs intransigeants.

Anatomie pathologique. — Nous pensons que ni les uns, ni les autres de ces auteurs ne sont dans la vérité, et que chacun d'eux cherche à trop schématiser les phénomènes complexes qui se passent dans la corne. Ces productions pathologiques ne sont pas construites toujours sur le même type: il en est dans lesquelles les papilles sont augmentées de volume, saillantes, hypertrophiées en un mot; il en est dans lesquelles l'épithélium seul entre en jeu, et selon qu'on examinera telle ou telle production, on sera d'un avis différent.

Toutefois, il est certain que le fait principal et constant consiste dans la prolifération (fig. 178) du corps muqueux de Malpighi; l'hypertrophie du corps papillaire est au contraire un fait accessoire, mais il ne faut en

1 Baetge, Zur Casuistik multipler Keratosen. Deutsche Zcilschrift f. Chirurgie, vol. VI, p. 474-

2 Schoebl, Cornu cutaneum nasi et palpebraî. Aerzilich. Berichl. d. K. K. allg. krankenhauser. Prag., 1884.

3 Duc Charles, Ein Fall von Cornu cutaneum Palpebrœ superioris dextrœ. Klin. Monais. f. Augenheilk., 1892.

méconnaître ni la fréquence ni l'importance, et nous croyons voir cette

Fig. 178. — Structure d'une corne de la paupière.

E, E, masse conjonclivale faisant partie du derme; — K, masse épi Lhéliale en forme de ménisque X, X, W, saillies papillaires; — R, R, proliférations épithéliales; — Q, Q, parties cornées.

CORNES DE LA PAUPIÈRE

hypertrophie là même où quelques auteurs la nient; nous en avons un exemple dans ce que dit Cirincione (dont l'étude est d'ailleurs de tout point remarquable) de la pièce anatomique représentée sur la ligure 89 de son travail.

Aux lecteurs qui voudront étudier d'une manière complète les détails de la formation cornée, nous recommanderons la lecture de deux travaux d'ensemble très complets, celui de Dubreuilh 1 et celui de Cirincione2, et sans plus insister nous indiquerons notre opinion, en disant que la corne est surtout une aiFection épithéliale dans laquelle existe souvent aussi une hypertrophie papillaire, et il n'est pas inexact de la considérer comme une néoplasie dermo-épidermique dans laquelle la formation épithéliale tient le principal rôle.

Nous avons, du reste, étudié un fait personnel qui nous a permis de vérifier le bien fondé de cette opinion ; dans ce cas, dont nous transcrivons ici l'histoire complète, il est incontestable que les papilles sont entrées en prolifération, en même temps que le corps muqueux de Malpighi.

Obs. (personnelle). — M. M..., âgé de 60 ans, d'une constitution vigoureuse et sans antécédents héréditaires notables, vient me consulter le 2 juin 1862 pour une corne qu'il porte sur la paupière inférieure gauche (lig. 179).

Le début du mal remonte à un grand nombre dannées. Pendant un séjour prolongé qu'il fit à Cuba, et à une époque qu'il précise mal, le malade a constaté un petit bouton qui, avec des intermittences diverses, n'a cessé de grossir, et qui siégeait exactement au niveau de la corne actuelle.

Au niveau de cette base, dans le point où on a fait l'excision, on constate les éléments ordinaires du derme, vaisseaux, tissu conjonctif et papilles. Il n'y a pas de glandes sudoripares sur les coupes examinées, ce qui est, d'ailleurs, assez naturel au niveau des paupières. Les vaisseaux et le tissu conjonctif y sont normaux.

Les papilles sont, au contraire, très hypertrophiées ; elles atteignent des dimensions trois à quatre fois plus considérables qu'à l'état normal, surtout en longueur. Elles sont toutes coiffées d'un épithélium exubérant, jeune et proliférant avec activité.

L'épithélium pavimenteux qui coiffe les papilles forme ainsi une couche très épaisse, et Ton voit, dans la substance cornée proprement dite, des boyaux épithéliaux, qui sont le prolongement des papilles.

La substance cornée, jaunâtre et vaguement librillaire, offre un aspect absolument

1 W. Dudiîeuilii, Des hyperkératoses circonscrites. Annales de dermatologie, 1886.

2 Cirincione, Sui corni palpebrali. Napoli, Pasq. édit.

remarquable, à cause de la présence des globes épidermiques, nombreux et tassés les uns contre les autres, qui les constituent. Ces globes sont reconnaissables à l'existence de petits îlots cellulaires colorés par le carmin et entourés par des cercles concentriques de substance cornée, qui dérivent évidemment de l'îlot épidermique ainsi isolé ; ces globes affectent des formes très variables : les uns sont allongés dans le sens de l'axe de la corne, les autres arrondis ; quelques-uns, pris entre deux globes plus volumineux, sont aplatis et à peine reconnaissables. La production cornée se présente donc en deux endroits différents : 1° au-dessus de

l'épithélium des papilles ; 2° autour de l'épithélium isolé dans la substance cornée. Dans ces deux points la kératinisation présente ce fait particulier de se produire sans éléidine ; cette substance n'a pu être décelée qu'à de rares endroits ; la production cornée est, par conséquent, de ce fait, absolument anormale.

C'est là un premier point assez curieux dans la relation de la corne dont il est ici question. L'autre point, plus intéressant encore, résulte de la présence des globes épidermiques précédemment signalés. Gomment se sont-ils formés ?

L'examen de ce qui se passe à la base de la tumeur nous donne une explication suffisante. Là on constate des lacs sanguins qui résultent probablement d'une hémorragie interstitielle provoquée par les attouchements, les chocs incessants auxquels cette production cornée était soumise. En plusieurs points on remarque que cette hémorragie, déchirant devant elle les éléments du tissu voisin, a rompu le sommet des papilles, de

Fig. 179. — Corne palpébrale (2/3 de grandeur naturelle).

CORNES DE LA PAUPIÈRE

façon à séparer ce sommet de la base du cône épithélial. Dès lors, l'extrémité papillaire, composée de cellules épithéliales jeunes, est devenue libre (tig. 180) et a continué à

Fig. 180. — Cette figure se rapporte à la base ou partie adhérente de la corne.

1, papille non encore Ironquée ; — 2, 2, sommets des papilles, isolés, devant former des globes épidermiques ; — 3, 3, hémorragies ; — 4, 4, 4, sur celte coupe, avec un grossissement convenable, l'éléidine n'existe qu'en ces trois endroits.

fabriquer les cellules cornées qu'elle formait déjà quand elle tenait à la papille. Aulant de bourgeons épithéliaux papillaires ainsi séparés, autant de globes épidermiques évoluant séparément et tous capables d'augmenter la longueur de la corne.

Fig. 181. — Trois globes épidermiques avec, au centre, des cellules encore jeunes continuant à fabriquer la corne.

N. B. — Ces deux figures sont prises sur la même coupe, la première à la base, la seconde au sommet .

Les attouchements multiples auxquels celte tumeur, placée sur une partie découverte, était exposée, les cautérisations, les excisions partielles qu'elle avait subies, expliquent

suffisamment la présence des hémorragies péripapillaires formant comme un réseau de lacs sanguins à la base du mal, à l'union de la corne proprement dite et de la peau. Ces hémorragies, en se produisant, ont pu étrangler le sommet des papilles et en détacher la pointe, qui, dès lors, toujours nourrie par les sucs ambiants, continue à remplir sa fonction, c'est-à-dire à former de la substance cornée

La papille, ainsi décapitée, continue à proliférer (lig. 181), et plus tard la poussée du sang extravasé ou un attouchement direct vient la décapiter de nouveau et en distraire, sous forme d'un îlot arrondi, l'extrémité tournée vers le sommet de la corne.

De chaque papille se sont aussi détachés, successivement, plusieurs îlots épithéliaux; ceux qui se sont détachés les premiers occupent le sommet de la corne, ce sont les plus petits, les plus usés par la dégénérescence cornée, les autres, plus récemment distraits de la papille mère, sont plus volumineux.

La transformation cornée des uns et des autres est la cause majeure, la raison d'être du développement de la tumeur.

Si nous ouvrons les ouvrages classiques qui traitent du développement des cornes (Cornil et Ranvier, Virchow, Rindfleisch), nous y trouvons une description résumée par Kelsch 1 ainsi qu'il suit :

« Les cornes sont formées par des couches stratifiées de cellules épidermiques sèches, feuilletées, sans noyau; au premier abord, le microscope nous les montre amorphes, comme le tissu des ongles, des sabots, des cornes proprement dites; mais, digérées pendant quelque temps dans l'alcali caustique, elles se décomposent en petites écailles épidermiques, tout à fait semblables à celles que l'on obtient par le même traitement avec les callosités de la peau, les cors, etc. Ces cellules sèches, cornées, sont disposées en couches concentriques autour de papilles hypertrophiées, qui servent de noyau central à la corne, etc. »

Dans cette description, qui reproduit fidèlement les données classiques, il n'est nulle part question de globes épidermiques épars dans la substance cornée. Il est donc vraisemblable, au moins, que la présence et l'importance de ces globes, dans notre cas, constituent un fait nouveau. D'autre part, les cas de corne palpébrale de plus de 2 centimètres sont assez rares pour mériter l'attention. En raison de ce double motif on nous excusera d'être entré dans les détails qui précèdent.

L'observation précédente nous a paru intéressante, surtout parce qu'elle paraît montrer que l'accroissement de la corne peut se faire, à

j Kelsch, Dict. encycl., article « Corne. »

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titre exceptionnel, à l'aide d'ilots isolés d'épithélium subissant, après s'être détachés des papilles correspondantes, la transformation cornée.

Mais ce n'est pas ainsi que se produit d'habitude l'allongement des cornes.

Cet allongement est dù à l'accroissement des masses épithéliales interpapillaires qui soulèvent ce qui est au-dessus d'elles; ces masses épithéliales sont nourries par des papilles vasculaires qui sont des portions de stroma ou de tissu vasculaire interstitiel, étiré en longueur par l'accroissement même de la corne. La preuve que ces papilles ne sont nullement dues à l'hypertrophie des papilles de la peau, c'est qu'elles sont beaucoup moins nombreuses, sur une surface donnée, que le sont les papilles normales, et qu'on les trouve parfaitement développées dans les cornes nées sur une cicatrice où il n'y a pas de papilles (W. Dubreuilh).

Le développement des papilles est d'ailleurs toujours sans grande importance à côté de l'exubérance de l'épithélium, qui envoie d'abondants prolongements dans le derme et, d'autre part, soulève tout ce qui le recouvre. Ceux qui pensent que la corne est essentiellement et uniquement un produit épithélial considèrent que les désordres qui se passent dans les papilles sont insignifiants ; on ne voit, dit Cirincione, qui a chaudement défendu cette idée, dans les papilles, ni éléments fuso-cellulaires normaux, ni phases karyokinétiques, ni néoformations vasculaires ; les quelques cellules, infiltrées en foyers ou diffuses, sont d'après lui le résultat des injures mécaniques reçues; il y a là une exagération, on trouve à la base de la corne du tissu conjonctif nouveau, des papilles nouvelles souvent très longues, et ceci montre que la corne, qui est surtout un produit épidermique, est pour une assez bonne part une affection d'origine dermique. Il y a souvent à la base une telle abondance de tissu conjonctif nouveau que, pour le désigner, Unna s'est servi du terme fibro-kératome.

Mais le tissu dermique est toujours en quantité infime par rapport au tissu épithélial; c'est celui-ci qui prolifère; les éléments se multiplient en conservant les proportions et dispositions respectives de la couche épidermique germinative : couches de cellules épineuses, de cellules

granuleuses, cornées; par conséquent, l'évolution physiologique s'accomplit dans ses faits principaux comme dans un épiderme ordinaire; on peut ici se demander pourquoi les cellules cornées ne tombent pas, pourquoi les écailles épidermiques, au lieu de s'éliminer, se constituent en couches de lames cornées compactes et très fortement adhérentes entre elles; Reymond l'explique par la présence d'un noyau dans les éléments cornés les plus périphériques, c'est-à-dire les plus âgés, mais ce noyau manque en réalité dans la plupart des cellules cornées superficielles, et actuellement il n'est pas possible d'expliquer pourquoi, sur certain point donné de la peau, se produit un pareil néoplasme.

L'évolution typique, de l'épithélium malpighien peut d'ailleurs dévier et devenir atypique, et c'est ainsi qu'on peut voir des cornes devenir de véritables cancroïdes, des épithéliomas.

Ceci dit sur les cornes en général, et sur celles de la paupière en particulier, il nous suffira d'ajouter que, sur la paupière comme ailleurs, on observe deux espèces de cornes cutanées, l'une dans laquelle la

Fig. 182. — Cornes multiples de la paupière.

corne est unique, longue, plus ou moins cylindrique, avec une base plus large que le sommet, et une direction habituellement curviligne; l'autre variété a des sommets multiples, implantés sur une base commune, qui est soulevée sous forme de petites verrues ou de fibrome molluscoïde plus ou moins net.