CHAPITRE III

HYPERTROPHIE, INFILTRATION, CONGESTION DU TISSU CELLULAIRE. — CACHEXIE EXOPHTHALMIQUE .

Nous allons décrire dans ce chapitre une affection intéressante qui, dans ces dernières années, a eu le privilège d'attirer d'une manière spéciale l'attention tant à l'étranger qu'en France : nous voulons parler de l'augmentation de volume du tissu cellulaire orbital, laquelle peut avoir pour cause une hypertrophie graisseuse ou une congestion sanguine, mais est due le plus souvent à une infiltration séreuse de ce tissu.

D'abord ce phénomène peut se produire dans plusieurs circonstances pour ainsi dire physiologiques :

\° Ainsi, il n'est pas rare de trouver chez les nouveau-nés - les yeux devenus saillants, à la suite de compression prolongée de la tête pendant le travail de l'accouchement. Cet exorbitisme est

1 Demours, t. 1er, p. 490.

dû à l'engorgement du tissu cellulaire de l'orbite et se dissipe toujours spontanément1. La saillie des yeux chez les pendus est un fait connu de toute antiquité.

2° Des efforts fréquemment répétés, tels que ceux nécessités par le jeu d'instruments à vent, ou par certains actes physiologiques, tels que le vomissement , peuvent également produire l'exophthalmos.

Beaucoup de femmes attribuent avec raison aux efforts de la parturition le léger exorbitisme qui parfois lui succède. On en voit un exemple dans l'observation 408 de Demours.

Il v a longtemps d'ailleurs que Ton a fait ces remarques. Les lignes précédentes ne sont que la traduction d'un passage de Fabrice de Hilden 2. Du reste, cette cause d'exorbitisme se trouve

1 Demours, observation 400, cite un cas de ce genre d'exophtbalmos chez un enfant de dix-neuf jours, qui mourut le lendemain; mais il existait probablement quelque lésion interne grave. Il est à regretter que l'observation ne soit pas plus explicite.

* Fabrice de Hilden, annotation à l'observation Ire de la centurie 1, p. Il de l'édition de 1682. De exophthalmia : A causa externa hoc malum procedit,velut in eis qui vomiluvehementissimo et teuesmo gravissimo et diulurno laborant... Parturientibus propter conatum, uti et tibicinibus, hoc malum accidisse a viris doctis quidem scribitur. Ego tamen exemplum nullum oculare habeo. lia tamen jieri posse rationi consentaneum est.

signalée dans des écrits bien antérieurs ; Aétius * et Paul d'Egine2 en font déjà mention.

3° Enfin, chez les asthmatiques, cette affection habituellement généralisée dans les deux yeux constitue avec le développement variqueux des lèvres le faciès de ces malades; dans ce cas le volume du tissu cellulaire est augmenté par l'hypertrophie de ses vaisseaux sanguins. C'est surtout pendant l'accès que la saillie de l'œil devient plus apparente.

Quant aux circonstances pathologiques qui peuvent produire cet état du tissu cellulaire de l'orbite, elles sont assez nombreuses; cependant ce n'est que depuis un assez petit nombre d'années que ces circonstances ont éveillé l'attention des pathologistes; à peine en trouve-t-on aupa-

1 Aétius, De eœpressione oculorum, tetrabil. II, sermo m, chap. lv , p. 526 de l'édition Principes medicorum : Exprimuntur oculi aliquando ut prominentes permaneant ; et hoc contingit Us qui strangulantur et in athleticis certaminibus , et fœminis quœ in partus doloribus amplius distenduntur, aut ex fluœionibus plurimis quœ acervatim a capite defluxerunt.

2 Paul d'Egine, livre III, chap. xxn, p. 459 de l'édition Principes medicorum : Exprimuntur oculi aliquando ut prominentes permaneant; eis igitur quibus ex strangulatione expressi sunt vena in cubiti flexura secanda est. Ac vero oculorum expressiones ex nisu laborantium e dolore partus sœpius purgationibus in partu succedentibus solvuntur; proinde has moliri atque juvare competit.

ravant dans la science quelques vagues indications.

Historique.

Les premiers faits de ce genre paraissent avoir été signalés par Saint- Yves ' {Des amas d'humeurs qui se font derrière le globe de l'œil). « Il se fait d'autres amas que de pus derrière le globe de l'œil qui le font saillir en dehors ; car souvent une sérosité épaisse et glaireuse s'infiltrant dans les graisses de derrière le globe les tuméfie et pousse le globe en dehors, comme dans l'abcès. » Dans le premier des cas qu'il rapporte, Saint- Yves suppose que le tissu cellulaire graisseux situé derrière le globe de l'œil, ainsi que la glande lacrymale, s'étaient tuméfiés par suite de l'épanchement d'un liquide visqueux. Dans le second il s'agit d'un jeune homme chez qui le globe de l'œil enflammé formait une saillie considérable; Saint- Yves conclut des symptômes qu'il y avait un abcès derrière l'œil, ou que le tissu cellulaire graisseux de l'orbite était tuméfié par une infiltration. Le traitement justifia cette dernière manière de voir. Enfin il rapporte un troisième

1 Traité des maladies des yeux, chap. xx, p. 141 ; Paris, 1722. -— Voir les observations 262, 263, 264 de Mackeuzie.

cas, où il fut obligé de pratiquer l'extirpation des parties contenues dans l'orbite. Malheureusement il néglige de décrire leur aspect à la dissection, quoiqu'il attribue sans hésiter la procidence de l'œil à un amas d'humeurs visqueuses.

Un autre fait du même genre est rapporté par Louis i. Cet illustre chirurgien cite, d'après la Medicina septentrionalis de Bonet, le cas d'une petite fille de trois ans, dout l'œil droit était presque entièrement sorti de l'orbite. Bonet remarqua que l'enfant présentait les symptômes du tabès infantum. Pensant que l'exophthalmos était lié à l'état général, il dirigea contre ce dernier sa médication, laquelle eut un plein succès. Lorsque les organes digestifs eurent recouvré leur état de santé, l'œil avait repris complètement sa situation naturelle, sans aucun autre moyen de traitement.

Voilà tout ce que nous offrent les annales de la science au siècle dernier ; au commencement de ce siècle, on trouve à ce sujet quelques considérations plus vagues encore deFlajani*, et quelques

1 Mémoire sur les maladies de l'œil, dans les Mémoires de V Académie de chirurgie, t. XIII de l'édition in-12 ; Paris,

2 Flajani , Collezkme drosser v. e rifles, di chirurrf., t. III, p. 270;Roma, 1800.

années plus tard dans Testa ' l'indication, sommaire il est vrai, mais positive, de l'ophthalmie et de la perte de l'œil comme altérations développées sous l'influence des maladies du cœur; enfin un passage de Wenzel 2 reproduisant avec quelques développements l'assertion de Saint- Yves relative à l'amas d'humeurs visqueuses dans le fond de l'orbite. A peu près à la même époque, Ware 3 parle de procidence de l'œil occasionnée par une accumulation morbide de la substance sur laquelle l'œil s'appuie dans l'orbite.

Mais il faut arriver à Demours4 pour trouver nettement indiquées les diverses causes d'exophtbalmos en l'absence de tumeur intra-orbitaire. Ce judicieux observateur les signale d'une manière positive, tant dans le corps de son ouvrage que dans les observations précieuses qui y sont jointes.

« La cause la plus commune de l'exophthalmie est, dit-il, une tuméfaction du tissu adipeux situé au fond de l'orbite. Dans le plus grand nombre des cas elle ne présente aucun caractère inquiétant et la vue n'est point altérée ; le volume et la

1 Testa, Délie malattie del cuore, etc. ; Bologne, 1811.

: Wenzel, Dictionnaire ophthalmologique, t. Ier, p. 2i. , 3 Wave, Observations on the treatment of the epiphora; Lonclon, 1818.

v Demourt, Traité des maladies des yeux, 1818.

consistance de cette portion du tissu adipeux augmentent seulement alors... Quelquefois la maladie prend un caractère plus fâcheux; la tuméfaction, en comprimant le ganglion ophthalmique ou même le nerf optique, occasionne la mydriase ou l'amaurose et des accidents à la conjonctive et aux paupières , qui proviennent évidemment d'une compression de la veine ophthalmique. » (T. Ier, p. 484.)

Parmi les observations données par cet auteur, nous citerons spécialement les suivantes :

1° Comme exemple d'hypertrophie présumée du tissu cellulaire :

Observation 401. — Mllc de M***, âgée de seize mois... Globe de l'œil gauche plus saillant... exophthalmos direct, ne pouvant être produit que par un amas de graisse dans le tissu cellulaire.

2° Comme exemple d'œdème :

Observation 406. — M. G***, cinquante-huit ans... Exophthalmos par suite d'une humeur qui a gonflé les graisses du fond de l'orbite ; la même humeur s'est iniiltrée dans le périoste orbitaire, le péricrâne, le cuir chevelu et la membrane pituitaire des sinus frontaux et du nez... Il nous paraît donc extrêmement essentiel d'employer des délayants et des fondants propres à diviser une lymphe épaisse qui s'est engorgée dans toutes les membranes des environs de l'œil droit.

3° Comme exemple de congestion sanguine :

Observation 402. — Une fille de service, de forte constitution... A l'âge de vingt-huit ans, l'œil gauche sortit de l'orbite de plus de sept lignes à la suite d'une violente céphalalgie ; il rentra en trois mois par l'effet d'un séton.

Tous ces faits sont un peu vagues ; il faut arriver à Middlemore pour trouver une assertion bien nettement formulée. Voici comment il s'exprime au sujet de l'œdème intra-orbitaire 1 :

« L'œdème ou infiltration séreuse de l'orbite peut se produire; il est un effet habituel de l'inflammation chronique. Il prend rarement une étendue considérable et n'est marqué par aucun symptôme aigu. On remarque en général une légère proéminence du globe oculaire, avec un certain degré de pression et de tension de cette partie, et un peu de gêne et de douleur dans l'orbite. Je l'ai vu se produire en même temps qu'une anasarque générale, et aussi à la suite de coups sur l'œil, ou comme conséquence d'une inflammation chronique. »

Comme on le voit , il existait alors déjà quelques documents dans la science; mais, excepté Middlemore, les auteurs que nous venons

1 Middlemore, Tteatise on the diseases of the cye , t. II, p. 589; London, 1835.

de citer n'ont pas été plus loin que le fait, et ne paraissent avoir songé à tirer de ieurs observations aucune déduction pathogénique ; ils se bornent à en tirer des indications pour le traitement. Il faut, comme nous l'avons dit, arriver à des temps très-rapprochés de nous pour voir aborder de front la question pathologique.

Brûck 1 y préluda en \ 835, en appelant l'attention sur la saillie du globe de l'œil chez les femmes hystériques ; puis vinrent les observations de Pauli 2, lequel décrivit cette saillie sous le nom impropre d'hydrophthalmie ; il s'agit bien vraisemblablement , dans les cas cités par cet auteur, d'exophthalmos survenu sous l'influence de l'anémie chez des individus débilités.

Mais c'est réellement à Basedow3 que l'on doit d'avoir bien observé, et surtout le premier, bien décrit l'affection qui nous occupe. Le premier fait qu'il cite a trait à une femme affectée d'aménorrhée avec palpitations, dyspnée, œdème de la jambe, survenus après un rhumatisme articulaire aigu et une maladie du foie; dans le second, les règles s'étaient brusquement interrompues, il y avait diarrhée, sueurs nocturnes, amaigrissement

1 Briick, in V. Ammon Zeitschrift, band IV, 1835.

2 Pauli, Heidelberger Klin. Annalen, band III, heft 2, 1837.

3 Casper's Wochenschrift, 28 mars 1840.

et dyspnée. II y avait donc, chez ces malades, une véritable cachexie, de là le nom de cachexie exophthalmique, exophthalmos cachectique, sous lequel il décrivit cette affection. Presque en même temps que lui, Henri Marsh 1 et Graves 2 se trouvèrent à signaler, en Angleterre, la triade symptomatique, constituée par la présence simultanée d'un goitre, d'une maladie du cœur et de l' exophthalmos.

L'attention une fois appelée sur ce sujet, un grand nombre d'auteurs ne tardèrent pas à s'en occuper. Nous citerons particulièrement : en Allemagne : Brùck, Ilenoch, 1848; Helftt, 1849; Lubarsch, 1850; Heusinger, Romberg, 1851; Naumann, Primassin, 1853; Schoch, 1854; Rœben, 1855; Grœfe , 1857; Hirsch, 1858. — En Angleterre : Begbie, 1843; Hill, Mac Donnel, 1845; Pilcher, 1848; White Cooper, Walker, 1 849 ; Syme, \ 850; Browne, 1 851 ; Stokes, Wallon, 1853; Taylor, 1856.

Les premiers faits de ce genre publiés en France appartiennent à M. Siebel, lequel lit paraître, en 1846 3, un travail remarquable sur une espèce d'exophthalmos qu'il présumait être pro-

3 Dublin quart. Juurn. ofmed. ac, t. XX, 1842.

- On clinical médecine, p. 674, 1845.

8 Bulletin général de Thérapeutique, t. XXX, p. 344.

duit par l'hypertrophie ou la congestion du tissu cellulaire de l'orbite; dans l'un des cas rapportés par lui, il y avait coïncidence d'une hypertrophie du cœur.

Nous trouvons, en 1849,, une observation, due à M. Deval, d'exophthalmos consécutif à la scarlatine s

En 1853, M. Desmarres2, en rapportant trois nouveaux exemples d'exophthalmos qu'il attribuait à la même cause, l'hypertrophie du tissu cellulo-adipeux de l'orbite, signalait dans ces deux cas la coïncidence de cette saillie du globe oculaire avec un goitre, chez des sujets atteints de maladie du cœur.

Nous-même avons publié, à la même époque, une intéressante observation due à M. Richet, dans laquelle l'exophthalmos est lié à une diffusion séreuse survenue sous l'influence de la chlorose.

' » Annales d'oculistique, 1849, t. XXI, p. 159. — Nous omettons à dessein une observation de M. Duval, d'Argentan, publiée en 1847 dans ces mêmes Annales sous le titre d' Exophthalmos par suite d'hypertrophie du tissu cellulaire qui tapisse le fond de Vorbite, parce que cette observation nous paraît entachée d'une erreur de diagnostic. Nous la rapporterons à l'article des extravasions sanguines.

a Gazette des hôpitaux, 1855, p. 2, et Desmarres, Traité des maladies des yeux, 2* édition, t. Ier, p. 210.

L'année suivante (1854), nous trouvons une thèse de M. Datin sur l'exoph thaï mie séreuse.

C'est seulement en 1856 que l'attention fut spécialement appelée sur ce sujet par M. Charcot, médecin des hôpitaux, à l'occasion d'une malade dont il présenta l'observation à la Société de biologie1. Nous trouvons depuis une observation de M. Marcé2; une de M. Hervieux, lue à la Société médicale des hôpitaux; une de M. Gros, à la Société de biologie 3; enfin une notice bibliographique de M. Charcot4.

Tous ces travaux se trouvent réunis et analysés dans un travail récent que vient de publier dans les Archives* M. P. Fischer, interne des hôpitaux. Notre ouvrage était déjà sous presse quand a paru cette petite monographie, laquelle révèle une étude longue et consciencieuse du sujet; elle contient, outre la plupart des faits connus antérieurement, quelques observations communiquées à l'auteur par ses collègues, observa-

* Gazette médicale de Paris, numéros des 20 et 27 septembre

* Gazette des hôpitaux, 22 novembre 1856.

3 Gazette médicale, 1837, p. 251.

4 Gazette hebdomadaire, 1859, n° 14, sur la maladie de Basedow.

5 Fischer, De l'exophthalmos cachectique, dans Archives de médecine, novembre et décembre 1859.

tions que nous sommes heureux de pouvoir ajouter à tous les matériaux que nous avons eu nous-même tant de peine à recueillir pour l'édification de notre sujet.

On voit que les documents ne manquent pas pour faire l'histoire de cette affection ; toutefois, malgré la richesse apparente du sujet, il y règne encore beaucoup d'obscurité et de dissidence parmi les auteurs, les uns défendant la loi de coïncidence de Basedow, les autres ne l'admettant pas toujours ; les uns voulant en faire une entité pathologique spéciale (cachexie exophthalmique, maladie de Basedow, etc.), d'autres n'y voyant qu'un épiphénomène symptomatique d'une cause productrice générale. Quant à nous, nous devrons nous borner à exposer l'état actuel de la question, laissant aux travaux ultérieurs le soin d'élucider entièrement un sujet sur lequel de nouvelles recherches nous semblent encore nécessaires.

Aiiatomic pathologique.

Pour ce qui est des lésions anatomiques dont l'existence a été invoquée pour expliquer la pro-

duction de cet exophthalmos, on peut les rattacher à trois principales :

A. Infiltration séreuse.

B. Congestion sanguine.