SECTION II

TUMEURS ANÉVRYSMALES.

Nous arrivons à une classe de tumeurs sanguines très-intéressantes, autant par elles-mêmes que par la grave opération employée pour les guérir : nous voulons parler des anévrysmes intra-orbitaires, tumeurs plus communes qu'on ne l'a décrit jusqu'ici.

Lorsque nous commençâmes à porter notre attention sur les tumeurs de l'orbite, en 1 853, il existait dans la science plusieurs observations de prétendues tumeurs érectiles artérielles de l'orbite, traitées avec succès par la ligature de la carotide primitive. Depuis il a été publié, soit sous cette dénomination , soit sous le titre d'anévrysmes de tarière ophtkalmiqae, un certain nombre d'observations où un traitement différent a été mis en

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usage, mais dont les symptômes étaient les mêmes. Or, tous les faits de ce genre parus depuis le commencement de ce siècle, époque où Travers en publia la première observation, nous paraissent avoir reçu le plus souvent une fausse interprétation ; nous espérons faire voir que dans presque tous les cas décrits jusqu'à ce jour sous le titre de tumeurs èr édiles artérielles ou d'anévrysmes par anastomose, il s'agissait bien probablement de tumeurs anévrysmales. <

Nous étudierons successivement : 1° l'anévrysme proprement dit; 2° les anévrysmes diffus.

1° Anévrysme proprement dit.

Comme il est facile de le comprendre, Fanévrysme proprement dit devra se rencontrer rarement dans l'orbite, ou, quand il y existe, il ne pourra acquérir un bien grand volume. La raison en estdans le petit calibre de l'artère ophthalmique et de ses branches. On conçoit plus aisément une dilatation totale, une varice artérielle de ces vaisseaux, qu'un anévrysme avec sac formé par une ou plusieurs des tuniques de l'artère. Bien plus, le sac viendrait-il à se former, il ne peut devenir bien considérable, à moins d'occuper une grande longueur; cet anévrysme, à cause de son petit

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volume, passera donc souvent inaperçu jusqu'au jour où, sous le choc de l'ondée sanguine, il finira par se rompre, et l'on aura alors les symptômes de l'anévrysme diffus consécutif. Il ne faut donc pas s'étonner du petit nombre de cas d'anévrysmes orbitaires proprement dits constatés jusqu'ici.

A. — Artère ophthalmique .

Au dire de certains auteurs, Scultet, dans son Armamentarium, aurait publié le premier fait de ce genre, fait qu'il aurait constaté par l'autopsie. Nous n'avons pu réussir à vérifier cette assertion, malgré l'attention avec laquelle nous avons parcouru l' Armamentarium. On a dit également que Langenbeck et Rosas en rapportent des exemples ; mais on a fait confusion avec l'anévrysme par anastomose.

Le premier, nous dirons presque le seul fait bien authentique de ce genre, est dû à Guthrie.

Observation1. — M. Guthrie a vu un cas dans lequel les deux artères ophtbalmiques étaient dilatées, et qui s'est terminé par la mort. Les symptômes ressemblaient à ceux de l'anévrysme par anastomose, mais on ne sentait pas de tumeur. L'œil fut poussé en avant, au point qu'il paraissait

1 Lectures on the operative Surgery ofthe eye, p. 158; London, 1825. — Mackeuzie, observation 295.

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sorti de l'orbite, mais la vision était à peine affectée. On entendait distinctement un bruit de sifflement dans la tête, ce qu'on attribua à l'existence d'un anévrysme. Après la mort, on découvrit de chaque côté un anévrysme de l'artère ophthalmique du volume d'une grosse noix. La veine ophthalmique , fortement augmentée de volume, était obstruée près de l'endroit où elle traverse la fente sphénoïdale, par suite de l'augmentation de volume qu'avaient subie les quatre muscles droits, qui avaient de plus acquis une dureté presque cartilagineuse. Cet état des muscles avait contribué, autant que le développement des vaisseaux, au déplacement de l'œil. L'existence de la maladie des deux côtés détourna M. Guthrie de lier la carotide; au reste, il ne croit pas que le malade eût accepté l'opération.

Depuis, M. Carrondu Villards a rencontré par hasard sur un cadavre, à l'amphithéâtre de l'École de médecine, un cas d'anévrysmede cette artère. En rapportant ce fait (t. Ier, p. 184), il ajoute, pour tout détail, que la tumeur était grosse comme une petite noisette.

Dans ces dernières années, plusieurs faits ont été rapportés comme anëvrysmes de l'artère ophthalmique, par MM. Pétrequin, Bourguet, Vanzetti. Mais ces faits doivent rentrer dans la classe des anévrysmes diffus primitifs.

Enfin voici les détails anatomo-pathologiques d'une observation due à M. Giraudet, professeur à Tours. Il s'agit d'un anévrysme de la carotide

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interne et de l'oprithalmique chez une femme de cinquante-deux ans !.

En soulevant à droite le lobe antérieur du cerveau, nous découvrons une tumeur irrégulière, oblongue, bosselée, située au-dessus du sinus caverneux. Sa couleur est d'un rouge brun mêlé de taches jaunâtres; son volume est de quatre centimètres sur deux et demi. L'artère ophtbalmique droite, élargie en forme d'entonnoir, se continue avec la face antérieure de la tumeur. Celle-ci étant divisée et les caillots sanguins enlevés, on voit les deux ouvertures en entonnoir de la carolide et de l'opbthalmique, établissant la communication a.vec le sac anévrismal. Ce sac n'a qu'une seule cavité; l'épaisseur de ses parois varie de deux à trois millimètres. La tunique celîuleuse de l'artère adhère intimement aux vaisseaux circonvoisins. La moyenne est épaissie; un faible grossissement y révèle des couches nombreuses et superposées de fibres transversales. Entre cette tunique et la tunique interne nous trouvons un grand nombre de petites lamelles osseuses d'un blanc jaunâtre. La tunique interne est marbrée de taches rouges et jaunâtres dans deux points différents; elle est complètement usée et détruite, et les lamelles osseuses sont en contact direct avec l'intérieur du kyste. Parmi les .caillots que contient la tumeur, les uns s'échappent lors de l'incision; les autres sont intimement unis et disposés par couches concentriques. Le nerf optique droit est aplati comme un ruban, dévié et accolé à la face intérieure de la tumeur, le nerf moteur oculaire et la branche oculaire de la cinquième paire sont également amincis et refoulés à la base. Le sinus caverneux est oblitéré ; les apophyses clinoïdes ont complètement disparu ; le commencement de la voûte orbitaire est dépourvu de périoste et ruginé dans un espace de deux centimètres.

1 Gazette des hôpitaux, 7 mars 1857.

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B. — Artère centrale de la rétine.

Parmi les branches de l'artère ophthalmique, l'artère centrale de la rétine est la seule dont les anévrysmes aient été notés par les auteurs. Ainsi M. de Graefe, cité par Langenbeck, aurait observé un anévrysme de cette artère. Voici en quels termes il le mentionne : <t\n feminâ inter photophobiam « et pulsationis in orbita sensum occaecata, arte- « riam centralem in canale nervi optici ad culmi « straminis ambitam, distentam, et retinae angiec- « tasia, observa vit. »

Cette description sommaire se rapporte à une ampliation générale de l'artère plutôt qu'à un véritable anévrysme.

Au dire de M. Velpeau ', Astley Cooper aurait noté un petit sac anévrysmal sur cette artère; nous ignorons d'où a été tirée cette indication.

Voici enfin un cas authentique. On lit dans le Dictionnaire des sciences médicales (t. XXXV, p. 20) :

«M Schmidler possède une pièce d'anatomie pathologique aussi rare que curieuse. C'est l'anévrysme des artères centrales des deux yeux chez une princesse de Baden, aveugle depuis long-

1 Médecine opératoire, 2e édition, t. II, p. 212.

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temps, et pour la cécité de laquelle on avait fait venir à Fribourg Plenck, Richter, et les principaux chirurgiens d'Allemagne. Elle ne voyait un peu qu'en regardant en dessous, les tumeurs anévrysmales comprimant les nerfs optiques. »

On comprend que de pareilles tumeurs ne puissent donner lieu à des symptômes bien marqués.

La plupart des faits qui vont nous servir à faire l'histoire de cette classe de tumeurs sanguines ont été présentés sous le litre de tumeurs érectiles artérielles ou d'anévrysmes par anastomose. Telle fut la dénomination adoptée par Travers, qui en publia en 1804 la première observation; c'est probablement cette erreur initiale qui a été la cause du vice d'interprétation adopté depuis par les auteurs classiques. Il est vrai qu'à celte époque les tumeurs érectiles n'étaient pas aussi nettement définies que de nos jours. On confondait sous ce nom une foule d'altérations de nature fort différente , ayant pour caractères communs d'être pulsatives. Quant à leurs caractères anatomiques, ils étaient encore plus mal définis. Mais il n'en est plus de même aujourd'hui ; on est convenu de réserver le nom de tumeurs érectiles aux tu-

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meurs « formées par le développement accidentel d'un tissu spongieux, aréolaire, continuellement baigné de sang , dont l'organisation en un mot se rapproche beaucoup de celle du tissu érectile normal. » ( Compendium de chirurgie, t. Ier, p. 626.)

Ces tumeurs sont de deux sortes : artérielles ou veineuses ; laissons de côté ces dernières sur lesquelles nous aurons à revenir, et voyons si les caractères assignés aux tumeurs érectiles artérielles se retrouvent dans les tumeurs de l'orbite que l'on a désignées sous ce nom.

Les tumeurs érectiles artérielles débutent presque constamment par la peau, elles sont presque toujours congénitales ; on n'y observe que rarement des battements et des bruits stéthoscopiques; la ligature des troncs artériels est le plus souvent impuissante à en arrêter les progrès, ce qui tend à confirmer l'opinion généralement admise que ces tumeurs ont pour point de départ les vaisseaux capillaires.

Or, les prétendues tumeurs érectiles de l'orbite débutent constamment par les parties profondes : elles surviennent chez des sujets d'un certain âge, souvent même chez des vieillards; toujours elles présentent des battements et des bruits de souffle ou de susurrus. Enfin, dans un grand nombre de

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cas elles ont guéri par la ligature de la carotide primitive. On a coutume d'expliquer cette heureuse exception en faveur de l'orbite par la considération de son système circulatoire, alimenté par la seule artère ophthalmique, et dépourvu de larges communications avec le reste de l'appareil vasculaire. Mais c'est précisément cette considération qui nous semble rendre plus inexplicables encore les êticcès obtenus, dans l'hypothèse d'une tumeur érectile, c'est-à-dire formée par l'exagération de la circulation capillaire. Si l'on songe au grand nombre de ramifications des branches fournies par l'artère ophthalmique, et à leurs anastomoses avec le système capillaire si développé de la face, il est bien malaisé de concevoir en quoi la ligature de la carotide pourra amener l'oblitération de ces vaisseaux hypertrophiés. Bien au contraire, l'une des conséquences les plus prochaines de la ligature étant l'établissement dune circulation collatérale supplémentaire, et un surcroit d'activité dans la circulation capillaire, le sang des ramifications de l'artère faciale sera énergiquement appelé dans le crâne, à travers le système capillaire de l'orbite amplifié d'avance et admirablement préparé par la maladie à remplir cet office.

Les données anatomiques ne sont donc pas

favorables à l'interprétation admise jusqu'ici; toutefois les considérations précédentes, toutes probantes qu'elles paraissent, n'auraient aucune valeur si l'examen direct et nécrologique des parties malades avait permis de constater la véritable nature de ces tumeurs. Mais il n'existe aucune preuve de ce genre ; dans les faits même terminés par la mort (fait de M. Pétrequin), l'autopsie n'a pu être faite.

Du reste, on peut le dire, cette interprétation a été acceptée jusqu'ici bien plutôt comme tradition que comme un fait parfaitement démontré. On voit même des chirurgiens faire leurs réserves ou exprimer leur étonnement, en présence de certains phénomènes contrariant par trop l'idée d'une tumeur érectile. Ainsi, pour ne citer qu'un fait récent, M. Broca, en présentant à la Société anatomiqueen 1856 une tumeur intra-orbitaire enlevée par M. Paris (de Lille), ne peut s'empêcher de faire les réflexions suivantes : « Il ne semble pas douteux que ce soit une tumeur érectile, et cependant il y a là une circonstance gênante, en ce qu'elle est en désaccord avec les renseignements, du reste très-insuffisants, que donnent les auteurs a cet égard : c'est la circonscription nette et franche de la tumeur, circonscription si nette qu'on n'a eu à faire qu'une

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seule ligature d'artère pour arrêter l'hémorrhagie. »

Quelques auteurs vont encore plus loin. Dans les faits même présentés par eux sous la dénomination de tumeurs érectiles, ils émettent, dubitativement il est vrai, le diagnostic de tumeur anévrysmale. Nous verrons que dans l'observation de M. Herpin on soupçonna un anévrysme de la carotide interne.

D'autres enfin, en relatant certains faits déjà connus, les rangent parmi les anévrysmes. C'est ce que fait M. Desmarres l pour le fait de M. Velpeau, et Carron du Villards pour celui de M. Jobert 2.

Aussi, après avoir acquis la conviction que tous les faits rangés sous cette dénomination ne sont pas des tumeurs érectiles, avons-nous été conduit tout naturellement à nous demander s'il ne s'agit pas là de véritables anévrysmes ; non pas d'anévrysmes proprement dits, d'anévrysmes à sac, mais de cette variété désignée par les anciens auteurs sous le nom d'anévrysmes faux, et que nous préférons, à l'exemple de M. Broca, nommer anévrysmes diffus. Or, il est facile, en raisonnant

1 Maladies des yeux, t. Ier, p. 232.

* Annales d'oculislique, 1858, t. XL, Mémoire sur l'exophthalmie.

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dans cette hypothèse, de se rendre compte de la formation de ces tumeurs sanguines.

En effet, qu'arrive-t-il quand une artère d'un calibre assez petit pour ne pas donner lieu à une hémorrhagie en nappe, l'artère ophthalmique par exemple, vient à se rompre ou à se fissurer ? Voici ce qui a lieu : le sang,ens'extravasantpeu à peu, distend progressivement le tissu cellulaire, avec lequel ses caillots se feutrent et finissent par se confondre ; de sorte qu'au bout d'un certain temps il se sera formé une cavité peu régulière, quoique bien limitée, communiquant librement avec le canal de l'artère, et recevant le sang à chaque pulsation; tumeur qui, par conséquent, donnera lieu à des battements, à des bruits sléthoscopiques divers, et tendra à s'accroître indéfiniment. Nous aurons en un mot l'anévrysme diffus primitif.

Les choses se passeraient exactement de même s'il s'agissait de la rupture d'un petit sac anévrysmal déjà existant. Dans ce cas encore il se formera un anévrysme diffus, que nous désignerons sous le nom de consécutif, pour rappeler son origine. Or, ce fait pourra parfaitement survenir dans l'orbite. Nous avons déjà insisté sur ce point que, vu le petit volume de l'artère ophthalmique, les anévrysmes à sac qui viendront à se former sur son trajet ne pourront donner lieu à aucun signe ex-

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térieur appréciable, et devront passer inaperçus; tout au plus leur existence s'annoncera-t-elle par de vagues sensations; la tumeur continuera donc à croître, jusqu'au jour où cédant sous l'effort du sang les parois du sac finiront par se rompre : à ce moment le malade éprouvera dans la tète une sensation de déchirement, et percevra des pulsations profondes ; aussi est-ce à ce jour-là qu'il fera remonter le début de son mal.

Les faits qui nous serviront à faire l'histoire de l'anévrysme diffus intra-orbitaire peuvent donc se ranger en deux catégories :

Dans les uns la cause productrice de la maladie est parfaitement appréciable : c'est un coup ou une chute sur la tête, en un mot une cause traumatique ; dans ce cas on est tout naturellement porté à supposer une rupture de l'artère ophthalmique. On a par. conséquent affaire à un anévrysme diffus, primitif bien nettement tranché.

Il n'en est pas de même dans les autres : la rupture artérielle semble au premier abord n'être survenue sous l'influence d'aucune cause appréciable. Mais en comparant entre elles les observations de ce genre, on ne tarde pas à y reconnaître l'influence de causes prédisposantes : c'est dans le cours de la grossesse, ou a la suite de travaux d'esprit prolongés, ou encore après une fièvre

inflammatoire, souvent chez des gens avancés en âge, que sont survenues ces tumeurs. Or, que sont toutes ces circonstances sinon des causes prédisposantes de l'anévrysme? On voit également qu'avant d'éprouver la sensation de déchirement qui précède immédiatement le développement de la tumeur, les malades ressentaient déjà depuis un temps plus ou moins long des symptômes précurseurs. Nous nous croyons donc autorisé à ranger les faits de ce genre parmi les anévrysmes diffus consécutifs.

Entrons dans l'étude détaillée de ces deux sortes d'anévrysmes en commençant parles diffus consécutifs.

A. — Anévrysmes diffus consécutifs.

La première observation de tumeur anévrysmaie inlra-orbitaire fut recueillie par Travers en 1804; quelques années plus tard (1812),Dalrymphe observa un fait analogue. Ces deux observations parurent sous le titre d'anévrysmes par anastomose. Nous croyons inutile d'en transcrire ici le texte ; elles sont connues de tout le monde et se trouvent reproduites dans tous les traités d'ophthalmologie. Elles présentent une grande analogie : dans les deux cas il s'agit de femmes adultes qui, dans le cours d'une grossesse, furent

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prises de vives douleurs dans la tête, et au bout de quelques jours sentirent brusquement dans l'orbite un craquement douloureux suivi de tuméfaction des paupières : chez toutes les deux il survint une tumeur circonscrite élastique et pulsative; toutes deux guérirent par la ligature de la carotide primitive.

A peu près à la même époque, nous trouvons une observation analogue de Freer ( de Birmingham) ', dans laquelle la maladie est désignée sous le nom de fungus hématode. Cette observation est intéressante en ce sens que des hémorrhagies successives amenèrent la mort du malade. 11 s'agit d'un homme de trente ans, fort et vigoureux, chez lequel, à la suite d'une fièvre inflammatoire, il survint dans l'orbite un sentiment douloureux de tension accompagné de battements. La douleur s'accrut rapidement, et, en peu de jours, l'œil fut chassé de l'orbite et suppura. La tuméfaction augmenta journellement, des hémorrhagies survinrent qui soulagèrent d'abord le malade, mais finirent par l'épuiser et le firent succomber en peu de temps avec des phénomènes d'hydropisie.

Enfin, voici une observation peu connue, pu-

1 George Freer, Observations d'anévrysmes et de maladies du système artériel, p. 52 ; Birmingham, 1807.