CONSECUTIFS

une mèche de charpie. Le traitement aggrava le mal, et le glohe oculaire, qui n'était que proéminent, commença à devenir difforme. Roux fut obligé d'en venir à la ligature de la carotide.

Voici maintenant le fait de M. Jobert ; il a été publié tfï extenso dans les Mémoires de V Académie de médecine '. C'est encore un exemple de ligature de la carotide pratiquée avec succès. Nous extrayons de l'observation les détails relatifs à la marche de la maladie.

«M. L*** est âgé de plus de soixante ans; tempérament bilioso-sanguin, système musculaire fortement développé. Doué d'une imagination vive et exaltée, il s'est adonné avec excès à des lectures longues et fatigantes. Dans le courant de l'année 1836, un malin, sans symptômes préalables, il s'aperçut que l'œil droit, injecté et saillant hors de l'orbite, paraissait plus volumineux que le gauche. » — Voici quel était l'état de M. L*** quand M. Jobert le vit : «L'œil chassé de sa cavité suivait une ligne droite, ses mouvements étaient presque abolis et douloureux ; il y avait chémosis et photophobie. Les paupières, fortement distendues, ne pouvant recouvrir le globe de l'œil, il en résultait un larmoiement continuel ; la vision était à peu près perdue. Le toucher permettait de constater

1 T. IX, 1841, p. 57.

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la présence d'une tumeur encore peu saillante, qui avait détruit une partie de l'arcade sourcilière. Cette tumeur prit un accroissement rapide dans l'espace de quelques mois ; se précipitant par 1 échancrure qu'elle s'était pratiquée , elle remonta sur le frontal. Sa nature n'était plus douteuse; le toucher faisait reconnaître des pulsations isochrones à celles du pouls, ainsi qu'un mouvement d'expansion manifeste ; un bruit de susurrus était perceptible à l'auscultation, n

Enfin nous trouvons en 1 844 l'observation de M. Herpin recueillie par M. Triquet, et reproduite dans la plupart des journaux et des recueils consacrés à Toculistique. Cette observation, dans laquelle les svmplômes observés sont tout à fait analogues à ceux qu'on rencontre dans les faits antérieurs, est remarquable en ce sens qu'on n'y retrouve pas une cause prédisposante aussi nette que dans les autres cas. L'âge de la malade, laquelle avait près de soixante ans, nous semble cependant devoir être pris en grande considération. Tout le monde connaît les changements que l'âge amène dans le tissu artériel. Il est facile de concevoir que cette influence, en se faisant sentir spécialement sur les artères de l'intérieur du crâne, ait produit chez cette malade d'abord un anévrysme proprement dit, puis un

anévrysme diffus consécutif. La ligature de la carotide primitive amena une guérison complète, laquelle s'est bien maintenue. Toutefois, ainsi que le fait remarquer l'auteur de cette observation, peut-être avait-on affaire à un anévrysme de la carotide interne. Nous ne serions pas éloignés de nous ranger à cette opinion.

B. — Anévrysmes diffus primitifs.

Dans toutes les observations que nous venons de citer, l'anévrysme diffus intra-orbitaire s'est développé spontanément, ou du moins on ne peut lui assigner une cause efficiente directe. 11 n'en sera plus de même dans les faits suivants. On y verra toujours une cause traumatique occasionner la tumeur intra-orbitaire ; tout porte donc à croire, quoique le plus souvent l'autopsie ne l'ait pas démontré, qu'il y a eu rupture des parois artérielles.

Parmi ces faits, nous citerons d'abord celui de Busk, chirurgien de la marine anglaise : nous le citons le premier, à cause de son cachet bien positif, l'autopsie ayant permis plus tard de constater la nature de l'accident. L'observation publiée dans le Med.-chir. Review (avril 3 836) a été reproduite successivement par la plupart des

310 ANÉVRYSMES DIFFUS

journaux, tant étrangers que français. La voici en abrégé :

Observation. — Le malade entra à l'hôpital de Londres le 15 juillet 1835, pour une commotion cérébrale produite par un violent coup de harpon sur la tempe droite; il y avait un écoulement de sang abondant par l'oreille et de la surdité. Les paupières étaient tuméfiées de ce côté, la pupille dilatée, l'œil fixe, immobile.

Au commencement de février, par conséquent plus de six mois après l'accident, M. Busk découvrit une tumeur pulsative à la partie supérieure et interne de l'orbite, tumeur ayant tous les caractères de l'anévrysme. On fit la ligature de l'artère carotide droite le jour suivant; les pulsations de la tumeur et celles qu'elle communiquait au globe de l'œil cessèrent immédiatement, en même temps que le bruit qu'on y avait entendu.

Il nous semble difficile de ne pas reconnaître dans cette affection un anévrysme diffus primitif; l'auteur de l'observation lui-même l'a présentée comme anévrysme à la Société médico-chirurgicale de Londres. Du reste M. Busk a eu quelques années plus tard l'occasion de faire l'autopsie de cet homme, et de constater la rupture ancienne de l'artère ophlhalmique *.

Déjà un cas tout à fait analogue avait été observé par M. Scott. Un homme de dix-neuf ans étant tombé dans la cale d'un vaisseau, son œil

1 Dictionnaire de médecine de Fabre, t. VI, article Orbite.

droit présenta une saillie avec battements et cécité. Un mois après eut lieu une violente hémorrhagie nasale, qui détermina M. Scott à pratiquer la ligature de la carotide primitive. Busk, en présentant son observation, eut soin d'en rapprocher ce cas, ainsi que celui de Guthrie.

Pour en finir avec l'Angleterre, citons encore une observation due à un autre chirurgien, M. Curling ', <c Un laboureur de quarante-neuf ans ayant fait une chute qui occasionna une fracture du crâne, l'œil droit fut chassé de son orbite au bout de six semaines et présenta des battements évidents. La ligature de la carotide pratiquée par l'auteur fit cesser l'exophthalmos et les battements. Le malade guérit; en revanche, la vue, déjà troublée avant l'opération, se perdit complètement. »

Tous ces faits sont sans doute incomplets; les bases du diagnostic n'y sont pas rigoureusement indiquées ; mais cela ne doit pas surprendre. Il en est de même dans toutes les observations dont la date de publication est un peu ancienne. Arrivons maintenant à la France. En même temps que M. Jobert soumettait à l'examen de ses confrères le malade dont nous avons parlé, M. Vel-

1 Dublin med. Press, û° 814, 1854.

312 ANÉVRYSMES DIFFUS

peau avait l'occasion d'observer à sa clinique un fait plus intéressant encore, tant à cause de l'existence de tumeurs semblables dans chaque orbite, que de la solidarité qui semblait exister entre elles.

Observation1.— Un peintre en bâtiments, âgé de vingt-six ans, reçoit, au mois de janvier 1859, uucoup de madrier sur la nuque; il estun instantétourdi, mais ne tombe pas surlecoup; il reste avec une pesanteur de tête, des vertiges, etc. Au bout de quelques semaines, il se plaint de douleurs dans le côté de la tête et de battements dans l'orbite droit. Pendant quelques mois il put continuer ses travaux. Plus tard , voyant que les fonctions de son œil droit se troublaient et que cet organe devenait plus gros que l'autre, il se fit admettre dans le service de M. Velpeau en juillet 1839.

A droite, il existait une exopbthalmie évidente; la vue était profondément troublée de ce côté; des bosselures légèrement livides se distinguaient à travers la peau de la paupière supérieure, au-dessous de l'arcade sus-orbitaire. Ces bosselures étaient le siège de pulsations visibles à l'œil et sensibles à la main; l'auscultation y faisait entendre un bruit de forge extrêmement prononcé. Ce bruit était isochrone aux contractions du cœur ; il cessait à l'instant, quand on comprimait la carotide du côté correspondant, et même, chose remarquable, il cessait à gauche presque aussi complètement qu'à droite, par la compression du tronc carotidien droit.

1 Voir l'article Orbite du Dictionnaire en trente volumes, t. XXII, p. 321 ; le Bulletin de Thérapeutique, t. XVII, p. 128, 1859, et les Leçons orales de M. Velpeau, 1841, t. 111, p. 437.

L'orbite gauche offrait exactement les mêmes particularités; il n'y avait point encore d'exophthalmie ni de trouble de la vision, mais des bosselures et un bruit semblable y étaient facilement constatés.

Dans ce cas, comme dans celui de M. Jobert. la ligature de la carotide fut pratiquée, mais d'un côté seulement. Nous aurons occasion de revenir sur cette opération.

Les observations publiées depuis cette époque présentent la plus grande analogie tant avec le fait de M. Velpeau qu'avec celui de Busk et des chirurgiens anglais. Trois d'entre elles ont paru sous le titre d'anévrysme de V artère ophthalmique, quoique en réalité les symptômes y soient exactement les mêmes; chacune de ces trois observations constitue la première application à la région orbitaire des différentes méthodes appliquées dans ces derniers temps à la guérison des anévrysmes; c'est-à-dire î'électro-puncture, les injections coagulantes et la compression digitale.

1 ° La première est due à M. Pétrequin, en 1 845. L'affection survint à la suite d'une chute, chez un jeune homme de vingt-deux ans ; la ligature de la carotide et I'électro-puncture furent impuissantes à prévenir la mort du malade.

2° Dans une observation due à M. Brainard et

314 ANÉVRYSMES DIFFUS

publiée en 1 853 par le journal anglais la Lancette*, nous trouvons une des premières applications de la méthode de Monteggia. Il s'agit d'un adulte de trente-quatre ans, lequel, à la suite d'une chute de cheval, eut la mâchoire du côté gauche fracturée et la tète vivement contusionnée. La ligature de la carotide primitive ayant été pratiquée sans succès, ainsi que l'acupuncture avec des aiguilles rougies au feu, le chirurgien injecta dans la tumeur une solution de lac ta te de fer. Le malade guérit.

En 1855, nous trouvons un exemple remarquable de guérison par l'injection de pcrchlorure de fer; il s'agit d'un anévrysme de l'artère ophthalmique et de ses principales branches chez une jeune fille de douze ans et demi, anévrysme survenu à la suite d'une chute sur ia tête de la hauteur d'un deuxième étage. Cette observation a été présentée à l'Académie des sciences, le 19 novembre 1855, par M. Bourguet, chirurgien de l'hôpital d'Aix ".

3° Enfin le dernier fait que nous ayons à citer a été communiqué en 1858 à la Société de chirur-

1 Voir l'observation dans la Gazette des hôpitaux et l'Union médicale, 1er septembre 1853 ; elle porte le titre de : Tumeur érectile.

2 Voir la Gazette médicale du 8 décembre 1855.

gie, par M. Vanzetti, de Padoue, conjointement avec deux autres cas d'anévrysmes traités par la même méthode, la compression digitale. Dans ce fait, observé à la clinique de l'université de Padoue par le professeur Gioppi, il s'agitd'un anévrysme de l'artère ophthalmique avec protrusion totale de l'œil.

De ce simple exposé des faits il nous semble qu'il doit résulter pour chacun la conviction qu'il y a eu un vice manifeste d'interprétation dans le nom de tumeurs érectiles sous lequel la plupart de ces observations nous ont été transmises : nous avons déjà dit qu'on ne pouvait désigner sous ce nom une tumeur survenue brusquement, à un âge souvent avancé, tumeur faisant des progrès rapides et arrêtée presque constamment dans sa marche par la ligature de la carotide primitive. Nous espérons qu'il paraîtra bien plus rationnel de ranger ces tumeurs parmi les anévrysmes diffus dont elles présentent tous les caractères. Dans cette manière de voir, les succès obtenus par la ligature du tronc carotidien s'expliquent tout naturellement. L'isolement de la circulation orbitaire en rend facilement raison, et, si les anévrysmes de l'orbite guérissent par la méthode

d'Anel, tandis qu'il n'en est pas de même des autres anévrysmes du crâne ou de la face, cela tient précisément à ces conditions anatomiques que l'on a invoquées selon nous assez malheureusement dans l'hypothèse d'une tumeur érectile.

Il est vrai que si, à l'appui de cette dernière interprétation, on manque absolument de preuves nécroscopiques, nous n'avons pas non plus de documents de ce genre tout à fait probants pour confirmer notre manière de voir. Nous rappellerons cependant le fait de Busk, où la déchirure artérielle fut constatée plus tard par l'autopsie. Voici enfin une observation intéressante due à M. Carron du Villards, dans laquelle on trouve une coïncidence de la tumeur orbitaire avec un anévrysme inguinal. A défaut de preuves plus positives, cette coïncidence nous parait assez probante.

Observation1. — Mœe Conception Torres, de Puerto-Principe, âgée de cinquante ans, d'une constitution forte et robuste, vint me consulter pour une saillie de l'œil droit qu'elle attribuait à des efforts faits pendant son dernier accouchement, à l'âge de quarante-cinq ans. L'exorbitisme n'était pas encore bien développé, mais il inquiétait la malade; l'auscultation indiquait un battement intra-orbitraire isochrone aux mouvements du cœur; enfin, la compression

1 Carron du Villards, Mémoire sur l'exophthalmie (Annales d'oculistique, 1858, t. XL).

de la carotide suspendait tout battement dans la tumeur, qui alors s'affaissait légèrement. L'état du pouls reconnu en diverses parties du corps donnait une intermittence fixe et saccadée à chaque quatre pulsations. D'interrogations en interrogations, j'arrivai à savoir que la malade portait à l'aine droite une tumeur qui, disait-elle, avait un pouls. Ayant obtenu la permission de l'examiner, je reconnus un anévrysme de l'artère fémorale à son passage sous l'anneau, ayant le volume d'un œuf de pinson. Je m'abstins alors de donner mon opinion sur le traitement de l'exorbitisme ; car Ton ne pouvait songer à lier la carotide et l'iliaque externe en même temps. J'ai appris depuis que cette dame était morte subitement.

En résumé, nous ne prétendons pas imposer dune manière absolue notre manière de voir. En l'absence de preuves tout à fait convaincantes, nous nous contentons d'appeler l'attention sur ce sujet , persuadés que les faits donneront ultérieurement raison à une interprétation qui nous semble réunir tant de probabilités en sa faveur. Nous ne nions pas absolument l'existence de tumeurs érectiles dans l'orbite; d'abord il existe bien manifestement des tumeurs veineuses de ce genre : nous en rapporterons plus loin des exemples ; quant aux tumeurs érectiles artérielles, nous sommes obligés de faire quelques réserves, quoique l'existence de ce genre de tumeurs ne nous semble pas jusqu'ici démontrée par les faits ; peut-être cependant était-ce une tu-

318 ANÉVRYSMES DIFFUS

meur de ce genre que Rosas observa chez une jeune fille de dix-huit ans dysménorrhéique, qu'il guérit paruntraitementemménagoguejpeut-êlreencore, à cause du jeune âge de la malade, est-ce à cette affection que l'on a eu affaire dans l'observation suivante, où la ligature de la carotide primitive fut pratiquée par M. Walton.

Observation1. — On apporta à H. Walton, en 1851, au Central London Ophthalmic Hospital, une petite fille de deux mois, remarquablement belle; elle avait une légère proéminence de l'œil droit, dont on s'était aperçu un mois après la naissance. Rien n'indiquait une maladie spéciale, et après quelques visites on ne ramena plus l'enfant que lorsqu'elle eut atteint l'âge de quatre mois. A cette époque, l'œil était proéminent, les paupières gonflées, la joue bouffie et la conjonctive parcourue de gros vaisseaux d'un rouge vif. La compression exercée sur l'œil diminuait pour quelques secondes sa proéminence ; l'action de pleurer, au contraire, le rendait plus vasculaire , et momentanément beaucoup plus saillant. En quelques jours, tous les symptômes s'accrurent beaucoup. 'Bien que M. Walton ne pût pas reconnaître d'une manière convaincante l'existence de pulsations, plusieurs autres chirurgiens déclarèrent qu'ils en sentaient, et le stéthoscope, appliqué sur l'œil, faisait entendre un souffle artériel qui n'existait pas de l'autre côté. Tout le monde s'accorda à reconnaître l'existence d'un anévrysme par anastomose. Depuis trois semaines on faisait, sans résultat, des applications froides; on ne jugea point prudent

1 Walton's Operative ophthalmic Surgery, p. 258; London, 1855. — Mackenzie, observation 504.

d'essayer la compression, à raison de la douleur qu'elle paraissait exciter. Lorsque l'enfant eut atteint quatre mois et trois semaines, M. Walton lia la carolide primitive. Le docteur Snow avait chloroformé la petite malade. On fit sur le trajet de Tarière une incision d'un pouce trois quarts de longueur; l'état peu avancé de développement des muscles du cou et l'adhésion de leurs surfaces, particulière à l'enfance, rendirent l'usage du bistouri nécessaire pour leur séparation. La ligature fut passée sous l'artère, mais on ne la serra point avant que l'effet du chloroforme ne fût dissipé. C'était là une simple mesure de précaution, car l'arrêt de la circulation dans Tarière ne produisit aucun effet apparent sur le cerveau. A partir du qualrième jour après l'opération, on pratiqua la compression à l'aide de coussins maintenus par un bandage élastique placé autour de la tête. La saillie de l'œil diminua graduellement, et, le cinquième jour, l'enfant fermait facilement les paupières lorsqu'elle était endormie, chose qu'elle ne pouvait pas faire avant l'opération. Un an après, tout avait presque repris sa position normale ; il ne restait qu'une très-légère proéminence, et les mouvements étaient parfaits. La santé de la petite malade était excellente. Aucun résultat fâcheux n'avait suivi l'opération.

Telles sont les idées que nous avons essayé de faire prévaloir, dans un travail publié par nous l'an passé dans la Gazette hebdomadaire l . Nous avons été heureux de voir notre manière de voir confirmée par les réflexions d'un journal an-

1 Des anévrysmes inlra-orbitaires (Gazette hebdomadaire , 1859, p. 597,031,661).

320 ANéVRYSMES DIFFUS

glais i à propos d'une observation de M. Bowman, que nous reproduirons plus loin à l'article Diagîiostic. L'auteur de ces réflexions, M. Hulke, qui semble n'avoir pas connu nos articles de la Gazette hebdomadaire, dit que M. Nunnely, de Leeds, a fortement insisté sur tout ceci dans une récente communication faite par lui à la Royal Médical and Chirurgical Society, dans laquelle il rapporte trois cas observés dans sa pratique.

Voici d'ailleurs comment M. Hulke s'exprime à ce sujet : «... On a d'ordinaire parlé de ces cas comme étant des anévrysmes par anastomose; mais lelle n'est pas, dans la majorité des cas, leur vraie nature. L'analyse de vingt et une observations fait voir qu'on peut les ranger dans deux séries distinctes : la première comprenant l'anévrysme proprement dit, tant vrai que diffus, et la seconde les anévrysmes par anastomose ou tumeurs érecliles. La première série est de beaucoup la plus nombreuse; en effet, lageauquel la maladie s'est le plus fréquemment montrée, la soudaineté de l'apparition des symptômes qui succèdent fréquemment à un coup ou à une violence directe, tout indique l'anévrysme proprement dit et non la tumeur érectile. »

N'est-ce pas là de point en point le résumé de

1 Ophthalmic Hospit al Reports. 1860.

notre pensée? Nous verrons, à propos du diagnostic, que M. Hulke va plus loin encore : il tendrait à émettre des doutes sur la nature anévrysmale d'un certain nombre des orbitocèies, dont la ligature de la carotide a amené la guérison.

Symptomatologie.

Prodromes. — Il ressort de l'analyse des faits précédents que cette affection peut débuter de deux manières différentes, c'est-à-dire avec ou « sans prodromes. Ces prodromes existent toujours dans le cas d'anévrysme diffus consécutif; ils consistent dans une céphalalgie profonde, quelquefois très-intense, des douleurs dans la région temporale, l'orbite et l'œil ; puis une sensation de déchirement, de craquement, survient un jour brusquement, sensation que les malades comparent à celle d'un coup de fouet. — Dans le cas d'anévrysme diffus primitif, ces prodromes font complètement défaut; la maladie débute subitement, à la suite d'un coup ou d'une chute sur la tête. Quoi qu'il en soit, les malades continuent pendant un certain temps à se plaindre d'étourdissements, de douleurs aiguës avec sensations

anormales de chaleur ou de froid dans l'orbite et

322 ANEVRYSMES DIFFUS

aux environs. Il survient de l'œdème et du gonflement des paupières. Bientôt, un sentiment de pulsations est perçu, et en même temps le malade esl incommodé d'un bruissement continuel dans les oreilles ou la région temporale. Peu à peu une tension pénible se fait sentir dans l'œil, dont les mouvements deviennent plus difficiles.

Exorbitisme. — C'est alors que commence l'exoi bitisme ; mais ce phénomène peut tarder plus ou moins dans son apparition ; il peut survenir, quelques semaines ou plusieurs années après la première manifestation des symptômes. En même temps, la vision s'altère plus ou moins. Cependant elle resta intacte dans le fait de M. Velpeau.

Tumeur. — Bientôt l'exorbitisme s'accompagne d'une véritable tumeur. Celle-ci peut occuper un point quelconque de l'ouverture orbitaire; eile se montre, soit sous la peau entre le pourtour de l'orbite et le bord libre des paupières, soit sous la conjonctive, en repoussant ou renversant l'une des paupières ou toutes les deux; son volume est variable, sa consistance inégaie ; elle est ordinairement bosselée, molle et fluctuante par endroits, élastique ou même dure dans d'autres points ; la vue et le toucher y perçoivent des pulsations; quelquefois même (comme

danslecas deM. Bourguet), ilexiste en même temps plusieurs tumeurs pulsatiies à différents degrés ou bien la tumeur principale est entourée de prolongements dirigés du côté du front et des tempes, suivant le trajet des artères frontale, nasale, transversale de la face, lesquels ne sont que des varices artérielles analogues à celles que M. Robert a décrites dans les téguments du crâne, sous le nom d'anévrysmes cirsoïdes.

La peau qui recouvre la tumeur présente une teinte bleuâtre; elle est amincie. La compression pratiquée sur la tumeur ou sur ses prolongements les déprime avec facilité, et le plus souvent les vide complètement; mais, le doigt enlevé, les tumeurs reparaissent et se remplissent de nouveau.

Battements. — Quand le malade baisse la tête ou fait des mouvements actifs, les battements et le bruit augmentent d'intensité; ces battements, isochrones à ceux des autres artères du corps, disparaissent instantanément lorsqu'on comprime la carotide du côté affecté ; mais, si l'on continue quelque temps cette compression, les battements peuvent réapparaître, le sang étant reporté dans l'anévrysme par les vertébrales.

Auscultation. — Le stéthoscope appliqué sur la tumeur permet à l'oreille d'entendre un bruit de souffle continu avec redoublement (susurras)

324 ANÉVRYSMES DIFFUS

extrêmement distinct; on peut même, quelquefois, l'entendre à l'oreille nue. Dans certains cas, le bruit perçu à l'auscultation était un bruit de forge ou de râpe (fait Velpeau). De toutes les observations que nous avons citées, celle de Busk est la première où soit mentionnée l'application de l'auscultation à l'étude de ces tumeurs. Ce chirurgien y trouva un signe précieux ajouté à ceux qui lui permirent d'établir un diagnostic précis.

Diagnostic.

Après les détails dans lesquels nous venons d'entrer, il nous semble impossible de confondre les anévrysmes diffus de l'orbite avec des tumeurs d'une autre nature. Cependant, les battements du fond de l'orbite ne sont pas toujours un signe pathognomonique de cette affection ; on les observe parfois dans certaines tumeurs encéphaloïdes Irès-vasculaires, ayant produit un développement exagéré de la circulation de l'orbite. C'est ce qui avait lieu dans un cas remarquable présenté à la Société de chirurgie par M. Lenoir, et que nous reproduirons plus loin *. On les retrouve encore, quoique rarement, dans le phlegmon or-

1 Voir le chapitre des Tumeurs cancéreuses.

bi taire, ainsi qu'on en trouve un exemple dans un ouvrage de M. Tyrrel *.

On pourrait également entendre un bruit stéthoscopique dans les artères de l'orbite, en cas de phlegmasie de ces vaisseaux. M. Gendrin2 a publié une observation fort intéressante, dans laquelle on crut d'abord à l'existence d'un anévrysme orbitaire.

Il s'agissait d'une femme de trente-deux ans, d'une maigreur remarquable. Elle racontait qu'un soir elle avait été prise de douleurs vives dans l'œil gaucbe. Le lendemain elle avait l'œil poussé en avant, comme hors de l'orbite; la vue était éteinte de ce côté. Les signes observés conjointement par MM. Gendrin et Monod furent les suivants: rougeur et tuméfaction dans les paupières, immobilité du globe oculaire , exophthalmie ; a la palpation, soulèvements isochrones aux diastoles artérielles; à l'auscultation., bruit de frottement sec très-prononcé.

Cette affection présentait, on le voit, une grande ressemblance avec l'anévrysme diffus orbitaire. Il est vrai qu'il existait en même temps chez cette malade une affection du cœur et de l'encéphalite.

1 Recherches cliniques sur les maladies des yeux, Londres,

2 Gendrin, Leçons sur les maladies du cœur, l. ltv, p. 240.

326 ANÉVRYSMES DIFFUS

A l'autopsie, on trouva les veines intra-orbitaires gorgées de sang, mais ie tissu cellulaire de l'orbite ne contenait aucune trace d'extravasation sanguine. Dans l'intérieur du sinus caverneux la carotide interne et l'artère ophtbalmique étaient entourées d'un caillot sanguin adhérent. Leur paroi interne présentait diverses altérations ; la plupart des artères de l'orbite étaient oblitérées.

Dans ce cas, suivant M. Gendrin, l'exophthalmie était due à la congestion et la dilatation des veines ophthalmiques et à l'hémorrhagie infiltrée qui s'était produite autour du sinus caverneux. Les battements étaient le résultat des pulsations de la carotide et de l'ophthalmique transmises par le sang infiltré et les artères orbitaires oblitérées ; le bruit de frottement était le résultat de la lésion des parois artérielles.

Voici enfin un fait extrêmement intéressant publié tout récemment dans un journal anglais ', fait où toutes les apparences semblaient annoncer un anévrysme intra-orbitaire ; la ligature de la carotide, pratiquée infructueusement, amena la mort de la malade. A l'autopsie on ne trouva pas le moindre signe d'anévrysme ; les altération^» cadavériques étaient celles d'une phlébite des si-

1 Ophthalmic Hospital Reports, par M. Hulke (reproduit daus les Annales d'oculistique, 1860).

nus caverneux, transverse, circulaire etpétreux. Vu l'importance de cette observation , nous croyons devoir la reproduire in extenso.

Observation. — Présence de tous les signes principaux d'u,< anévrysme île l'orbite, mais absence d'anèvrysme ou de tumeur èrectile, par M. Hulke; traduit par le docteur Testelin. — Une femme âgée de quarante ans, d'une conduite irrégulière et dissolue, entre le 18 février 1858 à Kings Collège Hospital, dans le service de M. V. Bowman, présentant des symptômes que l'on supposa dépendre d'un anévrysme de l'orbite. Elle avait reçu il y a cinq mois, dans une rixe, un coup de poing sur la tempe et le côté gauche de la tête. Ce coup l'avait fait tomber à terre. Le lendemain, elle avait ressenti une vive douleur dans la tempe gauche, à un pouce environ au devant de l'oreiile.

La douleur augmentait lorsque la malade marchait ou se penchait en avant, et troublait son sommeil. Elle se câlina au bout de quinze jours, mais fut remplacée par un bruit de sifflement semblable à celui produit par une locomotive, qui se fît entendre du même côté de la tête, d'abord vers l'occiput, puis en dernier lieu en avant de l'oreille et de la tempe. Ce bruit était constant et augmentait lorsque les pulsations duc œur s'accéléraient. Depuis son apparition, son intensité n'avait fait que s'accroître. Ce bruit a été constamment entendu par son mari depuis trois semaines après l'accident. Un mois avant son entrée, elle voyait doubles les objets qu'elle regardait des deux yeux. Il y a quinze jours, l'œil gauche est devenu rouge et a lait une saillie sensible en avant. Voici dans quel état elle était à son entrée :

Tuméfaction générale de la région orbitaire gauche avec proéminence de l'œil correspondant, qui est congestionné.

328 ANÉVRYSMES DIFFUS

Pupille dilatée^ mais mobile. Elle voit parfaitement les objets éloignés, mais est incapable de lire. La veine angulaire, ainsi qu'une autre parcourant le bord externe de l'orbite, sont dilatées. Il existe une dépression abrupte du bord inférieur de l'orbite, au niveau de l'articulation des os malaire et maxillaire supérieur. Un bruit de sifflement intense s'étend au loin sur le côté gauche de la tête; mais il est plus prononcé au-dessus et au devant de l'oreille. Ce son est synchrone aux battements du cœur. Un bruit semblable s'entend le long des gros vaisseaux du cou, jusqu'au niveau de l'artère carotide primitive. Les doigts, placés sur les paupières fermées, perçoivent une pulsation sensible; on les voit s'élever et s'affaisser successivement, suivant que la pulsation commence ou cesse ; on entend aussi un bruit très-fort lorsque l'on place le stéthoscope sur la face antérieure de l'œil. Il n'y a eu aucuns symptômes cérébraux, tels que vertiges et perte de la mémoire. L'irrégularité remarquée au bord inférieur de l'orbite paraît être la conséquence d'un coup reçu trois mois après la première blessure.

Tous ces symptômes indiquaient manifestement l'existence d'un anévrysme de l'orbite, et comme ils allaient en s'accroissant, M. Bowman se décida à pratiquer la ligature de la carotide primitive. C'est ce qu'il fit, avec l'emploi du chloroforme, le 27 février. L'opération n'offrit aucune difficulté et permit de ménager les organes avoisinants. La gaîne ne fut ouverte que dans l'espace indispensable pour laisser passer l'aiguille à anévrysme. On n'aperçut ni la jugulaire interne, ni la pneumo-gastrique. Le vaisseau est lié un peu plus haut qu'on ne se le proposait, par suite de la présence dune grosse veine qui se montre en travers de la plaie. Dès qu'on serre la ligature, toute pulsation s'arrête dans le vaisseau et dans ses branches supérieures. Les pulsations et le bruit perçu au devant de l'œil cessent. La

malade, lorsqu'elle commença à revenir à elle, éprouva des nausées, et dit qu'elle entendait encore du bruit dans sa tête, mais faiblement ; ce bruit toutefois ne fut plus perçu par personne. Le lendemain elle accusa dans le côté droit de la tête de forts battements, et à gaucbe un bruit semblable à celui du tambour dans le lointain. L'œil était moins saillant et moins congestionné, et la malade déclara spontanément qu'elle ne voyait plus double.

Pendant la semaine qui suivit, elle fut tourmentée par une toux accompagnée d'expectoration abondante à laquelle elle était sujette depuis deux ans. Le 7, la plaie, qui était presque cicatrisée, avait pris l'aspect pbagédénique. On percevait au devant de l'œil, et aussi sur le côté gauche du front, un bruit distinct. Immédiatement au devant et un peu au-dessus de l'oreille du même côté, on entend une note musicale d'un timbre assez élevé, qui augmente d'intensité à chaque pulsation. On ne sentait aucune pulsation de la carotide au-dessus de la ligature. L'ulcération pbagédénique de la plaie s'étend, et la suppuration est de mauvaise nature. La langue devient chargée, sèche et brune. Le 10, vers deux heures du matin, il suinte un peu de sang de la plaie; deux heures après, il s'en échappe environ deux onces qui paraissent provenir de l'angle supérieur. On arrête aisément l'écoulement à l'aide d'une légère compression.

L'hémorrhagie reparaît deux fois dans les vingt-quatre heures qui suivent, et la malade a un fort frisson. La ligature se détache sans écoulement de sang dans la soirée du 11, treize jours après l'opération ; mais leMendemain, vers quatre heures du matin, il survient une hémorrhagie abondante. Elle se renouvelle plusieurs fois dans les quatre jours suivants. On voyait sourdre le sang à plein jet du fond de la plaie profonde et comme gangrenée ; il suffisait chaque fois d'une compression légère pour l'arrêter. On fit usage

330 ANÉVRYSMES DIFFUS

de compresses graduées, humectées de perchlorure de fer. 11 parut probable que l'hémorrhagie venait du bout supérieur du vaisseau. L'œil gauche recommença à devenir saillant; la pupille était dilatée et immobile, l'œil tourné en dehors; il y avait ptosis de la paupière supérieure. On ne percevait aucune pulsation de l'œil. Le 15, à la visite, il s'échappa un jet de sang. AL Bowman, après quelques difficultés, parvint à enfoncer un ténaculum dans l'endroit d'où le sang paraissait provenir; on pratiqua la ligature des tissus soulevés, ce qui arrêta complètement l'écoulement de sang. La malade continua de s'affaiblir; elle était parfois fortement surexcitée, et enfin elle mourut le 47.

Autopsie. — On ne fut autorisé qu'à examiner la tête et le cou. Le feuillet viscéral de .'arachnoïde est un peu opaque, par suite de la présence d'un peu de sérosité dans les mailles de la pie-mère. — Cerveau et ses vaisseaux parfaitement sains, quelques drachmes de sérosité seulement dans la corne descendante du ventricule droit. — Corps pituitaire tuméfié, congestionné, et recouvert de lymphe plastique. La dure-mère qui recouvre la selle turcique, les apophyses clinoïdes postérieures, ainsi que celle qui correspond aux sinus caverneux, transverse, pétreux supérieur et intérieur, était congestionnée et recouverte d'une lymphe plastique parsemée de petits caillots de sang, mais dans laquelle le microscope ne fait point découvrir de vaisseaux. La dure-mère qui forme la paroi externe du sinus caverneux est gonflée et ramollie, la troisième paire qui y est contenue est fortement tuméfiée et baigne dans du sérum ; il en est de même du ganglion de Gasser et des nerfs qui en partent. La cavité du sinus contient un fluide puriforme qu'un examen attentif fait reconnaître pour un coagulum ramolli et désagrégé. Le sinus transverse est rempli par un caillot ancien dont la partie externe est résistante et adhère a la paroi du sinus, mais dont le centre offre une couleur

brun-jaunâtre et une consistance pulpeuse. Cette pulpe grumeleuse était composée en grande partie de cellules ayant l'apparence de corpuscules du pus, mais n'offrant point par l'addition de l'acide acétique les noyaux caractéristiques. De petites masses de pigment d'un brun orange étaient mêlées à ces cellules. Le sinus circulaire était rempli de la même matière. Un caillot grêle et décoloré s'étendait à une courte distance du sinus caverneux dans le sinus pétreux supérieur; celui-ci, dans le reste de son étendue, est rempli de cailiots mous. Les trous vasculaires de la surface du corps du sphénoïde et du sommet de la portion pétreuse du temporal sont dilatés; une section de ces os offre une teinte un peu brunâtre, mais ils ne sont ni ramollis ni cariés. La double courbure de la carotide qui repose conire le côté du corps du sphénoïde^ les plexus carotidiens et caverneux du grand sympathique baignent dans un sérum ichoreux ; mais l'artère n'est point dilatée, et sa surface interne est parfaitement saine. On suit très-attentivement l'artère ophthalmique et ses branches; elles ne sont nullement dilatées ni plus nombreuses que de coutume. La branche sous-orbitaire de la maxillaire interne n'est point dilatée; le sinus maxillaire est parfaitement sain. L'os malaire est détaché du maxillaire supérieur et légèrement déplacé en haut. C'est la seule altération qui existe dans les parois de l'orbite. La veine ophthalmique a beaucoup augmenté de volume, elle ressemble à une varice. En la comparant à celle du côté opposé, on reconnaît que cette augmentation de volume est due à un épaississement de ses tuniques, et nullement à une dilatation de son calibre'. Dans le point où cette veine s'ouvre dans le sinus caverneux, elle est obstruée par un caillot mou, tout semblable à celui que contient le sinus ; ce caillot se prolonge le long du tronc de la veine jusque dans l'orbite; mais là, ainsi que dans les branches collatérales de la veine, il paraissait d'une date plus

332 ANF/VRYSMES DIFFUS

récente que le caillot qui obstrue l'embouchure de la veine dans le sinus caverneux.

La ligature a porté sur le tronc de la carotide primitive, un peu au-dessous de sa bifurcation ; les bouts du vaisseau divisé sont distants l'un de l'autre d'environ trois quarts de pouce. Les artères carotides interne et externe sont perméables et vides; la portion inférieure du tronc de la carotide primitive, à partir du lieu où a porté la ligature jusqu'au bas du cou, est remplie par un caillot pulpeux et grumeleux qui s'échappe par l'extrémité ouverte pendant l'enlèvement des parties. A la racine du cou, le vaisseau est complètement fermé par un caillot mince, membraneux, décoloré, qui forme un septum complet; en dessous de ce point, la carotide paraît parfaitement saine. La portion du vaisseau qui contenait le caillot grumeleux décomposé présentait une teinte brun-sale, et sa surface interne était rendue floconneuse par des lambeaux de fibrine qui y adhéraient, mais n'offrait pas d'autre altération. La carotide et ses branches étaient vides et saines. La carotide interne jusqu'à la base du crâne et dans le canal carotidien était saine, nullement dilatée, et sa surface interne unie offrait la teinte normale. Dans sa partie la plus élevée, elle contenait un mince caillot fibrineux, un simple fil qui n'occupait qu'une petite partie du calibre du vaisseau. La veine jugulaire, saine, contient un mince caillot décoloré qui part de la racine du cou et se porte jusqu'à la base du crâne; un caillot semblable existe dans le sinus latéral.

Ainsi donc, comme le fait observer l'auteur anglais, dans ce cas d'une affection si obscure, le bruit, la pulsation, la protrusion de l'œil, en un mot tous les signes physiques de ranévrysme de

l'orbite existaient au plus haut degré, il n'y avait néanmoins ni anévrysme ni tumeur érectile.

Il est difficile d'expliquer la cause qui a ici donné lieu aux symptômes d'anévrysme ; les altérations cadavériques étaient celles d'une phlébite des sinus caverneux, transverse, circulaire et pétreux. La carotide interne peut avoir été partiellement comprimée par les parois tuméfiées du sinus caverneux contre la paroi du corps du sphénoïde, donnant ainsi naissance à un bruit qui se sera transmis par les os du crâne, agents de transmission si favorables. L'obstruction pa*r un caillot de la veine ophthalmique, dans son point d'union avec le sinus caverneux, en gênant le retour du sang de l'orbite, explique la propulsion de l'œil, et peut-être aussi la pulsation perçue lorsque l'on appliquait les doigts ; en effet, chaque diastole de l'artère ophthalmique devait occasionner l'accroissement momentané de la quantité générale du sang dans l'orbite. Or, sa sortie par la veine ophthalmique étant empêchée, les parois résistantes de l'orbite ne permettaient de dilatation qu'en avant. L'état sain de la carotide interne et de ses branches, ainsi que celui de la veine jugulaire interne, exclut l'idée que les altérations pathologiques des sinus ne se soient développées que consécutivement à la ligature.

334 ANÉVRYSMES DIFFUS

Enfin, on pourra confondre les anévrysmes de l'artère ophthalmique avec ceux de la carotide interne au voisinage de l'orbite. Il n'existe pas de signe certain qui permette de distinguer le siège précis de la lésion; il est vrai que, le traitement de ces deux affections étant le même, celte confusion serait à peu prés sans inconvénients.

Cependant, malgré la difficulté que présente un pareil diagnostic, M. Nélaton a pu, dans un cas remarquable, diagnostiquer un anévrysme artérioso-veineux de la carotide interne produit de la façon singulière que voici : un coup de parapluie, frappant d'abord la partie externe de la paupière inférieure gauche, avait traversé l'orbite gauche de dehors en dedans et perforé ensuite le corps du sphénoïde pour aller léser la carotide interne du côté droit dans le sinus caverneux.

Nous croyons qu'on lira avec intérêt les principaux détails de ce fait aussi rare qu'intéressant; nous les empruntons à la thèse de M. Henry, alors interne du service.

Observation '. — Anévrysme artérioso-veineux de la carottée interne dans le sinus caverneux. — H*** (Camille), étudiant en

1 Henry, Anévrysme artérioso-veineux, observation 4, p. 13 ; thèses de Paris, 1856.

droit, reçut le 2 janvier, à la suite d'une discussion sur le boulevard avec un inconnu, un violent coup de parapluie sur l'œil gauche. L'extrémité du parapluie avait atteint la partie externe de la paupière inférieure gauche, et, après Tavoir déchirée, avait glissé de dehors en dedans, jusqu'à la racine du nez.

Six jours après, la cicatrisation de la plaie de la paupière inférieure gauche élait complète, et l'œil gauche parfaitement sain. Mais l'œil droit était plus saillant qu'a l'état normal; il y avait diplopie et chute de la paupière supérieure du même côté.

Le 3 mars, deux mois après l'accident, ce jeune homme se présente à la consultation de M. Nélaton : il n'existait aucune douleur, aucune sensation anormale. Trois semaines après l'accident, le malade a commencé à moucher du sang par la narine droite seulement ; depuis, il en rend chaque jour une petite quantité.

M. Nélaton constate d'abord la paralysie du nerf de la troisième paire et l'exorbitisme ; puis, posant le doigt indicateur sur l'œil et l'arcade sourcilière, il perçoit des mouvements de soulèvement de l'œil isochrones à la diastole de la radiale. Ce symptôme est pour lui un trait de lumière, et l'idée d'un anévrysme se présentant aussitôt à son esprit, il dirige en ce sens son exploration.

L'auscultation révèle un bruit de souffle assez fort, correspondant à la diastole artérielle, avec un prolongement plus faible constituant un bruit presque continu , mais cependant intermittent. Vient-on à comprimer la carotide primitive droite, le souffle, le soulèvement cessent immédiatement, pour reparaître dès qu'on cesse la compression. De plus, pendant la compression, l'œil l'affaisse et sa saillie anormale disparaît presque complètement. La compression de la carotide gauche n'amène aucun changement dans les symptômes; il n'existe aucun frémissement cataire. Le

336 ANÉVRYSMES DIFFUS

souffle s'entend surtout en appliquant le stéthoscope sur l'œil droit ; on l'entend aussi, mais moins fort et franchement intermittent, en appliquant l'instrument sur l'œil gauche et sur les divers points du front. On n'entend aucun souffle dans les carotides primitives. Le malade ne ressent de battements dans l'œil que lorsqu'on le comprime ; il entend alors dans l'oreille droite un bruit de souffle isochrone au* pouls. Il boit, mange et dort comme d'habitude ; il n'est sujet ni à la céphalalgie ni aux bouffées de chaleur vers la tête.

M. Nélaton diagnostique un anévrysme de Pophthalmique ou de la carotide interne.

Le 14, M. H*** revient à la consultation ; outre les symptômes mentionnés, on entend à l'auscultation un bruit de piaulement assez intense, isochrone à la diastole artérielle avec un souffle prolongé. Le malade continue à moucher chaque jour du sang de la narine droite seulement, il a eu deux jours auparavant deux épistaxis modérées.

Dans le but de s'éclairer sur la production de l'accident, M. Nélaton fit sur le cadavre une expérience à la suite de laquelle il n'hésita plus à affirmer qu'il devait y avoir un anévrysme de la carotide interne, au niveau du sinus caverneux.

D'ailleurs un anévrysme de l'artère ophthalmique aurait comprimé le nerf optique à son passage à travers le trou optique, et aurait amené des troubles de la vision, ce qui n'existait pas. Une autre raison éloignait cette supposition : c'est que, dès que l'on comprimait la carotide, l'œil s'affaissait aussitôt, et, dès qu'on levait la compression, tous les symptômes reparaissaient subitement. II fallait donc que le sang pénétrât par un large orifice dans l'anévrysme, ce qu'on ne pouvait guère admettre avec un anévrysme de l'ophthalmiquesans compression du nerf optique.

L'absence de tout symptôme de compression cérébrale

portait aussi à croire que l'anévrysme devait être contenu par des parties résistantes et séparé du cerveau.

Ainsi l'étude raisonnée des symptômes et des dispositions anatomiques de la région avait suffi pour révéler à l'esprit observateur de M. Nélaton le siège précis de la lésion, et lui permettre de diagnostiquer un anévrysme de la carotide interne daus le sinus caverneux.

Après plusieurs essais de compression intermittente de la carotide ', le malade indocile fut pris d'épistaxis d'une grande intensité, à la suite desquelles il succomba.

A l'autopsie, faite avec le plus grand soin par M. Sappey, on trouva une fracture comminutive du sommet de l'orbite gauche, et, dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus caverneux droit, à la partie postérieure, une esquille osseuse, large de plus d'un centimètre.

A la partie antérieure et supérieure du sinus se voyaient deux orifices distants l'un de l'autre de 6 millimètres, conduisant l'un dans le bout inférieur, l'autre dans le bout supérieur du la carotide interne qui avait été complètement divisée dans l'intérieur du sinus. Le sang de la carotide interne se mêlait ainsi directement à celui du sinus caverneux. Les deux artères ophthalmiques étaient d'égal calibre.

Il ressort manifestement des considérations et surtout des faits qui précèdent que le diagnostic des tumeurs anévrysmales intra-orbitaires est parfois entouré de grandes difficultés et peut donner lieu à de graves erreurs, de la part même des praticiens les plus expérimentés. Faut-il en con-

' Voir dans la thèse de M. Henry l'ingénieux appareil imaginé par lui à cet effet.

338 ANÉVRYSMES DIFFUS

dure, avec M. Hulke, que l'on doit élever des doutes sur plusieurs des cas d'anévrysme de l'orbite qui ont été mentionnés. Nous croyons que ce serait aller trop loin, et quoique dans certains cas, tels que celui de M. Pétrequin et même celui de M. Herpin, nous ayons nous-même fait quelques réserves, nous croyons qu'il convient d'attendre de nouveaux faits bien observés avant de se livrer à aucune conjecture prématurée. C'est là un des nombreux desiderata de la pathologie orbitaire que nous avons eu et aurons encore occasion de signaler dans le cours de cet ou-

vrage.

Marche.

La marche de cette maladie est généralement lente et graduelle, mais continue; sa durée est assez variable. Abandonnée à elle-même , elle amènerait presque infailliblement l'envahissement des parties voisines, la perte de l'œil, et menacerait la vie de plusieurs manières, soit en occasionnant des hémorrhagies répétées , comme clans le cas de Freer, soit en épuisant le malade par la continuité et l'excès des douleurs et des veilles.

Traitement.

Le traitement de cette affection donne lieu à des considérations intéressantes. Presque toutes les méthodes de cure des tumeurs anévrysmales ont été mises en pratique pour la guérison de l'anévrysme intra-orbitaire.

1° Méthode de Valsalva. — Langenbeck prétend avoir guéri un de ses malades à l'aide des saignées et de la digitale. D'après lui, cette affection serait quelquefois liée à une hypertrophie du cœur. Même dans ce cas, on comprend encore difficilement un pareil succès.

2° Réfrigérants et styptiques. — Ce serait ici le lieu de citer le cas d'Abernethy, lequel dit avoir fait disparaître à l'aide d'une solution d'alun et d'eau de rose une tumeur vasculairede la paupière supérieure ; mais les tumeurs palpébrales ne rentrent point dans notre sujet; d'ailleurs, cette réussite n'est qu'un fait exceptionnel, et le traitement n'y a peut-être eu aucune part.

Dans l'observation de M, Herpin , plusieurs mois après la guérison, l'œil primitivement sain fut menacé d'une récidive. M. Herpin songeait déjà à lier l'autre carotide ; mais, comme la compression de ce vaisseau ne faisait ni cesser ni

340 ANÉVRYSMES DIFFUS

même diminuer le bruit de souffle et les battements de la région temporale, il se borna à des applications de glace pilée, maintenue à l'aide dune vessie sur la tumeur. Cette médication, continuée avec persévérance pendant trois mois, fut couronnée du succès le plus complet, car la tumeur s'affaissa peu à peu et finit par disparaître entièrement ainsi que les bruits anormaux dont elle était le siège. La vision, un moment altérée, redevint tout à fait normale.

3° Compression directe. — Elle n'est possible que dans le cas où la tumeur serait située sur le rebord orbitaire et aurait une base solide assez large, ou bien si la tumeur, après avoir détruit l'œil tout entier, s'étendait profondément dans l'orbite. Dans ce cas, les parois orbitaires offriraient un plan résistant , mais la présence du nerf optique et les douleurs qui peuvent résulter de la compression s/opposeraient sans doute à l'emploi de cette méthode.

4U Ponctions répétées. — Acupuncture. — Quant à la ponction répétée de la tumeur que recommandent quelques auteurs, nous n'avons point vu qu'elle ait produit de bons résultats, non plus que l'acupuncture employée par M. Jobert, chez le malade duquel elle amena au contraire un accroissement de la tumeur.

5° Ablation de la tumeur. — Nous n'oserions certainement jamais, dans le cas qui nous occupe, tenter ce procédé périlleux. Même aujourd'hui, que la crainte des hémorrhagies est bien atténuée par l'emploi du perchlorure de fer, nous craindrions de ne pouvoir atteindre, dans le fond étroit de la cavité orbitaire, les vaisseaux divisés dans l'opération. Cependant on a osé conseiller cette méthode 1 à une époque où Ton n'avait que le tamponnement pour toute ressource contre l'hémorrhagie. Or, toutes les fois qu'il a été pratiqué (lors, par exemple, de l'ablation des tumeurs cancéreuses), le tamponnement de l'orbite a été excessivement douloureux. Un malade chez lequel M. Sichel fut forcé d'y avoir recours en ressentit des douleurs telles qu'il lui sembla qu'on lui écrasait la tête.

6° Ligature de la earotide. — Nous avons vu que ce fut Travers qui pratiqua le premier cette opération. Ce cas, avec onze autres publiés depuis, forme un total de douze. Nous les réunissons dans le tableau placé en tête de la page suivante.

1 Dictionnaire de Fabre, t. VI, article Orbite, p. 355.

ANEVRYSMES DIFFUS

ANÉVRYSMES DIFFUS 1NTRA-0RBITAIRES.

Ligature de la carotide primitive

Noms des auteurs.

Dates.

Résultat.

Travers. . . .

Succès.

Dalrymphe.

Succès.

Roux

Succès incomplet.

Scott

Succès.

Busk

Succès.

Jobert

Succès.

Velpeau . ..

Succès partiel.

Dudlev. . ..

Succès.

Herpin ....

Succès.

Pétrequio. .

Mort.

Brainard. ..

1852 Insuccès. Guérison par une autre méthode.

Curling....

1854 1 Succès.

La statistique de cette opération est assez encourageante; sur douze cas il n'y a eu qu'une mort et un insuccès; et même, on peut mettre eu doute que le cas de AI. Pétrequin fût véritablement un anévrysme.

L'opération de M. Roux présenta cette particularité d'être suivie de douleurs violentes dans la plaie et la tumeur orbitairo. Pendant plusieurs jours le malade fut dans une agitation voisine du délire. A sa sortie il existait encore de l'exorbitisme et de la douleur dans la tumeur.

Dans le fait de M. Velpeau on se rappelle que

la compression de la carotide primitive droite faisait complètement cesser les battements et les bruits du côté gauche, mais que ceux de l'orbite droit persistaient à un certain degré et qu'ils ne cessaient complètement que par la 'compression de la carotide gauche. La ligature de la carotide droite fit d'abord cesser tous les signes des deux anévrysmes ; mais au bout de six semaines du bruissement put être entendu dans l'orbite droit, et, trois mois après, l'exophthalmie et les bosselures de ce côté étaient revenues au même point qu'avant l'opération. M. Velpeau s'assura que l'on suspendait encore les bruits et les battements par la compression de l'artère carotide gauche, c'està-dire du côté opposé. Il y avait donc indication à la ligature de cette artère, mais le malade recula devant une nouvelle opération.

Ainsi, même en déduisant ces deux derniers cas où la guérison n'a pas été complète, il reste encore une proportion de huit guérisons sur douze. C'est une moyenne assez encourageante; aussi aurions-nous pu dire, il y a quelques années, avec les auteurs du Compendium de chirurgie (13e livraison, septembre 1855) : « Le mode detraitement qui réunit aujourd'hui tous les suffrages, parce qu'il est à la fois rationnel et consacré par l'expérience, c'est la ligature de la caro-

344 ANÉVRYSMES DIFFUS

tide primitive. » Mais la science a marché depuis, et actuellement ce n'est pas à cette méthode que nous aurions recours tout d'abord.

Quant à la question de savoir si la ligature de la carotide interne ne serait pas, au point de vue de la suspension absolue de la circulation orbitaire, plus efficace que celle de la carotide primitive, l'expérience n'a pas encore prononcé sur ee point. M. Velpeau, qui se fait cette demande, tout en inclinant pour l'affirmative, ajoute 1 que « la difficulté plus grande de découvrir le tronc des carotides secondaires , l'obligation où l'on serait de placer alors la ligature très-près de leur racine ou dans le voisinage de quelque grosse branche collatérale, ont arrêté jusqu'ici les chirurgiens, et rendraient peut-être en effet ce genre d'opération beaucoup plus embarrassant, au moins sensiblement plus dangereux. » — Tel n'est pas notre avis. Nous ne voyons pas en quoi la mise à découvert de la carotide interne présente de si grandes difficultés. Quant à la difficulté de lier l'artère à un point suffisamment éloigné de son origine pour que le caillot obturateur puisse se former, cette objection n'a de valeur que chez les individus dont le col est très-court.

1 Dictionnaire en trente volumes, t. XXII, p. 524.

Chez ceux où il offre une longueur moyenne, l'opération, pour être parfaitement faite, offrira certainement quelques difficultés ; mais il nous semble qu'un opérateur habile ne devra pas s'en effrayer.

Il nous reste à analyser encore trois méthodes, toutes les trois importantes autant par leur récente origine que par les heureuses applications qui en ont été déjà faites; nous voulons dire i'électro-puncture, les injections coagulantes et la compression digitale. Si nous avions pour faire l'histoire de ces méthodes un ensemble de faits aussi nombreux que pour la méthode précédente, nous n'aurions pas besoin d'insister beaucoup sur chacun d'eux , nous n'aurions qu'à en présenter un aperçu général. Mais il est loin d'en être ainsi; chacune de ces méthodes n'a été appliquée pour ainsi dire qu'une seule fois à la région orbitaire ; nous devrons donc nous borner à présenter un aperçu sommaire de chaque observation. ,

7° Electro-puncture. — L'observation de M. Pétrequin, qui figure au tableau précédent à titre d'insuccès de la méthode d'Aneî, est le premier exemple de l'application de l'éleetro-puncture au traitement des anévrysmes. Cette méthode, que M. Pétrequin devait perfectionner plus tard, n'était encore qu'un premier essai ; celui-ci ne fut

346 ANÉVRYSMES DIFFUS

pas heureux, mais on n'en peut rien conclure, la ligature de la carotide ayant déjà échoué chez ce malade.

Depuis, l'électro-puncture a été essayée une fois encore sans succès par M. Bourguet (d'Aix); la malade ne dut sa guérison qu'à l'injection de perchlorure de fer; mais comme , appliquée ailleurs, cette méthode a donné de bons résultats , de nouveaux faits nous semblent nécessaires, avant d'en rejeter l'application à la région orbitaire.

8° Injections coagulantes. — La méthode de Monteggia a été appliquée jusqu'à présent deux fois à l'orbite, et chaque fois avec succès.

La première de ces applications est due à M. Brainard (de l'IUinois) ; là aussi la ligature de la carotide avait été infructueuse. Après avoir tenté l'acupuncture à l'aide d'aiguilles rougies au feu et n'en avoir obtenu qu'un résultat fort imparfait, ce chirurgien injecta dans la tumeur une solution de lactate de fer filtrée (8 grains pour I drachme d'eau distillée). Cette injection fut suivie d'une douleur très-vive à la région temporale et de coloration de la face pendant quelques secondes, puis d'un frisson accompagné de nausées et de vomissements. Ces vomissements ne cessèrent complètement qu'au bout de plusieurs

jours. Pendant toute la durée du traitement la tête avait été maintenue enveloppée dans des vessies remplies d'un mélange réfrigérant; deux mois après l'opération la guérison était complète, mais l'œil s'était vidé complètement, par suite d'une violente inflammation.

L'observation de M. Bourguet est beaucoup plus probante, parce que l'injection de perchlorure de fer fut la seule méthode mise en usage pour la guérison de sa malade, jeune fille de douze ans et demi, chez laquelle il existait une série de tumeurs au bas du front, à la partie interne de l'orbite et dans l'épaisseur de la paupière supérieure. Il est vrai que l'électro-puncture fut essayée préliminairement; mais comme cette méthode ne donna aucun résultat, on peut en faire abstraction pour juger le résultat de l'injection coagulante.

M. Bourguet procéda à cette opération en deux reprises différentes. La première fois le trocart fut plongé à la partie supérieure de la tumeur du front, et on y injecta six ou sept gouttes de solution de perchlorure de fer à 28 degrés. Pendant ce temps les deux carotides étaient maintenues comprimées, et cette compression fut continuée pendant vingt à vingt-cinq minutes. Il ne survint aucun accident, mais les battements reparurent au bout de quelques heures.

348 ANÉVRYSMES DIFFUS

Le jour suivant une nouvelle injection fut pratiquée à la partie interne de l'orbite. Cette fois la canule fut plongée un peu plus profondément, et on injecta dix-sept ou dix-huit gouttes de la solution, en ayant la précaution de disséminer le liquide coagulant dans l'intérieur des tumeurs. La malade n'accusa presque pas de douleurs ; il survint seulement dans la journée quelques efforts de vomissement. Le lendemain de l'opération les tumeurs du front et de l'angle interne de l'orbite étaient complètement dures, et avaient cessé d'être pulsatiles ; les battements et le bruit de souffle persistaient encore dans la paupière supérieure et le fond de l'orbite ; mais ils finirent peu à peu par disparaître. M. Bourguet vit la malade dix mois après ; l'œil était complètement rentré dans l'orbite, il n'existait plus le moindre battement; la vision s'était complètement rétablie, en un mot la guérison ne' laissait rien à désirer.

Ce dernier résultat est très-encourageant ; c'est assurément le traitement que nous mettrions le plus volontiers en usage dans un cas de ce genre. Quant à la substitution au perchlorure d'autres substances coagulantes, nous n'en voyons pas l'indication, tant que l'expérience n'aura pas prononcé sur ce point.

La préférence que M. Brainard semble donner

au lactate de fer dans la note jointe à son observation s'explique par la date, date à laquelle les effets du perchlorure n'avaient pas encore été étudiés suffisamment.

9° Compression digitale de la carotide. — Voici enfin l'application aux anévrysmes orbitaires d'une méthode toute récente : la compression digitale. Nous n'avons qu'un fait à citer ; il a été observé à la clinique oculistique de l'université de Padoue par M. Gioppi \ L'anévrysme avait entraîné la protrusion totale de l'œil; on fit la compression digitale sur la carotide. Cette compression fut intermittente ; les pulsations disparurent à la fin du quatrième jour. Au bout de quelques mois, l'œil était rentré dans l'orbite et avait repris ses mouvements. La vision qui était abolie reparut; seulement le malade resta un peu myope de ce côté.

Conclusion. — En présence de ce luxe de moyens curatifs, quelle doit être la règle de conduite du chirurgien?

A cela nous répondrons avec les auteurs du Compendium 2 :

' Archives de médecine, 1858, p. 751.

2 T. III, p. 427.

350 ANÉVRYSMES DIFFUS PRIMITIFS.

« Ce n'est ni par les réfrigérants, ni par la compression directe, ni par les saignées répétées, que l'on peut espérer guérir les tumeurs anévrysmales intra-orbitaires, quoique ces moyens puissent être employés avec avantage à titre d'adjuvants. Les ponctions répétées et l'acupuncture n'ont fait, dans les cas où l'on a cru devoir les employer, qu'accélérer la marche de la maladie. L'extirpation de la tumeur présenterait des difficultés extrêmes et même des dangers , à cause du grand nombre et du volume des vaisseaux intéressés. j>

Nous ajouterons :

La compression digitale de la carotide primitive n'ayant pas le moindre inconvénient, cette méthode nous semble devoir être tentée avant tout autre moyen de traitement plus actif. Si ces tentatives continuées pendant un certain temps n'onl donné aucun résultat, on pourra faire quelques essais d'électro-puncture, qui ne peuvent avoir non plus de grands inconvénients. On en viendra alors à l'injection de perchlorure de fer, pendant laquelle on aura soin d'immobiliser le sang dans la tumeur en faisant comprimer les deux carotides par un aide intelligent. Si tous ces moyens échouaient, il faudrait recourir à la méthode d'Anel; nous pensons qu'alors on devrait donner la préférence à la

TUMEURS ERECTILES. 351

ligature de la carotide interne, toutes les fois qu'elle sera possible.