SECTION IV

Cette affection est rarement primitive, elle est habituellement le résultat de compressions veineuses siégeant sur un point assez rapproché de l'orbite.

Suivant Chélius, ces dilatations produisent rarement la proéminence du globe oculaire. D'après Humly (Angenheilkunde , p. 377), Schmidt cite l'observation d'un enfant qui portait à l'angle externe de l'œil une tumeur variqueuse d'un demipouce de longueur. Le bulbe était sain; la tumeur diminuait pendant le sommeil. Le même auteur a vu un exophthalmos produit par une tumeur qui était isochrone aux mouvements inspiratoires.

Voici enfin une intéressante observation recueillie au Bureau central, par M. Foucher. Il s'agit d'une tumeur que l'auteur attribue à une dilatation variqueuse de la veine ophthalmique, communiquant directement avec le sinus caverneux. Cette tumeur présente la plus grande analogie avec une variété de tumeurs sur laquelle l'attention delà Société de chirurgie a été appelée dans ces derniers temps (1 858). Ces tumeurs, qui

occupent la voûte du crâne, sont formées par du ôang contenu dans une poche extra-crànienne en communication, au moyen d'une perforation de la voûte du crâne , avec l'un des sinus de la dure -mère; elles ont pour caractère principal de disparaître lorsque la tête occupe telle ou telle position. Voici l'observation recueillie par M. Foucher.

Observation '. — Il s'agit d'une femme âgée de trente-sept ans, qui vint le 17 juillet se présenter à la consultation du Bureau central. Cette femme, dont la santé a toujours été excellente, porte depuis son enfance une hypertrophie assez considérable du corps thyroïde, mais dont elle ne s'est jamais préoccupée. La maladie pour laquelle elle vient consulter est survenue spontanément, il y a environ un an, et a augmenté insensiblement. C'est une tumeur occupant la partie interne du pourtour de la cavité orbitaire, soulevant la paupière supérieure dans l'espace compris entre le rebord orbitaire et le grand angle de l'œil du côté gauche. Pour apprécier les caractères de cette tumeur, il faut examiner la malade 'dans deux positions différentes :

1° Quand la malade a la tête droite, la tumeur n'existe pas. La peau de la paupière n'est pas soulevée, et offre complètement son aspect normal. Le doigt appliqué sur la région ne perçoit aucun battement. Le pourtour de la cavité orbitaire n'est pas altéré, et en pénétrant avec l'extrémité du doigt aussi profondément que possible vers la cavilé orbitaire, on ne sent aucune inégalité, aucune dépression anormale de l'os, ni aucune tumeur. En un mot, dans cette

« Gazette des hôpitaux, 2 décembre 1858.

position, on ne trouve rien qui puisse faire soupçonner l'existence d'une lésion quelconque, et les régions orbitopalpébrales des deux côtés offrent complètement la même disposition.

2° Lorsque la malade penche la tête en avant, l'on voit immédiatement se produire une tumeur dans la région indiquée ; cette tumeur, du volume d'une petite noix, soulève la peau de la moitié interne de la paupière supérieure et s'avance sousla partie interne du sourcil. Elleest indolente, sans coloration anormale, mollasse, dépressible, fluctuante. Les grands efforts d'expiration y déterminent un peu de tension et de gonflement; par contre, on remarque une légère diminution de volume lors des mouvements d'inspiration. La tumeur disparaît entièrement en quelques minutes quand la tête est maintenue droite. Il n'existe aucun battement en rapport avec le mouvement circulatoire, ni aucun bruit anormal. La compression exercée sur le rebord et sur la voûte orbitaire n'empêche nullement la tumeur de disparaître et de se reproduire dans les circonstances que nous venons d'indiquer. Le globe oculaire, dont les milieux sont parfaitement transparents, est un peu gêné dans ses mouvements; lorsque la tumeur a son maximum de volume, la vision se fatigue vite et se trouble quand la malade veut travailler; c'est même cette seule circonstance qui a engagé cette femme à venir consulter.

Le diagnostic de cette tumeur était difficile à établir; cependant il était permis d'affirmer qu'elle était formée par un liquide, la fluctuation étant évidente. M. Foucher conclut, comme nous l'avons dit, à une tumeur formée par la dilatation de la veine ophthalmique. On sait, en effet, qu'à l'angle

interne de l'œil la veine ophthalmique s'anastomose avec la veine faciale; cette anastomose, cachée par le muscle orbicuiaire des paupières, établit une large communication entre les veines de la face et celles du cerveau, puisque la veine ophthalmique se rend directement dans le sinus caverneux. C'est au niveau de cette anastomose que la veine faciale reçoit la veine frontale et la veine sus-orbitaire , toujours très-volumineuse. Or , la tumeur que portait la malade existait en ce même point, et se prolongeait dans la direction de la veine sus-orbitaire; si elle disparaissait quand la tête était droite, c'est que le sang contenu par elle tombait rapidement dans le sinus caverneux.

Traitement. — On conçoit que le traitement des tumeurs variqueuses de l'orbite devra être fort simple. M. Foucher se borna à faire pratiquer une légère compression. Un chirurgien prudent ne devra pas suivre le précepte de Chélius l : « Si la varice se montre entre le bulbe et le bord de l'orbite, elle devra être ouverte et mise dans un état d'irritation et de suppuration ; alors elle se rétrécira et finira par suppurer. »

1 Ophthalmologie, t. II, p. 433.

CH A PITRE ÎII

Le lipome de la cavité orbitaire est une affection peu connue, soupçonnée plutôt que décrite par Demours \ Nous avons pu en recueillir quelques faits bien authentiques : l'un est dû a Dupuytren ; le second a été observé par Bowman. Les autres sont rapportés par M. Garron du Villards. Citons d'abord le cas de Dupuytren.

* Observation2. — Le 12 novembre 1829, une femme âgée

de cinquante ans fut opérée par Dupuytren à l'Hôtel-Dieu pour une grosse tumeur mollasse, du volume d'un œuf de poule, sortant de la cavité orbitaire par son bord supérieur. Le mal datait de quinze ans. L'œil avait été expulsé en dehors et en bas, la cornée était opaque. Dupuytren, croyant avoir affaire à un kyste hydatique, y fit une ponction exploratrice qui ne fit rien sortir immédiatement. Le contenu de l'orbite, sans exclure le globe oculaire, fut alors enlevé par le chirurgien. La dissection anatomique et l'analyse chimique de cette tumeur montrèrent quelle n'érait qu'un véritable iipôme, blanc,^ presque transparent, et pénétré d'albumine ou de matière lymphatique concrète.

M. Carron du Villards3 dit avoir vu et opéré un

1 Demours, Maladies des yeux, observation 401. s Lancette française, année -1835, p. 446. i Annales d'oculistique, 1858, t. XL, p. 105.

grand nombre de ces tumeurs; il citele fait d'une femme qu'il opéra d'un lipome égal en volume au poing d'un adulte. Cette tumeur n'occasionnait aucune douleur, mais bien une difformité repoussante. Il ajoute avoir toujours rencontré les tumeurs adipeuses en dehors des muscles ; Travers i au contraire, les a trouvées occupant les intervalles qui existent entre les muscles droits ; d'après cet auteur, ces tumeurs s'élèvent entre le globe de l'œil et la circonférence orbitaire et présentent une forme oblongue. Lorsqu'on a largement incisé la conjonctive, on peut facilement tirer à soi la masse graisseuse avec une érigne, et la disséquer.

Dans un mémoire intéressant de M. Cornaz 2, de Neufchâtel (Suisse), il est fait mention d'un lipome datant de la naissance, observé par Hauser.

Enfin voici le fait de Bowman :

Observation 3. — • Henry John B***, jeune garçon ayant l'apparence d'une très-bonne santé, de forte complexion, fils d'un aubergiste d'Islington, vint à l'hôpital ophthalmique en février 1848, pour une tumeur des deux paupières supé-

• Travers, Synopsis of diseases ofthe eye, p. 225. - Cornaz, Des abnormités congénitales des yeux et de leurs annexes; Lausanne, 1848.

3 London Journal of médecine, novembre 18-19, n° 11.

rieures qui le rendait incommode à lui-même et à ses amis, à cause de son aspect désagréable, quoiqu'elle ne lui causât aucune douleur. La tumeur était précisément semblable des deux côtés. Elle était presque limitée à la moitié ou aux deux tiers externes de la paupière, s'étendant depuis le sommet jusqu'àun seizième de pouce du bord tarse, où elle cessait par une rainure au-dessus de laquelle les téguments relâchés et enflés pendaient, comme cela était trèsévident quand la paupière était vue de profil. La tumeur était rougeâtre dans sa partie moyenne par l'abondance des vaisseaux cutanés; elle était tout à fait molle, comme si elle provenait d'un œdème des parties sous-jacentes à la peau ; et quand on la comprimait avec le doigt, on ne rencontrait pas de résistance, et il ne restait aucune inégalité. La peau était mince et glissait librement sur le muscle orbiculaire, aussi n'était-il pas facile de saisir entre le doigt et le pouce un pli de cette couche musculaire ; quand on y parvenait cependant, la sensation était celle d'un tissu cellulaire redondant et lâche en dessous et non celle d'une tumeur. Le renversement de la paupière laissait voir la conjonctive et le tissu sous-jacent dans leur état naturel. Le globe était sain sous tous les rapports. Une minutieuse enquête sur les fonctions en général démontra que le sujet était d'une excellente santé. Il raconta que cette tumeur était venue graduellement des deux côtés ensemble pendant les trois mois précédents, sans douleur et sans qu'il en eût le sentiment, et qu'il en fût d'abord averti par les remarques de ses amis. Un matin, le mal avait tellement empiré qu'il n'avait pu ouvrir les paupières en s'éveillant; mais cet accident n'avait pas eu de suites, et maintenant, depuis quelques semaines, l'affection a été telle que je l'ai fait voir. 11 semble que c'est un œdème partiel symétrique des paupières dont la cause est cachée.

Dans mon incertitude, je prescrivis d'abord quelques pur-

gatifset un bain de vapeur aux paupières, pui9 des diurétiques. Mais les conditions restant les mêmes, je lis passer quelques fils minces à travers la tumeur, d'un côté seulement, comme exploration, et je les laissai dedans une semaine, espérant qu'il pourrait s'ensuivre quelque condensation de tissus le long de leur trajet ; mais quand ils lurent retirés, la tumeur resta la même, seulement les téguments étaient plus rouges. Le malade a pris, depuis trois mois, d'après les avis du docteur Farre, des remèdes altérants avec une diète strictement régulière sans aucun résultat.

Pendant mon absence de la ville, en septembre, l'ami qui avait vu mes malades lui avait donné l'iodure de potassium et avait appliqué la teinture d'iode sur les paupières gonflées, et je continuai à mon retour, en laissant de côté la teinture qui semblait accroître la tuméfaction en attirant plus de sang à la peau.

En novembre, il était absolument comme en février précédent, il y avait la même rougeur et le même volume à la peau et la même sensation aux parties; ni sensibilité, ni démangeaison, la santé était bonne.

Les essais faits jusque-là n'ayant point réussi à guérir la fumeur, ils furent tous mis de côté, et j'attendis jusqu'au printemps pour voir si par le temps il ne surviendrait aucune amélioration spontanée. A la fin d'avril le jeune homme se présenta de nouveau. 11 était exactement dans le même état qu'avant. Je me déterminai en conséquence à pratiquer l'opération rie l'entropion en la modifiant, et à enlever, non pas seulement une ellipse horizontale des téguments sur la partie la plus avancée de la tumeur, mais aussi une portion correspondante du muscle orbiculaire et du fascia qui le suit, de manière à tâcher de réunir les téguments avec les parties sou*-jacentes qui semblent le principal de la maladie.

Le A mai, j'opérai sur le côté gauche; une portion des

téguments fut soulevée avec la pince àentropion et coupée avec des ciseaux, dans une étendue des deux tiers de la largeur horizontale de la paupière et un tiers de son épaisseur verticale. L'orbiculaire ainsi découvert était sain et fut enlevé à peu près dans la même étendue, par le moyen de la pince ordinaire et des ciseaux. Un fascia cellulaire dense se présenta alors dans l'ouverture. Ce fascia ayant été enlevé à son tour, une masse de graisse ressemblant à la graisse naturelle de l'orbite, environ de la grosseur d'une amande, tomba dans l'ouverture et je l'enlevai immédiatement; elle n'était pas complètement serrée par une capsule de tissu aréolaire qui l'entourait, mais était divisée en pelotes ou petits lobes qui se mouvaient librement ; c'est pourquoi elle n'avait pas l'aspect d'une tumeur graisseuse. Après son extraction, comme il n'y avait point d'autre tissu à enlever, je fermai la plaie par des sutures et j'eus la satisfaction de voir la guérison se faire en quatre jours avec une presque complète guérison de la difformité. Une quinzaine après, sur la demande du malade, je pratiquai précisément la même opération sur le côté droit et avec le même résultat. Après avoir coupé le fascia sous-musculaire, une pelote de graisse apparut et je la retranchai.

Quand la plaie fut guérie, la difformité fut même plus complètement détruite que de l'autre côté, parce qu'on avait mis plus de soin à couper le lambeau de tégument enlevé. Deux mois après, les paupières ne présentaient aucune trace de la maladie.

Les symptômes du lipome orbitaire sont ceux de presque toutes les orbitocèles bénignes : l'exopbthalmos est le plus important.

La marche de cette affection est ordinairement très-lente; l'œil sort petit à petit de l'orbite; rare-

ment d'ailleurs le lipome acquiert un volume considérable.

Une tumeur du fond de l'orbite peut, en progressant vers la partie antérieure de cette cavité, repousser au-devant d'elle une portion du tissu cellulaire ambiant, s'en coiffer en quelque sorte, de manière que l'opérateur qui voudrait pratiquer l'incision ou l'excision de la tumeur qu'il suppose être un kyste rencontre un peloton cellulo-graisseux, et pourrait croire avoir commis une erreur de diagnostic. M. Ta vignot i a rapporté un fait où il a rencontré cette particularité.

L'ablation de la tumeur constitue tout le traitement.

1 Tavignot, Réflexions sur les kystes développés dans l'orbite (Journal des Connaissances médico-chirurgicales, t. XXXI, 1848, p. 11).