CHAPITRE V

TUMEURS ENKYSTEES.

De toutes les tumeurs de l'orbite, les kystes sont incontestablement celles qu'on rencontre le plus fréquemment, bien qu'ils soient encore loin d'être communs. Ces tumeurs peuvent avoir deux origines distinctes : elles peuvent naître directement dans la cavité orbitaire, ou bien prendre naissance dans les paupières et de là gagner l'orbite. Cette dernière espèce a été assez souvent observée ; elle détermine dans la direction de l'œil un changement en rapport avec la situation de la tumeur, mais non directement en avant. Ces kystes palpébraux ne rentrent pas dans notre cadre.

Quant aux kystes intra-orbitaires proprement dits, c'est le plus souvent le tissu cellulaire qui leur donne naissance. Lorsqu'on songea la situation la plus commune de ces tumeurs, il est difficile de ne pas admettre que le tissu cellulaire lâche existant entre la paupière supérieure et son muscle élévateur, entre ce muscle et le droit supérieur de l'œil, tissu cellulaire dans lequel nous avons trouvé de petites bourses synoviales, ne soit souvent le point de départ de kystes. Ce sont

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ces derniers que les écrivains allemands ont désignés sous le nom tïhijqromas de l'orbite.

D'autres fois ces tumeurs peuvent avoir leur point de départ dans la glande lacrymale ou ses canalicules excréteurs. Nous en parlerons dans le chapitre spécialement consacré à cet organe.

Enfin quelques-unes naissent hors de l'orbite, soit dans le cerveau, soit dans les sinus frontaux, les fosses nasales, etc. (Voir le livre Ier.)

Anatoinie pathologique.

Situation, — On a observé des kystes sur tous les points des parois orbitaires ; mais on s'accorde généralement à admettre qu'ils sont plus fréquents à la voûte et au plancher de l'orbite que sur les parois latérales. C'est surtout en haut et en dehors qu'on les voit fréquemment. Rarement ils occupent le fond de l'orbite ; M. Carron du Villards i en rapporte un exemple observé chez un enfant : le kyste représentait une cuvette sur laquelle s'appuyait le globe oculaire.

Volume. — Le volume de ces kystes varie depuis celui d'un pois ou d'une cerise jusqu'à celui d'un œuf de poule. Rosas2, Cunier \ ont relaté

1 Maladies des yeux, t. 1er, p. 474.

1 Schmidt's Jahrbucher, t. XXXV, p. 102.

5 Annales d'oculistique, supplément, t. III.

372 TUMEURS ENKYSTÉES.

des faits de kystes trés-volumineux. M. Carron du Villards 1 dit en avoir vu de la grosseur d'une forte orange.

Forme. — Ordinairement arrondies ou ovalaires, ces tumeurs sont quelquefois pyriformes ou bien s'accommodent à la forme des parties environnantes ; elles adhèrent d'une manière assez lâche aux tissus voisins ; cependant, à la longue, ces adhérences deviennent assez intimes pour qu'il soit difficile de les rompre sans intéresser les organes intra-orbitaires.

La membrane d'enveloppe, souvent excessivement mince, avait, dans quelques cas, une épaisseur d'une à deux lignes, et une structure serrée comparable à celle de la dure-mère ; on y a même rencontré des concrétions calcaires2. La surface interne en est ordinairement lisse et d'apparence séreuse ; quelquefois cependant on l'a vue veloutée et offrant l'aspect des muqueuses 3.

Quoique le plus souvent uniloculaires , les kystes de l'orbite peuvent être cloisonnés et partagés en plusieurs loges ; ainsi une tumeur enlevée par Saint-Yves 4 était triloculaire ; quelque-

1 Annales d'oculistique, 1858, t. XIV, p. 105.

2 Ibid., t. III, supplément.

5 GraefeetWalther, t. VII, p. 227,

4 Saint-Yves, Maladies des yeux, 1722, p. 147.

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fois même chaque loge a un contenu différent ; c'est ce qui avait lieu dans ce dernier cas. Dupuytren a rapporté l'observation d'un petit kyste flottant librement dans la matière d'une autre poche plus volumineuse. Enfin des poils1, des dents 2 ont été rencontrés dans ces tumeurs.

Les kystes accompagnent souvent d'autres lésions des organes de l'orbite, telles que le cancer, etc.

Suivant le volume qu'ils atteignent et le siège qu'ils occupent, les kystes de l'orbite peuvent produire l'atrophie delà glande lacrymale, la distension et la désorganisation du nerf optique, l'altération du globe oculaire, l'élargissement et même la perforation des parois orbitaires 3.

Classification.

D'après leur contenu, les kystes de l'orbite peuvent être divisés en trois classes:

V Les kystes séreux proprement dits;

2° Les kystes séreux hydatiques;

3° Les kystes mous (athéromes, stéa tomes, mélicérides, etc.).

1 Annales cïocuUstique, t. XII, p. 41.

8 Barnes, Med. chir. Trans., t. IV, p. 318. 3 Middlemore, t. II, p. 609, et Delpech, Clinique de Montpellier, t. II, p. 99.

Enfin mentionnons, pour mémoire seulement, l'observation de kyste osseux rapportée page 78.

1° Kystes séreux.

Ce sont incontestablement les plus fréquents. Les auteurs en rapportent beaucoup d'exemples ; nous citerons particulièrement :

En Angleterre : Middlemore1, Bromfield % Monteatb3, Mackenzie.

En Allemagne : Schmidt 4 et Langenbeck 5.

En France, nous avons les observations de Saint- Yves 6, Delpech 7, Dupuytren 8, Richerand 9,

1 T. II, p. 609.

2 Médical observations, t. IV, p. 371; Londou, 1772. — Middlemore, l. II, p. 606. — Mackenzie, observation 280.

3 Mackenzie, observation 275.

SchmidVs Jahrbucher, t. XXXVIII, p. 99; Annales d'oculistique, t. III, supplément, p. 47.

8 Neue bibliothek fur die Chirurgie, p. 40; Haunover, 1819.

u Maladies des yeux, 1722, p. 147.

7 Clinique de Montpellier, t. II, p. 505.

8 Gazette des hôpitaux, 20 juin 1855.

9 Nosographie chirurgicale, 1813., t. II, p. 419.

Sanson1, Lisfranc2, et de MM. Monod3, Carron du Villards 4, Lafargue 5, Tavignot 6.

La sérosité contenue dans ces kystes est ordinairement limpide et transparente, de couleur citrine, souvent d'apparence al bumineuse; quelquefois on l'a vue brunâtre, ce qui tient probablement à du sang épanché (obs. de Dupuytren), ou même ayant l'apparence d'un sang noir 7. Il est vrai que, dans ce dernier cas, le kyste avait été ponctionné déjà plusieurs fois et traversé par un fil.

De tous les kystes orbitaires, les kystes séreux sont généralement ceux dont le développement peut être le plus considérable. On en a vu s'étendre jusque dans la cavité crânienne à travers le trou optique, en écartant les os du fond de l'orbite.

1 Sichel, Iconographie ophthalmologique, observation 255, p. 723.

* Bulletin de la Société anatomique, 4839, p. 287.

3 Le cas n'a pas été publié.

4 Gazette des hôpitaux, il janvier 1839.

5 Des difficultés de diagnostic, mémoire lu à la Société médicale de Bordeaux {Annales d'oculistique, 1846, t. XV, p. 156).

6 Journal des Connaissances médico-chirurgicales , 1 848 , t. XXXI, p. 11. — Voir encore les Annales d'oculistique, 1848, t. XX, p. 223, et une observation de M. Lionel S. Reale dans le Med. Times, août 1851 .

7 Mackenzie, observation 276.

Voici une observation de ce genre due à Delpech.

Observation1. — Kyste développé dans l'orbile et prolongé dans la cavité crânienne par le trou optique. — Louis Bonnet, né dans le département de l'Aveyron, âgé de vingt ans, d'une stature moyenne, d'un teint coloré, jouissant d'une assez bonne santé, fut admis à l'hôpital Saint-Éloi, le 30 avril 1825. 11 portait depuis l'âge de huit ans une tumeur considérable, qui remplissait l'orbite gauche et faisait une grande saillie entre les paupières. En l'examinant attentivement, voici ce qu'elle présentait : les paupières bridées, fort distendues dans le sens de leur largeur, étaient séparées entre elles par un intervalle d'un pouce et demi ; leur surface était recouverte d'une peau mince, injectée, mais nullement altérée d'ailleurs; leur bord libre était encore orné de quelques cils rares, clair-semés et fins ; l'espace intermédiaire était ouvert, saillant, rouge, recouvert de la conjonctive fort injectée, fongueuse, humectée de larmes et de mucosités puriformes.

La place dans laquelle avait dû exister la cornée transparente en présentait à peine quelques traces ; une demi-teinte brune, que l'injection et l'épaississement de la conjonctive permettaient de discerner, était le seul indice de son existence. La vue était oblitérée depuis plusieurs années, et l'œil paraissait atrophié. Toute la saillie qui distendait les paupières paraissait formée par une tumeur logée dans l'orbite jusque dans son fond, placée entre les muscles du bulbe oculaire, lesquels lui imprimaient les mêmes mouvements qu'à l'œil lui-même, et dont la rénitence annonçait suffisamment le caractère : il était évident qu'il s'agissait d'un kyste, dont la longue innocuité annonçait

1 Delpech, Chirurgie clinique de Montpellier, p. 505.

suffisamment la nature séro-muqueuse. En effet, la tumeur était fluctuante dans toute son étendue.

Le malade ne put rien nous apprendre sur les causes de cette altération organique-, il se souvenait seulement que, dans le principe, une douleur assez vive se fit sentir, pendant environ un mois, dans la profondeur de l'orbite malade ; que peu de temps après l'œil avait paru soulevé, et successivement chassé de sa cavité ; que la vue de cet œil s'affaiblit dans la proportion du déplacement; que la conjonctive s'enflamma et conserva longtemps cet état morbide ; que la cornée se couvrit d'ulcérations, dont quelquesunes produisirent la perforation et l'évacuation du corps vitré.

On constatait aisément que la cavité orbitaire avait acquis des dimensions extraordinaires ; ce qui s'accordait parfaitement avec l'ancienneté attribuée à la maladie et avec son premier développement, à une époque où celui du squelette était loin d'être complet. Les formes du front, du nez et de la demi -arcade dentaire supérieure gauche, en étaient changées, mais rien ne l'était, ni quant aux formes du côté opposé, ni quant aux facultés de l'œil droit, ni quant à celles des autres sens, ni même en ce qui concernait l'intelligence. Point d'illusions dans le sens de l'ouïe ni dans celui de la vue; point de dégradation dans celui de l'odorat ; point d'altération dans les facultés musculaires ; pas la moindre différence dans la force active des quatre membres ; enfin, pas la moindre douleur à la tête. Le malade était seulement gêné par la maladie, en ce que l'état des choses entretenait dans la conjonctive renversée une excitation telle que la moindre variation dans l'état atmosphérique y renouvelait l'inflammation aiguë et les ulcérations dont il n'avait jamais cessé complètement de souffrir. 11 désirait ardemment se délivrer de sa maladie, et nous l'examinâmes avec attention pour seconder ses vœux.

Nous avions déjà eu d'autres occasions d'observer des kystes séro-muqueux, très-grands et très-anciens, et précisément dans la même région ; nous avions éprouvé que l'épaississement des kystes, en cet état, ne provenait que des inflammalions fortuites qu'ils peuvent avoir contractées, et ne nuit pas à leur oblitération par l'inflammation suppurative. Rien ne pouvait nous faire soupçonner quelque différence notable- entre ce cas et celui que nous avons exposé précédemment, et les analogies que nous avons fait connaître. Tout autorisait l'opinion d'une parfaite identité, et nous dûmes nous livrer à l'espérance d'un succès que de si bonnes raisons semblaient promettre. L'opération fut donc décidée et acceptée par le malade.

Le 6 mai, en présence de nos collègues les professeurs Lallemand et Dubreuil, le malade étant placé sur un siège solide, sa tête assujettie contre la poitrine d'un aide, noua plongeâmes horizontalement la lame d'un bistouri droit vers le milieu de la paupière inférieure, lieu auquel correspondait le point résistant et le plus sensiblement fluctuant de la tumeur. Un liquide coulant, transparent,, de couleur citrine, se répandit aussitôt et s'élança avec une grande force, au point d'atteindre plusieurs assistants. Nous fûmes surpris de ce phénomène ; nous le fûmes aussi de la quantité de ce liquide, qui nous parut disproportionnée, par rapport au volume de la tumeur, même en ayant égard à l'accroissement de l'orbite qui le contenait ; mais nous fûmes bien plus étonnés lorsque, portant un doigt dans la cavité que le liquide venait d'abandonner pour constater les choses, nous reconnûmes que le kyste, qui en effet était séromuqueux, qui, comme nous l'avions prévu, présentait des épaississements nombreux, durs, inégaux et complètement indolents, ne se bornait pas à l'orbite que cependant il tapissait en entier, mais qu'il se prolongeait dans la cavité crânienne, à travers le trou optique dilaté au point d'ad-

mettre librement notre doigt indicateur. Nous pûmes aisément constater, et nos collègues en firent autant après nous, que le prolongement postérieur du kyste, moins altéré que le reste par l'inflammation, mais en présentant néanmoins des traces évidentes, était plongé dans la substance cérébrale, dont on distinguait aisément la consistance.

Il ne fut que trop aisé dès lors de porter un fâcheux pronostic. I! était impossible de soustraire à l'inflammation le prolongement crânien du kyste; il n'était pas au pouvoir de l'art d'empêcher que cette inflammation se propageât aux parties en rapport le plus intime avec la partie intracrânienne du kyste. La substance cérébrale elle-même ne paraissait pas pouvoir échapper à une semblable destinée, soit par ses rapports avec l'arachnoïde, soit par ceux que le kyste lui-même paraissait avoir avec elle. Un miracle pouvait seul faire que l'inflammation ne s'étendît pas du kyste aux parties environnantes. De la charpie fut engagée mollement dans la cavité et les bords de la plaie maintenus isolés par l'interposition d'une bandelette de linge enduite de cérat.

Le malade souffrit peu les deux premiers jours; mais dès le troisième il survint des douleurs qui annoncèrent bien l'événement auquel nous étions préparés. Elles partaient de la plaie et s'étendaient au front et jusqu'à l'occiput. Les traits du malade étaient profondément altérés, la langue était rouge, la soif vive, la température du corps fort élevée, le pouls fréquent et sans consistance ; la nuit fut fort agitée; il y eut du délire. Le quatrième jour, le pouls bien plus vif et plus fréquent; la chaleur est brûlante ; les douleurs sont comme la veille (vingt sangsues à chaque tempe) ; nuit moins agitée, assoupissement.

Le cinquième jour, assoupissement plus profond ; décoloration de la face ; oblitération des sens ; insensibilité générale ; on ne peut dire s'il y a paralysie. La connaissance

est entièrement perdue. Mort dans la soirée sans autre agonie et sans convulsions.

Autopsie faite dix-huit heures après. L'extérieur du crâne fortement injecté. Les vaisseaux du cerveau dans le même état. Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien infiltré, demi-opaque, opalisé. Dans les ventricules latéraux, environ trois onces de sérosité lactescente. La substance du cerveau, dans toute sa face inférieure, ramollie et gris ardoise, surtout vers la partie gauche et antérieure.

Vis-à-vis la fosse temporale interne de ce même côté, et tout près de la selle turcique, il y avait une adhérence de la substance cérébrale telle qu'il fallut la couper par couches minces pour la séparer et pour connaître l'état des choses. Alors il fut évident que la diffluence du cerveau dans presque toute sa partie antérieure gauche était portée jusqu'à l'état purulent; que du véritable pus avait été fourni par les méninges ; qu'un prolongement du kyste de l'orbite se plongeait dans la substance de la face inférieure de ce lobe, dans une profondeur d'environ trois pouces, refoulant à cette même profondeur la pie-mère et Parachnoïde, et adhérant fortement à ces mêmes membranes. Ce prolongement du kyste orbitaire présentait, comme le reste, des bosselures, des inégalités considérables d'épaisseur dans ses parois. Sa structure était absolument la même; sa cavité contenait la même matière purulente, et n'était distincte que par une sorte d'isthme formé par le trou optique.

Ce dernier, déplacé, situé plus haut en arrière que celui du côté opposé, distendu, arrondi, présentait un diamètre de plus de six lignes ; changement qu'il avait évidemment éprouvé dans le temps de son état de mollesse. Le nerf optique gauche y avait entièrement disparu, il avait été divisé par la pression du kyste contre le contour de cette ouverture osseuse.

A la face inférieure et dans l'épaisseur du lobe anté-

KYSTES HYDATIQUES. 381

rieur droit du cerveau, dans le point parallèle, était un autre kyste séro-muqueux, comme celui du côté gauche, mais différent de celui-ci, en ce que sa structure primitive était conservée sans altération, que sa cavité contenait de la sérosité pure, et qu'il était plongé dans la substance du cerveau sans refoulement de la pie-mère et de l'arachnoïde ; il avait des rapports d'union avec ces membranes dans un seul point, en bas et en avant, lieu où il était le plus superficiel. Son volume était égal à celui de la moitié d'un œuf de pigeon divisé selon son grand axe. La couche inférieure du cerveau, dans le pourtour de ce second kyste, était ramollie et gris ardoise. Le point correspondant des méninges avait légèrement souffert de l'inflammation.

A l'exception de la membrane muqueuse de l'estomac, qui était légèrement rouge, tout le reste du cadavre n'offrait aucun intérêt.

2° Kystes hydatiques.

Les kystes séreux renfermant des hydatides ont été moins souvent observés que les kystes séreux simples; il est vrai que la présence de l'hydatide a dû quelquefois passer inaperçue. C'est ce qui a dû arriver aux auteurs anciens, dans lesquels on n'en trouve aucun exemple. Le cas le plus ancien que nous connaissions est celui de J.-L. Petit déjà cité page 20, dans lequel, à l'autopsie, on trouva sous la dure-mère trois hydatides, dont une occupait le fond de l'orbite.

Un des premiers faits bien observés d'hydatides

382 KYSTES HYD4TIQUES.

orbitaires est dû à M. Lawrence *. On en trouve aussi un cas dans la clinique de Delpech2. Depuis, MM. Weldon % Middlemore \ Bowman \ Garcia Romeral (de xWadrid) 6, Goyrand (d'Aix) 7, A nsiaux (de Liège) 8 en ont rapporté des exem pies; aussi est-on surpris de voir Mackenzie 9 traiter d'illusoire l'existence des hydatides dans ces kystes.

La plupart des tumeurs de ce genre ont été observées chez des personnes peu avancées en âge; les malades de MM. Ansiaux et Goyrand étaient des enfants.

Du reste, à part la présence de l'hydatide, ces kystes sont tout à fait semblables aux kystes séreux; or il n'existe aucun signe qui puisse faire soupçonner cette présence ; c'est presque toujours

1 Mackenzie, observation 629.

* Clinique chirurgicale, t. II, p. 99.

s Weldon, Cases and obs. on Surgery, p. 104.— Mackenzie, observation 273, t. II.

4 Middlemore, t. II, p. 614.

» Med. chir. Transactions, t. XVII, p. 48; London, 1851. — Mackenzie, observation 630.

6 Annales d'oculistique, t. XIV, année 1845, p. 125.

7 Annales de la chirurgie française et étrangère, t. VIII.

8 Gazette des hôpitaux, 51 octobre 1854. — Voir encore Schmidt, loc. cit., p. 90; Caspefs Heilkunde, t. Ier, p. 257.

9 T. Ier, p. 465.

KYSTES HYDATIQUES. 383

à l'insu du chirurgien que l'aeéphalocyste se trouve dans la tumeur; on croit n'avoir affaire qu'à un simple kyste séreux ; on le ponctionne ou on l'incise, ce qui donne lieu d'abord à l'issue d'une sérosité citrine limpide -, puis on est tout étonné de voir sortir par l'incision une substance blanche opaque, laquelle n'est autre chose qu'une hydatide ; quelquefois même on en voit sortir plusieurs, soit spontanément, soit sous l'influence d'une pression exercée sur la tumeur. Voici, comme exemple, l'observation de M. Goyrand (d'Aix).

Exophthalmie produite par le développement d'un acêphalôcyste solitaire dans Vorbite l. — Le sujet de cette observation est un enfant âgé de onze ans, qui me fut adressé au commencement de juin, par mon ami M. Girard, médecin à Gardanne. L'œil gauche, repoussé en avant et sur le nez, était tout hors de l'orbite ; là, il était immobile, son axe était dirigé en dehors. Les paupières, soulevées et distendues, ne recouvraient l'œil qu'en partie ; leurs bords libres, renversés en dedans, tournaient leurs cils contre cet organe. La conjonctive oculaire était injectée ; la palpébrale l'était bien plus encore; la cornée avait perdu en partie sa transparence; cette membrane était obscurcie comme par un nuage ; la faculté visuelle n'était point abolie dans cet œil, mais elle y était fort affaiblie. Les douleurs que le jeune malade accusait ne paraissaient être

1 Annales de chirurgie française et étrangère , t. VIII, par M. Goyrand.

384 KYSTES HYDATIQUES.

que le résultat de la compression et de la distension des parties. L'œil s'était ainsi déplacé peu à peu; les parents du malade avaient commencé de s'en apercevoir deux ans avant.

L'œil n'avait que son volume normal. La tumeur qui l'avait déplacé faisait saillie au devant du côté externe de la base de l'orbite. La fente palpébrale était considérablement allongée. En écartant les paupières sur la commissure externe, on voyait en dehors de l'œil la tumeur recouverte par la conjonctive injectée et boursouflée.

Cette tumeur se distinguait très-bien de la base de l'orbite ; eile était dure, mais résistante, et en la prenant alternativement avec deux doigts appliqués l'un sur la paupière supérieure, l'autre sur l'inférieure, j'y apercevais une fluctuation qui ne me sembla jamais douteuse.

Je savais donc que je n'avais point affaire à une tumeur solide, mais à un kyste plein de liquide. Ce kyste ne pouvait être un athérome ou un mélicéris, car il avait pris naissance au fond de l'orbite, loin, par conséquent, des cryptes sébacés, et n'avait évidemment que des rapports de contiguïté avec la peau et la conjonctive. Était-ce un kyste purulent? un kyste séreux?

Le déplacement de l'œil n'avait pas été précédé ou accompagné d'accidents qui pussent autoriser la première supposition.

Les kystes séreux se forment dans un tissu cellulaire séreux; rarement, je crois, dans un tissu adipeux comme celui de l'orbite. Je pensai que j'avais affaire à un kyste hydatique; ce qui contribua beaucoup à me mettre sur la voie, c'est le souvenir d'un cas fort analogue à celui-ci que j'avais observé chez un enfant, à la clinique de l'Hôtel-Dieu de Paris, en 1828. Dans ce dernier cas, apparemment la tumeur ne faisait pas de saillie sur les côtés de l'œil déplacé, et le boursouflement de la conjonctive augmentait le vo-

KYSTES HYDATIQUES. 385

lume apparent de cet organe, ce qui fit croire qu'il était îe siège d'une dégénérescence cancéreuse. On crut devoir en faire l'extirpation. L'œil fut saisi avec la pince érigne de Muzeux. Un premier coup de bistouri fit jaillir du fond de l'orbile un liquide aqueux ; l'opération n'en fut pas moins continuée, et quand l'œil fut enlevé, l'hydatide tomba sur la joue du malade. L'œil n'était nullement dégénéré.

Je fis connaître mon opinion jsur la nature de la tumeur à mes confrères; j'y mis toutefois quelque réserve, car on ne pouvait, dans un pareil cas, arriver à un diagnostic tout à fait positif.

Le 10 juin, je procédai à l'opération, aidé par MM. Guiran et Blancard.

J'incisai la commissure externe des paupières jusqu'à la tempe, et mes deux aides se chargèrent d'écarter les bords de l'incision avec des crochets mousses. Pendant que je cherchais à inciser la conjonctive qui recouvrait la tumeur, le malade, peu docile, fit un mouvement en avant, le bistouri perça le kyste, et nous vîmes jaillir par la ponction un liquide d'une limpidité parfaite. La tumeur se flétrit et s'affaissa. Avec une pince à crochets, je saisis alors le kyste et la conjonctive qui le recouvrait, et j'en excisai un lambeau avec les ciseaux courbes. Le kyste fut ainsi largement ouvert. J'y plongeai le doigt, qui pénétra sans obstacle jusqu'au fond de l'orbite; puis, regardant au fond de la poche, j'y distinguai un corps blanc, opalin, membraniforme, ridé, que je retirai avec la pince ; c'était une hydatide solitaire qui, distendue, avait dû avoir le volume d'une très-grosse noix.

L'hydatide extraite, l'œil est rentré de lui-même dans l'orbite, conservant sa direction oblique en dehors, et s'est enfoncé plus profondément que son congénère.

J'ai réuni l'incision de la commissure palpébrale par trois points de suture entortillée et couvert l'œil et les parties voisines de compresses imbibées d'eau froide.

386 KYSTES HYDATIQUES.

Dans la journée, il s'est fait un écoulement abondant de larmes et de sérosité sanguinolente. Le 41 au matin, gonflement considérable des deux paupières, reproduction de l'exorbitisme, peu de douleur, fièvre nulle, pas de tuméfaction à l'incision.

Le soir, il y a eu de la douleur et de la fièvre ; le gonflement a beaucoup augmenté, il s'étend aux bords de l'incision, qui sont douloureux et tiraillés par la suture, au nez, au front, aux paupières de l'autre œil. J'enlève les aiguilles de la suture et je fais appliquer un cataplasme émollient.

Le 42, diminution notable du gonflement, écoulement abondant de larmes sanguinolentes et de pus. Les paupières peuvent s'entrouvrir, l'œil n'est guère moins saillant qu'avant l'opération ; les douleurs et la fièvre ont presque cessé.

Le 45, suppuration toujours abondante; l'œil est beaucoup moins saillant; le reste de la face est désenflé; il n'y a plus de fièvre, l'appétit est vif, l'état général est parfait. L'incision de la commissure des paupières s'est réunie par première intention, quoique les aiguilles de la suture aient été retirées trente-six heures après l'opération.

Le 17, ia suppuration continue; l'œil a repris sa place dans l'orbite: son axe est toujours dévié en dehors; les paupières sont encore un peu tuméfiées ; le jeune malade quitte la salle.

Il revient me voir le 1er juillet. 11 n'existe plus alors aucune trace d'exorbitisme ni d'entropion. Le strabisme divergent est bien moins prononcé ; l'œil peut se diriger en avant, mnU ne peut pas encore se tourner du côté du nez. Il n'existe plus d'injection à la conjonctive. La cornée s'éclaircit; la vue s'est déjà notablement améliorée.

Souvent les vésicules hydatiques ne sont sorties qu'au bout de quelques jours, entraînées par

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la suppuration, comme dans le fait observé par M. Bowman.

Observation t.— James Walkcr, âgé de vingt ans, voilier, fut admis au Royal London OplifhalmicIIospital, dans le service de M. Bowman, le 10 août 1852, pour une tumeur située à l'intérieur de l'orbite gauche, et qui avait déjà déterminé la désorganisation du globe de l'œil.' A la partie supérieure et interne, on sentait une tumeur diffuse et molle, qui donnait au doigt une sensation de fluctuation obscure; la conjonctive de la paupière était renversée en dehors, l'œil lui-même déplacé en avant et dirigé aussi un peu en dehors et en bas. La cornée était enfoncée, flasque et à moitié opaque ; le globe de l'œil en partie affaissé. Au premier aspect on était fortement porté à croire qu'il s'agissait de quelque tumeur maligne, située derrière l'œil, idée que semblait confirmer le teint pâle et cachectique du malade. Il rapporta qu'il s'était aperçu, trois ans auparavant , de la saillie anormale de son œil gauche, et qu'à la même époque il avait commencé à ressentir une vive douleur derrière cet organe. Ces deux symptômes s'étaient promptement accrus sans aucune affection inflammatoire aiguë de l'œil ; la vue s'était graduellement affaiblie jusqu'à un an environ avant son admission, époque à laquelle elle s'était complètement éteinte. Depuis le début de sa maladie, il avait éprouvé une forte céphalalgie frontale qui, dans ces derniers temps, l'avait complètement empêché de dormir. C'était même surtout ce dernier symptôme qui l'avait décidé à venir demander un avis. Il avait employé beaucoup de moyens médicaux, mais aucune opération chirurgicale n'avait été tentée.

1 Médico-chirurgical Transactions, 1831. — Mackcnzie, t, U, observation 630.

388 KYSTES HYDÀTIQUES.

27 aoùi. — M. Bowman se détermina à tenter l'exploration de la tumeur, et choisit pour cela le point un peu élastique qui existait à sa partie supérieure et interne, et qui était recouvert par la paupière supérieure. Après avoir soulevé cette paupière, il fit avec un bistouri une ponction, qui laissa échapper sur-le-champ une certaine quantité d'un liquide aqueux parfaitement limpide, et la tumeur diminua sensiblement. Il agrandit immédiatement l'ouverture dans le sens horizontal, jusqu'à ce qu'elle fût assez grande pour laisser passer son doigt, qu'il introduisit dans une cavité qui s'étendait jusqu'au sommet de l'orbite, garnie de chaque côté des tissus de cette région, épaissis et confondus. Il put néanmoins sentir le nerf optique et quelques-uns des muscles droits comme disséqués par le kyste qui s'était insinué dans leurs interstices. On rechercha surtout avec le doigt et la curette s'il n'existait pas d'hydatides ; mais on n'en amena aucune en vue, et l'on en conclut qu'il s'agissait d'un kyste aqueux simple, entouré de tissus altérés par la compression qu'il exerçait sur eux. Dans le but d'amener l'oblitération du kyste, on y introduisit une mèche de charpie, dont une des extrémités pendait par l'ouverture que l'on avait faite ; on couvrit le tout d'un cataplasme, et l'on envoya le malade se coucher. Il survint un gonflement considérable, et au bout d'une semaine la suppuration s'étant établie, trois hydatides se montrèrent dans la matière de l'écoulement; deux d'entre elles avaient le volume de grosses billes, et une troisième, la moitié seulement de ce volume. Elles étaient presque globuleuses et leurs parois étaient composées d'une membrane mince semi-transparente.

Le gonflement des tissus intra-orbitaires diminua graduellement, et au commencement d'octobre les parties avaient presque pris leurs dimensions naturelles. Les restes de l'œil s'étaient affaissés et unis de nouveau avec le con-

tour de l'orbite. Quelques nuits après que l'on eut vidé le kyste, le malade fut complètement débarrassé de la céphalalgie dont il avait été si longtemps tourmenté.

3° Kystes mous.

Nous rangeons sous cette dénomination les kystes stéatomateux, athéromaleux, mélicériques, sébacés, colloïdes, purulents, mélaniques, observés dans l'orbite. Il n'existe pas entre toutes ces variétés de ligne de démarcation bien tranchée; du reste une délimitation exacte de chacune d'elles serait sans utilité pratique.

A. Stéatomes. — Les stéatomes paraissent les moins rares de ces kystes; on en trouve une observation due au docteur Buck (de Lubeck) dans le Schwidts Jahrbùcher, \ 836 ; la masse enlevée pesait trois onces. Mackenzie en rapporte deux: l'une (observation 279) empruntée à Langenbeck; l'autre, due à M. Barnes, est intéressante autant par l'existence d'une poche à deux cavités que par la présence d'un germe dentaire dans l'une d'elles.

Voici cette observation :

Observation 1. — Kyste double s'ètendant au fond de l'orbite et contenant une dent.— Thomas Heard, jeune homme de

1 Medico-chirurgical Transactions, t. iV, p. 316; London, 1815. — Mackenzie, observation 281.

dix-sept ans, d'une bonne santé, fut admis à l'hôpital oph- (halmique d'Exeter, dans le service de M. Barnes, pour une tumeur qui s'opposait complètement à la vi-ion de l'œil gauche. La tumeur était située au-dessous de l'œil et occupait une Irès-grande partie de l'orbite : elle paraissait s'étendre à une gran le profondeur, et faisait saillie en avant. La peau n'était point adhérente ; l'œil était intact. La tumeur avait paru dans la première enfance et, à cette époque, elle n'était pas plus grosse qu'un pois.

Dans l'opération, on divisa le muscle oblique inférieur de l'œil qui paraissait tendu en travers de la partie antérieure de la tumeur. Le kyste adhérait solidement à l'angle exlerne et à une partie du bord inférieur de l'orbite. On l'ouvrit, pour se donner de l'espace, vers l'extrémité postérieure de la tumeur; à son côté interne, il paraissait embrasser un prolongement osseux pointu, naissant à peu près de la ligne de jonction de l'ethmoïdc avec le maxillaire supérieur. Il fut enlevé sans difficulté; ce n'était autre chose qu'une dent; le kyste adhérait solidement autour d'elle. Le malade avait toutes ses dents.

On trouve dans le journal the Lancet l l'observation d'un kyste stéatomaleux orbitaire du volume d'une grosse noix, enlevé chez un enfant de huit ans ; sa mère assurait que celte affection était congénitale.

B. Alhéromes. — Rosas eut occasion d'observer un cas d'athérome 5 chez une femme de quarante-cinq ans. L'incision de la tumeur donna

1 The Lancet, 182G-27, t. XI, p. 718.

* SchimdL's JahrLucher, t. XXXV, p. 105.

issue à une matière graisseuse d'un gris verdàtre, d'uneconsistance sirupeuse, du poids de sixonces.

On en trouve aussi un exemple dans l'atlas d'Ammon \

C. Mélicérides. — Un cas de ce genre de tumeur est rapporté par Marchelti 2.

On en trouve également un exemple dans Graefe et Walther 3. Il s'agit d'une tumeur de la forme d'une poire, de la grandeur d'un œuf de pigeon, contenant une matière d'un blanc jaunâtre, de consistance crémeuse, dans laquelle étaientdes noyaux plusdurs, semblables à du miel.

Nous citerons encore les observations de Middlemore4, A. Berard5, 0'Ferral6et Caudemont*.

1 Pl. XI, fig. 8.

* Pierre de Marchetli, observation 21, traduction Warmont (Thèses, 1838), p. 57. L'observation est intitulée : Méliçéris du grand angle de l'œil, détendant jusqu'à la pupille, qu'on traita en vain par une grande quantité de remèdes, et qui fut enfin enlevée adroitement avec son follicule sans blesser l'œil.

3 Grœfe und Walther's Journal der Chirurgie, etc., t. Vil, p. 253 ; Berlin, 1825. — Mackenzie, observation 271.

* Middlemorc, Maladies des yeux, t. II, p. 615. 8 Annales d'oculistique, t. XII.

« Dublin hospital Gazette, t. II, p. 161, 241 ; reproduit dans les Annales d'oculis tique, t. XIX, p. 64, et dans VUnion médicale, 13 janvier 1848.

7 Bulletins de la Société anatomique, 1844, p. 205; discussion à propos d'une orbitocèle présentée par M. Figuière.

D. Kystes sébacés. — Ces kystes naissent ordinairement de la conjonctive. M. Walton i en a observé un cas chez un enfant de quatre ans ; la tumeur s'étendait profondément dans l'orbite.

En voici une observation très-complète due à M. Testelin.

Observation2. — Dans le courant de septembre 1846, se présente à la consullation gratuite de la Société de médecine de Lille une jeune fille de la campagne, âgée de vingt ans, bien constituée, d'un tempérament lymphatique. Elle vient demander un avis pour son œil droit, qui est saillant en avant et refoulé en haut et en dedans par une tumeur qui occupe la partie interne et inférieure de l'orbite. Cette tumeur est très-appréciable à la vue ; la peau qui la recouvre n'a point changé de couleur et a conservé sa mobilité; elle est indolente; la pression n'y développe aucune douleur, et donne une certaine sensation de mollesse et de fluctuation obscure qui ne permet pas de reconnaître s'il s'agit d'une tumeur solide ou liquide ; toutefois la pression ne la fait pas rentrer dans l'orbite ni diminuer de volume. La vision est abolie, bien que la malade distingue encore la lumière de l'obscurité ; la pupille est dilatée, mais encore mobile ; l'œil, à part cela, est parfaitement intact. La cornée est transparente,, il n'existe aucune espèce d'injection ; cependant les paupières, rapprochées le plus possible, laissent à nu un bon quart de la face antérieure de l'organe. Celui-ci est mobile, mais les mouvements en bas et en dehors sont impossibles. La jeune fille, peu iotelli-

1 Med. Times, 1854, p. 195.

2 Mackenzie, traduction Warlomont-Testelin, observation 277. t. Ier, p. 471.

gente, ne sait donner que des renseignements incomplets. Elle paraît n'avoir jamais éprouvé dans l'œil et l'orbite qu'un sentiment de gêne et de distension, mais point de douleur vive ; elle a perdu la vue petit à petit, et ses parents ont vu son œil sortir lentement de l'orbite. Il n'y a du reste pas longtemps que tous ces symptômes sont devenus marqués, de sorte qu'aucun traitement n'a encore été tenté. La première chose à faire me parut devoir être de s'assurer de la nature de la tumeur ; dans ce but j'y enfonçai un trocarfc explorateur : il ne s'écoula absolument aucun liquide, bien que l'instrument fût enfoncé de près de deux centimètres et dirigé avec précaution dans tous les sens. Cette exploration ne détermina presque aucune douleur. La malade accepta l'extirpation que nous lui proposâmes et je la pratiquai quelques jours plus tard; après avoir agrandi à son angle temporal la fente palpébrale, la paupière inférieure fut complètement détachée de la face antérieure de la tumeur. Pendant ce temps de l'opération, le bistouri entama le kyste qui formait la tumeur, et mit à nu une substance offrant la consistance de graisse solide, et l'aspect, la couleur, surtout l'odeur fétide, si caractéristique de la matière accumulée dans les kystes sébacés de la peau, appelés tannes. Je crus que ce qu'il y avait de mieux à faire était d'agrandir l'ouverture du kyste et de le vider. J'amenai alors au dehors, avec une curette, une quantité prodigieuse de la matière que nous venons de décrire; le tout ressemblait sans exagération au volume d'une orange. Je n'aurais jamais cru que l'orbite pût contenir une pareille quantité de matière étrangère. Les manœuvres nécessaires pour extraire cette substance m'avaient permis de reconnaître que le kyste s'étendait jusqu'à l'extrémité la plus reculée de l'orbite; il eût donc été fort difficile de l'enlever par dissection. Au reste, bien loin de douter qu'il pût être détruit par suppuration, je crus au

contraire qu'il n'y avait qu'à se précautionner contre une inflammation trop vive. Je me bornai donc à maintenir la plaie du kyste et des paupières dilatée à l'aide d'une mèche très-courte et à prescrire des applications froides sur l'œil. L'organe avait repris de suite sa place naturelle, et dès le lendemain la vision commençait déjà à revenir : au reste, pas d'inflammation de l'œil ni de la poche. La mèche s'était dérangée et il était sorti spontanément quelques parcelles de la substance déjà décrite, oiïrant une fétidité extrême. Injectionsémollientes qui entraînent de nouveaux fragments. On continue plusieurs jours les mêmes moyens,- voyant alors que l'inflammation n'arrivait point, je pratique des injections au nitrate d'argent d'abord faibles, puis aussi chargées que la prudence le permet ; des injections de teinture d'iode, l'introduction souvent répétée de mèches chargées de pommades irritantes, le crayon de nitrate d'argent promené à l'intérieur du kyste, rien n'y fait: celui-ci ne se contracte pas et se borne à fournir une suppuration séreuse mélangée parfois de fragments de la substance déjà décrite, qui offre toujours la plus grande fétidité. La santé générale se maintient et l'œil, dont la vision est bonne, n'est nullement enflammé; la plaie extérieure a une grande tendance à se réduite à un petit pertuis, et il a fallu l'agrandir plusieurs fois pour pouvoir continuer à agir sur le kyste. Au bout de trois mois la sonde pénètre toujours au fond de l'orbite, comme le premier jour. Les os ne sont pas malades. Cinq mois après l'opération et alors que depuis quelque temps nous faisions reposer la malade, celle-ci est prise, à la suite de l'exposition à un froid intense, d'une kératite superficielle pour laquelle elle ne vient me consulter que lorsqu'il existe déjà un vaste ulcère au centre de la cornée. La maladie cède à un traitement approprié ; mais la cicatrisation de l'ulcère laisse au centre de la cornée une taie prononcée qui annule presque complètement la vision.

Huit mois après l'opération, il existait toujours à l'angle externe de l'œil une petite ouverture fisluleuse, par laquelle sortait de temps en temps un liquide séro-purulent, et parfois des fragments fétides de la matière primitive ; depuis cette époque je n'ai pas revu la malade. La matière extraite de la poche, analysée par M. Simon, pharmacien à Lille, s'est trouvée composée de cinq sixièmes de divers principes gras et d'un sixième de sels calcaires et d'une matière animale analogue à l'épidermc.

E. Kystes colloïdes. — Enfin dans une observation due à M. Wolf, il s'agit d'un kyste colloïde ovale, rempli d'un liquide gélatineux.

Observation'. — Chez un homme qui avait reçu pendant son enfance un coup de pierre à l'œil gauche, le globe oculaire de ce côté, poussé en dehors, perdit peu à peu complètement la vue ; il faisait une saillie d'environ deux pouces et demi, et était pressé par une tumeur élastique et résistante qui remplissait tout l'orbite et dépassait la taille d'un œuf de poule : elle fut extirpée avec l'œil en ménageant les paupières. C'était un kyste colloïde, ovale, rempli d'un liquide gélatineux, et embrassant par sa paroi supérieure le nerf optique. Les parois de cette tumeur, intimement confondues avec le névrilème du nerf optique et avec les muscles de l'œil, étaient composées d'un tissu cellulaire dont les couches internes se rapprochaient de la nature du fibroïde. L'orbite se remplit rapidement de granulations, et le malade se rétablit complètement.

F. Kystes purulents. — On a admis également dans l'orbite l'existence de kystes purulents; nous

1 Annales d'oculistique, 1857, p. 102.

croyons que dans ces cas il s'agissait de kystes mous passés à l'état de suppuration. Comme exemples curieux de ce genre on peut citer le cas de Saint-Yves, où il existait une tumeur à trois cavités, dont la plus voisine de la peau contenait un liquide purulent, et l'observation suivante, où le kyste renfermait des poils \

Cette tumeur, située à côté de la glande lacrymale, au côté externe de la, paupière supérieure droite, prenait sa racine assez profondément dans l'orbite. Elle était sphérique, du volume d'un marron, et contenait de la matière ressemblant à du pus coagulé, ainsi qu'une infinité de petits poils, ayant beaucoup de ressemblance avec les cils. Elle fut enlevée en totalité.

G. Kystes mélaniques. — Voici une observation de mélanose enkystée dans l'orbite.

Observation '\—M. Villard, âgé de trente ans, négociant à Marseille, vint consulter M. le docteur Pamard (d'Avignon), pour une tumeur ayant la forme et le volume d'une grosse amande dépouillée de sa coquille, située à l'angle externe de l'œil droit. Elle soulevait la conjonctive, à travers laquelle on apercevait une coloration qui fit présumer l'existence d'une tumeur mélanique.

1 Observation de Kerts dans le Journal médical de la Néerlande, reproduite dans les Annales d'oculistique, t. XII, p. 41.

9 Pamard, De la mélanose oculaire, dans Annales d'oculistique, t. XXIX, p. 26.

TUMEURS ENKYSTÉES. 397

L'ablation en fut pratiquée le 12 mars 1850. La tumeur fut parfaitement isolée et enlevée sans de grandes difficultés ; examinée avec soin, elle offrait l'aspect d'une amande enveloppée dans un kyste mince, diaphane, qui renfermait une substance comparable à la cire noire dont les soldats se servent pour leurs gibernes. C'était la même consistance et la même couleur.

La guérison eut lieu promptement, et M. Viîlard put retourner à Marseille quinze jours après son arrivée, sans conserver de traces de la maladie et de l'opération qu'elle avait nécessitée.

Les kystes orbitaires se développent le plus souvent chez les jeunes gens ou les adultes ; quelquefois chez des enfants; presque jamais chez des vieillards. Le sexe féminin et le tempérament lymphatique semblent y prédisposer.

Quant aux causes déterminantes, la seule dont l'existence paraisse bien démontrée est celle d'une violence sur la région frontale , temporale ou sus-orbitaire, soit un coup, soit une chute sur cette partie. Les autres causes invoquées par les auteurs sont assez vagues ; ainsi l'on a cité les suivantes : refroidissement, extirpation d'un kyste de la paupière supérieure ; irritations et inflammations des paupières, de la conjonctive, etc.

398 TUMEURS ENKYSTÉES.

Symptomatologle.

A l'exemple de M. Rognetta, on peut rapporter à deux principaux tous les symptômes des kystes de l'orbite :

VU exophthalmos avec ses conséquences, douleurs, diplopie ou amblyopie, pholopsie, épiphora, ulcérations de la cornée, etc.

2° L'existence d'une tumeur particulière sur un point du pourtour de l'orbite.

Ce second symptôme peut manquer, quand le kyste s'est développé au fond de l'orbite; il est peu appréciable au commencement de Ja maladie. Une douleur très-vive, ressentie subitement par le malade dans l'orbite affecté a semblé, dans quelques cas, marquer le début de l'affection; mais ce fait est très-rare et ne se trouve mentionné que dans 'une ou deux observations ; quand la douleur s'est montrée, elle n'a point persisté et la maladie a pris le caractère indolent qu'elle affecte ordinairement.

Le début de ce genre d'orbitocèles est complètement latent dans la presque généralité des cas. Ce n'est qu'au bout d'un certain temps que les malades éprouvent au fond de l'œil une espèce de tension, une douleur sourde et profonde, qui

TUMEURS ENKYSTÉES. 39 D

devient surtout appréciable pendant les mouvements du globe oculaire ; quelques-uns ont eu la sensation d'un corps étranger ou de picotements dans l'œil.

A cette époque, il n'y a encore aucun changement appréciable dans le globe oculaire, et le malade s'inquiète peu de son affection. Mais bientôt survient un léger exorbitisme, et quand le kyste n'est pas rétro-oculaire, ce qui est le cas le plus ordinaire, un certain degré de strabisme. Quant à l'exorbitisme, il varie suivant le siège de la tumeur; rarement direct, il a le plus souvent lieu en dedans ou en dehors ; en même temps il peut survenir un autre phénomène signalé par A. Berard S c'est une altération dans la portée de la vue, le malade devenant myope ou presbyte, suivant que la tumeur comprime l'œil dans le sens antéro-posté rieur, ou verticalement.

Par suite des progrès de l'exophthalmos surviennent d'autres troubles visuels, amblyopie ou diplopie; le malade éprouve des sensations de flammes, de lueurs; il voit les objets plus ou moins déformés. Ces phénomènes, qui sont d'abord sujets à quelques variations, vont sans cesse en augmentant, et aboutissent à une amaurose complète avec dilatation et immobilité de la pupille, lorsque 1 Annales cToculistique, 1844, t. XII,

400 TUMEURS ENKYSTÉES.

la compression ou la distension du nerf optique est devenue considérable. Cependant, fait digne de remarque, on voit dans les observations de kystes volumineux la vue conservée à une époque où l'exorbitisme avait déjà des proportions considérables : peut-être cette circonstance peut-elle s'expliquer par les flexuosités du nerf optique, lesquelles lui permettent de se prêter à une assez grande élongation.

Bientôt les douleurs deviennent plus vives ; dans quelques cas , il est vrai , elles ont fait complètement défaut pendant toute la durée de l'affection; mais le plus souvent elles se déclarent ou se caractérisent quand l'exorbitisme commence à devenir apparent; le sentiment vague de pression, de tension profonde, éprouvé primitivement par le malade dévient de plus en plus fort et intolérable; il s'étend quelquefois à toute la moitié correspondante de la tête, ou bien à la narine, à la tempe, au front du même côté ; il prive le malade de sommeil ; à l'insomnie succèdent la perte de l'appétit et l'amaigrissement.

En même temps l'exophtbalmos augmente; on le voit parfois amener la propulsion complète de l'œil hors de l'orbite; ainsi Saint-Yves parled'un œil qui faisait sur la joue une saillie d'un pouce; chez le malade de M. O'Ferral, le globe oculaire

TUMEURS ENKYSTÉES. 401

pendait sur la joue. Par suite, les mouvements de l'œil, d'abord seulement gênés et faisant naître des sensations de lumière, deviennent de plus en plus difficiles, et peuvent finir par devenir impossibles.

L'épiphora, autre conséquence de l'exophthalmie, ne survient ordinairement que quand le kyste est assez volumineux ; quelques auteurs ont noté un état de sécheresse de l'œil, dont on a voulu faire le signe pathognomonique des kystes siégeant dans l'épaisseur ou au voisinage de la glande lacrymale. Nous verrons plus loin ce qu'il y a de fondé dans cette opinion. (Voir le chapitre XIII.)

Nous n'insisterons pas non plus sur le renversement des paupières et les accidents qui résultent de l'exposition permanente de l'œil au contact de l'air; nous en avons déjà parlé suffisamment dans les chapitres précédents.

Enfin la tumeur elle-même devient apparente au pourtour de l'orbite ; l'époque de cette apparition varie suivant le siège du mal. Cette tumeur, séparée du globe oculaire par un sillon plus sensible au toucher qu'à la vue, est arrondie, élastique, plus ou moins nettement fluctuante ; quelquefois même on pourra en constater la transparence, comme dans le cas de M. Carron du

402 TUMEURS EKKYSTKE?.

Villards ' et celui de Sanson -, où la paupière supérieure, considérablement distendue, offrait la transparence de l'hydrocèle et laissait entrevoir la forme ovoïde du kyste; elle est indolente à la pression et ne paraît adhérer ni à la peau des paupières qui la recouvre, ni aux parois de l'orbite; on sent distinctement qu'elle se prolonge au fond de cette cavité. En la comprimant, on fait naître chez le malade des sensations de lumière. Puis> si le développement du mal continue, la cavité orbitaire elle-même cède peu à peu à la pression qui tend à l'élargir ; elle peut ainsi prendre des proportions énormes, gêner le fonctionnement des organes voisins, et rompre la symétrie des deux moitiés de la face 3.

Diagnostic.

De même que pour toute orbitocèle, le diagnostic comprend ici deux points principaux : 1° reconnaître la présence d'une tumeur, 2° distinguer la nature de cette tumeur. Le premier de ces points sera traité avec détail au chapitre où nous envisagerons d'une manière générale les tumeurs de l'orbite. Quant aux signes qui peuvent faire

» Gazette des hôpitaux, 1859.

2 Sichel, Iconographie ophthalmologiquc, observatiou 255.

s Delpech (observation citées

TUMEURS ENKYSTEES. 403

soupçonner la présence d'un kyste, nous dirons seulement que les kysles se distinguent des tumeurs inflammatoires par le manque total de phénomènes généraux, ainsi que par leur marche extrêmement lente et leur longue durée; des tumeurs osseuses ou sanguines, par l'absence des signes sensibles qui les caractérisent.

Le diagnostic devient plus facile quand la tumeur est devenue sensible au doigt et à l'œil du chirurgien. La rénitence et la tension de cette tumeur, sa fluctuation * , quelquefois même sa transparence J, sont des signes caractéristiques d'une tumeur enkystée. Cependant on comprend que, dans certains cas, il puisse exister des difficultés sérieuses, et qu'il soit parfois difficile de distinguer un kyste d'une tumeur solide, comme un cancer 3 ou un corps fibreux. C'est ce qui arrive quand le kyste est profond, quand ses parois sont épaisses, ou qu'il est recouvert d'une couche graisseuse, commecela s'est vu quelquefois. Dans ces cas la ponction exploratrice viendra éclairer le diagnostic.

! Observation de Langenbeek, loc. cit., p. 40.

3 Observation de MM. Sanson et Garron du Villards.

3 Voir l'observation d'une erreur de ce genre coin mise par Spry, dans les Philosophical Transactions, 175') ; t. XL1X, part, i, p. 18. — Reproduite dans Maekenzie , observation 124.

-î-04 TUMEURS ENKYSTÉES.

Mais pour tirer de cette opération tout le fruit désirable, il faut la faire hardiment, avec un trocart assez volumineux, profondément enfoncé dans la direction de la tumeur. S'il ne sort que du sang, ou s'il ne s'écoule rien, on est fondé à diagnostiquer une tumeur solide. L'écoulement de sérosité ne permet pas de mettre en doute l'existence d'un kyste. Cependant il ne suffit pas de constater l'existence d'un liquide séreux dans une l umeur de l'orbite, pour être définitivement fixé sur la nature de la maladie ; en effet, derrière le kyste peut exister une tumeur solide, un cancer par exemple. MM. Todd, Tavignot et Mackenzie * ont rapporté chacun un cas de ce genre. Il pourrait arriver qu il existât, comme dans une observation d'A. Berard 2, un paquet graisseux au devant du kyste ,* dans ce cas le trocart pourrait bien ne donner issue à aucune goutte de liquide.

Ce qui se passe après la ponction fournit sur l'état du kyste d'autres données importantes : l'œil reprend-il sa place, c'est que la poche a été complètement vidée; dans le cas contraire, il y a lieu de penser que l'on a affaire à un kyste mul-

1 Tavignot, Réflexions pratiques sur les tumeurs développées dans l'orbite, dans le Journal des Connaissances médico-diirurtjicales, l. XXXI, p. 11. — Mackenzie, t. Ier, p. 46-4.

2 Bulletin yeneraldc l/i>napruti<jue, 1844, observation 2.

TUMEURS ENKYSTÉES. 405

tiloeulaire, hydatique, ou compliqué de quelque autre affection.

La plupart des chirurgiens insistent avec raison sur les avantages de cette méthode. Richerand 1 cite un cas où il entreprit, contre son opinion, mais d'après celle des autres consultants, l'extirpation d'un prétendu carcinome de l'orbite chez un homme qui portait seulement un kyste, dont l'ouverture donna issue à une assez grande quantité de liquide albumineux et fut suivie de la guérison. Evidemment une simple ponction exploratrice eût rendu inutile l'incision de la paupière et les manœuvres d'une extirpation commencée.

L'observation de M. Lafargue"2 est encore intéressante sous ce rapport. Le malade qui en fait le sujet portait une orbitocèle sur la nature de laquelle il y eut autant d'opinions que de consultants. L'un en fit un cancer, l'autre crut y entendre un frémissement, et jugeant la tumeur de nature érectile, proposa la ligature de la carotide. Une ponction faite ultérieurement avec un couteau à cataracte leva tous les doutes; il s'agissait d'un kyste, dont l'ablation pratiquée séance tenante amena la guérison du malade.

1 Nosographie chirurgicale, t. U, p. 119; Paris, 1815.

2 Lafargue, loc. cit.

TUMEURS ENKYSTÉES»

Enfin, par l'exploration attentive de la portion accessible de l'orbite, on pourra juger de L'étendue

de la tumeur et des adhérences qu'elle a pu contracter. Il sera bon aussi d'examiner les cavités voisines pour voir si le kyste n'y aurait point sa source.

Une fois la maladie reconnue et la nature du kyste bien constatée, il reste encore à apprécier avec justesse son siège et sa véritable position, car cela importe beaucoup- pour le traitement: « La tumeur existe-t-elle entre le muscle palpébral et le globe oculaire, elle aura par son développement promptement refoulé en haut le muscle élévateur de la paupière supérieure, et, dès le début du mai, l'œil presque complètement laissé à decouvert aura dû s'enflammer. De plus, si Ton vient à appliquer la pulpe du doigt sur la tumeur pendant qu'on ordonne au malade de lever la paupière, on sent manifestement les fibres du muscle qui font effort pour se contracter. Le kyste est-il au contraire entre le releveur et l'orbite, la paupière peut encore s'abaisser, et, lorsqu'elle se relève, le doigt, appliqué sur la tumeur, ne sent aucune contraction analogue à celle perçue dans le cas précédent. Le muscle ne passe donc pas au devant.

« L'importance de ce point de diagnostic est fa-

TUMEURS ENKYSTÉES, 407

cileà saisir. Comme ce qu'il faut ménager surtout ici, c'est le muscle élévateur de la paupière supérieure, si la tumeur passe au-dessous de lui, l'incision devra être faite par la conjonctive , tandis que dans le cas contraire c'est par la portion cutanée de la paupière qu'il faudra la pratiquer.» (A.Berard1.)

Marche.

De même que partout ailleurs, le développement des kystes dans l'orbite se fait avec lenteur; rarement, ils mettent en danger la vie du malade; mais le mal tend incessamment à s'accroître et la perte de la vue peut en être la conséquence, si l'on n'y porte remède. Nous ne connaissons pas de guérison spontanée de ce genre d'orbitocèles. Middlemore 2 rapporte, d'après Abernethy, l'histoire d'un kyste de l'orbite, qui se rompit pendant l'exploration du chirurgien, ce qui amena la guérison du malade.

Pronostic.

Traités convenablement, les kystes de l'orbite ne présentent le plus souvent rien de grave. On

1 Loc. cit., p. 1G6. * T. Il, p. 609.

408 TUMEURS ENKYSTEES.

parvient assez facilement à les guérir ; et quelle que soit la méthode employée, il est rare de voir survenir des accidents sérieux.

Cependant ce genre de tumeurs ne constitue pas toujours une affection aussi simple qu'on pourrait être tenté de le croire : il ne faut pas perdre de vue qu'ils peuvent s'étendre jusqu'au fond de l'orbite, et même à travers le trou optique ; que l'inflammation du kyste peut s'étendre aux méninges et même jusqu'au cerveau, comme cela s'est vu.

Enfin dans un cas, unique jusqu'à présent dans la science, l'infection purulente est survenue à la suite de l'excision partielle d'un kyste de la cavité orbitaire. Voici le résumé de cette intéressante observation.

Observation i. — Perdreau, vingt-quatre ans, menuisier, entre à la Pitié dans le service de Lisfranc pour uneexophthalmie occasionnée par une tumeur située dans l'intérieur de l'orbite du côté droit, entre la paroi interne de cette cavité et le globe oculaire. Cette affection parait avoir débuté il y a environ quatre ans...

Le jour de l'entrée du malade, on observe les circonstances suivantes : l'œil est repoussé sur la tempe; il est im-

1 Bulletin de la Société anatomique, XIVe année, 1859, p. 287. L'observation a été recueillie par M. Aran, daus le service de M. Geodrie, où le malade fut transféré dès les premiers symptômes d'infection purulente.

TUMEURS ENKYSTÉES. 409

mobile et fixé dans ce point par une tumeur fluctuante qui déborde la base de l'orbite et s'étend jusqu'à la partie moyenne de la paupière intérieure, en se prolongeant un peu sur la joue. En haut, où elle est plus saillante, elle projette en avant la paupière supérieure et arrive jusqu'à l'angle interne de l'œil : cette tumeur, qui embrasse presque entièrement le globe oculaire, est dure, tendue; elle est recouverte en avant par la conjonctive, qui est rouge, enflammée. Un examen attentif fait reconnaître de la fluctuation dans toute son étendue. Du reste, l'œil a conservé son volume normal, la vue n'est pas complètement perdue de ce côté, et, bieu qu'elle soit considérablement diminuée, bien que les perceptions soient confuses, le malade parvient à distinguer les objets très-rapprochés. Les paupières restent écartées; jamais il n'y a eu de douleurs continues dans le fond de l'orbite; jamais de céphalalgie.

Afin de reconnaître la nature de la tumeur, Lisfranc pratiqua une ponction exploratrice qui donna issue à une once et demie environ d'une liqueur séreuse, incolore, claire comme de l'eau distillée. Immédiatement après, l'œil fut replacé dans l'orbite et l'on maintint les paupières rapprochées à l'aide d'un tampon de charpie et de quelques circulaires de bande.

Le lendemain il survint un érysipèle de la face et une ophthalmie très-intense... ces accidents se dissipèrent dans l'espace de huit jours.

Cependant rexophthalmie se reproduisit, le liquide s'accumula de nouveau dans l'intérieur du kyste, chassant encore l'œil de sa cavité; aussi, un mois après, le sujet se trouvait dans le même état que le jour de son entrée. La cure palliative ayant été infidèle, on eut recours à un procédé opératoire plus efficace.

Les paupières ayant été écartées autant que possible, Lisfranc saisit la tumeur avec des pinces, l'attira à lui,

410 TUMEURS ENKYSTÉES.

et essaya de la disséquer, afin d'en l'aire l'extirpation complète. La profondeur à laquelle pénétrait le kyste et son adhérence intime au globe oculaire rendirent cette dissection impraticable : alors il incisa verticalement et il excisa partiellement sa paroi antérieure à droite et à gauche de l'ouverture; puis de la charpie y fut introduite, pour y déterminer la suppuration des portions restantes du kyste.

Pendant les cinq premiers jours, point d'accidents : écoulement par la plaie d'une assez grande quantité de sérosité purulente. Le sixième jour, érysipèlede la face, ophthalmie très-intense, en un mot mêmes complications que celles qui étaient survenues à l'occasion de la ponction. Ces accidents se dissipèrent comme la première fois. Le kyste suppura beaucoup jusqu'au vingtième jour, et le pus s'écoula avec assez de facilité.

Du vingtième au vingt-cinquième jour, l'ouverlure devint très-étroite, le pus séjourna, l'exophthalmie se reproduisit en partie. Ou agrandit l'ouverture, ce qui donna issue à une assez grande quantité de pus fétide; l'œil fut replacé dans l'orbite et la paupière renversée en dehors fut maintenue avec une bandelette de diachylon.

A partir de ce moment le pus s'écoula facilement au dehors; chaque jour la suppuration devint moins abondante; ie kyste revint tellement sur lui-même qu'il admettait à peine une sonde cannelée. La maladie marchait ainsi franchement vers la guérison, lorsque les symptômes de l'infection purulente se déclarèrent : frissons irréguliers, langue blanche, bouche amère, puis l'ictère apparut; la fièvre, d'abord rémittente, devint continue; céphalalgie, dents et langue fuligineuses, prostration, pouls fréquent, peau chaude; il survint des douleurs assez fortes dans l'articulation coxo-lémorale, le membre inférieur de ce côté se tuméfia et devint emphysémateux, la fluctuation était sensible

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à la partie externe de la cuisse; le rhalade mourut au bout de quinze jours après les premiers frissons.

A l'autopsie, on trouva des abcès métastatiques dans le poumon, le foie, le cerveau. L'articulation scapuio-humérale droite et l'articulation coxo- fémorale gauche étaient remplies de pus.

Au côté interne de l'œil droit on trouva le kyste presque entièrement oblitéré, pouvant à peine contenir une noisette, renfermant un pus mucoso-séreux, tapissé par une fausse membrane de la même nature que celle que l'on trouve habituellement dans les fistules.

Les veines faciales, les jugulaires, les sinus de la duremère, les sous-clavières, les axillaires, les brachiales, la veine porte, les veines caves supérieure et inférieure et leurs branches jusqu'à la saphène et la crurale furent examinés; aucune ne présentait de trace d'inflammation; elles étaient vides de sang, à l'exception de la jugulaire interne gauche, qui contenait un caillot de bonne nature et consistant.

Extrait du rapport de M. Legendrc sur l'observation précédente. — Aucune inflammation veineuse n'a été observée par M. Aran ; et bien qu'avec d'autres personnes je croie qu'on puisse observer des cas d'infection purulente sans altération des veiiies, je regrette cependant que, dans cette circonstance, on n'ait pas examiné le diploé au voisinage du kyste de l'orbite, ce qui aurait rendu cette observation tout à fait complète»1.

Pour ce qui est de la fonction visuelle, son retour plus ou moins complet dépend de l'état de

' Voir encore, comme exemple d'ablation de kyste orbitaire ayant amené la mort, le cas de Delpech, précité (p. 576), et l'observation 287 de Mackenzie.

412 TUMEURS ENKYSTEES.

l'œil et de ses annexes au moment où l'opération est pratiquée; si l'on attend trop longtemps, on peut voir survenir la désorganisation complète de l'œil, comme dans le fait de M. O'Ferral. Cependant il est remarquable de voir combien de fois la vue depuis longtemps abolie, par suite de la distension énorme du nerf optique, s'est rétablie dans toute son intégrité au bout d'un temps plus ou moins long, une fois l'œil rentré dans sa cavité. Malheureusement il n'en est pas loujours ainsi : voici par exemple une observation dont nous devons la communication à notre très-honoré maître et ami M. Monod ; chez la malade qui en fait le sujet la vision ne s'est pas rétablie après la cessation de l'exorbitisme, bien que l'œil fût parfaitement sain.

Observation. — Kyste de l'orbite. — Incertitude du diagnostic. — Guèrison par incision et suppuration. — M. X***, âgé de quarante-six ans, rentier, demeurant à ***, prés Beauvais (Oise), est habituellement d'une bonne santé ; il n'y a pasd'antécédentscancéreux dans sa famille, mais lui-même a été affecté il y a trois ans d'un bouton de la lèvre inférieure, qui n'a cédé qu'à l'application d'un caustique qui, dit le malade, était une pâte rouge; c'est après la disparition de ce mal qu'a commencé l'exophtlialmie qui l'amena à la maison de santé il y a deux ans et quatre mois ; depuis ce moment l'œil gauche a été peu à peu repoussé de l'orbite et la vision s'est graduellement affaiblie et perdue. Actuellement cet œil, saillant au dehors, représente une sphère véritable qui est

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commeappliquéeaudevanteten dehors d'une tumeur moins régulièrement sphérique qui remplit tout l'orbite; la paupière supérieure distendue couvre la moitié supérieure de la double tumeur, tandis que la moitié inférieure est comme brisée par un bourrelet de la conjonctive palpébrale inférieure; il faut soulever la paupière pour voir le globe de l'œil; il n'offre aucune altération appréciable, la pupille est complètement immobile ; quant à la tumeur orbitaire, sa surface est lisse partout; elle offre dans tous les points, aux doigts qui la pressent, une sensation d'élasticité, et même, surtout à la partie interne, une fluctuation manifeste. Il n'y a jamais eu de douleur orbitaire; depuis quelques mois seulement le malade éprouve de petits élancements par intervalles dans le côté de la tête correspondant. La vision est nulle.

La santé générale es* très-bonne.

Ce malade fut présenté à plusieurs chirurgiens qui, la plupart, crurent à l'existence d'un encépbaloïde ; M. Monod, frappé de la fluctuation manifeste, de Pabsence de douleurs et de développement vasculaire dans les tissus voisins de la tumeur, M. Monod crut devoir procéder «l'abord à une ponction exploratrice; elle fut pratiquée le 16 octobre avec un bistouri très-pointu, à la partie inférieure de la tumeur, et aussitôt l'on vit un liquide clair couler le long de la lame ; M. Monod voulut tenter immédiatement la dissection du kyste, mais il s'écoulait beaucoup de sang, la membrane du sac était très-difficile à saisir ; il crut plus prudent de s'arrêter et de laisser la poche se remplir, afin d'aviser alors à un moyen curatif, comme la ponction et l'injection. (Repos au lit, diète, application sur l'orbite de compresses imbibées d'eau fraîche, qu'on renouvelle toutes les cinq minutes ; une pilule de 0*r,02 d'extrait d'opium toutes les trois heures.)

Du 17 au 21, la tumeur, qui s'était affaissée après la ponction, acquiert sou ancien volume et une tension plu>

414 TUMEURS ENKYSTÉES.

grande, les téguments sont rosés, il existe quelques douleurs au fond de l'orbite; pouls plein, à 90. (Cataplasme sur l'orbite.)

Le 22, même élat général, même tension; la douleur est plus vive; de plus il s'écoule un peu de pus par l'ouverture de la tumeur; une sonde cannelée introduite par cette ou- -v erture se trouve libre dans une sorte de caverne et le pus s'écoule par la cannelure ; alors l'incision est agrandie et permet l'écoulement d'une assez grande quantité de pus et de sang. (Pansement simple.)

Du 25 octobre au 3 novembre, chaque jour la suppuration s'écoule abondante, on entretient cet écoulement au moyen d'une mèche de charpie mince introduite sur l'extrémité de la sonde cannelée jusqu'au fond du kyste, c'està-dire à une profondeur de 7 à 8 centimètres; chaque jour la tumeur s'affaisse notablement, etTœil rentre peu a peu dans l'orbite, en se dégageant au-dessous de la paupière qui le recouvrait; mais la vision est toujours nulle. L'étal général continue à être très-satisfaisant.

Loi novembre, le malade sort dans l'état que nous venons d'indiquer.

A la (in de novembre, une lettre du malade annonce que l'œil est a peu près complètement rentré dans l'orbite ; mais la vue ne se rétablit nullement.

Depuis nous n'avons plus eu de ses nouvelles.

Enfin, dans quelques cas, où la vue s est bien rétablie, il est resté du strabisme et de la gène dans les mouvements.

TUMEURS ENKYSTEES. 415

Traitement.

Le traitement chirurgical est le seul sur lequel on puisse compter.

Il y a deux indications à remplir : 1 ° vider le kyste; 2° oblitérer sa cavité en déterminant l'adhérence de ses parois.

La ponction simple avec le trocart ou le bistouri sera le plus souvent insuffisante pour obtenir ce résultat, sauf le cas de kyste pulpeux ou stéatomateux : il existe en effet quelques faits où l'évacuation de ces kystes a été suivie de guérison radicale \ Mais dans le cas de kyste séreux (et ce sont de beaucoup les plus fréquents), il sera nécessaire de produire une inflammation adhésive après la ponction du kyste.

Dans ce but, on peut laisser une canule à demeure dans la plaie, ou y injecter des liquides irritants : vin, alcool, solution de nitrate d'argent, de tannin 2, teinture d'iode. Vu l'innocuité bien constatée aujourd'hui des injections iodées, c'est à elles que nous préférerions avoir recours, encouragé d'ailleurs par les guérisons qu'ont déjà obtenues quelques chirurgiens, entre autres MM. Mo-

' Voir l'observation de méliceride, p. 591. 2 British médical Journal, mai 1858.

416 TUMEURS ENKYSTÉES.

nod et Tavignot '. La solution employée par ce dernier se composait de sept parties d'eau pour une de teinture d'iode, avec addition d'une faible quantité d'iodure de potassium. La prudence exige, en effet, qu'en raison des parties importantes qui avoisinent l'orbite on injecte une solution d'iode peu active, de peur de provoquer une trop violente réaction.

Dans les cas où cette méthode ne sera pas applicable, c'est-à-dire quand il s'agira de kystes à contenu solide, ou bien de kystes multiloculaires, il faudra recourir aux autres méthodes de traitementdes kystes, incision, excision, ou extirpation.

L 'incision du kyste aura d'assez grandes chances de réussite, surtout si on la fait large, de manière à évacuer facilement tout le contenu, et si l'on a soin ensuite de remplir la cavité de charpie, afin d'y provoquer une inflammation suppurative. Il n'est pas rare alors de voir, quatre à cinq jours après l'incision, le kyste tout entier, détaché de ses adhérences, être entraîné par la suppuration 5.

i Tavignot, Réflexions pratiques sur les tumeurs développées dans l'orbite, dans le Journal des Connaissances médico-chirurgicales, t. XXXI, p. H. — Id., Annales d 'oculistique , t. XX.

2 Dornbluth, m Schmidt's Jahrbiichrr, t. XXXVIII, p. 99. — Mackenzie, observation 275.

TUMEURS ENKYSTÉES. 417

M. Carron du Villards badigeonna, après l'incision, l'intérieur de la cavité avec un pinceau imbibé de teinture de cantharides.

\J excision d'une portion du kyste, quand elle sera possible, sera toujours avantageuse, en ce qu'elle empêche certainement l'agglutination des bords de l'ouverture.

Mais la méthode la plus rationnelle et la plus avantageuse est sans contredit Y ablation complète du kyste. C'est elle qu'on devra tenter, toutes les fois que la ponction simple et suivie d'injections irritantes aura été jugée insuffisante. La dissection se fera plutôt avec le manche du scalpel qu'avec le tranchant, dans la crainte d'ouvrir le kyste ou de léser un des organes de l'orbite.

Nous n'insistons pas ici sur les détails du mode opératoire, parce que ce sujet sera traité spécialement dans un article à part. (Voir le chapitre Tumeurs de l'orbite en général.)

Malheureusement l'énucléation complète n'est pas toujours possible ; on fendra alors largement la poche, on excisera les lambeaux disséqués, on évacuera tout le contenu aussi bien que possible, en faisant des injections d'eau tiède, s'il a une certaine consistance; on promènera le doigt dans la cavité pour rompre les cloisons qui pourraient s'y trouver ; on remplira enfin le tout d'un bour-

TUMEURS ENKYSTEES.

donnet de charpie, retenu par un fil que l'on ne retirera que lorsqu'on croira la suppuration franchement établie dans toute la poche.

La réunion immédiate ne sera tentée que dans les cas d'énucléation complète.

Nous ne mentionnerons que pour mémoire l'affirmation de Demours l, lequel dit avoir détruit par la cautérisation, à l'aide de l'acide nitreux, plusieurs tumeurs enkystées ayant leur siège dans l'orbite, ce procédé étant aujourd'hui complètement tombé dans l'oubli.

1 Demours, Maladies des yeux, t. Ier, p. 487.

AUX TUMEURS ENKYSTÉES.

Hydropisie de la bourse fibreuse de Tenon.

Parmi les affections qui peuvent être confondues avec les kystes intra-orbitaires, nous devons mentionner ici une source assez fréquente d'exorbitisme, méconnue jusqu'à ces derniers temps. Il s'agit de l'hydropisie de la bourse fibreuse de Ténon, maladie signalée dans ces dernières années par M. Carron du Villards \ Cette affection ne se trouvant mentionnée dans aucun des ouvrages d'oculistique actuellement existants, nous croyons devoir entrer dans quelques détails à son sujet.

M. Carron du Villards raconte de la manière suivante comment il fut conduit à la découverte de cette cause productive d'exophthalmos:

En 1842, on lui présenta une orpbeline âgée de dix-sept ans, résidant à l'hôpital de Luxembourg; elle portait un exophthalmos assez considérable, accompagné de douleurs excessivement

1 Mémoire sur l'exophthalraie, dans les Annales d'oculistique, 1858, t. XL, p. 106.

vives lorsqu'elle penchait la tête en bas, ou lorsqu'on cherchait à refouler l'œil enchâssé dans une tumeur dure uniforme, sans altération de la conjonctive et de la cornée, mais avec perte absolue de la vision. Il diagnostiqua une tumeur fibreuse enveloppant l'œil dans toute sa périphérie, et proposa l'extirpation de l'organe et de la tumeur. Cette opération se fit sans qu'on eût pratiqué au préalable une ponction exploratrice. Quand l'opérateur donna le dernier coup de ciseau destiné à couper le nerf optique, il s'écoula une grande quantité de liquide citrin; l'œil s'affaissa et la tumeur disparut.

L'œil enlevé ayant été plongé dans l'eau, M. CarronduVillards s'aperçut qu'il y avait repris sa forme primitive, c'est-à-dire qu'une tumeur uniforme l'enveloppait de toutes parts; en le tirant de l'eau, le liquide s'échappa par une ouverture située à la partie inférieure correspondant à l'anneau fibreux d'où naît la bourse de Tenon ; replongé de nouveau dans le liquide, il se remplit derechef; on avait donc affaire à une cavité. Il s'agissait d'une poche enveloppant l'œil de toutes parts et ouverte accidentellement dans le dernier temps de l'opération. Le décollement de la bourse fibreuse de Tenon était complet jusqu'à la cornée. Cette poche put se retourner comme un gant; de

AUX TUMEURS ENKYSTEES. 421

telle sorte que l'œil était libre de toute enveloppe; il était parfaitement sain. Seulement le nerf optique, en raison de la saillie de la tumeur, avait acquis une longueur triple de son état normal. C'est probablement à cet étirement qu'il fallait attribuer les douleurs très-vives qu'éprouvait cette jeune fille, quand elle pencbait la tête en avant.

Depuis cette époque ce chirurgien a rencontré plusieurs fois la même hydropisie de la bourse fibreuse de Tenon et Ta toujours fait disparaître par la ponction.

Il cite le cas d'un jeune homme chez lequel on observait distinctement la saillie du liquide, lorsqu'il penchait la tête en avant. S'il restait longtemps dans cette position, l'œil devenait si dur et si douloureux qu'il était obligé de se coucher sur le dos pour refouler le liquide à la partie postérieure, en exerçant sur les paupières une pression légère.

Chez toutes les personnes atteintes de cette maladie les premiers symptômes d'exophthalmie se sont montrés à la suite de la scarlatine ou de la rougeole. On est en droit d'en conclure que les affections éruptives aiguës de la peau peuvent produire facilement cette espèce d hydropisie, de la même manière qu'elles produisent l'ascite et l'hydrocéphale.

M. Carron du Villards a également constaté cette affection chez les moutons atteints de clavelée. Or, la clavelée étant une éruption cutanée aiguë des races ovines, il n'est pas étrange que l'hydropisie de la bourse fibreuse de l'œil se développe chez elles comme dans l'espèce humaine.

L'existence de cette affection nous semble donc parfaitement démontrée, elle ne doit pas être rare; mais elle a dû échapper plusieurs fois à la sagacité des chirurgiens, avant que l'attention ne fût appelée sur cet élément de diagnostic.

Voici, par exemple, une observation, dans laquelle Mackenzie attribue l'exorbitisme à la congestion variqueuse des veines de l'orbite , mais dont les symptômes coïncident entièrement avec ceux décrits par M. Carron du Villards. On remarquera surtout la sensation, pour ainsi dire pathognomonique, éprouvée par le malade, quand il se penchait en avant.

Observation \ — Le malade, qui était tonnelier, fut admis au Glasgow Eye Infirmary pour une ophthalmie catarrhorhumatismale affectant surtout l'œil droit. Lorsqu'il y fut depuis quelques jours, on découvrit que quand il se penchait en avant, même seulement pour quelques minutes, il éprou-

1 Mackenzie, observation 261 .

AUX TUMEURS ENKYSTÉES. 423

vait une sensation, comme si quelque chose venait remplir ou comprimer le dessus de son œil droit, qui commençait immédiatement à faire hernie. Lorsqu'il relevait la tête, la saillie de l'œil était très-remarquabie. Lorsque l'œil était ainsi déplacé, il n'y voyait qu'indistinctement. Cet organe commençait bientôt à se retirer, et au bout de quelques minutes il avait repris sa place ordinaire. Quand l'œil était en place, le malade le faisait mouvoir complètement à sa volonté, et il en était encore presque de même lorsqu'il était déplacé. Les mouvements de l'iris étaient naturels. Il se plaignait de ressentir dans l'orbite une douleur intense, qui fut soulagée par la saignée et les purgatifs mercurieis. Il raconta que le déplacement de son œil avait débuté cinq ans avant qu'il se présentât au Eye Infirmary, et qu'il s'était montré un jour où il avait porté un fardeau sur le dos. Il était difficile de trouver là une explication satisfaisante.

En fait d'explication, Mackenzie, qui, comme nous l'avons vu déjà (p. 182), a une grande prédilection pour la congestion sanguine, la cherche dans « l'état variqueux des veines ophthalmiques, le sang refluant de ces vaisseaux dans les sinus de la dure-mère, quand la tête était relevée ou rejetée en arrière, et repassant au contraire dans ces vaisseaux, sous l'influence de la pesanteur, quand la tête s'inclinait en avant. » Il ajoute que la tonicité des muscles était probablement aussi diminuée. Il nous semble que la supposition d'une hydropisiede la bourse fibreuse de Tenon rend parfaitement compte de tous les

symptômes éprouvés par ce malade; il est fâcheux que Mackenzie ait borné là son observation et n'ait pu suivre de vue ce malade.

Il n'est pas douteux pour nous qu'une recherche attentive ne fasse découvrir clans les auteurs et les recueils d'observations des cas de ce genre publiés sous le titre (¥hydr*ophthalmie, ou de toute autre affection. Nous appelons donc d'une manière toute spéciale l'attention des praticiens sur ce sujet, persuadé qu'ils ne tarderont pas à avoir occasion de fournir à la science de nouveaux documents pour l'histoire de cette intéressante affection.

Traitement. — Toutes les fois que l'on soupçonnera que l'exorbitisme est produit par l'hydropisie de la membrane de Tenon, il faudra évacuer le liquide et provoquer une inflammation adhésive. L'emploi du trocart explorateur n'est pas sans danger; M. Carron du Villards propose de le remplacer par le procédé suivant :

Le malade étant assis sur une chaise, comme pour l'opération du strabisme, on écarte les paupières avec le dilatateur. On luxe l'œil en dedans avec une érigne à strabisme, puis l'opérateur, armé de pinces à dents de rats, fait un pli à la conjonctive et à la bourse fibreuse de Tenon ; ensuite avec des ciseaux fins et mousses il incise le pli :

AUX TUMEURS ENKYSTEES. 425

aussitôt l'eau coule et l'œil se disposerait à rentrer dans l'orbite, si on le lâchait, ce qu'il faut bien se garder de faire avant d'avoir introduit profondément dans l'ouverture quelques brins de charpie fine qu'on laisse en place pendant vingtquatre heures. Ce temps suffit pour produire une inflammation adhésive.