CHAPITRE VI

Les tumeurs que nous allons étudier dans ce chapitre et le suivant présentent avec les kystes la plus grande analogie, quant à leur marche et à leurs symptômes ; elles en diffèrent :

1° Par leur mode d'implantation ; elles sont le plus souvent adhérentes au périoste, dont elles semblent n'être qu'une expansion, tandis que les tumeurs enkystées n'ont avec cette membrane fibreuse que des adhérences assez lâches; ce n'est qu'à la longue que ces adhérences deviennent intimes.

2° Par leur structure ; de même que les kystes, elles ont pour enveloppe une membrane formée de tissu cellulaire condensé, pénétrée par un petit nombre de vaisseaux ; elles sont formées d'un tissu blanc jaunâtre, lequel, examiné au microscope, offre la même texture que le tissu fibreux naturel; ce tissu est quelquefois parsemé d'aiguilles osseuses. Leur consistance est plus ou moins ferme, mais en général bien plus dure que

celle des kystes; elles servent de transition entre ces tumeurs et le squirrhe.

3° Par l'absence d'une cavité intérieure ; quand elles contiennent un liquide, c'est dans l'intervalle de leurs fibres ; cependant on y a trouvé emprisonnés de très-petits kystes à parois unies.

4° Par leur marche ; elles sont moins fréquentes et s'accroissent plus lentement que les tumeurs enkystées ; rarement elles atteignent un aussi grand volume; elles ne présentent pas au toucher la même élasticité.

Du reste l'histoire de ces tumeurs présente encore quelques obscurités; jusqu'à présent elles ont été confondues le plus souvent avec les kystes ou les tumeurs cancéreuses.

Voici deux observations bien tranchées de tumeur fibreuse intra-orbi taire.

Observation. — Une jeune personne de dix~huit ans, s'étant aperçue depuis quelques mois qu'il se formait audessus de son œil gauche une petite tumeur dont le développement gênait sa vue et la défigurait, s'adressa à M. Verhaege (d'Ostende) ; celui-ci crut à l'existence d'un kyste ; la tumeur fuyait sous le doigt, mais ressortait de l'orbite quand on cessait la pression. Malgré divers résolutifs, elle atteignit le volume d'une noisette. M. Verhaege résolut d'en faire l'ablation. Assisté de M. le professeur Van

1 Annales de la Société médicale de Bruges, 1850, p. 389. — Reproduite dans les Annales d'oculistique.

Roosbreck, il fit un petit pli vertical à la peau de la paupière et incisa jusqu'à la tumeur. Celle-ci fut saisie avec une pince et soigneusement disséquée. Toutefois, au lieu de trouver, selon leur attente, un kyste de l'orbite, ces médecins durent poursuivre jusqu'à son insertion au périoste, à un bon pouce de profondeur, une tumeur fibreuse à pédicule aplati en forme de patte d'oie. Les lèvres de la petite plaie furent réunies à l'aide de deux fines épingles et la cicatrisation eut lieu en deux jours. Pendant un mois il y eut un peu de cbute de la paupière, qui fut dissipée avec une solution alcoolique de strychnine.

Observation '. — Tumeur fibreuse de l'intérieur de l'orbite, extirpée en deux fois. — John Searle, âgé de vingt-huit ans, entre le 25 août 1852 au Royal Ophthalmic Hospital, Moorfields, à Londres, dans le service de M. Gritchett. La moitié inférieure de l'orbite droit est occupée par une tumeur solide, volumineuse, mal limitée, qui a fortement déplacé l'œil en avant et l'a refoulé en haut et en dehors. La paupière supérieure est distendue et dure, tandis que l'inférieure est renversée en dehors et laisse voir la conjonctive. L'œil a subi un déplacement tel que le malade ne peut plus voir qu'en haut ; toutefois, la vision est parfaite dans cette direction. On avait commencé à remarquer la saillie de l'œil il y a quinze mois; le développement de la tumeur ne s'était accompagné d'autre douleur que de celle occasionnée par la compression exercée sur les parties voisines. 11 ne se rappelait pas avoir jamais reçu de blessure ou de coup dans cette région. 11 ne pensait pas que sa santé générale se fût le moins du monde altérée depuis l'apparition de la maladie. Il fut décidé, en consultation, qu'on

1 Medic. Times and Gazette, 6 novembre 1852, p. 465. —

pratiquerait une incision exploratrice dans la tumeur, et que, suivant ce qu'on découvrirait, on recourrait ou non à l'extirpation. Le malade, se croyant assez fort pour supporter les douleurs de l'opération, ne fut pas soumis aux inhalations du chloroforme. M. Critchett, ayant d'abord incisé largement la conjonctive renversée de la paupière inférieure, et l'ayant disséquée, mit à nu une production solide et blanchâtre. Lorsqu'on eut séparé soigneusement celle-ci des parties environnantes, on en détacha plusieurs gros morceaux, et l'on reconnut qu'elle s'étendait profondément dans l'orbite et paraissait adhérente à la gaîne du nerf optique. Il survint une hémorrhagie considérable pendant la dissection, et la douleur fut si intense qu'on ne put contenir le malade. On pensa qu'il valait mieux s'arrêter, et après avoir rempli la cavité de charpie, on envoya le malade au lit. La portion retranchée de la tumeur était ferme, raboteuse, et d'une teinte gris-pâle; lorsqu'on la déchirait, elle laissait voir des bandes de fibres parallèles et rayonnantes. Sous le microscope, elle paraissait formée d'un tissu fibreux blanc, avec beaucoup de cellules allongées. Il ne survint presque pas de troubles généraux après l'opération ; la paupière inférieure, néanmoins, et les parties situées dans la moitié inférieure de l'orbite s'enflèrent beaucoup ; il se détacha même de ce dernier point une escarre étendue. Lorsque la cavité laissée par la séparation de cette escarre fut presque comblée, cet homme quitta l'hôpital et fut traité à la consultation externe. La tumeur s'étant bientôt accrue, au point de reprendre son volume primitif, on le transféra au London Hospital, pour le soumettre à une seconde opération. La paupière inférieure était de nouveau renversée en dehors et laissait voir la conjonctive d'un rouge vif et fortement épaissie. Quoique la tumeur se fût accrue rapidement, elle ne manifestait cependant aucune tendance à l'ulcération ou à l'hémorrhagie.

Dans les derniers temps, la compression qu'elle exerçait sur le globe de l'œil avait déterminé beaucoup de douleur, et le malade était extrêmement désireux de se soumettre à une nouvelle opération. M. Critchett, après l'avoir averti qu'à cause de la profondeur des attaches de la tumeur, l'intégrité de l'œil se trouvait fortement compromise, consentit à faire une nouvelle tentative. Après avoir chloroformé le malade, il disséqua au devant de la tumeur la conjonctive épaissie. Il incisa alors avec précaution, et sans léser le globe de l'œil, les adhérences de la tumeur aux parties avoisinantes. Lorsqu'il l'eût ainsi débarrassée dans une étendue considérable, il la saisit avec des pinces à dents, et se mit à la tirer assez lortement, en même temps qu'il s'efforçait, avecdes ciseaux courbes à pointes mousses, de séparer ses attaches postérieures. Il amena au dehors une masse du volume d'une grosse noix ; et comme elle était enveloppée de toutes parts par une membrane fibreuse, il est probable qu'elle renfermait la totalité du mal.

Elle présentait à peu près les mêmes apparences que la première portion enlevée, si ce n'est que, bien que sa texture générale ne parût pas tout à fait aussi ferme, elle contenait dans sa substance de nombreuses particules osseuses. On y distinguait aussi quelques kystes très-petits, à parois unies. On n:y voyait pas de traces d'ecchymose; il n'en sortit aucun liquide, et son tissu était difficile à écraser.

L'opération fut suivie d'une suppuration assez abondante du tissu cellulaire de l'orbite, ce qui occasionna pendant une quinzaine de jours une tuméfaction considérable, accompagnée d'une réaction modérée et sans aucune inflammation du globe l'œil. Après cela, la tuméfaction commença à diminuer et l'œil à reprendre insensiblement sa position. Vers la fin de septembre, l'œil avait repris sa place, fMl y avait quelque différence, plutôt enfoncé davantage

dans l'orbite que son congénère. La vision était parfaite ; mais l'œil, à cause de la lésion qu'avait subie le muscle droit inférieur, était un peu dirigé en haut. Le malade le portait facilement dans toutes les directions, excepté en bas.

Un second examen microscopique de la tumeur donna les mêmes résultats que le premier. On ne pouvait donc plus hésiter à classer cette affection parmi les tumeurs fibreuses ; c'était une variété à texture un peu lâche., contenant des kystes, et offrant, ainsi que cela se voit souvent, des dépôts calcaires dans plusieurs de ses parties.

C'est encore à ce genre de tumeurs que nous paraît devoir se rapporter l'observation suivante.

Observation1. — Une jeune femme adulte consulta le docteur Monteath pour une tumeur de l'orbite qui datait de deux ans et qui avait produit un exophthalmos hideux. On reconnut qu'il était impossible d'extirper la tumeur sans enlever en même temps le globe de l'œil; ce que l'on fit. Le volume de la tumeur dépassait celui de cet organe, derrière lequel elle était située ; la compression qu'elle avait exercée sur le nerf optique, qu'elle entourait de toutes parts, avait réduit de moitié le volume de ce nerf. La vision avait baissé rapidement, avant l'opération. La tumeur était extrêmement dure, d'une texture anormale, et entourée d'une couche de tissu cellulaire condensé. La face antérieure de la tumeur était en contact avec la face postérieure de l'œil qu'elle comprimait, mais elle ne lui était unie que par l'intermédiaire du nerf optique et du tissu cellulaire. Vingt mois après l'opération, la malade continuait

à aller bien.

1 Mackenzie, observation 286.

On a vu les tumeurs fibreuses intra-orbitaires pénétrer dans le crâne par la fente sphénoïdale et y produire des phénomènes de compression cérébrale, etc. Un fait de ce genre, cité dans YAnatomie pathologique de M. Cruveilhier ', a été observé par M. le professeur Dubreuil, chez un sujet porteur de tumeurs fibreuses multiples.

« Une tumeur fibreuse développée dans la

fosse orbitaire droite avait pénétré dans le crâne par la fente sphénoïdale et comprimait les nerfs maxillaire supérieur et inférieur de la cinquième paire et la partie correspondante du cerveau, qui était ramollie dans l'épaisseur de deux lignes.»

Traitement. — Le traitement de ce genre de tumeurs ne peut consister que dans l'extirpation. Facile quand la tumeur sera enkystée, cette opération présentera quelques difficultés quand il faudra poursuivre une à une ses diverses ramifications.

Voici le récit intéressant d'un cas d'ablation d'une tumeur de ce genre, pratiquée par Hope ; ce chirurgien employa avec succès la compression pour faire cesser la saillie de l'œil, persistant après l'opération.

1 20e livraison, p. 5 (Cancer des os), d'après le Journal hebdomadaire du progrès, 1835, t. Ier.

Observation *. — La nommée Jeanne Wilson, âgée de dixhuit ans, eut, à l'âge de douze ans, une maladie à l'œil gauche, qui le lui fit tourner du côté de la tempe. Cet accident était causé par une tumeur qui s'était formée entre le globe et l'orbite, et qui fut quelques années sans se manifester au dehors; mais, s'étant accrue par degrés, elle parut enfin extérieurement sous la forme d'une tumeur dure, qui s'étendait du grand angle presque jusqu'au petit angle, sous la paupière inférieure, et qui se prolongeait d'un demi-pouce sur la joue. Elle avait repoussé le globe de l'œil presque entièrement hors de l'orbite, de sorte que la prunelle en était plus éloignée du nez de plus de trois quarts de pouce que celle de l'œil sain. Cet œil était outre cela beaucoup plus saillant que l'autre; il était rejeté sur la tempe et entièrement immobile; ce qui, joint à la tumeur, formait un spectacle affreux. La malade était sujette à de fréquentes douleurs de tête ; mais ce qui pourra paraîlre surprenant, c'est que la vue de cet œil n'était pas perdue, quoiqu'elle fût, à la vérité, considérablement diminuée.

Voyant donc le danger que courait la malade si elle n'était secourue promptement, je résolus de l'entreprendre. Le 50 du mois de juin 1744, je fis l'opération de la manière suivante :

Je fis asseoir la malade sur une chaise, la tête soutenue 'sur un oreiller, et appuyée contre la poitrine d'un aide ; ensuite, ayant tendu les téguments avec les doigts, je fis une incision d'environ un pouce de long, depuis le grand angle jusqu'au petit angle, en suivant la direction des fibres du muscle orbiculaire. Gela fait, je passai au milieu de la tumeur, et aussi profondément qu'il me fut possible, une aiguille courbe garnie d'une soie ; et soulevant la tumeur

1 Philosophical Transactions, \1 '44 et 1745, t. XL1II, p. 194.

— Reproduite par Louis, dans les Mémoires de r Académie de

chirurgie (Des maladies de Vozïl, etc.).

par le moyen de la soie, je coupai toutes ses adhérences avec un petit bistouri, et me servis de la pointe des ciseaux pour détacher les plus profondes, que je n'aurais pu couper aussi commodément avec le bistouri, après quoi je tirai au dehors tout ce qui tenait à la soie. La partie détachée me parut fournie d'une substance membraneuse épaisse, indépendamment de la véritable tumeur; car, après qu'elle eut été entièrement détachée, elle nous parut sous la forme d'une tumeur régulière sphérique, lisse et de la grosseur d'environ un petit œuf de pigeon. Je passai une aiguille à travers cette grosseur, ainsi que je l'avais déjà fait, et j'y plongeai une lancette aussi profondément qu'il convenait pour en faire sortir quelque matière fluide, supposé qu'il y en eût, mais je ne trouvai qu'une substance charnue. Alors, ayant soulevé la tumeur par le moyen de la soie, je la disséquai avec beaucoup de précautions et la détachai aussi profondément qu'il me fut possible d'avec les parties adjacentes. Je trouvai plusieurs adhérences calleuses par lesquelles elle tenait au globe de l'œil, qui me parurent aussi dures qu'un cartilage, et m'obligèrent de changer deux ou trois fois d'instrument. Je me servis ensuite de la pointe des ciseaux pour couper les adhérences intérieures vers la racine de la tumeur, que je tirai entière. Kn poussant mon doigt jusqu'au fond'de l'orbite, je sentis plusieurs substances dures et calleuses qui restaient encore, et en y tenant toujours le doigt dessus, j'introduisis une aiguille courbe garnie d'une soie que je glissai vers l'extrémité de mon doigt, et avec laquelle j'attachai ces racines calleuses. Ensuite ayant fait soulever la soie à un aide, et ayant poussé la pointe des ciseaux sur l'extrémité de mon doigt, j'en donnai deux ou trois coups aux endroits où je sentais ces racines, et les coupai entièrement; de sorte que je laissai le fond bien uni et tout à fait libre de ces callosités, autant qu'il me fut possible d'en juger. Pendant toute cette opé-

ration, il ne survint pas d'hémorrhagie considérable, mais il sortit seulement une assez bonne quantité d'un sang noir grumelé que fournirent les vaisseaux variqueux. Je pansai la plaie avec de la charpie sèche, que je n'ôtai que le troisième jour.

Je trouvai alors un gonflement mollasse dans les paupières et dans la conjonctive , accompagné d'une légère inflammation et de douleur à la partie antérieure de la tête. Je me servis d'un plumasseau mollet trempé dans un digestif ordinaire et dans l'eau-de-vie chaude, et je lis appliquer des fomentations émollientes de deux en deux heures. La douleur de tête et le gonflement ci-dessus continuèrent pendant trois ou quatre jours, sans aucune apparence de matière. Je touchai alors le fond de la plaie avec la pierre infernale, et quelques heures après il sortit une assez grande quantité de sang noir. Cette évacuation fit tout aussitôt cesser le mal de tête et disparaître le gonflement. 11 en sortit encore, pendant les deux jours suivants, une sanie sanguinolente ; ce qui me détermina à y faire des injections d'eau chaude mêlée d'un peu d'eau-de-vie et de miel rosat, après quoi la suppuration devint plus louable. Je fus obligé de détruire, par le moyen de la pierre infernale, quelques excroissances molles et fongueuses, qui survinrent dans le cours du traitement, après quoi la plaie ne tarda pas à se guérir. L'œil était toujours cependant immobile, les muscles abducteurs ayant été pendant si longtemps contractés, et les adducteurs si distendus et si allongés, qu'ils avaient perdu leur ressort. J'observai néanmoins qu'en pressant un peu fortement avec ma main le globe de l'œil, je pouvais le faire rentrer en grande partie dans son orbite; mais il reprenait sa première situation dès que je cessais de le comprimer. Cela me fit croire qu'un bandage convenable, constamment appliqué sur la partie, et qui ferait une

compression graduée, pourrait contribuer à repousser l'œil

436 TUiMEURS FIBREUSES.

dans son lieu naturel, et à l'y maintenir jusqu'à ce que les muscles eussent recouvré leur ton.

Conformément à cette idée, je fis faire un bandage d'acier, avec une platine de cuivre concave , proportionnée à la convexité du globe, qui, par le moyen d'une vis, portait sur la partie latérale de l'œil, du côté de la tempe. J'appliquai ce bandage après avoir d'abord repoussé doucement le globe avec la main dans sa situation naturelle; et ayant ensuite mis une compresse molle entre l'œil et la platine de cuivre, je l'appliquai sur le globe par le moyen de la vis, de manière qu'il n'était pas possible qu'il fût repoussé au dehors, comme il avait coutume de faire auparavant. Je laissai auprès de la malade, pour y passer la nuit, un aide, à qui j'ordonnai de lâcher la vis, supposé que le bandage causât de trop grandes douleurs. Par le moyen de ce bandage, que la malade porta constamment nuit et jour, et que je serrai par degrés de plus en plus, l'œil reprit sa situation naturelle, dans l'espace d'environ vingt jours , situation qu'il conserva depuis. Il se meut régulièrement en tous sens, et la malade en voit aussi bien que de l'autre. La plaie avait été entièrement guérie dans l'espace d'environ un mois, et la cure totale n'a duré que sept semaines.

De même que pour les kystes proprement dits, la mort peut être la conséquence d'ablation de tumeurs de ce genre ; leur connexion avec le périoste orbitaire, prolongement de la dure-mère, explique fort bien la propagation de l'inllammation aux méninges, comme dans l'observation suivante due à Mackenzie.

Observation '. — Tumeur fibreuse de V orbite dont VexUrpa-

1 Monthly Journal of médical science, t. Ier, p. 229.

tion est suivie de mort, par suite de l'inflammation des membranes du cerveau. — Le sujet est une femme de cinquante ans, qui avait subi vingt ans auparavant l'ablation d'une tumeur orbitaireau même endroit, sans qu'il en fût résulté depuis aucun accident, sauf de fréquents maux de tête. C'est vingt ans environ après la première opération qu'elle remarqua que son œil droit commençait à faire saillie, et cette proéminence augmenta graduellement, si bien qu'à son entrée à l'hôpital, l'œil était projeté en avant et en dehors de son axe. On se décida à faire l'opération, d'après la situation et le volume de la tumeur, qui était de la grosseur d'un œuf de pigeon, et à extirper en même temps le globe de l'œil. La malade alla bien jusqu'au quatrième jour, moment où se déclarèrent soudainement des symptômes de méningite, et elle succomba rapidement. La mort arriva le quatrième jour après l'opération. On découvrit, par la dissection, que l'arachnoïde était faiblement injectée et recouverte d'une abondante effusion de matière purulente, sur la surface supérieure des deux hémisphères et sur la surface inférieure du lobe moyen droit, et dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien sous le cervelet; de fortes et anciennes adhérences existaient entre la dure-mère et le cerveau, sur la partie antérieure du lobe antérieur droit. La lame orbitaire droite de l'os frontal était remarquablement mince et translucide, et à cet endroit un peu de pus s'était glissé derrière la dure-mère. Les membranes d'enveloppe du nerf optique du même côté avaient conservé leur couleur naturelle, et aucune effusion n'existait dans le voisinage du nerf. La substance du cerveau était partout saine.