KYSTES

partie interne du bord supérieur de l'orbite. « Cette douleur est intense, mais elle n'est pas lancinante; c'est une sensation comme si quelque chose poussait le globe de l'œil hors de sa cavité, ou comme si quelque chose placé derrière ce globe s'efforçait de s'échapper au dehors, en le poussant en avant. » (Middlemore.) Si la maladie marche rapidement, la compression de l'œil et l'exorbitisme rapide donnent lieu, suivant Schmidt, à la somnolence et à des phénomènes apoplectiques. Le même auteur parle de convulsions très-douloureuses du muscle oblique supérieur accompagnant ces kystes ; mais ni Béer ni les autres observateurs ne les signalent.

D'après Schmidt, le pronostic des kystes de la glande lacrymale, qu'il confond avec les hydatides, serait excessivement grave, et rarement on parviendrait à les guérir radicalement. Une cure palliative, c'est-à-dire la cessation des accidents, pourrait seule être obtenue par la ponction ; mais la maladie se reproduirait infailliblement. Dans tous les faits que nous avons recueillis, nous n'avons rien vu qui confirmât ces assertions du professeur allemand : le traitement doit donc être le même que celui de tous les autres kystes de l'orbite.

L'opération la plus propre à remédier radica-

lement au mal serait l'ablation complète, comme dans le cas de Schmidt précité; mais cette opération n'est pas toujours praticable, à cause du volumedu kyste, de la profondeur et de l'extensibilité de la cavité orbitaire. Force sera donc de recourir à l'incision ou à la ponction avec injection iodée.

D. — Cancer.

On trouve dans les auteurs du siècle dernier ou du commencement du nôtre des affirmations positives, mais malheureusement trop concises, au sujet de la dégénérescence cancéreuse de l'organe sécréteur des larmes. Ainsi, pour ce qui est du squirrhe, Boerhaave ' dit en avoir vu un d'une grosseur prodigieuse chez une femme de Délit. Demours dit également en avoir observé plusieurs exemples.

Ces assertions, sont trop vagues pour être concluantes ; il est bien douteux que le cas de Boerhaave fut véritablement un squirrhe : l'augmentation de volume de la glande dépose contre l'idée d'une dégénérescence squirrheuse. Il en est de même dans un fait cité par Travers2, lequel dit

1 Boerhaave, Maladies des yeux, ch. vu, p. 27 de l'édition de

5 Travers, Synopsis of the diseases of the eye, p. 228.

« avoir enlevé la glande lacrymale considérablement augmentée de volume, à l'état de squirrhe vrai, sur un homme d'âge moyen. »

Les auteurs contemporains n'ont pas admis aussi aisément l'existence de cette affection ; selon Boyer, les dégénérescences de la glande lacrymale sont difficiles à reconnaître ; aussi , dans son Traité des maladies chirurgicales, ne parle-t-il pas de ces affections.

Roux ' ne croit pas qu'on ait jamais vu cette glande envahie par le cancer autrement que par les progrès de celui du globe de l'œil; cette opinion est aussi celle de Béer, de Schmidt et d'A. Bérard 3, qui regardent comme très-rare le squirrhe isolé de cet organe. M. Velpeau 3 avance qu'il est peu d'observations prouvant sans réplique que les squirrhes qu'on a enlevés à la glande lacrymale appartinssent plutôt à celle-ci qu'à d'autres parties de l'orbite. Mackenzie k se borne à dire <r qu'il n'est pas bien démontré que la glande lacrymale puisse devenir squirrheuse. d II cite vaguement un cas assez peu probant d'encéphaloïde.

1 Roux, Mélanges de chirurgie, article Cancer.

2 A. Bérard, dans Annales d'oculistique, t. XII, p. 257. 8 Velpeau, Dictionnaire de médecine, article Lacrymal. * Mackenzie, t. Ier, p. 127.

Il est certain que, théoriquement parlant, on ne voit pas trop pourquoi la glande lacrymale serait, par une inexplicable exception, exempte pour ainsi dire de la dégénérescence cancéreuse. Il est permis de croire que parfois les dégénérescences de cet organe ont pu échapper au diagnostic, ou n'être reconnues qu'à une époque où l'affection, s'étant étendue à l'œil ou à l'orbite, il devenait difficile de déterminer quel en avait été le point de départ. Telle est l'opinion de M. Maslieurat-Lagemard, qui, dans un mémoire sur ce sujet1, en rapporte une observation recueillie par lui dans le service de M. Cloquet. Aussi, vu les incertitudes qui régnent encore sur ce point, nous devrons nous borner à exposer purement et simplement les données éparses dans les quelques faits que nous avons pu recueillir.

Etiologie. — « Parmi les causes occasionnelles de cette affection,, dit M. Maslieurat-Lagemard, ou a rangé toutes celles qui, dans d'autres tissus, peuvent développer la même altération pathologique ; comme spéciales à l'organe, on a cité les émanations irritantes , l'impressionnabilité trop vive du globe oculaire et le larmoiement trop fréquemment répété, une mauvaise conformation

' Maslieurat-Lagemard, Du squirrhe de la glande lacrymale, dans Archives de médecine, 1840, t. VII, p. 90.

de la glande ou de l'œil. Mais la cause que l'on a surtout signalée, et qui paraît en effet la plus puissante, dépend des lésions extérieures portées directement sur l'œil ou l'orbite. >

Cette étiologie est peut-être un peu théorique; l'anatomie pathologique ne nous offre pas non plus de documents tout à fait concluants : de même que pour la plupart des faits de cancer intra-orbitaire, on se borne à dire : <c A l'autopsie, on trouva que la glande lacrymale était squirrheuse 1 ; » ou : « La glande lacrymale hypertrophiée passa à l'état de cancer ; la tumeur ayant été partiellement extirpée repullula promptement2. »

Dans un cas cité par M. Lawrence3, la glande extirpée avait le volume d'une grosse noix; sa texture était compacte et homogène, d'une teinte jaune clair, avec une apparence de fibres rayonnées en un point; elle offrait presque la résistance du cartilage et ressemblait beaucoup à la portion la plus solide d'une glande mammaire squirrheuse.

Dans le cas opéré par M. Cloquet, et cité dans

■ Lundberg, cité dans Medicinisch und pharmaceutisch Monatschrift.

2 Gluge, loc. cit. —Voir la note 1, p. 512.

3 Treatise on the diseases of the eije, p. 802; London, 1841.

le mémoire de M. Maslieurat-Lagemard, les caractères anatomiques de la tumeur sont décrits d'une manière très-affirmative : « L'organe enlevé est examiné avec le plus grand soin. On constate dans la partie postérieure de la tumeur la forme, les granulations et la structure de la glande lacrymale. La moitié antérieure est envahie par un tissu dur, bosselé, rénitent, fibreux, blanchâtre, extrêmement résistant et criant sous le scalpel lorsqu'on l'incise* La nature squirrheuse n'en paraît pas un instant douteuse. »

Cependant, malgré cette affirmation si précise, nous ne voyons là qu'un cas d'hypertrophie de la glande, avec épanchement de lymphe plastique consécutif aux deux extirpations successives qui avaient été pratiquées auparavant.

On a dit aussi que la dégénérescence cancéreuse de la glande lacrymale peut coïncider avec diverses affections voisines. Ainsi dans une observation d'A. Bérard 1 il y avait coexistence d'un kyste intra-orbitaire. « Le siège de la maladie paraissait être la glande lacrymale et sa nature un cancer. La tumeur était formée de tissu glandulaire et encéphaloïde ramolli. »

Enfin, voici une autre observation de M. Jules

1 Annales d'oculistique, 1844, t. XII, p. 257.

Cloquet, dans laquelle l'affection de la glande lacrymale coïncidait avec une dégénérescence fongueuse de la dure-mère, à laquelle on doit rapporter la plupart des symptômes observés chez ce malade.

Observation '. — Exophthalmos de Vœil droit causé par un squirrhe volumineux de la glande lacrymale et par un fongus de la dure-mère, lequel a pénétré dans l'orbite. — Un homme âgé de quarante-cinq ans, constitution vigoureuse, santé générale excellente, entre en 1837 à la Maison municipale de santé pour une tumeur volumineuse siégeant depuis plusieurs années dans la cavité orbitaire droite, mais sur l'origine et la marche de laquelle le malade ne peut donner aucun détail précis. Ce qui frappe d'abord les regards de l'observateur, c'est la saillie considérable de cette tumeur. La paupière supérieure excessivement distendue présente une coloration rouge-vioiacée sur laquelle le trajet de quelques vaisseaux veineux marque des traînées les unes plus profondes, plus minces et plus pâles, les autres plus superficielles, plus larges et plus bleuâtres. Au-dessous du bord inférieur de cette paupière et séparée de lui par une zone rose pâle sur laquelle ressortent les pinceaux des cils, la conjonctive palpébrale supérieure rouge, boursouflée, faitprocidence; elle sécrète une quantité considérable de mucosité puriforme. Plus bas, la conjonctive scléroticale également tuméfiée offre une surface d'un rouge beaucoup moins vif. Toutes les autres parties de l'œil sont cachées et ne peuvent être mises à découvert. L'ensemble de la tumeur forme une

' Sichel, Iconographie ophthalmologique , observation 253, p. 719. — Nous avons déjà donné, p. 17, la partie de l'autopsie relative au fongus de la dure-mère.

masse irrégulièrement arrondie, lisse dans sa partie supérieure, mamelonnée, comme lobulée et irrégulière dans sa moitié inférieure. La saillie hors de l'orbite est énorme et son aspect hideux ; elle présente une dureté considérable et résiste sous le doigt absolument comme les tumeurs squirrheuses ou les tissus indurés. Il s'agit donc ici d'un squirrhe de l'orbite, mais il est difficile d'en préciser le siège : il est évident qu'il occupe la partie supérieure de la cavité orbitaire, mais sa grande étendue, ses contours mal circonscrits, le déplacement du globe en bas et en dehors ne permettent pas d'en rapporter catégoriquement l'affection à la glande lacrymale.

L'opération étant jugée nécessaire, la tumeur fut enlevée par II. Jules Gloquet.

Les parties enlevées se composent du globe de l'œil et de la glande lacrymale ; celle-ci hypertrophiée, squirrheuse et très-dure, est constituée par un tissu jaunâtre à structure fibrillaire.

Tous les faits que nous venons de mentionner ont été donnés comme des cas de squirrhe ou d'encéphaloïde. On trouve dans le mémoire de M. Pamard (d'Avignon)1 deux observations de dégénérescence mélanique de la glande lacrymale, conjointement avec les tissus intra-orbitaires.

Dans les deux cas, «le volume de la glande lacrymale était considérablement augmenté; elle avait pour enveloppe le tissu cellulaire qui entoure habituellement la glande, dont la substance

1 Annales cïoculistique, t. XXIX, p. 26.

n'existait plus; on trouvait à sa place une matière parfaitement semblable à celle de la tumeur de l'œil, c'est-à-dire noire, dure, homogène, ayant la consistance de la stéarine fondue, à laquelle on aurait ajouté du noir d'ivoire pour la colorer. »

Ces caractères se rapporteraient, suivant l'auteur, à la mélanose de nature bénigne.

En résumé, tous les faits que nous venons de citer sont loin d'être concluants ; ce n'est donc encore qu'avec réserve que l'on peut admettre l'existence du cancer de la glande lacrymale, du moins au point de vue de l'anatomie pathologique.

La symptomalologie se ressent tout naturellement de l'incertitude qui règne sur cette affection.

La malade de M. Maslieurat-Lagemard ' ressentait de vives douleurs dans l'orbite toutes les fois qu'elle voulait pleurer; mais c'est la seule fois que ce phénomène se trouve mentionné dans les observations d'extirpation de cette glande.

Quant aux symptômes décrits par les auteurs, ils semblent l'avoir été bien plus à priori que d'après des faits bien observés. Il existe, dit-on, au début de l'affection, de l'épiphora avec gêne et

1 Archives générales de médecine, 1840, t. VII, p. 90.

douleur à la partie supérieure externe de l'orbite. Une tumeur dure, bosselée, indolente, se montre ensuite au niveau de la glande lacrymale; plus tard elle dévient le siège de douleurs lancinantes. L'œil devenu sec, disent les auteurs, par la suppression de la sécrétion lacrymale, perd, avec son éclat, l'usage de ses fonctions; bientôt il est chassé de l'orbite et alors se produisent les conséquences de l'exophthalmos.

Le ramollissement ulcéreux de la tumeur, avec écoulement au dehors de l'ichor cancéreux, quoique signalé par quelques auteurs, ne paraît pas avoir été observé. Middiemore affirme d'une manière positive que jamais cette affection ne se termine par l'ulcération de la glande.

Diagnostic. — On comprend que dans cet étal de choses le diagnostic soit fort difficile; malheureusement les erreurs qui peuvent résulter de cette ignorance sont d'autant plus préjudiciables que tantôt elles provoquent des opérations dont on pourrait s'abstenir, tantôt une expectation trop longtemps prolongée.

Dans beaucoup de cas, la tuméfaction et l'engorgement de la glande lacrymale coïncident avec la tuméfaction et l'engorgement d'un grand nombre de ganglions lymphatiques; dans de telles circonstances, la tumeur a pu être prise pour une

affection squirrheuse, quand elle ne dépendait que de la constitution lymphatique du sujet et devait disparaître par un traitement propre à modifier cette constitution. On évitera cette erreur en te-' nant compte de l'âge du malade (le squirrhe de la glande lacrymale se développant plutôt à un âge avancé) et surtout de l'état du système lymphatique.

Traitement. — Il va sans dire que l'extirpation de la glande lacrymale est le seul remède à opposer à cette affection. Cette opération a été suivie d'une guérison radicale chez la malade de M. Maslieurat-Lagemard et dans quelques autres cas.

L'auteur que nous venons de citer insiste dans son mémoire sur la possibilité d'enlever cet organe sans qu'il en résulte d'inconvénients pour l'œil et la vision ; il nous semble inutile d'insister sur ce point, qui est aujourd'hui parfaitement démontré. Les recherches de M. Béraud ', chirurgien des hôpitaux, sur la disposition des glandes lacrymales en rendent parfaitement compte. En effet, la fonction de sécréter les larmes n'a point été dévolue à un organe unique : de même que les glandes salivaires, les glandes lacrymales sont

1 Béraud, Note sur les glandes lacrymales, lue à la Société de biologie le 29 mai 1858. — - Voir la Gazette médicale, 1859, p. 827.

nombreuses et forment plusieurs groupes; un entre autres oculo-palpébral supérieur et un oculo-palpébral inférieur. Il résulte de cette disposition que la nature a pris d'avance ses précautions pour empêcher le cours des larmes de se tarir. « Vous pourrez bien, dit M. Béraud ', enlever la glande orbitaire; vous pourrez bien, à la rigueur, disséquer minutieusement la paupière supérieure pour énucléer la glande innominée; mais jamais vous ne pourrez détruire les autres glandes, et voilà pourquoi les larmes couleront toujours, non-seulement par les deux groupes que nous venons de mentionner, mais encore par d'autres glandes très-nombreuses qui appartiennent à la conjonctive. »

Quant au mode opératoire le plus convenable pour l'extirpation de la glande, nous donnerions, avec M. Desmarres2, la préférence au procédé de M. Halpin.

E. — Dégénérescence fibro-plastique.

D'après Mackenzie 3, le plus grand nombre des. cas d'augmentation de volume de la glande

1 Loc. cit.

2 Desmarres, t. fer, p. 273,

* T. 1er, p. 122