CHAPITRE IL

SYMPTOMATOLOGIE.

L'étude de chaque espèce de tumeur en particulier nous a fait voir que l'on retrouve presque constamment dans chacune d'elles les mêmes symptômes, et cela est facile à comprendre; dans une cavité aussi étroite que celle de l'orbite, c'est l'élément tumeur qui doit principalement faire subir son influence. Or, quels peuvent être les effets produits par la présence anormale, dans cette cavité, d'un corps plus ou moins volumineux? Il est évident que ce corps comprimera les organes intra-orbitaires ; il y aura compression du nerf optique, et par conséquent trouble de la vision; compression des branches de la cinquième paire, et par conséquent douleur; compression des veines et du tissu cellulaire, et par conséquent œdème. En outre ce corps étranger, en se*développant, repoussera au dehors le globe de l'œil; il y aura donc exophthalmos ; à un degré plus avancé, il y aura compression et même distension des parois orbitaires, ces parois pourront finir par s'user

à la longue, et la tumeur pénétrera dans les cavités voisines ; on aura alors une série de symptômes nouveaux, mais n'ayant rien de spécial, en ce sens qu'ils peuvent être produits par les tumeurs développées dans ces cavités mêmes.

L'exophthalmos, la douleur, les troubles de la vision et de la circulation, et la déformation de l'orbite sont donc les principaux symptômes dont nous ayons à nous occuper.

1° Exophthalmos*.

Il importe de bien définir ce qu'on doit en-

1 Nous sommes heureux de pouvoir joindre à notre travail la note suivante de notre ami M . le docteur Giraud-Teulon sur la statique du globe oculaire, note dont la lecture facilitera beaucoup l'intelligence des considérations sur l'exophthalmos que nous allons présenter.

Note sur la statique du globe oculaire. — « Quand on considère le globe oculaire dans sa situation régulière et au milieu de toutes les parties molles qui l'entourent (après avoir enlevé, comme on ouvrirait une tabatière, la lame orbitaire supérieure), on reconnaît (en le supposant, pour un instant, dépourvu de pesanteur) qu'il est suspendu entre deux groupes de forces les unes agissant (Pavant en arrière et de dehors en dedans sur la circonférence du cercle qui sépare le tiers moyen du globe de son tiers antérieur, les autres agissant, au contraire, d'arrière en avant et encore de dehors en dedans, sur son hémisphère postérieur.

« Les premières (les quatre muscles droits) prennent sur l'os

SYMPTOMATOLOGÏE. 543

tendre par exophthalmos : on désigne sous ce nom la propulsion du globe oculaire hors de l'orbite, survenant progressivement par l'effet d'une affection ou d'une tumeur de cette cavité. On em-

même en arrière, au fond de l'orbite, un point d'appui fixe; le second groupe (muscles obliques) prennent, au contraire, en avant et en dedans leur attache fixe, sur le rebord orbitaire interne, développant leurs attaches mobiles sur le globe de l'œil, en arrière , en une vaste sangle fibreuse qui embrasse toute la demi-sphère postérieure de l'organe.

« Si on dissèque avec soin ce feuillet fibreux, si bien décrit par M. J. Guérin, on voit qu'il se confond avec les expansions fibreuses du tendon réfléchi du grand oblique et la terminaison directe du petit.

« Or, il n'a pas été suffisamment remarqué jusqu'ici que l'œil n'a point, soit d'avant en' arrière, soit d^arrièrfren avant, d'autres supports que ces éléments fibro-musculaires. Noyé dans une atmosphère de graisse qui remplit le cône fibreux dont est tapissé l'orbite et qui en forme le périoste, n'étant séparé de ce tissu adipeux que par une membrane lisse, mais sans résistance, sur laquelle il glisse, le globe oculaire n'a d'autres appuis en avant et en arrière que ces soutiens élastiques et actifs.

« Si l'on considère maintenant la direction générale des forces représentées par les muscles droits, on voit que leur résultante commune, celle qui peut être prise comme l'intégrale de ces actions qui tendent à retirer le globe de l'œil d'avant en arrière, est dirigée très-approximativement, suivant l'axe même de l'orbite.

« Par contre, la résultante inverse, l'effet d'ensemble dû aux obliques, aurait pour direction moyenne celle que nous avons indiquée, une force portant le globe entier d'arrière en avant et de dehors en dedans.

« Ces deux directions résultantes font donc un angle obtus ou-

544 TUMEURS DE LORBITE.

ploie dans le même sens le mot exorbitisme . Cette propulsion de l'œil, au lieu d'être produite par une cause active, peut, au contraire, être passive; c'est ce qui a lieu dans la paralysie de ses muscles

vert en dedans et dont la corde peut être représentée par la ligne horizontale qui mesurerait la paroi interne de l'orbite.

« Ces deux forces, quoique ayant des actions contraires, ne sont donc pas directement opposées ; elles sont <( à angle » et ont ainsi une résultante que représenterait une ligne dirigée, de dehors en dedans, dans l'angle que nous venons de décrire, et suivant la perpendiculaire à la paroi orbitaire interne, dont la résistance seule la détruit.

« Ajoutons toutefois que cette équilibration n'a pas lieu exactement dans le plan horizontal où nous venons de l'étudier. Pour simplifier cette étude, nous avons à dessein négligé, dans l'analyse, une force fjfii, en réalité, ne saurait être passée sous silence : l'action de la pesanteur sur le globe oculaire. Il faut donc lui restituer sa part d'action. Or, son introduction dans la question n'a d'autre effet que de faire diriger, non plus exactement de dehors en dedans, mais encore de haut en bas, la résultante linale des actions que doit détruire la résistance de la paroi orbitaire.

« Le point d'appui solide de tous les mouvements de l'œil, celui sur lequel glisse le globe dans tous ses mouvements autour de son centre de figure, est donc placé au point de contact de la surface sphérique du globe ou de son coussinet graisseux, avec la paroi orbitaire inférieure interne. En cette région, l'anatoiniste doit rencontrer les tissus fibreux les plus résistants, les tissus adipeux les plus serrés, la bourse séreuse la plus ferme et la plus complète. Et, s'il nous est permis de nous élever de la considération d'un fait mécanique à des aperçus physiologico -pathologiques, c'est là, dans un espace triangulaire compris entre

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moteurs : l'œil semble alors tomber en avant par suite du manque d'action des tissus chargés de le maintenir dans sa cavité; on désigne cet état sous le nom d' ophthalmoptopsis (chute de l'œil). Enfin l'exophthalmos peut n'être qu'apparent; il y a bien proéminence de l'œil, mais cette saillie tient au globe oculaire lui-même, lequel, sans avoir changé de place, se trouve augmenté de volume. Cet accroissement a lieu par l'augmentation des humeurs inlra-oculaires (hydrophthalraos), ou bien il est le résultat de l'inflammation (exophthalmiè).

Quant à la propulsion brusque et instantanée de l'œil hors de sa cavité, à la suite d'une violence agissant directement sur le globe, on ne doit jamais lui appliquer aucune de ces dénominations; on doit la désigner sous le nom de luxation de VœiU si l'œil tient encore à ses muscles ou au nerf

les insertions du droit interne, du droit inférieur et celui du nerf optique, que l'histoire des kystes orbilaires semble devoir trouver ses éléments de prédisposition les plus complets et ses cas les plus nombreux.

« Une dissection minutieuse nous a paru confirmer ces aperçus ; mais, comme chacun est trop enclin à voir ce qu'il croit devoir rencontrer, comme une appréciation d'épaisseur dans des tissus aussi délicats peut prêter à l'illusion, nous abandonnons cette question à l'attention et au jugement des anatomistes et des

chirurgiens.

« Dr Giraud-Teulon. »

546 TUMEURS DE l'ûRBITE.

optique, ou à'évulsion de Vœil, quand ces adhérences sont à peu près détruites. Les exemples de ce genre ne sont pas rares; mais nous n'avons pas à nous en occuper. Revenons à l'exophthalmos.

Et d'abord comment distinguer s'il y a exorbitisme ou hydrophthalmos ?

Il faudra pour cela examiner avec soin le globe de Y œil. Sachant que l'œil sain n'a que onze lignes et quart dans son diamètre naso-temporal, on pourra juger si ce diamètre est dépassé. Si la sclérotique est plus bleuâtre et la cornée plus saillante, si l'iris a changé de forme et de situation, si la vision est abolie, si enfin le globe oculaire, refoulé avec précaution, ne peut rentrer dans son orbite, c'est qu'il a augmenté de volume. On étudiera aussi la sensation de douleur et de tension que le malade éprouve dans l'œil; si lorsqu'il penche la tète en bas cette sensation est plus forte, on peut être à peu près certain qu'on a affaire à une hydrophthalmie et non à un exorbitisme.

Enfin, si l'on peut ramener les deux paupières en avant de l'œil et les rapprocher au moyen des doigts, de manière à ne laisser voir que la cornée, comme lorsque l'œil est naturellement ouvert, on reconnaît aussitôt que la difformité oculaire dispa-

SYMPTOMATOLOGIE. 547

raît dans l'exophthalmos, tandis qu'elle persiste dans rhydrophthalmie.

Le phlegmon oculaire entraîne aussi le gonflement et la tension du globe de l'œil, le soulèvement et la propulsion en avant des paupières; mais comme l'œil présente alors des altérations profondes, et que la maladie s'accompagne de fièvre, on ne pourrait la confondre qu'avec les cas où cet organe repoussé par une tumeur serait en même temps enflammé. Or, la marche rapide du phlegmon oculaire ne tarderait pas à dissiper toute incertitude.

Le mode de production de l'exorbitisme est facile à concevoir : l'œil et ses annexes remplissant exactement la cavité destinée à les contenir, aussitôt qu'une production morbide vient à s'ajouter, il y a nécessairement déplacement dans un sens ou dans un autre; le globe oculaire offrant moins de résistance que les parois osseuses, c'est lui qui cède le premier, et, comme il jouit d'une assez grande mobilité, son déplacement pourra se faire dans plusieurs sens.

L'exophthalmos aura donc lieu, soit directement en avant, ce qui est rare et s'observe plutôt dans l'hydropisie de la membrane de Tenon, ou bien encore dans les cas d augmentation de volume du tissu cellulaire orbital ; soit en haut

548 TUMEURS DE i/ORBITE.

ou en bas, en dedans ou en dehors, suivant le point de l'orbite où la tumeur vient proéminer, et qui est toujours dans le sens opposé au déplacement qu'elle imprime à l'organe de la vision. Ce changement dans la direction de l'axe visuel amènera nécessairement des troubles dans la vision, diplopieou amblyopie, le plus souvent l'une et l'autre, d'autres fois de la presbytie ou de la myopie. Si l'exorbitisme continue à faire des progrès, il arrivera un moment où les paupières seront impuissantes à recouvrir le globe de l'œil ; elles pourront même être renversées en dehors (ectropion) et alors surviendra une série de symptômes tels que photophobie, épiphora, ulcérations de la cornée, résultant de l'exposition prolongée du globe oculaire à l'air extérieur.

On peut se demander si les phénomènes que nous venons d'exposer présentent pour chaque orbitocèle des caractères particuliers dans leur apparition ou dans l'ordre de leur succession. Voici ce que l'observation nous apprend à cet égard :

Les tumeurs osseuses étant celles dont le développement a lieu avec le plus de lenteur, on pourra croire à leur existence quand l'exophthalmos se produira très-lentement; mais cette indication est bien vague; elle appartient également

SYMPTOMA.TOI-OGIE. 549

au refoulement mécanique des parois de l'orbite par les tumeurs des cavités voisines.

Au contraire» la production rapide de l'exorbitisme à la suite d'un coup ou d'une chute pourra faire soupçonner la présence d'une tumeur sanguine ou anévrysmale. L'emphysème de l'orbite serait également dans ce cas; mais outre que cette affection est peu commune, elle est rarement bornée au fond de l'orbite : la présence de l'air dans les paupières et les téguments du front préviendrait toute cause d'erreur.

Dans l'hypertrophie ou l'œdème des tissus rétro-oculaires, la procidence de l'œil directement en avant se présentant généralement d'une manière constante serait un caractère infaillible pour distinguer ce genre d'orbitocèles, si aucune autre tumeur ne pouvait produire cette espèce de déplacement; mais il a été observé accidentellement dans beaucoup d'autres orbitocèles, ce qui lui ôte un peu de sa valeur.

L'exorbitisme ne peut guère servir à caractériser les kystes de l'orbite. On a bien remarqué que la plupart de ces tumeurs, en venant faire saillie vers la région supérieure ou inférieure de l'orbite, repoussaient le globe de l'œil directement en haut ou en bas; mais ce caractère ne leur appartient pas en propre ; quant aux tumeurs can-

550 TUMEURS DE l/ORBITE.

céreuses, elles n'offrent absolument rien de particulier dans la manière dont elles déplacent le globe oculaire.

2° Douleur.

La cause des douleurs dans les orbitocèles est facile à saisir. Ces douleurs peuvent quelquefois s'expliquer par la nature des produits morbides; mais le plus souvent elles tiennent à des causes variées. La compression des branches de la cinquième paire peut amener des douleurs névralgiques intolérables, comme cela avait lieu chez le malade de Roux atteint d'anévrysme diffus. D'autres fois les douleurs sont liées à un état maladif de l'organe de la vision; quand l'exorbitisme devient tel que les paupières se renversent, le globe oculaire s'enflamme, les douleurs deviennent atroces et elles continuent jusqu'à ce que l'œil soit arrivé à une fonte complète, ou que le chirurgien ait débarrassé l'orbite du produit qui a causé l'exophthalmos.

L'étude de ce symptôme serait d'un grand secours si les malades pouvaient rendre un compte bien exact de leurs sensations; mais ici, comme ailleurs, la douleur est assez difficile à localiser. Quant à ses caractères, elle parait avoir un cachet particulier dans les orbitocèles osseuses; le plus

SYMPTOMATOLOGIE. 551

souvent sourde et se réduisant à une sensation de gêne, elle peut, dans certaines exostoses, devenir insupportable; dans ce dernier cas le caractère ostéocope serait précieux pour le diagnostic.

Les tumeurs enkystées sont presque toujours précédées dans leur apparition par des douleurs survenues à la suite d'un coup ou d'une chute. Ces douleurs, qui ne sont pas du reste très -intenses, se font sentir pendant un certain temps, puis disparaissent sous l'influence d'un traitement quelconque; mais bientôt après, l'exophthalmos commence, puis la tumeur apparaît; pendant cette période, l'affection est peu ou point douloureuse : c'est ce qui explique l'énorme développement qu'ont pu prendre certains kystes, sans que les malades aient songé à s'en débarrasser.

Dans l'hypertrophie ou l'œdème des tissus rétro-oculaires, la douleur est nulle au début; elle peut néanmoins devenir vive et profonde, si l'affection fait des progrès rapides et que l'exorbitisme devienne considérable.

A en juger par l'analogie, les dégénérescences cancéreuses du fond de l'orbite devraient s'accompagner de ces douleurs pongitives et lancinantes qui sont propres au cancer; eh bien, chose remarquable, dans la plupart des cas la première période de la maladie a été peu douloureuse, ies

malades se plaignaient seulement de céphalalgie ; mais lorsque arrive la période de ramollissement du tissu cancéreux, des douleurs vives se l'ont sentir, s'irradiant aux parties voisines ; ces douleurs augmentent encore dans la période d'ulcération. La formation des anévrysmes intra-orbitaires n'est pas accompagnée de douleurs proprement dites ; mais les malades éprouvent des sensations particulières très-gênantes : sensation de froid et de chaud, frémissement, bourdonnement, bruit sibilant, etc.

3° Troubles dans la vision.

Nous avons vu que l'exophthalmos, par suite du déplacement qu'il fait subir à l'axe de l'œil, est une première cause de trouble de la vue : les deux axes visuels ne coïncidant plus, il survient de la diplopie. En même temps il se produit un changement dans la portée visuelle, laquelle est généralement diminuée; ce raccourcissement de la vue, toujours accompagné d'immobilité de la pupille, n'est pas la myopie proprement dite, car les verres concaves ne l'améliorent en aucune manière; aussi, de même que M. Desmarres, ne pouvons-nous admettre l'explication d'A. Bérard, dans laquelle il avance que la compression trans-

SYMPT0MÀT0L0G1E. 553

versale du globe par une tumeur des parois orbitaires peut allonger le diamètre antéro-postérieur de l'organe aux dépens du diamètre transverse, et produire ainsi une myopie qui serait la conséquence de cette nouvelle forme du globe de l'œil. Nous croyons plutôt que cette diminution de la portée visuelle tient à la compression du nerf optique.

Peut-il y avoir aussi bien presbytie? Cela serait possible, d'après la théorie d'A. Bérard, et aurait lieu toutes les fois qu'une tumeur située en arrière du globe en diminue le diamètre antéropostérieur; mais les faits n'ont pas confirmé cette manière de voir. M. Desmarres dit n'avoir jamais vu l'œil devenir presbyte dans ces circonstances. Nous rappellerons cependant que, dans l'observation de tumeur encépbaloïde due à M. Lenoir, la malade voyait mieux du côté affecté que du côté sain.

Bientôt la compression du nerf optique amènera une amaurose complète ou incomplète : si au contraire c'est sur les nerfs moteurs que la pression se fait sentir, elle amènera la gêne et l'abolition des mouvements de l'œil d'abord, et enfin la paralysie de l'iris. Ce qui prouve jusqu'à l'évidence que tous ces accidents sont uniquement produits par la pression de la tumeur, c'est

554 TUMEURS DE l/oRBITE.

que très-souvent l'œil dont les fonctions ont été longtemps plus ou moins troublées est revenu à son état physiologique, dès que la tumeur a été enlevée.

L'exophthalmos direct est celui qui peut devenir le plus considérable sans donner lieu à des troubles sérieux du côté de la vision. La raison en est dans la disposition légèrement flexueuse du nerf optique, qui lui permet de subir un certain allongement sans éprouver de tiraillements. Il n'en est pas de même dans le déplacement oblique, surtout quand la tumeur vient du sommet de l'orbite; dans ce cas, il y a forcément compression du nerf optique, au lieu d'une simple élongation. Il surviendra donc de l'amblyopie ou de l'amaurose.

4° Troubles dans la circulation.

Les troubles que la présence d'une tumeur apporte dans la circulation de la cavité orbitaire ne sont pas moins fréquents. Que la veine ophthalmique soit comprimée, et bientôt l'on verra apparaître une tuméfaction des paupières, l'injection de ces téguments et de la conjonctive. Souvent, il faut le dire, cette vascularisation tient à la nature du produit morbide ; c'est ce qui a

SYMPTOMATOLOGIE. 555

lieu dans le cancer et les tumeurs fongueuses sanguines.

Parmi les phénomènes offerts par la circulation, il en est qui, bien observés par les chirurgiens, leur ont permis de porter un diagnostic précis et d'établir une thérapeutique rationnelle. Telles sont les pulsations dont les tumeurs orbitaires peuvent être le siège ; ces pulsations perçues par les malades et par le chirurgien cessent par la compression de la carotide primitive. C'est là un fait d'une grande valeur; il indique la présence d'une tumeur vasculaire, le plus souvent de nature anévrysmale; nous avons vu pourtant, dans le fait de M. Lenoir, ces phénomènes être produits par une tumeur cancéreuse, et dans celui de M. Gendrin coïncider avec une phlegmasie artérielle.

5° Troubles dans la sécrétion lacrymale.

D'autres phénomènes pathologiques sont encore liés à la présence de ces tumeurs. Telle est la sécrétion abondante des larmes, ce qui s'explique par la compression de la glande qui les sécrète, ou leur suppression, dont Schmidt a voulu faire le signe pathognornonique des tumeurs de la glande lacrymale.

6° Déformation de V orbite.

Il nous reste à examiner un dernier symptôme qui s'observe dans toutes les tumeurs intra-orbitaires ayant pris un certain développement : c'est la déformation de l'orbite. Cette déformation peut s'opérer de dedans en dehors ou de dehors en dedans; autrement dit, cette cavité peut se rétrécir ou s'augmenter; de là5 par conséquent, deux espèces bien différentes de déformation. Si l'on pouvait, dans tous les cas, reconnaître avec certitude le rétrécissement ou la dilatation de l'orbite, ce symptôme serait bien précieux, et établirait une ligne de démarcation tranchée entre les orbitocèles développées dans les parties molles et les tumeurs des parois orbitaires; mais il n'en est point ainsi, et, hormis les cas exceptionnels dans lesquels l'agrandissement ou l'obstruction sont portés assez loin pour déranger la symétrie des parties environnantes *, il est toujours difficile de reconnaître sur le vivant les altérations de forme que subit la cavité orbitaire.

D'ailleurs, en supposant même qu'un rétrécissement pût être diagnostiqué, il resterait encore

1 Voir la pièce n° 517 du Musée Dupuytren, présentant un agrandissement considérable de la cavité orbitaire, suite probable d'un cancer de l'œil ou des parties environnantes.

SYMPTOMATOLOGIE. 557

à déterminer s'il ne s'agit pas d'un refoulement des parois osseuses par quelque affection survenue dans les sinus environnants.

Marche.

Les tumeurs intra-orbitaires, quelle qu'en soit la nature, affectent dans leur marche une lenteur remarquabîe, elles produisent toujours à la longue les désordres que nous avons mentionnés; mais elles n'affectent aucune régularité dans l'ordre d'apparition de ces divers accidents : ainsi l'œil peut devenir amaurotique avant d'être chassé de sa cavité; d'autres fois, la vue peut être conservée avec une procidence extrême du globe oculaire. Ces effets si différents dépendent principalement du siège des tumeurs et des connexions qu'elles présentent avec les tissus rétro-oculaires.

D'après ce que nous venons de dire de leur, marche, on pressent que leur durée ne peut être limitée. Ces tumeurs peuvent exister un grand nombre d'années, avant que leur développement soit assez considérable pour produire des accidents capables de compromettre l'existence,* toutefois, si ces tumeurs étaient abandonnées à elles-mêmes, leur accroissement progressif finirait tôt ou tard par refouler la voûte orbitaire, et les malades succomberaient inévitablement à des accidents

amenés par la compression de l'encéphale. Telle serait forcément la terminaison de la plupart des orbitocèles, du moins de celles qui n'influent pas sur la constitution, et dont les seules manifestations sont une augmentation progressive de volume.

Dans les tumeurs de nature cancéreuse, si l'art n'intervient pas dès leur début, l'économie ne tarde pas à être infectée, et la mort ne peut plus être empêchée.

Enfin les anévrysmes intra-orbitaires, lorsqu'on n'arrête pas leurs progrès, peuvent également donner lieu à une terminaison funeste, en devenant le siège d'hémorrhagies rapidement mortelles.