TUMEURS DES PAROIS ORDITAIRES

Nous partagerons les tumeurs des parois orbitaires en deux chapitres différents. Dans le premier viendront se ranger les tumeurs qui se développent sur toutes les parois indistinctement; dans le second nous placerons les tumeurs spéciales à la paroi supérieure, qui viennent des sinus frontaux1.

Quand elles sont liées à un état phlegmasiquc, les tumeurs des parois orbitaires ont leur siège dans le périoste ou dans le tissu osseux.

Si à la suite de l'inflammation le périoste reste

1 « Il y avait autrefois (dit M. Carron du Villards), dans la collection des pièces pathologiques conservées dans les catacombes de Paris, collection qu'une ignoble cl antipatriotique cupidité vendit à des étrangers; il y avait, dis-je, une série de pièces pathologiques concernant les maladies do Porbite. Le docteur Bw, du Kenlueky, qui les avait achetées, me permit, sans m'en dissimuler l'origine, de les étudier avec soin, et ma collection de dessins renferme un exemplaire des cas les plus remarquables de ces pièces pathologiques. » [Annales d'ocuUstique, lv t. XL, p. 98.)

YliCÈS SOUS-PÉFxIOSTIQUES. 33

épaissi, on donne a ce fondement le nom de pc~ riostose. S'il reste à l'intérieur on à la surface de

l'os un excès de matière osseuse, on l'appelle hijpéroslose.

Enfin la périostite et l'ostéite peuvent se terminer par suppuration et formation d'abcès entre le périoste et l'os.

Nous allons étudier successivement ces diverses affections. Puis viendront l'exostose et l'ostéosarcôme, enfin les kystes osseux.

A. — Abcès.

Le pus provenant des maladies des parois de l'orbite peut fuser dans la cavité orbitaire mous en parlerons plus loin), ou rester confiné entre le périoste et les os. Nous empruntons au récent ouvrage de M. Cbassaignae [De la suppuration cl du drainage chirurgical) les considérations suivantes sur les abcès sous-périostiques de l'orbite.

« Les abcès sous-périostiques de l'orbite débutent souvent par une petite tumeur douloureuse, qui se manifeste, soit sur Tune des paupières, comme dans un cas rapporté par Àbercrombie [Maladies de V encéphale), soit sur l'un des côtés du nez, soit sur un point quelconque de la joue, correspondant au côté malade. Bientôt la douleur

34 ABCÈS SOUS-PÉRIOSTIQUÇS.

s'irradie vers l'orbite et se propage à l'œil et à ses dépendances. En même temps surviennent de la fièvre, de l'insomnie, de L'inappétence, et,

au bout de quelques jours, un délire violent.

« Les paupières deviennent le siège d'une tuméfaction intense; le globe de l'œil fait une saillie inaccoutumée. Ces phénomènes locaux s'accompagnent habituellement de symptômes généraux graves: délire, coma, (lèvre intense, accès convulsifs, bientôt suivis d'une terminaison funeste.

« L'examen cadavérique fait reconnaître l'existence des lésions suivantes: les paupières, et quelquefois la peau des parties voisines de l'orbite, sont infiltrées de pus. Cette cavité elle-même renferme une quantité plus ou moins considérable de ce liquide dans sa partie postérieure. Les os qui concourent à la formation de l'étui orbitaire sont dénudés dans une étendue plus ou moins grande, le plus souvent cariés ou nécrosés. La dure-mère est détachée dans une étendue variable, qui correspond à l'étendue de l'altération osseuse. Elle est séparée de la table interne par une couebe plus ou moins épaisse de pus veidàlre.

« Le jeune âge est une des causes prédisposantes les mieux établies de l'affection qui nous occupe. Parmi les causes déterminantes, il faut mentionner les lésions trauniatiques susceptibles

ABCÈS SOUS-PÉRIOSTIQUES. 3S

de déterminer une fracture de l'orbite, le froid, l'extension à l'orbite d'une inflammation qui se serait produite dans les parties voisines1. »

: \ \tion -. — In garçon de quinze ans portait une tumeur à la joue droite et était atteint de mal de dents. Au bout de Quelques jours, la douleur passa au côté gauche de la tête et occupa entièrement l'œil et ses dépendances. H fut alors pris d'attaques irrémilières de fièvre, avec insomnie et perte d'appétit, et, vers le septième jour, d'un délire intense. Le huitième jour, la paupière supérieure était gonflée au point de cacher l'œil; en la soulevant, on voyait celui-ci plus proéminent que de coutume : nausées, céphalalgie intense et fièvre modérée, mais avec conservation de la connaissance ; il survient un peu de délire la nuit, et le gonllement détend au delà des paupière», sur le Iront. Le neuvième jour, le délire est permanent; le dixième jour survient le coma, puis la mort.

La paupière gauche et les téguments du mémo côté sont infiltrés de pus; le frontal est dénudé et carié dans une étendue considérable ; l'abcès pénétrait dans l'orbite, et l'on trouva du pus dans la partie postérieure et inférieure de cette cavité; l'os était aussi dénudé dans ce point. La carie du frontal occupe toute son épaisseur et s'étend en hauteur un peu au delà de la naissance des cheveux; transversalement, elle va de l'apophyse orbitaire externe jusqu'à l'os du nez.

1 Chassaignac, Traité pratique de (a suppuration et du drainage chirurgical, t. Il, p. 80.

Extraite par Ab» rcrombie de la nouvelle série du Journal de médteme, t. XI, p. 5:T>.

36 \i:ci:s sous-i>i:iuostiques.

La dure-mère est détachée et reeouverte de pus dans un espace qui correspond à l'affection externe, mais elle p'esf point séparée de la voûte de l'orbite. L'arachnoïde est recouverte de matière purulente; il n'y a que très-peu de liquide dans les ventricules, et le cerveau, sous tout autre rapport, paraît sain.

Les considérations précédentes ont trait aux abcès, suite d'inflammation aiguë. Dans les cas d'inflammation chronique ou de mortification osseuse marchant avec lenteur, les symptômes généraux n'ont pas la même intensité. Un peu de tuméfaction des paupières , une douleur fixe et profonde dans l'orbite, un sentiment de tension, quelques élancements passagers , une sensibilité plus ou moins vive à la pression exercée sur le globe oculaire, tels seront souvent les seuls signes permettant de soupçonner une carie ou une nécrose de l'orbite, jusqu'au jour où le pus viendra faire saillie au dehors, soit à l'angle interne de l'œil, soit sous l'une ou l'autre paupière. L'abcès une fois ouvert, soit spontanément, soit par le chirurgien, l'introduction du stylet permettra de constater le siège et l'étendue de l'altération osm use.

Cependant, bien que la carie de l'orbite s'accompagne ordinairement d'un abcès venant faire saillie au dehors, ou y aboutissant par des trajets

ABCÈS SOUS-PÉRIOSTIQLES. 37

fistuleux, il peut se rencontrer des cas où l'altération osseuse siégeant très -profondément dans l'orbite, dans le sphénoïde par exemple, détermine Tamaurose par compression du nerf optique el peut même amener la mort avant que la suppura (ion des parties, longtemps cachée, se révèle au dehors par aucun indice ] .

Les lésions des parois orbitaires peuvent s'accompagner de suppurations diverses du côté de l'encéphale. On a vu la matière cérébrale venir faire saillie entre les lèvres de la plaie extérieure.

i yation 5. — Chez un sujet de vingt-deux ans, il s'était

forint' un abcès de la paupière supérieure droite, qui avait

il par le médecin. L'incision faite à l'abcès ayant été

ouverte de nouveau avec la sonde, il s'en écoula une grande

quantité de pus épais de bonne nature. A l'autopsie, on

trouva un abcès sous-périostique de l'orbite, coïncidant

avec un abcès du cerveau, mais ne communiquant pas

lui.

BVATiON». — Une petite fille de quatre ans se lit, en

tombant sur une chaise, une contusion de l'œil, avec ecchy-

• de la paupière supérieure. Plus tard, il survint de

nouveau du gonflement, accompagné d'une légère exoph-

> fl es! à regretter que Mackenzie, à qui nous empruntons

remarque (p. 16), ne donne aucun fait à l'appui. « Publiée par M. Il' Lausanne, dans VKcho médical

produite par la Gazette des hôpitaux, du <> avril ]<S;>x. I hihahnohgieattem.^ von Grafe; Berlin, 1855.

38 ABCÈS SOUS-PÉRIOSTIQUES.

thalmie ; les mouvements de l'œil en dehors devinrent à peu près impossibles. L'exophthalmie augmenta progressivement ; il survint de la fièvre ; on fit une ponction le long du bord supérieur de l'orbite : il en sortit un pus séreux ; à l'aide d'un stylet, on put reconnaître une carie de la voûte de l'orbite. Au bout de quelque temps la malade sembla guérie; mais neuf mois plus tard une scarlatine s'étant déclarée, la cicatrice de la plaie palpébrale se rouvrit ; une grande quantité de pus s'en écoula, et l'on rencontra entre les lèvres de la plaie une matière blanche qui n'était autre que de la substance cérébrale.

A l'autopsie, on trouva la paroi supérieure de l'orbite perforée, et un foyer purulent considérable en communication avec le lobe antérieur du cerveau.

Parmi les abcès provenant d'altérations osseuses de l'orbite, une variété intéressante est due à la carie syphilitique.

On a rarement occasion d'observer le début et les progrès de cette affection ; le plus souvent les malades ne réclament les conseils de l'art que lorsque l'abcès est déjà ouvert depuis un certain temps. Presque toujours, d'ailleurs, d'autres os sont affectés en même temps; souvent la carie de l'orbite n'est que l'extension de celle des os du nez ou du front, lesquels ont bien plus de tendance que les parois orbitaires à subir l'influence de la syphilis.

La maladie débute généralement dans l'orbite par une douleur sourde, mais peu intense, au ni-

ABCÈS SOUS-PréRÏOSTÏQUES. 39

veau du point affecté ; puis survient un gonflement de la paupière, s'accompagnant au début de peu de rougeur, et d'une faible sensibilité à la pression ; mais peu à peu la douleur s'exaspère, surtout la nuit: la rougeur et la tuméfaction augmentent lentement jusqu'à ce qu'arrive la fluctuation et que l'abcès s'ouvre spontanément ou soit incisé par le chirurgien.

Rarement le traitement antisyphilitique est assez puissant pour enrayer les progrès de ia maladie.

Comme exemple de carie syphilitique, nous donnerons l'observation suivante , publiée par M. Hamilton comme cas de périostite, mais dans laquelle l'inflammation du périoste a donné lieu à une carie de la voûte orbitaire.

Observation '. — Une dame de trente ans vint consulter M. Hamilton, le 4 janvier 1858, pour une tuméfaction considérable de l'œil gauche; cette tuméfaction était le résultat d'un gonflement œdémateux et d'un rouge pâle des paupières, et principalement de la paupière supérieure qui cachait presque entièrement la cornée. Cette portion de l'œil ne paraissait nullement enflammée, mais il était facile de voir que le globe oculaire était fortement refoulé en avant et en dehors ; la vue était perdue de ce côté ; tous les objets paraissaient noirs à la malade; sensibilité très-vive au niveau

1 Dublin médical Journal, juillet 1845; reproduite dans les Archives de médecine, décembre 1845, p. 478.

40 ABCES SOUS-P^RIOSTIQUES.

du bord orbitaire et sur l'os frontal ; le gonflement œdémateux avait un peu envabi la joue correspondante et l'aile du nez. Cette dame avait eu, trois ans auparavant, des accidents syphilitiques : une ulcération phagédénique de la vulve, qui avait résistée divers traitements; plus tard, des périostitesdu tibia, des doigts et des métacarpiens : dès lors, l'auteur admit comme une chose probable l'inflammation du périoste du rebord et du plancher orbitaire de l'os frontal, ainsi que l'existence d'une tumeur par épanchement, formée entre le périoste et l'os, et refoulant l'œil en dehors.

L'application de vésicatoires à la tempe, l'emploi du mercure et de l'iodure de potassium, amenèrent d'abord beaucoup de soulagement. Peu à peu, la rougeur et le gonflement abandonnèrent les paupières. Cependant la malade ne pouvait ouvrir l'œil que très-imparfaitement; elle était néanmoins dans un état assez satisfaisant, au commencement de février, lorsqu'à cette époque elle prit froid. La tumeur recommença à augmenter et à devenir douloureuse ; ensuite elle devint fluctuante. Quelques jours après il lui survint une laryngite aiguë, qui futcombattue par les mercuriauxà haute dose. Pendant que la salivation avait lieu, la tumeur de l'orbite se réduisit peu à peu jusqu'au volume d'une petite fève de marais; elle resta stationnaire pendant quelque temps, puis s'ouvrit et donna issue à de la matière sanieuse. Une petite tumeur, qui s'était montrée vers l'orbite du côté opposé, ne faisait aucun progrès.

L'auteur perdit cette dame de vue pendant quelque temps; mais le 5 août il fut appelé en toute hâte auprès d'elle ; il la trouva dans un état à demi léthargique, ne répondant que d'une manière très-imparfaite aux questions qu'on lui adressait. Le pouls était lent, embarrassé, à 7G; elle se plaignait encore de douleurs au-dessus de l'orbite. Malgré un traitement énergique, elle tomba dans le coma et succomba quelques jours après.

ABCÈS SOUS-PERIOSTIQUES. 41

A l'autopsie, le cerveau ne présentait qu'une congestion médiocre, la voûte de l'orbite du côté gauche était rugueuse, ramollie, et présentait des traces d'une carie très-avancée. La dure-mère et l'arachnoïde, qui correspondaient à cette portion de la base du crâne, étaient fortement épaissies.

Pronostic. — Le pronostic de cette affection varie nécessairement suivant l'intensité de l'inflammation et la nature de la cause productrice, suivant les âges et les constitutions, etc. Les abcès orbitaires liés à la carie, ossifluents, suivant l'expression pittoresque de M. Gerdy, sont généralement une affection grave, à cause de la lagophtalmie qui résulte presque inévitablement d'une perte de la substance osseuse.

Traitement. — H y a tout naturellement ici deux indications à remplir : \ ° évacuer le pus au dehors ; 2° remédier à la cause qui lui a donné naissance. Cette dernière indication rentre dans le traitement général de la périostite ou de l'ostéite, de la carie ou de la nécrose, de la scrofule ou de la syphilis. Au début il est clair qu'un traitement antiphlogistique est nécessaire s'il y a des phénomènes inflammatoires.

Quant aux abcès eux-mêmes, leur traitement ne présente rien de particulier; il faut donner issue au pus dès que sa présence se manifeste. Quand la cavité orbi taire est remplie de pus, le-

42 PÉRIOSTOSE.

quel repousse en avant le globe de l'œil, c'est à l'aide d'un bistouri acéré ou d'un trocart que l'on pénétrera dans le foyer purulent. On choisira de préférence, pour exécuter la ponction, le grand angle de l'œil; on y plongera l'instrument, en ayant soin de le pousser parallèlement à la paroi interne de l'orbite, jusqu'à ce qu'on soit arrivé dans le foyer. Si celui-ci tarde à se cicatriser, ou si le pus acquiert une mauvaise odeur, il sera bon de faire des injections avec de la teinture d'iode étendue d'eau.

« Il peut arriver que, dans certains abcès développés sur le rebord de l'orbite, l'os se trouve complètement dénudé. Une large incision faite de bonne heure empêche souvent la maladie de l'os de s'étendre, comme ne manquerait pas de le faire la temporisation. Oa a recommandé d'ouvrir ces abcès, quand ils sont scrofuleux, avec la potasse caustique de préférence au bistouri \ *

B. — Périostose.

Nous avons vu que dans l'orbite, comme ailleurs, l'inflammation du périoste peut se terminer par induration et constituer une sorte de tu-

» Mackenzie, p. 49.

PÉRIOSTOSE. 43

meur plus ou moins bien circonscrite que Ton a désignée sous le nom depériostose.

Ces périostoses elles-mêmes sont assez souvent affectées d'inflammation secondaire; elles deviennent douloureuses au toucher; on y perçoit de la fluctuation ; à l'incision il en sort du pus, ou un sérum rougeâtre ' .

Où finit la périostite ? où commence la périostose? Y a-t-il des caractères nets et précis qui distinguent cette dernière affection de la périostite chronique? Telles sont les questions que l'on est amené tout naturellement à se faire, et nous croyons qu'il n'est pas facile d'en donner une solution satisfaisante.

Pour ce qui est de la région orbitaire en particulier; nous devons signaler une assez grande pauvreté de documents, surtout de documents probants. Tous les ouvrages d'ophthalmologie sont à ce sujet d'une concision fort obscure, ou, s'ils risquent quelques détails descriptifs, ces détails semblent être purement théoriques.

Ainsi on y voit que la périostose orbitaire peut se développer sous l'influence d'une cause locale trauma tique*, sans qu'aucun fait soit allégué à l'appui de cette assertion ; mais que le plus sou-

1 Desmarres, Malad. des yeux, t. Ier, p. 216.— MackeDzie, p. 54.

2 Desmarres, loc. cit.

PERIOSTOSE

vent elle reconnaît pour cause une diathèse , comme la scrofule, le rhumatisme ou la syphilis.

Périoslose syphilitique. -L'influence de la syphilis sur le périoste peut se faire sentir à la région orhitaire comme en tout autre point de l'économie; cependant, et ce fait est digne de remarque, tandis que la syphilis affecte si souvent les os de la face, ceux du pourtour de l'orbite, comme l'apophyse montante du maxillaire supérieur et l'os unguis, elle affecte très-rarement la cavité orhitaire, Cette remarque , pleine de justesse, a été souvent présentée par M. Ricord dans son brillant enseignement clinique. L'éminent chirurgien de l'hôpital du Midi n'a eu, en effet, que rarement l'occasion d'observer la périostose orhitaire.

Des trois variétés de périostose que décrit M. Ricord : ^l'inflammatoire ; 2° la gommeuse; 3° la plastique ou épigénique, les deux premières seulement ont été observées par lui dans l'orbite.

1° Il a rencontré une périostose inflammatoire chez un colonel âgé de cinquante-cinq ans, affecté d'accidents tertiaires. Il existait chez ce malade un double exophthalmos en bas très-marqué. Il était facile de constater que le déplacement des deux yeux était dû à une tuméfaction du périoste tapissant la paroi supérieure de l'or-

PÉRIOSTOSE. 45

bite. Pendant le traitement spécial à ces accidents il survint un abcès qui fit saillie à la paupière supérieure de chaque œil ; on l'ouvrit ; l'examen le plus attentif ne fit découvrir aucune altération osseuse. Après l'ouverture de cet abcès, l'œil reprit sa place normale et le malade guérit avec une rétraction considérable de la paupière supérieure en arrière. Pour la faire cesser, M. Ricord fit sous la bride cicatricielle une incision souscutanée qui remédia à cette difformité choquante.

2° Ce même observateur a encore eu l'occasion de voir une périostose gommeuse située à la partie interne de l'orbite; un examen attentif lui permit d'établir un diagnostic certain ; il existait un exophthalmos en dehors. Le malade était affecté de plusieurs tumeurs gommeuses développées dans le tissu cellulaire sous-cutané. La périostose orbi taire céda promptement à la médication rationnelle instituée par M. Ricord pour combattre ce genre d'accidents syphilitiques.

3° Enfin, on trouve dans Mackenzie une courte assertion paraissant se rapporter à la troisième variété, la périostose plastique. « J'ai vu, dit-il, un gros nodus vénérien occupant le bord supérieur de l'orbite '.» On peut regretter que l'observation ne soit pas plus explicite.

1 Mackenzie, t. Ier, p. 64.

46 PÉRIOSTOSE.

Périostoses tenant à d'autres diathèses. — Quant aux autres diathèses , leur influence nous parait jusqu'ici purement théorique. Nous ne connaissons aucun fait de périostose rhumatismale. Reste la scrofule. Le fait suivant, publié par M. Siebel1, peut-il se rattacher à cette cause? L'auteur luimême ne semble pas le croire.

Il s'agit d'un enfant de douze ans, d'un tempérament lymphatique, chez lequel existait, à la partie supérieure et externe de l'orbite, une induration inégale, bosselée , qui semblait avoir son siège dans le périoste. M. Sichel fit plusieurs questions pour savoir s'il n'y avait pas chez cet enfant d'antécédents scrofuleux ; le résultat de cet interrogatoire ne parut pas favorable à l'existence de ces antécédents.

Diagnostic. — Il ne sera pas toujours trèsfacile de constater la tuméfaction du périoste, à moins qu'elle ne soit assez prononcée pour faire saillie au rebord orbitaire. Quant aux périostoses syphilitiques, la connaissance exacte des antécédents du malade et des accidents concomitants peut seule en faire soupçonner l'existence ; le résultat du traitement viendrait confirmer le diagnostic.

1 Iconographie ophthalmologique, observation 257.

PERIOSTOSE. 47

On pourrait confondre cette affection avec une forme particulière de carie orbitaire signalée par M. Sichel ' , forme dont il a souvent rencontré des exemples : c'est le soulèvement du périoste orbitaire par un liquide sécrété entre lui et l'os; liquide dont la pression produit l'épaississement de cette membrane et donne lieu à une sorte de tumeur pseudo-fibreuse. De pareilles tumeurs guérissent toujours très-lentement; elles sont trèslongues à s'affaisser et à perdre leur forme, à cause de l'épaisseur considérable acquise par le périoste.

Traitement. — Mackenzie et les chirurgiens anglais conseillent de traiter cette maladie par des applications réitérées de vésicatoires sur la tumeur, et une médication altérante à l'intérieur. Ils prétendent par ces moyens réussir assez souvent à provoquer l'absorption du fluide épanché et à déterminer l'adhésion du périoste et des téguments à la surface de Tos. Nous ne savons si cette espérance est bien fondée.

On a conseillé aussi de pratiquer sur la tumeur une incision jusqu'à l'os; ce moyen, utile pour soulager les douleurs du malade, a l'inconvénient d'être suivi d'une longue suppuration, quelque-

1 Gazette des hôpitaux, 1853, o° 84.

48 HYPÉROSTOSE.

fois même d'exfoliation de l'os. Pour obvier à cet inconvénient, le docteur Addinei Hewson recommande la section sous-cutanée du périoste au moyen d'un petit ténotome. C'est à l'expérience de prononcer sur la valeur de ce dernier mode de traitement, qui, théoriquement, nous semble assez avantageux.

Il va sans dire que si l'on soupçonnait à la périostose une cause diathésique, on devrait insister sur le traitement général.