C. — Hypcrostose

La science possède des cas d'hypérostose de tous les os de la face, comprenant aussi la cavité orbi taire.

La Gazette hebdomadaire ' contient l'observation curieuse d'une hypérostose de la moitié gauche de la tête chez un sujet de vingt-quatre ans. Cette tumeur, en se développant du côté de l'orbite, avait produit une saillie considérable du globe oculaire, un affaiblissement graduel de la vision, par suite de la distension du nerf optique. Elle remontait à onze années et n'avait jamais occasionné

1 Numéro du 28 mai 1858. L'observation est empruntée au journal OEsterreich, Zeistschrift, n° 12.

HYPÉROSTOSE. 49

de douleurs : l'intelligence, la motilité et la sensibilité n'étaient point altérées.

Dans une observation de tumeur fibro-plastique des os du crâne, observation recueillie sur un sujet de cinquante-neuf ans, et présentée à la Société de chirurgie t par le docteur Dumas, on trouva à l'autopsie une hypérostose avec éburnation de la portion écailleuse du temporal. Cette hypérostose s'était étendue à la voûte orbitaire, qui présentait une épaisseur de près d'un centimètre, et offrait la même densité que la portion écailleuse du temporal. Il résultait de là un grand affaissement de cette voûte, ce qui rendait compte de la saillie de l'œil observée sur le malade.

On trouve dans Jourdain a la description d'un cas remarquable d'hypérostose des os du crâne et de la face obstruant les orbites. Le dessin de cette tête est reproduit par M. Lebert3, dans les planches si remarquables de son récent ouvrage.

Sur une tête portant le numéro 378 du Musée Dupuytren *, laquelle présente une hypérostose

1 Séance du 13 janvier 1858.

2 Jourdain, Traité des maladies de la bouche, t. Ier, p. 189 ;

3 Lebert, Traité d'anatomie pathologique générale, pi. XXXI1Ï, fig. 1; 1857.

* Catalogue du Musée, p. 519.

50 EXOSTOSE.

de la voûte du crâne , les os de la base n'ont pas augmenté d'épaisseur, à l'exception de la voûte de l'orbite, qui a plus de 1 centimètre d'épaisseur à droite et 5 ou 6 millimètres à gauche.

D. — Exostose.

L'exostose des parois de l'orbite forme un chapitre important, et pour l'étude duquel nous avons pu recueillir quelques matériaux.

Il ne s'agit pas ici des exostoses ayant pris naissance soit dans le sinus maxillaire, soit dans les fosses nasales. Celles-là ont trouvé place dans la catégorie des tumeurs extra-orbitaires venant faire saillie dans l'orbite.

Eliologie. — Les exostoses des parois orbitaires reconnaissent des causes diverses :

\ ° Elles peuvent se développer sous l'influence d'un travail phlegmasique , à la suite d'une violence extérieure : c'est après un coup donné par la corne d'une vache que Lucas ' vit se développer au côté externe de l'orbite une exostose d'un pouce de diamètre vertical et d'un pouce et demi de diamètre transverse. Cette exostose remplissait la plus grande partie de la cavité

1 Edinburgh médical and surgical Journal, 1805.

orbitaire. Dans l'observation 71 de Mackenzie , un coup de râteau fut la cause déterminante de la maladie.

2° D'autres fois elles sont liées à cet état inconnu de l'organisme, en vertu duquel l'exostose se produit. Schott1 rapporte le cas d'un jeune homme de vingt ans, chez lequel le globe de l'œil était entièrement poussé en dehors et en haut par une exostose remplissant les cinq sixièmes de l'orbite. On creusa avec la gouge et le maillet, avec le trépan et le ciseau, un nouvel orbite, et le globe de l'œil fut reporté dans la cavité fraîchement taillée, sans avoir souffert ni dans sa forme ni dans l'intégrité de ses mouvements.

3° D'autres fois encore, comme dans deux faits rapportés par M. Carron du Villards 2, c'est dans le virus syphilitique qu'il faut chercher la cause de l'exostose : « J'ai guéri par la préparation d'or, dit cet auteur, un porteur du journal le Figaro, atteint d'exostose syphilitique avec commencement d'exophthalmie. »

Voici une observation bien complète de tumeur osseuse orbitaire due à l'influence de la syphilis.

1 Chélius, Ophthalmologie, p. 428.

2 Annales d'oculistique, 1838, t. XL, p. 102. Carron du Villards, Maladies des yeux, t. Ier, p. 484.

52 EXOSTOSE.

Nous la devons à notre illustre maître et ami M. Ricord.

Observation. — Mme *** , âgée de cinquante et un ans, se présente à mon observation dans les premiers jours de décembre 4859. Elle était affectée alors d'une exostose frontale du côté gaucbe, du temporal du côté droit, et d'une tumeur de même nature de l'os malaire du même côté. L'œil droit était saillant, en partie cbassé de l'orbite, et dévié en dehors de manière à donner lieu à un strabisme fortement divergent.

Il résultait de ce déplacement de l'œil une diplopie , lorsque la malade cherchait à regarder du côté gauche. L'œil droit, dont la pupille est parfaitement semblable à celle du côté opposé, était aussi frappé d'un certain degré d'amblyopie.

Les tumeurs du frontal, du pariétal et de l'os malaire, avaient été précédées et étaient encore accompagnées de douleurs intermittentes nocturnes, s'exaspérant par la chaleur du lit et par la pression.

11 ne pouvait y avoir aucun doute sur la nature des tumeurs osseuses dont cette malade était affectée. Il s'agissait bien chez elle de péniostoses plastiques ou d'exostoses épigéniques. Cette dame avait eu en 1854 un chancre induré avec adénopathie indolente multiple, par conséquent chancre infectant. Elle avait alors subi un traitement mercuriel et ioduré, mais insuffisant. En 1856 je lui avais donné des soins pour une syphilide pustuleuse de la face, pour des ulcérations profondes de la langue, et pour une syphilide ulcérante serpigineuse de la cuisse et du dos. Un traitement par le protoiodure de mercure et l'iodure de potassium amena la guérison de ces accidents au bout de quatre mois.

Depuis cette époque , Mme X*** n'avait présenté aucun

EXOSTOSE. 53

accident jusqu'au moment où nous la vîmes en décembre

En se reportant aux antécédents de la malade, aux accidents concomitants si bien déterminés, il était évident que l'exophthalmos devait être produit par une tumeur intraorbitaire de même nature, ayant pour siège la portion de l'os malaire qui concourt à la formation de la paroi externe de l'orbite. L'œil, en effet, était chassé en avant et avait éprouvé un mouvement de rotation de dedans en dehors sur son axe vertical.

La tumeur périostaîe ou osseuse de cette portion de l'os malaire présentait cette particularité, qu'elle n'avait été ni précédée ni accompagnée de douleurs ostéocopes de cette région profonde.

J'avais d'abord attribué le strabisme externe à une paralysie partielle de la troisième paire, c'est-à-dire du droit interne. La parfaite intégrité du diamètre de la pupille aurait pu permetlre de croire à une rétraction ou à une contracture du droit externe. Mais la facilité avec laquelle la malade pouvait, sous l'empire de la volonté, faire exécuter à l'œil tous les mouvements, me permit de conclure qu'il n'y avait qu'un déplacement mécanique de l'œil, sans lésion nerveuse ou musculaire. Le peu d'amblyopie existant était le résultat d'une simple compression sur le globe oculaire et d'un peu de tension du nerf optique.

Du reste, cette malade soumise, le 13 décembre 1859, à l'usage des tisanes amères et de l'iodure de potassium, successivement porté de 1 à 3 grammes par jour, s'est représentée à nous, le 45 janvier 1860, dans les conditions suivantes: les douleurs ostéocopes ont complètement cessé; il existe à peine encore du strabisme ; l'œil droit n'est pas plus saillant que le gauche, la diplopie et l'amblyopie ont complètement disparu. Il existe encore une légère saillie de la portion faciale de l'os malaire et des tumeurs crâ-

54 EXOSTOSE.

niennes. — Un mois de traitement a presque suffi pour amener la guérison de ces accidents.

4° Enfin, d'après M. Sichel1, le travail phlegmasique de la périostite chronique , ayant déjà causé la périostose, pourrait, en se continuant, amener la production d'une exostose. Ainsi cet auteur dit, à propos de la malade qui fait le sujet de l'observation 256 : « Son affection nous parut être une périostose causée par une périostite chronique, et déjà sur le point de se transformer en exostose, ou plutôt une exostose encore accompagnée de périostite, avec sécrétion entre le périoste et l'os, dans le voisinage des points formés par l'exostose. »

Anatomie pathologique. — Tous les points des parois orbitaires peuvent être le siège de ces tumeurs osseuses. Il semblerait, à priori, qu'elles dussent, en raison de l'épaisseur plus considérable des os, se rencontrer de préférence à la partie inférieure et externe de l'orbite ; cependant c'est en dedans et en bas qu'on les trouve le plus souvent. C'est au côté nasal de l'orbite que siégeait l'exostose observée par Travers a. Il en était de

1 Sichel, Iconographie ophthalmologique, p. 726.

2 Travers, Synopsis of the diseases of the eye , p. 227; Londou, 1820.

EXOSTOSE. 55

même chez un malade opéré à la Charité par M. Velpeau , dans l'observation de Middlemore que nous rapporterons plus loin, et chez une des malades de M. Carron du Villards. Le cas de Brassant 1 occupait l'os planum. Dans celui de M. Maisonneuve , que Ton trouvera plus bas, toute la masse latérale de l'ethmoïde était envahie par l'exostose. La tumeur osseuse occupait l'orbite et la fosse nasale correspondante dans un cas publié par le the American journal*.

Rognetta3, Lucas4, Schott5, Schon 6, Ammon7, l'ont observée sur la paroi externe et inférieure. Jean-Louis Petit 8 en a vu une à la paroi externe.

Elle adhérait à la paroi supérieure dans l'observation consignée dans les Annales de la chirurgie française et étrangère 9 et dans le fait que nous mentionnons plus bas ; il en est de même dans les observations 68 et 71 de Mackenzie; à la

1 Mémoires de l'Académie de chirurgie, article de Louis sur les maladies de l'œil.

2 Voir la Gazette médicale, 1858, p. 149.

3 Gazette médicale, 1856.

k Loc. cit.

K Dans Chélius, op. cit.

6 Idem.

7 Ammon, Atlas des maladies de Vœil humain.

8 J.-L. Petit, Œuvres complètes, art. Exostose.

9 Annales de la chirurgie française et étrangère, t. III, p. 242.

56 EXOSTOSE.

paroi supérieure , en même temps qu'au fond de l'orbite, dans l'observation 74 du même auteur.

On trouve trois faits d'implantation au fond de cette cavité. Tel est le cas rapporté par Baillie ' ; tels sont aussi ceux qu'on trouve dans le Journal médical de Glascow, vol. 1er, et dans les Annales de la chirurgie française et étrangère.

Dans les faits dont Y Atlas des maladies de l'œil humain d'Ammon nous a offert l'image, l'exostose partait du bord orbitaire inférieur.

Enfin, le docteur Acrel2 a rapporté un cas d'exostose de tout le contour de l'orbite , lequel formait une telle saillie qu'il offrait l'aspect d'un cône tronqué de quatre travers de doigt à sa base.

Toutes ces productions morbides m'ont paru appartenir à la classe des exostoses éburnées.

On trouve dans les Annales d'oculistique un exemple d'exostose ostéo-cartilagineuse , ostéochondrome, comme l'auteur3 propose de l'appeler. La tumeur était située à la voûte de l'orbite; elle avait la dimension d'un scbelling. Elle était composée en partie de substance osseuse, en partie de substance cartilagineuse trèsdense.

1 Baillie, Séries of engravings, etc., fascic. X, tab. I.

* Mackenzie, observation 75.

3 John \Vindsor, Annales cïoculistique, 1857, p. 211.

EXOSTOSE. 57

Quant au volume de ces tumeurs, il est assez variable; il peut devenir considérable; ainsi il égalait presque celui d'un œuf dans le cas cité par M. Velpeau. La tumeur enlevée pesait deux onces dans un cas cité par Mackenzie (observation 71).

On voit au Musée du collège des chirurgiens d'Angleterre un crâne dont les deux orbites sont complètement remplis par deux tumeurs osseuses ayant aussi envahi les fosses nasales et les sinus maxillaires. Ces tumeurs font en avant de la face une saillie de plus de trois pouces et dépassent d'un pouce les os malaires. Le malade, dont l'observation a été publiée par Howship i , perdit successivement les deux yeux au milieu de violentes douleurs.

Enfin on trouve au Musée Dupuytren, sous le numéro 327, une tête excessivement curieuse au point de vue de l'anatomie pathologique de l'exostose orbitaire et du développement qu'elle peut acquérir.

Observation 2. — Le sujet auquel appartenait cette tête était une femme de trente-six ans; à l'âge de quatre ans

1 Howship, Practical observations in surgery, p. 26 ; Londres, 1816. — Mackenzie, observations 70 et 106. a Catalogue du Musée Dupuytren, t. 1er, p. 437.

elle fut attaquée de la maladie dont on voit les tristes résultats.

A l'angle externe de l'orbite droit, précisément à la réunion de l'apophyse orbitaire externe du frontal avec l'os malaire, apparaît une tumeur dure, osseuse, grosse comme une lentille dès le principe, et qui s'accrut progressivement de manière à comprimer les parois supérieure et interne de l'orbite et à expulser entièrement l'œil de cette cavité.

Dans l'espace de trente- deux ans qui se sont écoulés depuis le début de la maladie, la tumeur a pris un tel accroissement qu'elle représente une boîte osseuse ovale plus volumineuse que le crâne même dont elle dépend. Au premier coup d'œil jeté sur cette masse osseuse, il semble qu'on ait sous les yeux une seconde tête surajoutée à la tumeur.

L'orbite droit est rempli par la naissance de la tumeur; le gauche est privé de paroi externe, par suite de la destruction de Pethmoïde. La grande aile du sphénoïde a été rongée, de sorte que l'intérieur du kyste osseux communique directement avec la cavité du crâne.

A l'extérieur, la tumeur paraît formée d'un tissu osseux compacte, très-dur, lisse en avant en bas et en dedans, trèsinégal en arrière et présentant là une multitude d'écaillés denticulées, de grandeur inégale et juxtaposées. Sa surface est sillonnée par des impressions vasculaires, et percée de trous nombreux bien prononcés, également destinés à des vaisseaux. Elle a été sciée, ce qui permet de constater qu'elle est creuse; ses parois, d'épaisseur inégale et variable entre quelques millimètres et deux ou trois centimètres, sont constituées par un tissu très-dense à sa superficie, mais qui va en se raréfiant vers le centre.

La surface interne est extrêmement irrégulière, hérissée de prolongements osseux d'une texture et d'une couleur analogues à celle de la pierre ponce, prolongements au mi-

lieu desquels on aperçoit avec étonnement plusieurs excavations tapissées par une lame de tissu compacte, mince et polie comme celle qui limite les sinus frontaux et les cellules ethmoïdales. Il paraîtquedans l'état frais la partie supérieure de la boîte osseuse était remplie par une production polypiforme née dans le sinus frontal, tandisque la partie inférieure était occupée par une masse de substance crétacée, imbibée d'une matière ichoreuse et fétide.

Diagnostic. — Quand l'exostose occupe la portion la plus extérieure de la cavité orbitaire et qu'elle apparaît sous la peau, le diagnostic en est facile. Ce sont des tumeurs solides, dures, lisses, se développant avec lenteur, le plus souvent à la suite de violences extérieures ; mais si elles prennent naissance dans des points inaccessibles au doigt, si elles n'ont pas acquis un volume suffisant pour paraître à l'extérieur , les douleurs vives qu'elles produisent par la pression exercée sur l'œil, l'amaurose et l'exophthalmos en seront les seuls signes apparents , et ne suffiront pas pour permettre de porter un diagnostic certain.

A plus forte raison en sera-t-il ainsi, si elles occupent le fond de l'orbite; ce n'est qu'après l'extirpation de l'œil qu'on reconnut l'exostose dans l'observation du Journal médical de Glascow, t. Ier; dans le fait des Annales de la chirurgie française et étrangère, on n'avait pas non plus

60 EXOSTOSE.

soupçonné la présence d'une exostose dans l'orbite gauche du malade qui fait le sujet de l'observation, et cependant cette tumeur était volumineuse.

Le diagnostic peut donc en être facile ou difficile; facile quand la tumeur fera saillie à l'extérieur; difficile, et même impossible, dans le cas où . siégeant profondément , l'exostose ne donnera que des signes communs à toutes les tumeurs profondes de l'orbite, douleurs et exophtbalmos.

Il ne sera pas toujours aisé de la distinguer des tumeurs dues à un ostéosarcome; mais cellesci, le plus souvent, s'accompagnent de douleurs aiguës et lancinantes. En outre, leur marche est généralement plus rapide que celle de l'exostose; enfin le cancer, après avoir débuté par les parois, envahit fréquemment l'intérieur de l'orbite : toutes ces circonstances 'mettront le chirurgien sur la voie du diagnostic.

Il y aura cependant quelques cas exceptionnels, dans lesquels il sera bien difficile d'éviter une méprise. Ainsi les Annales d'oculislique citent un cas de dilatation des cellulles ethmoïdales , simulant une exostose de l'orbite. Cette erreur fut commise par M. Brainard ; nous croyons qu'on en lira avec intérêt l'observation.

EXOSTOSE. 61

Observation '. — L'œil droit d'un homme de vingt ans était tellement poussé en avant, que les paupières pouvaient à peine se fermer. A l'angle interne on sentait une tumeur osseuse longue de deux pouces, qui suivait la courbure de l'orbite, sans gêner les mouvements ni les fonctions de l'œil. Le chirurgien, voulant extirper cette tumeur, pénétra, après l'avoir traversée, dans une excavation remplie d'une mucosité épaisse, jaune et inodore, et il fut obligé de recourir au ciseau pour en détacher la paroi externe. Cette cavité, de la taille d'un œuf de poule environ, s'étendait derrière la racine du nez, dans la direction du bord externe de l'orbite gauche; elle avait deux pouces de large et était tapissée d'une muqueuse complètement saine. L'auteur fit à la partie inférieure de cette cavité une ouverture en communication avec la cavité nasale, y introduisit un plumasseau de charpie qu'on pouvait retirer par la narine, puis réunit les bords de la plaie. Celle-ci se cicatrisa en une semaine, et le malade n'eut d'autre suite de l'opération que de l'épiphora.

Quant aux tumeurs provenant des sinus frontaux ou des fosses nasales, elles auront toujours assez trahi leur existence dans leur lieu d'origine pour que le doute soit presque impossible.

En tous cas, les antécédents du malade devront être soigneusement recherchés sous le rapport syphilitique, bien que la syphilis agisse rarement dans cette région pour produire des exostoses.

1 Americ. Journ. of med. se, juillet 1852, reproduite dans les Annales cToculistique, 1857, p. 100.

62 EXOSTOSE.

Traitement. — Le traitement de l'exostose orbitaire est médical et chirurgical.

Médical, quand on pense trouver la cause de la maladie dans un état diathésique, comme le scorbut, la scrofule, et surtout ia syphilis.

Chirurgical, alors surtout que l'exostose est une affection exclusivement locale. Personne ne peut espérer être aussi heureux que le malade qui fait le sujet de la 81e observation de l'ouvrage de Mackenzie. Ce malade avait une exostose considérable développée entre le nez et l'orbite; elle guérit par séparation spontanée.

Le traitement de l'exostose orbitaire consiste dans l'ablation, l'excision et la cautérisation.

Cautérisation. — Brassant i cautérisa une exostose de la grosseur d'un œuf, qui avait chassé l'œil de l'orbite, en sorte qu'il se trouvait pour ainsi dire couché sur la joue. Après un traitement de trois ou quatre mois, une partie considérable de l'os tuméfié s'exfolia, l'œil reprit sa position normale, et une guérison complète s'ensuivit.

On cite, d'après Haller2, l'observation d'un paysan russe qui fut guéri par un empirique, à

1 Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. VI, p. 505, édition Fossone; t. XIII, p, 277, édition in-12.

2 Voir Middlemore, t. II, p. 599 ; Mackenzie, observation 73.

EXOSTOSE. 63

l'aide de deux applications caustiques, d'une tumeur osseuse située à l'angle interne de l'orbite.

Excision. — Il est arrivé quelquefois que l'exostose n'a pu être enlevée en totalité, soit à cause de sa situation profonde, soit par suite de son excessive dureté ; dans ce cas,- le chirurgien a dû se borner à en exciser une partie. Mackenzie • cite un cas de ce genre, dans lequel on fut obligé de se borner à scier la portion saillante de l'exostose. Dix ans après, la tumeur, restée à nu à travers la plaie, portait encore la marque de la scie comme si cette marque avait été faite la veille. L'œil avait été complètement chassé de l'orbite et la cornée était devenue opaque.

Une malade, citée par Middlemore, fut plus heureuse : à la suite de tentatives faites pour l'extraire, la tumeur se caria et put alors être détachée facilement.

Observation 2. — Tumeur osseuse à la partie supérieure et interne de V orbite, amenée à Vètal de carie par une opération chirurgicale, et guérie plus tard au moyen d'une forte paire de forceps. — Le sujet est A. D¥**, la fille d'un fermier , âgée de vingt-huit ans.

1er décembre 1802. — On remarque, couverte par la pau-

1 Mackenzie, observation 74.

2 Middlemore, t. II, p. 601.

pière supérieure de l'œil gauche, une tumeur très-dure, de forme ovale, aplatie, ayant un diamètre perpendiculaire d'un peu plus d'un pouce, et un pouce et demi de longueur, de l'angle interne de l'orbite jusqu'à la pupille qui est déplacée. Elle semble occuper la plus grande partie de l'orbite, et a poussé l'œil en avant et en dehors, de sorte que l'œil est lâche et pendant, et paraît tout à fait en dehors du bord extérieur de l'angle externe de l'orbite. Le nerf optique et les muscles ont été considérablement allongés, à peu près d'un pouce. Toutefois, la malade peut encore distinguer les objets avec cet œil, quoique sa vue soit fort affaiblie, et elle éprouve de la douleur du côté de la tumeur.

2 décembre. — Persuadé que l'examen n'entraînait aucun danger, et qu'il pouvait produire d'heureux résultats, je résolus de m'assurer de la nature de la tumeur, qui, quoique dure, paraissait un peu fluctuante. Dans ce but, je fis à travers la paupière supérieure une incision horizontale d'un pouce environ de longueur, et suivant le plus grand diamètre de la tumeur. Celle-ci, mise à nu après qu'on eut écarté les lèvres de la plaie, fut reconnue une pièce osseuse, couverte seulement de téguments normaux, et d'une mince membrane, ressemblant assez au périoste et à laquelle elle était faiblement adhérente. Aucune partie des os de l'orbite n'était dénudée, et quoiqu'on ne pût bien déterminer comment elle adhérait aux parties adjacentes, la tumeur restait ferme et immobile, malgré les efforts considérables laits pour la détacher et l'extraire.

La plaie produite par l'incision ne guérit pas ; elle conserva à peu près la même étendue, donnant issue à une petite quantité de matière non purulente et non fétide. L'os continua à augmenter de volume, l'œil fut toujours poussé hors de sa position normale, mais la vue fut un peu conservée, et la jeune fille jouit d'une parfaite santé. Enfin,

EXOSTOSE. 65

vers la fin de septembre 1803, l'os tut affecté de carie ; il se ramollit, en faisant un peu saillie en avant. J'essayai de l'extraire en pratiquant, avec un petit scalpel, une incision autour des bords de la plaie ancienne, pour détruire les adhérences, et en saisissant une bonne portion de la tumeur avec nue forte paire de forceps. Une première tentative échoua, mais une seconde, faite quelques jours après, réussit, et je parvins à extraire sans beaucoup de difficulté un morceau d'os, de forme oblongue, pesant 1 once 2 dragmes, long de 1 pouce 1/2, d'une circonférence de 2 pouces S/8, dur, solide, et très-lisse.

La pupille a repris en grande partie sa situation normale. La malade a complètement recouvré la vue de l'œil gauche, qui maintenant est à peine plus sensible que l'autre soit à l'action du feu ou de la lumière, soit à la fixation de quelque objet ; la seule différence qu'on puisse percevoir est qu'il commence le premier à pleurer.

Ablation. — L'ablation de la tumeur, toutes les fois qu'elle sera possible, constitue le véritable traitement de i'exostose. Cette opération a eu, dans la plupart des cas, un résultat fort satisfaisant.

Observation *. — A la suite d'un coup de tête de cheval reçu à la racine du nez, entre les deux sourcils (en 1835), un maréchal ferrant, âgé de vingt-huit ans, avait vu survenir, deux ans après l'accident, des polypes fongueux dans les sinus frontaux et les fosses nasales ; extirpées une première fois en 1837, ces productions morbides n'avaient pas

1 Annales de la chirurgie française et étrangère, t. III, p. 242.

66 EXOSTOSE.

tardé à repulluler ; en 1841, une tumeur arrondie, de 5 à 6 centimètres de diamètre, adhérente à l'arcade orbitaire, avait recouvert entièrement l'œil droit. Le 28 juin, on entreprit l'extirpation des polypes qui avaient de nouveau envahi les fosses nasales. «Dans la tumeur de l'œil droit, dit l'opérateur, je trouvai un polype renfermé dans un kyste adhérent à l'os qui est perforé et communique avec le sinus frontal. Dans cette ouverture est enclavée une concrétion osseuse, arrondie, de 2 centimètres de diamètre sur 1 d'épaisseur, que je ne puis détacher qu'en brisant une portion de la lame antérieure du frontal. Cette concrétion d'une blancheur remarquable, à fibres allongées et superposées comme des stalactites, est une véritable exostose éburnée.

A l'œil gauche, j'enlève le polype adhérent, je trouve la même communication avec le sinus de ce côté ; je découvre ensuite, sous l'arcade orbitaire, et logé profondément dans l'orbite, un corps dur que la pince ne peut extraire. J'essaye avec divers leviers ; j'en fausse deux, sans pouvoir réussir. J'avais à ménager l'œil ; je craignais que ces concrétions n'allassent dans l'orbite, au delà de la portée des instruments. Enfin, je suis obligé, pour extraire ce corps étranger, de scier toute la partie supérieure de l'arcade orbitaire avec une scie flexible, et je pus alors l'enlever avec une pince. Ce corps pesait 15 grammes, avait 35 millimètres de longueur, 20 d'épaisseur et de largeur près de l'entrée de l'orbite, et s'aplatissait vers l'extrémité, logée au fond de la cavité orbitaire.

Le malade guérit parfaitement et vit très-bien de ses deux yeux ; et même, de l'œil gauche, il voyait mieux qu'auparavant.

J'ai déjà parlé du fait de Schott, qui, avec la gouge et le maillet, avec le trépan et le ciseau,

EXOSTOSE. 67

creusa un nouvel orbite au milieu d'une exostose qui remplissait les cinq sixièmes de la cavité naturelle. L'œil y fut reporté , le malade guérit, et, ajoute l'auteur, le succès fut durable. Et certes, dit à ce sujet M. Desmarres, ce fait paraîtra à tout le monde bien extraordinaire.

Le traitement de l'exostose orbitaire soulève une question importante. Convient-il toujours d'enlever une exostose de la cavité orbitaire ?

Oui, quand cette exostose est située superficiellement, Mais, en supposant qu'elle soit profondément placée, et que le chirurgien arrive sûrement à la reconnaître, faut-il encore tenter de l'enlever ? La question n'est plus aussi facile à résoudre. Il est clair que s'il n'existe pas de douleurs considérables , si l'exophthalmos n'est pas très-développé, le chirurgien peut rester spectateur, et doit chercher, par un traitement médical, à enrayer la maladie.

Mais si le traitement médical est insuffisant, doit-il encore attendre que l'affection se soit accrue et que la destruction de l'exostose soit devenue plus difficile ? S'il y a exophthalmos considérable, si les douleurs sont intolérables, si surtout l'existence de l'œil est compromise, alors il ne doit point hésiter; il doit chercher à débarrasser le malade. Si l'œil était perdu déjà; si, après l'avoir

EXOSTOSE.

enlevé, le chirurgien découvrait une exostose considérable et adhérente à la paroi supérieure de l'orbite, il devrait agir avec une grande réserve. Comment, en effet, enlever une exostose implantée dans la paroi supérieure de l'orbite, avec des ramifications probables du côté de la cavité crânienne? La chose me parait délicate, sinon impraticable , à moins que la tumeur n'ait un pédicule. Mais si elle est étalée, si elle présente une large surface, le chirurgien doit agir avec une grande prudence.

Comme exemple des difficultés que peut présenter cette opération, nous allons rapporter avec quelques détails une observation publiée par M. Maisonneuve dans les journaux de médecine (1 \ août 1 853) , observation dont le sujet fut présenté à la Société de chirurgie. Cette observation aura ^'avantage d'offrir au lecteur un résumé de l'histoire des exostoses intra-orbitaires.

Observation. — - Exostose cburnce de Vos ethmoulc occupant toute la masse latérale droite de cet os.— Ejclirpaiion complète. — Guêrison. — Joflrin, âgé de vingt-deux ans, journalier, d'une constitution robuste, commença à ressentir, en mars 1853, dans la région de l'orbite une sorte de pesanteur et de douleur sourde; en môme temps il s'aperçut que son œil droit devenait un peu plus saillant que l'autre ; bientôt les douleurs orbitaires devinrent très-intenses, et l'exophthalmos

EXOSTOSE. 69

très- prononcé ; cependant la vision n'était pas entièrement abolie.

C'est le 5 juillet que M. Maisonneuve le vit pour la première fois ; à l'angle interne de l'œil, on reconnaissait au toucher la pointe arrondie d'une tumeur évidemment plus profonde, et dont on constatait la présence en déprimant les parties molles. Cette tumeur avait une dureté osseuse ; elle était peu sensible à la pression , mais elle était le siège de douleurs sourdes qui fatiguaient beaucoup le malade et le privaient de sommeil.

En présence de ces symptômes, M. Maisonneuve n'hésita point à diagnostiquer une exostose de la paroi interne de l'orbite, exostose probablement éburnée.

Un traitement par l'iodure de potassium n'amena aucun résultat ; le malade désirait vivement l'opération, M. Maisonneuve se rendit à ses instances et y procéda le jeudi 14 juillet, de la manière suivante :

Toute la partie interne de la circonférence de l'orbite fut cernée par une incision commençant au-dessus du sourcil. Les parties molles furent ensuite disséquées jusqu'aux os, de sorte que le périoste compris dans le lambeau entraîna avec lui le muscle orbiculaire et même la poulie du grand oblique. Cette dissection mit à découvert toute la partie antérieure de la tumeur, et une partie de sa face interne. La tumeur incrustée dans la paroi interne de l'orbite remplissait plus des deux tiers de cette cavité. Sa partie antérieure seule offrait une saillie mamelonnée, sur laquelle on pouvait avoir prise.

M. Maisonneuve chercha d'abord à attaquer cette exostose avec la scie à molette de M. Charrière, celle de M. Martin , etc. ; l'étroitesse de la cavité dans laquelle il fallait manœuvrer ne permit pas de faire usage de ces instruments. On essaya alors les pinces de Liston, mais le tissu de la tumeur était tellement dur et compacte qu'il ne put

70 EXOSTOSE.

être entamé. Plus d'une demi-heure se passa dans ces tentatives infructueuses ; deux fois les pinces de Liston se brisèrent sous les efforts réunis du chirurgien et de deux aides.

Convaincu qu'il ne pouvait rien obtenir des instruments sécateurs, M. Maisonneuve envoya chercher un ciseau à froid; puis, à l'aide de cet instrument et d'un maillet, il chercha à buriner ia tumeur. Celle ci résistait toujours et ne se laissait point entamer ; un de ses mamelons seulement, gros comme une noisette, se détacha après bien des efforts et fut lancé au loin. Ce résultat, en apparence bien minime, fut cependant la circonstance qui décida le succès. En effet, derrière le mamelon la tumeur présentait une gorge ou rainure, au fond de laquelle le tissu osseux avait une moindre densité. Le ciseau, violemment percuté par le maillet, finit par y pénétrer à une certaine profondeur, et bientôt l'on constata que la tumeur était devenue mobile, quoique à un très-faible degré.

De nouvelles difficultés attendaient encore l'opérateur. Cette tumeur éburnée formait du côté des fosses nasales un relief à peu près semblable à celui qu'elle présentait dans l'orbite, et ces deux portions étaient comme étranglées par une sorte d'anneau osseux, formé en haut par le frontal, en bas et en avant, par l'os maxillaire supérieur et son apophyse montante. Ce n'est qu'après de longs et laborieux efforts, au moyen de leviers de toute sorte, de daviers, etc., que la tumeur put être extraite d'un seul bloc.

Pendant toute cette opération, l'œil n'avait pas été un instant froissé; les os voisins de la tumeur avaient été scrupuleusement ménagés; aussi M. Maisonneuve ne craignit-il pas, après avoir remis l'œil en place, de rapprocher par première intention les lèvres de la plaie au moyen de la suture entortillée.

L'opération tout entière avait duré une heure et demie.

OSTEOPHYTES. 71

Le résultat fut excessivement satisfaisant ; la réunion se fit par première intention; le 9 août, jour où le malade fut présenté à l'Académie, la cicatrice était imperceptible ; l'œil, parfaitement semblable à l'autre, avait repris entièrement toutes ses fonctions.

Le cas du the American Journal • est tout à fait analogue : une exostose volumineuse, remontant à sept années, occupait une des fosses nasales et l'orbite; M. Mott , après en avoir fait l'ablation, replaça l'œil dans l'orbite; ia vision, qui était perdue, se rétablit peu à peu.

E. — Ostéophytes.

Nous rapprocherons de l'exostose les tumeurs osseuses suivantes, qui présentent avec elle la plus grande analogie.

M. Rognetta, à qui l'on doit des travaux remarquables sur les altérations du système osseux, a donné, d'après Lobstein, le nom d' ostéophytes à des productions osseuses naissant spontanément et peu à peu dans les cavités osseuses auxquelles elles n'adhèrent que par un léger appendice, ou dans lesquelles elles se nichent, dans des fissures ou petites cavités additionnelles qu'elles forment elles-mêmes par leur poids ou leur pression.

1 Voir dans la Gazette médicale (1858, p. Î49) l'observation empruntée au the American Journal of médical science.

72 OSTlfc>PHYTES.

Ces ostéophytes, dont il serait difficile d'établir la cause génésique, naissent dans les diverses parties de l'orbite, mais toujours dans les points où les os s'articulentenlreeux. G'estdans la région du trou déchiré qu'on les rencontre le plus communément; ils ont toutes sortes de volume, depuis celui d'un pois chiche jusqu'à celui d'une bille osseuse faisant saillie en dehors de l'orbite. M. Carron du Villards dit avoir vu et fait dessiner une tète, dont l'orbite droit était rempli par un ostéophyte, qui faisait saillie hors de l'orbite, et avait le volume d'une tête de fémur. Cette tumeur éburnée, percée çà et là de quelques trous qui donnaient passage à des vaisseaux sanguins nourriciers, était fortement fixée à l'orbite, où elle s'enclavait parfaitement dans une cavité appropriée. Cette tête avait appartenu à une vieille femme jouissant d'une bonne santé, chez qui, sans cause connue," l'œil avait été chassé hors de l'orbite. Cette femme vécut une dizaine d'années sans douleur, et succomba à une affection typhoïde '.

M. le docteur Charles Masson,de Paris, possède une pièce parfaitement identique; seulement la portion de l'ostéophyte éburné, qui faisait saillie

1 Carron du Villards, Mémoire sur V exophthalmie , dans les Annales d'oculistique, t. XL, 1858.

OSTÉOSARCOME. 73

hors de l'orbite, fut laborieusement et difficilement sciée par un chirurgien; le malade succomba aux suites de l'opération.

M. Carron du Villards mentionne plusieurs cas analogues; d'après lui, c'est à ce genre de productions osseuses que doit être rapporté le cas précité de M. Maisonneuve.

F. — Ostéosarcome.

Les parois de l'orbite sont minces, les os qui les forment contiennent peu de tissu spongieux ; il n'est donc pas étonnant que le cancer s'y développe rarement primitivement. Dans la grande majorité des cas, ce n'est que consécutivement à un cancer extra-orbitaire ou intra-orbitaire que les parois de l'orbite sont envahies par cette dégénérescence.

Anatomie pathologique. — Un crâne affecté d'ostéosarcome dans toute sa moitié gauche se trouve au Musée de Hunter, à Londres. Les aiguilles et les lamelles osseuses qu'il présente s'élèvent à trois quarts de pouce au moins au-dessus du niveau naturel des os. Il n'y a qu'une petite partie du plancher de l'orbite qui soit restée saine; les trois autres parois sont en grande partie détruites.

74 OSTÉOSARCOME.

Un autre crâne, présentant des altérations analogues, se trouve représenté par Baillie1. A la tempe droite, la maladie pénètre dans l'orbite et atteint, jusqu'à un certain point, l'intérieur du crâne; sur ce crâne, comme sur le précédent, l'affection a évidemment pris naissance dans le tissu spongieux et a détruit les deux tables osseuses.

Enfin, M. le professeur Cruveilhier a décrit et représenté, dans son Anatomie pathologique 2, un cas remarquable de dégénérescence des os du crâne et de la face, comprenant l'orbite; il considère cette dégénérescence comme cancéreuse.

Symptomatoloqie. — Les signes de cette affection sont assez difficiles à préciser, parce qu'il n'en existe pas d'observation complète bien probante. Cependant, c'est à ce genre d'altération que nous paraît appartenir une observation citée par J.-L. Petit 3 : il s'agit d'une tumeur au-dessous de l'œil, « tumeur qui pénétrait dans la bouche, le sinus maxillaire et l'orbite, d'où elle avait éloigné l'œil en lui faisant faire saillie au

1 Baillie, Anatomie pathologique, avec planches ; fascic. X, pi. 1 ; Londres, 1799.

2 Cruveilhier, Anatomie pathologique, t. I(r, 21e livraison.

8 J.-L. Petit, OEuvres complètes, art. Lxostose, observation 5.

0STÉ0SARC03IE. 75

dehors d'un grand travers de doigt. On emporta ce que l'on put de cette tumeur, sans aucune résistance de la part des os , soit pour entrer dans le sinus maxillaire, soit pour trouver la communication dans la bouche ou pour la suivre dans l'orbite, ce qui montrait bien que les os étaient tuméfiés, ainsi qu'il fut prouvé après la mort du malade. On trouva que les os planum, iinguis, une grande partie de l'os de la pommette et de l'os maxillaire avaient la consistance de la chair, ne résistant point à l'instrument tranchant, pas même aux doigts, qui les pénétraient avec assez de facilité. On entrait de même dans le crâne en poussant le doigt à travers les os cribleux et sphénoïde qui, ayant perdu leur dureté, ne résistaient que comme une chair moins ferme que facile à pénétrer. »

Dans une autre observation du même auteur, il s'agit d'un homme de cinquante ans, dont l'œil gauche faisait en avant et en dehors une saillie d'un demi-pouce. Il existait à l'angle interne de l'œil une tumeur dure, offrant des pulsations isochrones à celles du pouls. Plusieurs chirurgiens crurent à un anévrisme, mais on n'entendait aucun bruissement dans la tumeur. J.-L. Petit diagnostiqua un sarcome produit dans les lames spongieuses de l'ethmoïde; il at-

76 0STE0SARC0ME.

tribua les battements au choc du cerveau sur l'ethmoïde carnifié.

Nous rapporterons encore le fait suivant, emprunté aux Annales d'oculistiqne, fait où le diagnostic, n'ayant pas été vérifié par l'autopsie, ne peut être accepté qu'avec réserve.

Observation. — Le 14 décembre 1847, il se présenta à la clinique du professeur Jaeger, de Vienne, un juif de la Dohôme, porteur d'une tumeur monstrueuse, qui s'était graduellement développée depuis quatre ans. Au bout de six mois,l'œiI était chassé complètement de sa cavité, et le malade sentait comme un corps dur, lobule, élastique, au fond de l'orbite. Cette tumeur avait fini par acquérir le volume d'une noix de coco de moyenne grandeur. Jamais elle n'avait donné lieu à des troubles de la vue, ni à de fortes douleurs.

Jaeger crut à l'existence d'un polype ; mais les professeurs des autres universités d'Allemagne diagnostiquèrent un ostéosarcome.

Il en est de même du fait suivant, rangé par M. Carron du Villards parmi les ostéosarcomes sanguins, et donné comme tumeur fongueuse de l'ethmoïde.

Observation1. —M. M***, docteur en médecine à'Remiremont (Vosges), âgé de soixante-cinq ans, reçut en 1 837 un coup de pied de cheval à l'union des os propres du nez avec le coronal. Celle atteinte fut immédiatement suivie dîme hémorrhagie nasale si abondante, qu'elle mit les jours du ma-

1 Carron du Villards, loc. cit.

OSTEOSARCOME. 77

lade en péril. Depuis le moment de l'accident, M. M*** conserva dans la région de l'ethmoïde une douleur sourde qui revenait surtout le soir, sous forme d'accès. Peu à peu il se développa dans la région ethmoïdienne une tumeur qui prit de l'accroissement, surtout dans !a portion de cet os correspondant à chaque orbite. Il en résulta un exorbitisme externe, qui alla augmentant chaque jour. Tout à coup on vit surgir à l'articulation de chaque os propre du nez avec le coronal deux petits mamelons rouges comme des nœvi materni sanguins, lesquels s'ouvrirent et donnèrent lieu à d'abondantes hémorrhagies: la santé du malade se détériora, et il succomba avec tous les symptômes de l'anémie. — L'autopsie ne put être faite.

Tous ces faits sont loin d'être très-concluants; nous les enregistrons faute de documents plus probants, mais avec l'espérance que des observations ultérieures viendront remplir cette lacune. Nous n'aurons donc pas à nous étendre plus longuement sur l'histoire de cette affection.

Si l'ostéosarcome a une manifestation extérieure autre quel'exophthalmos, le diagnostic de l'existence d'une masse cancéreuse est possible ; mais quant au siège exact et précis, il ne sera pas toujours facile à déterminer : les symptômes qu'on observe et les douleurs lancinantes appartiennent tout autant à l'ostéosarcome seul qu'au cancer de la cavité elle-même étendu aux parois.

La marche et le pronostic du cancer dans ce point sont toujours ceux des tumeurs malignes.

L'envahissement presque fatal du globe oculaire à un jour donné augmente la gravité du pronostic.

La chirurgie peut-elle et doit-elle intervenir? Si le cancer est accessible à la main du chirurgien ; s'il a son siège dans la paroi externe, on comprend fort bien qu'il soit facile de l'enlever et qu'on doive le faire, comme pour le cancer intraorbilaire, dont je parlerai plus loin, puisqu'il s'agira de la vie du malade dans un avenir prochain ; j'en dirai autant pour la paroi inférieure. Mais si c'est la paroi supérieure ou la paroi interne qui a été envahie, la difficulté devient bien grande, et l'on a à se demander si le malade ne doit pas être abandonné à lui-même; dans ce cas les troubles encéphaliques indiqueront au chirurgien la conduite à suivre.

G. — Kystes.

Voci le seul fait de kyste des parois orbitaires qui soit à notre connaissance. Nous en devons la communication à la bienveillance de M. le professeur Gosselin.

Obskrvation. — Kyste osseux de Vos frontal proéminent à lu paupière supérieure droite (kyste orbito-palpébral). — Le 5 octobre 1851 est entré à l'Ilôtel-Dieu (salle Sainte-Marthe,

n° 8), un ecclésiastique des environs de Mantes, âgé de quarante-quatre ans; il prétend avoir vu paraître, il y a une dixaine d'années, une petite tumeur à la partie externe de l'os frontal droit, dans le voisinage de l'apophyse orbitaire externe. Cette tumeur était indolente et n'attira pas longtemps son attention.

Il y a quatre ans que la paupière supérieure du même côté (à droite) a commencé à gonfler vers la partie externe; puis le gonflement a gagné et s'est étendu à toute la paupière, qui par suite a perdu ses mouvements et la possibilité de mettre l'œil à découvert.

La tumeur occupe toute la paupière supérieure; elle présente en quelques points des parties dures et osseuses qui se continuent manifestement avec le rebord orbitaire du frontal.

On pourrait croire à un kyste mélicérique ou à une tumeur enkystée de la glande lacrymale à parois ossifiées, ou à un abcès entre l'os et le périoste, ou, ce qui était plus probable, à un kyste osseux. La tumeur présentait en outre une légère impulsion, lorsque le malade se mouchait.

J'ai fait le 6 octobre une ponction exploratrice. J'avais eu d'abord envie d'inciser largement, mais je craignais les érysipèles qui régnaient en ce moment à l'Hôtel-Dieu. 11 en est sorti un liquide jaune foncé, mélangé de quelques grumeaux et présentant des paillettes fines de cholestérine. Avec la petite canule du trocart qui ne pénètre pas profondément dans l'orbite, j'ai senti la voûte orbitaire à nu dans une grande étendue; et, après l'évacuation, j'ai senti très-bien les lames osseuses descendant de l'os. C'était donc un kyste osseux développé sans doute entre le périoste et l'os, si l'on veut, un cholestéotome osseux.

Le lundi 15 octobre, la tumeur s'étant reproduite, je fais une injection iodée. Je lais une première injection qui séjourne une minute et demie ou deux minutes au plus ; puis

une seconde, qui reste trois minutes et demie. Il y a dans la nuit suivante un peu de calme. Le lendemain, la tumeur est remplie de nouveau et n'est pas plus grosse qu'elle ne l'était ; elle est douloureuse et rouge.

Les jours suivants, la tumeur a peu à peu diminué de volume, la paupière supérieure a pu s'ouvrir, et lorsque le malade a quitté l'hôpital, le 5 ou le 6 novembre, il restait encore une saillie notable, avec parois osseuses et impossibilité d'ouvrir complètement l'œil.

Ce malade est revenu à l'IIôtel-Dieu en septembre 1832, il pouvait encore ouvrir l'œil, mais peu, et la tumeur existait toujours. J'ai fait une nouvelle ponction ; il en est sorti un liquide épais, rougeâtre, et j'ai fait une nouvelle injection iodée, mais il est entré peu de liquide dans la poche, et je me suis bienlôt aperçu qu'il s'en infiltrait dans le tissu cellulaire. Suppuration consécutive de la poche. Deux ouvertures s'établissent sans accidents inflammatoires notables. A l'époque où il a quitté l'hôpital (24 octobre 1852), il ne restait plus qu'une seule ouverture fistuleuse, et la tumeur s'était passablement affaissée.

Je ne l'ai plus revu depuis cette époque.