CHAPITRE III

Parmi les tumeurs des parois orbitaires, je fais une catégorie spéciale de celles qui ont leur origine dans une maladie des sinus frontaux, parce que si, d'une part, ces affections appartiennent bien en réalité aux tumeurs des parois de l'orbite, puisque le sinus frontal est compris dans l'épaisseur de la partie antérieure de la paroi supérieure de cette cavité, d'un autre côté leur lieu d'origine et souvent leur nature les différencient des tumeurs appartenant aux trois autres parois.

Le nombre de ces affections n'est pas du reste considérable : tantôt une inflammation de la membrane muqueuse tapissant les sinus amène à la longue dans ces cavités une accumulation de pus, qui vient faire saillie dans l'orbite; tantôt ce sont des hydropisies, quelquefois des kystes, d'autres fois des polypes. Enfin on conçoit que les tumeurs des cavités voisines, orbite ou fosses nasales, puissentenvoyer des prolongements dans ces sinus ; c'est ce qui avait eu lieu dans un

cas de tumeur encéphaloïde orbilaire que nous avons opérée récemment. (Voir l'observation au chapitre Tumeurs cancéreuses.)

A. — Abcès.

D'après un passage cité par Tulpius1, les abcès de ces cavités n'étaient point inconnus d'Hippocrate 2 ; depuis , on trouve dans Tulpius 3, Hoffmann4, J.-B. de Lamswerde 5, Nicolaï6 et Lieutaud 7, quelques indications plus ou moins vagues sur ce sujet. Mais il faut arriver aux monographies de Runge8 et de Richter 9, pour trouver des détails et des faits précis.

1 Tulpius, Observ. medicœ, lib. I, cap. xxxu, p. 401, édition elzévirienne de 1652.

2 Capite dolente et vehementer laborante pus, vel aqua, vel sanguis, per nares, aut aures, aut os effluens morbum solvit. (Lib. VI, aph. x.)

3 Tulpius, Observ. medicœ, lib. I, cap. xxxu : Dolor capitis a natura devictus.

* Hoffmann, Med. ration. System., t. III, sect. i, cap. 1, % 20.

* J.-B. de Lamswerde, premier appendice à X Armamentarium de Scultet, observation 92.

6 Decas Observât, ilhistr. anat., p. 13, 15; Strasbourg, 1725.

7 Académie royale des sciences, 1755; Hist., p. 18.

8 Runge , Discours sur les maladies des sinus frontaux et maxillaires, 1750.

* De morbis sinuum frontalium, in nov. Commentai'., Gotting., t. 111, H. phys., p. 85.

Depuis lors, un certain nombre d'observations isolées ont été publiées dans divers recueils; enfin, tous ces documents ont été réunis et analysés dans un savant article de M. Dezeimeris, publié dans le journal V Expérience l. Il serait facile, avec tous ces matériaux et ceux qu'on trouve dans les auteurs modernes, de faire une histoire détaillée des collections purulentes des sinus frontaux; mais ce sujet n'étant pour nous qu'accessoire, nous nous bornerons à en esquisser les traits principaux.

Spontanée ou consécutive à une violence extérieure, à une carie, l'inflammation de la muqueuse des sinus frontaux peut se terminer par résolution, et n'offrir pour symptômes qu'une douleur vive et fixe à la racine du nez. Mais si la suppuration s'établit et que le pus ne puisse s'écouler librement dans la narine, il s'accumule dans la cavité du sinus et peut donner lieu à une série de symptômes graves et alarmants. On trouve un cas de ce genre très-exactement décrit dans le second volume des Principles of surgery de John Bell.

Le pus, en s'accumulant, comprime les parois du sinus, et repousse la table interne ou la table

1 Dezeimeris, Maladies des sinus frontaux dans le journal V Expérience, 1859, t. IV, p. 40).

externe de l'os. On a supposé que, dans le cas où l'accumulation du pus détermine la destruction des parois osseuses des sinus, c'est la table postérieure, comme la plus mince , qui doit céder la première et déterminer , à un degré plus ou moins considérable, la compression du cerveau , et par suite la tuméfaction de la paupière supérieure et la paralysie des muscles du côté opposé. Telle est l'opinion émise par Boyer et par MM. Cloquet et Velpeau. Nous ne saurions dire si cette opinion est bien fondée. Toujours est -il que le pus, par son accumulation, peut amener la déformation de la paroi supérieure de l'orbite. Ce n'est du reste que tardivement que cette déformation s'opère, alors que la collection purulente devient considérable relativement à la cavité, et après que le malade a été tourmenté par de violentes douleurs.

Quand l'abcès vient faire saillie à l'extérieur, c'est au grand angle de l'œil qu'il apparaît le plus souvent. C'est là que Mackenzie 1 le vit, immédiatement au-dessus du tendon de l'orbiculaire des paupières, chez un malade de l'hôpital de Glascow. C'est là aussi que Béer l'observa; dans le cas de Riberi, c'est aussi au grand angle de l'œil, en même temps que vers la base correspondante

' Mackenzie, Traité des maladies des yeux, t. Ier, p. 76.

de la paupière supérieure, que le chirurgien1 sentit ce gonflement fluctuant qui avait causé le strabisme. Sous l'influence de la compression de la paroi orbito-nasale qui était intacte, on faisait couler du pus par le nez. Enfin, c'est ce qui avait lieu dans plusieurs faits rapportés par M. Dezeimeris.

Cependant un cas cité par J.-B. de Lamswerde2 fait exception à cette règle; il est vrai que le sinus frontal se trouvait fracturé dans une assez grande étendue au-dessus de l'orbite. Un an après l'accident, le malade, dans un effort de vomissement, sentit apparaître sur son front une tumeur de la grosseur du poing. Cette tumeur ayant été ouverte, il en sortit du pus.

D'autres fois le produit de la suppuration , après avoir repoussé en avant et aminci la table interne du sinus, peut en amener la perforation et s'échapper au dehors par cette ouverture, qui restera le plus souvent fistuleuse.

Enfin, on a vu souvent les collections purulentes des sinus frontaux se faire jour du côté de la cavité encéphalique et amener la mort des malades.

1 Journal de chirurgie de Malgaigne, janvier 1845.

2 Appendice à Y Armamentarium de Scultet, observation 92.

Observation ». — Un homme d'environ cinquante ans jouissait d'une bonne santé, quand tout à coup, et sans cause connue, la paupière supérieure de son œil gauche se tuméfia au pointdeformer une tumeur lividequi descendaitpresque jusqu'au milieu de la joue. N'y sentant, d'ailleurs, ni douleur ni malaise, il continua à se promener, et repoussa les remèdes qu'on lui proposait. Appelé au bout de quatre jours, je trouvai le malade dans un état d'hébétude et de somnolence, privé de l'usage de la parole et du mouvement du bras, de la cuisse et de la jambe du côté droit. Je vis au milieu de la paupière gauche, qui ne présentait presque plus ni tuméfaction ni rougeur, une petite ouverture ulcéreuse, qui, s'étant formée vingt-quatre heures auparavant, avait donné issue à une énorme quantité de pus, et en fournissait encore quelques gouttes quand on en comprimait les bords.

Je soupçonnai que tout cela pouvait provenir d'un abcès formé dans l'orbite, qui se serait ouvert un passage dans le crâne, en pénétrant par le trou optique : en conséquence , pour donner au pus un libre écoulement à l'extérieur et empêcher qu'il ne refluât vers le cerveau, j'agrandis l'ouverture de la paupière , en l'incisant à droite et à gauche ; cela n'amena pas une seule goutte de pus, et je ne pus découvrir ni 1e foyer de l'abcès ni le trajet qui y conduisait. Les prières des amis du malade mirent fin à mes explorations ; je recommandai de tenir le malade la tête penchée en avant pour que le pus s'écoulât avec facilité.

Le soir, je voulais pratiquer de nouvelles incisions et explorer de nouveau l'ulcère, mais tous les amis du malade, le voyant dans un état complet d'apoplexie et avec le râle, s'y opposèrent formellement, jugeant que ce serait un crime de disséquer en quelque sorte un mourant, et que toute ten-

1 Richter, Obs. chir., fascic. secund., Gottingue, 1776, p. 44, reproduite daus le journal V Expérience, 1859, t. IV, p. 406.

tative de l'art était désormais complètement vaine. La nuit suivante, l'état apoplectique se termina par la mort.

On m'accorda la permission de rechercher sur le cadavre la cause de la mort, ce que je fis avec autant de soin qu'en comportait la présence des amis du défunt, interdisant au scalpel de trop détériorer le cadavre. Ayant disséqué la peau depuis le milieu de la paupière gauche jusqu'au front, je découvris à l'instant, sur le rebord orbitaire supérieur, un trou placé tout près du trou sourcilier, qui pénétrait dans le sinus frontal gauche. Un stylet introduit par cette ouverture entrait directement à plus d'un pouce avant d'atteindre la paroi postérieure du sinus. Promené en divers sens sur cette paroi, il pénétra dans le crâne par un trou qui la traversait ; ce trou était situé vis-à-vis le trou extérieur, mais un peu plus haut, et, autant que je pus en juger, avait le même diamètre. Il n'y avait point d'autre perforation à la paroi postérieure du sinus, car le stylet promené dans toute son étendue était arrêté partout. Comme je portais ma sonde obliquement en dedans, elle entra dans le sinus frontal droit, moins ample que le gauche, et imperforé, autant que je puis croire. L'un et l'autre contenaient tant de pus, qu'en agitant la sonde il en résultait un bruit notable de fluctuation, et qu'il s'en écoula une grande quantité. Pour examiner avec plus de soin le siège du mal, je me disposais à scier la calotte du crâne, mais la foule des assistants m'arrêta la main. Leur ayant demandé s'ils ne savaient rien sur la cause de cette maladie, ils médirent qu'environ deux ans auparavant leur ami voulait briser avec un gros marteau un morceau de fer; ce dernier, s'échappant avec violence sous le coup, était allé lui frapper le bord supérieur de l'orbite, à peu près à l'endroit où existait le trou que je venais de découvrir; depuis cette époque le malade s'était plaint très-souvent d'une douleur obtuse au front, semblable à celle que cause le coryza; depuis il avait rendu par le nez des gouttes de

pus ; à cela près, il s'était assez bien porté, et n'avait jamais été obligé d'interrompre son travail.

Etiologie. — Les causes qui peuvent produire la suppuration des sinus frontaux sont assez obscures ; ce sont, en général, toutes les circonstances productrices d'ostéite, de carie et de nécrose; le plus souvent donc cette maladie sera consécutive à une violence extérieure ; d'autres fois, cependant, elle pourra survenir sous l'influence d'une cause diathésique générale. M. Cruveilhier a présenté à la Société anatomique un cas où l'abcès des sinus frontaux était survenu sous l'influence de la syphilis. C'est le seul cas de ce genre que nous connaissions. A ce titre, nous croyons devoir le reproduire.

Observation1. — Une femme de cinquante ans, qui avait des antécédents syphilitiques, portait sur la partie antérieure du front une tumeur fluctuante et indolente. Lorsqu'on exerçait sur cette tumeur une pression longtemps prolongée, on finissait par la vider; une grande quantité de pus s'écoulait alors par le nez. On diagnostiqua une affection du sinus frontal, avec destruction de la paroi antérieure de ce sinus. — Il y avait plus de trois exostoses sur les bras et les avant-bras.

Cette femme étant morte d'albuminurie, on trouva à l'autopsie le sinus frontal très-dilaté et plein de pus; sa paroi antérieure était détruite dans une grande étendue; autour

1 Bulletins de la Société anatomique, 1850, p. 167.

de cette perforation le tissu osseux était épaissi et condensé; il n'y avait plus de diploé, toute l'épaisseur de l'os étant constituée par un tissu compacte très-serré.

Diagnostic. — Pourrait-on confondre l'abcès du sinus frontal faisant saillie au grand angle de l'œil avec une affection du sac lacrymal ? Un examen attentif suffira pour faire éviter cette erreur. Le mode de développement n'est pas le même ; la tumeur lacrymale n'arrive pas d'emblée à la suppuration. La pression peut faire disparaître Tune et l'autre de ces tumeurs; mais le pus de l'abcès du sinus, sous l'influence du doigt comprimant, remontera dans le sinus, pour s'échapper par les fosses nasales, tandis que si l'on voit dans quelques cas le liquide de la tumeur lacrymale passer dans le nez, sous l'influence de la pression, c'est le plus souvent par les points lacrymaux qu'il s'écoule, ce qui n'a pas lieu dans l'abcès du sinus frontal.

Enfin, s'il peut se présenter un cas comme celui de Mackenzie, où la douleur du début fait défaut, l'existence d'une douleur vive, profonde, à la racine du nez, est cependant la règle; je n'ai point vu non plus que l'abcès du sinus frontal, saillant au grand angle de l'œil, soit accompagné d'épiphora et de sécheresse de la narine du côté affecté.

En un mot, en tenant compte du siège de la douleur, du mode de développement, du volume de la tumeur, et du déplacement de l'œil, on arrivera à reconnaître la maladie qui nous occupe.

Traitement. — Les symptômes obscurs du début pourront quelquefois faire méconnaître et l'affection et le traitement à suivre. Mais lorsque l'existence de l'abcès est reconnue, il y a indication urgente de donner issue au pus, par la perforation, la trépanation *, soit de la paroi antérieure, soit de la partie la plus déclive du sinus, de manière à établir une communication directe avec les fosses nasales, comme le préfère Riberi2.

Béer3 guérit ainsi un malade dont le globe oculaire était fortement déplacé, et l'œil reprit sa position normale.

Pour n'avoir pas voulu se soumettre à cette opération, un autre malade du même auteur vit se carier une grande partie des os de l'orbite et du nez. Il y avait aussi carie dans le fait de Riberi, dont il a été question.

Le sinus une fois ouvert, le chirurgien devra

1 Voir, pour la trépanation du sinus frontal, le Traité de médecine opératoire, de M. Velpeau, et la thèse de M. le professeur Denonvilliers.

2 hoc. cit., Journal de chirurgie de Malgaigne, journal V Expérience, t. Ier et IV.

3 Lehre von den Augenkranfcheiten, etc.