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DES OÛONÏOMES EN GÉNÉRAL

C'est celte pièce remarquable qui m'a conduit à l'exolicafinn tumeurs denlitlées, et qui m'a permis de coustitul Te'X" odontômes; et j'ai lieu de croire que, lorsqu'un fait semblable présentera de nouveau à l'observation, le caractère qui m'a ind\^ en erreur sera précisément celui qui servira à établir un diagnostic

Les odontômes dentiPiés ont été plus d'une fois pris pour des exostoses ou pour des séquestres, non -seulement à cause de leu dm-eté mais encore à cause des résultats fournis par l'exploratio^ duecte, faite au moyen du stylet. On n'a pas oublié, en effet, que • Zrr7r P^,°.^«,^"^^t souvent la formation d'abcès ossifluents, avec flslulesmult.plesouvertessoit dans labouche, soit à l'extérieur. Le stylet mtroduit dans ces ouvertures rencontre quelquefois des parties osseuses cariées ou ramollies par l'inHammation ; mais il pénètre en outre dans la cavité qui renferme l'odontôme, et y beurte la surface dure et éburnée de la tumeur. La mobilité de celle-ci a été plusieurs fois constatée à l'aide du stylet, ou même à l'aide du doigt, dans certains cas où la membrane gingivale, largement ulcérée, laissait apercevoir, dans l'intérieur de la bouche, la surface de 1 odontome. Ces caractères physiques, joints aux commémoratifs, doivent rendre tout à fait évident le diagnostic des odontômes dentifies.S'il en a été autrement jusqu'ici, c'est parce que l'attention des chirurgiens n'avait pas encore été appelée sur ces tumeurs.

Traitement. — Les odontômes ne comportent d'autre traitement que l'extirpation, et ce que nous avons dit plus haut de la gravité des accidents qu'ils peuvent produire nous autorise à ajouter que ce traitement doit 6lre appliqué le plus tôt possible.

La plupart des malades qui ont été opérés Font été par la résection de la partie correspondante du maxillaire, parce que l'on avait diagnostiqué une affection organique de l'os même. Mais l'indication est tout autre maintenant que l'on sait que ces tumeurs sont étrangères au tissuosseux, qu'elles ne récidivent pas, et qu'elles sont contenues dans un kyste qui en rend l'énucléation facile. On doit donc se proposer de n'enlever que la tumeur, et de ne faire subir au tissu osseux que la perte de substance nécessaire pour pratiquer l'énucléation.

Cette méthode de l'énucléation, instituée par Dupuytrenpour le traitement des « corps fibreux » des mâchoires, qui ne sont qu'une variété d'odontômes, doit donc être étendue au traitement de tous les autres odontômes. Elle est toujours applicable aux odontômes du maxillaire supérieur. Lorsque la tumeur occupe la mâchoire

THAITEMEIST. 315

inférieure il peut se faire que l'os dilaté, aminci, ou même absorbé nai nlaces' n^^it plus assezde résistance pour conserver sa contmuite nnrès l'énùcléation, et alors la résection devient inévitable; mais il est rare que cette disposition puisse être constatée bien nettement avant l'opération. Le chirurgien doit donc se proposer, avant tout, de se borner à l'énùcléation, mais se préparer toutefois, le cas échéant, à pratiquer la résection, et disposer son opération en vue de cette éventualité.

Le cas le plus simple est celui de l'odontôme radiculaire, dont la couronne a fait éruption. D'une part, en effet, cette couronne donne prise aux instruments du dentiste, et, d'une autre part, la tumeur est toujours très-rapprochée du bord alvéolaire et contenue dans un alvéole très-dilaté, d'où il ne paraît pas tiès-diffîcile de l'extraire. Dans le cas communiqué à la Société de chirurgie par M. Maisonneuve, ce chirurgien, ayant constaté l'existence- d'une tumeur maxillaire qu'il se proposait d'opérer, conseilla au malade de faire d'abord extraire une dent qui surmontait la tumeur. Le malade alla donc chez un dentiste, qui arracha la dent sans difficulté, et amena du même coup un odontôme radicuîaire, gros comme une petite noix, qui faisait corps avec la dent et constituait toute la tumeur (1). Il est probable que l'ablation des odontômes radiculaires ne sera pas toujours aussi simple ; mais il est probable aussi qu'on pourra toujours, soit en extirpant une ou deux dents voisines, soit en faisant subir au bord alvéolaire une petite perte de substance, extraire, sans délabrement notable et sans incision extérieure, les odontômes radiculaires. Si je me borne à dire que cela est probable, c'est parce que l'expérience fournie par un fait encore unique ne suffit pas pour établir une règle positive.

Les odontômes entièrement renfermés dans l'épaisseur des mâchoires ne peuvent être extraits qu'à travers une large perte de substance de la paroi de ieur kyste osseux. Çeux qui occupent la partie antérieure de la région des dents molaires peuvent être d'abord attaqués par la bouche, sans incision préalable ; mais le malade doit être prévenu que les incisions seront peut-être nécessaires, et que la résection même pourra devenir indispensable. Quant aux odontômes qui s'étendent jusqu'au niveau des dents molaires postérieurco, ils peuvent encore être extraits par la bouche, mais seulement lorsqu'ils sont complètement denlifiés, et que

(1) Bull, delà Soc. de chirurgie, 11 juillet 1855, t. VI, p. 59. — Forget, Mem. sur les anomalies dentaires, Paris, 1859, in-4", p. 27 .

DES ODONTOMES EN GÉNÉKAL.

l'cxploralion faite avec un stylet, à travers les fistules, a permis de constater la mobilité de la masse dentaire; ou encore lorsque cette masse, ayant ulcéré et perforé la gencive, fait dans la cavité buccale une saillie qui donne prise aux instruments. Mais, lorsqu'il n'y a ni ulcération ni fistules, la tumeur, dentifiée ou non, n'est pas'assez mobile pour ôtre enlevée à travers une simple incision de h gencive ; il faut donc la mettre à découvert en réséquant, dam toute son étendue, la paroi externe du kyste osseux, ce qui ne peut se faire qu'à l'aide d'une incision de la joue.

Cette incision, partant toujours de la commissure labiale, sert dirigée obliquement en haut s'il s'agit d'un odontôme du maxillaire supérieur. Si la tumeur occupe la mâchoire inférieure, le chirurgier taillera les chairs suivant l'un des procédés usités dans la réseclior partielle du corps de cet os.

La face externe de la tumeur étant mise à nu, on attaquera la paroi correspondante du kyste osseux à l'aide des instruments appropriés, et on l'excisera dans toute son étendue. Alors, suivant ; que la tumeur paraîtra plus ou moins énucléable, suivant qu'oi|i trouvera aru-dessous d'elle une partie osseuse capable ou non dfl maintenir la continuité de l'os, on se décidera pour l'énucléation oijl pour la résection. Il est bien entendu que l'énucléation, pour ètrm efficace, doit être complète, car, s'il fallait laisser en place iM moindre parcelle d'un odontôme non dentifié, on s'exposerait l une récidive. Le meilleur moyen de conjurer cet accident consiste à enlever non-seulement la tumeur proprement dite, mais enccjre la paroi membraneuse qui l'entoure ; pour cela on se servira d'une spatule, d'un grattoir, ou d'un de ces instruments mousses eli recourbés, qu'on emploie dans les résections sous-périostées poun! détacher le périoste. Cette précaution serait inutile si l'odontômee était entièrement dentifié, et surtout s'il était séparé de son kystes membraneux par une couche de pus.

§ 5. — Historique.

Après avoir exposé les principaux résultats des recherches qui;i m'ont conduit à constituer sous le nom d'odontômes un nouveauu groupe de tumeurs, je crois devoir indiquer les faits et les notionsi' dont je suis redevable à mes devanciers.

La science possédait déjà deux ordres de notions se rattachant,! d'une part aux odontômes dentifiés, d'une autre part aux odontômes non dentifiés. Mais les observateurs, n'ayant établi aucun:

HISTORIQUE. — ODONTOMES DENTIFIÉS. 317

rapprochement entre ces deux catégories d'odontômes, dont ils ne connaissaient pas la parenté, n'avaient pu ni expliquer la formation des premiers, ni deviner l'évolution des autres, et n'avaient pu dès lors en donner que des descriptions insuffisantes.

Je parlerai d'abord des odontômes dentifiés. J'en ai trouvé plusieurs observations bien nettes dans les auteurs du dix-huitième siècle. La plus ancienne fut publiée par Fauchard dans un chapitre intitulé : Trois observations sur les excroissances pierreuses formées sur les dents ou dans leur voisinage (1). J'ai déjà indiqué ce fait à propos de rétiologie des odontômes. En voici le résumé succinct : Un enfant de 4 ans se fit, en tombant de cheval, une contusion de la mâchoire inférieure du côté droit. Un abcès se forma en ce point et se cicatrisa bientôt, sans autre complication. Vers l'âge de 7 ans, une tumeur dure et indolente se développa graduellement sur la partie correspondante du maxillaire. Cette tumeur continuant à croître, on essaya d'en arrêter les progrès en pratiquant l'ablation de plusieurs dents adjacentes: mais cela ne produisit aucune amélioration. Il ne survint aucune complication jusqu'à l'âge de 16 ans, époque oh un abcès se forma sur la partie postérieure de la tumeur. Cet abcès s'ouvrit dans la bouche et ne se cicatrisa pas. En même temps, la joue devint le siège d'une tuméfaction inflammatoire sur laquelle on pratiqua d'abord une incision, puis une seconde, puis une incision cruciale, suivie de plusieurs cautérisations au fer rouge. Le malade, las de ce traitement qui avait duré dix-huit mois et qui n'avait fait qu'aggraver sa position, finit par congédier son chirurgien ; mais, cinq ans plus tard, il s'adressa au dentiste (^arméline, qui trouva dans la bouche une tumeur volumineuse, thire, irrégulière, peu adhérente, et qui en pratiqua l'extraction >ans aucune difficulté. Les accidents se dissipèrent promptement, mais il resta à la partie inférieure de la joue un trou qui communiquait avec la bouche, et par où s'écoulaient la salive et les aliments. Fauchard fit représenter la pièce en grandeur naturelle dans la V- planche de son ouvrage (2); malgré l'imperfection de la gravure, il est facile d'y reconnaître les caractères d'un odontôme dentifié, et tous les détails de l'observation confirment ce diagnostic rétrospectif. Mais Fauchard ne pouvait soupçonner la nature de cette alleclion. — Le titre d'excroissance pien^euse, placé entête du chapitre, l'expression de coi^ps pierreux, qui se trouve dans le texte,

(1) Fauchard, Le Chirurgien-deniiste, 2* éd., Paris, 1786, in-12, t. I, p. 397 (La éd. est de 1728).

(2) Môme volume, p. 236, planche IV.

DKS ODONTOMES EN GÉNÉRAL, celle à'époalis pétrifié, qui finuro dnne i'n„ ipouvaient iai^o .rL co:Lt:u';;:t ^ '^i

morganiqnc ; et ce qui semble appuyer encoro oJ.?? / c'es.tquelat.oisi.meobservationiLC r::;:;:: ^S^^ à une éuornic masse de tartre déposée sur l'une des mohirêsT femme trôs-âgée; - mais, au moment de conc ure Paûch- T rattacha à une autre opinion. « Ce n'est pas, d t- ' une ' « tarlreuse, mais bien plutôt un ... o..e Jqu st échaonT^ rr « substance de l'os m.me, par la rupture de quelqt^ 3 « euses, à peu près comme il arrive dans la formation de C « toses .> Il résulte de ce passage que l'auteur, après avoir tan t so U

peuhésrte,avaitrmiparconsidérerlatumeur comme une prot io osseuse Depmslors etjusqu'àuneépoque toute récente,Lol^^^^^ mes den .hés ont été décrits le plus souventcomme des e;ostoses d t os maxil a.rcs. Cette confusion était difficile à éviter, puisqu'on n possédait alors aucun moyen propre à faire reconnaître les tissu dentaires. Le microscope était encore inusité, et la chimie n'étail . pas assez avancée pour donner des réponses décisives. L'analvse chimique, lom de conduire à la découverte de la vérité, contribua même à entretenir la confusion. Dans un cas, d'ailleurs fort remar quable, qui fut communiqué par Morelot à l'Académie royale de chirurgie, et qui fut publié par Bordenave dans son mémoire sur les exostoses de la mâchoire inférieure (1), le diagnostic d'une exostose admis par Morelot, fut d'abord contesté par les commissaires de 1 Académie, parce que la tumeur n'avait aucune continuité avec le tissu de l'os maxillaire. Mais l'analyse chimique, faite par Tenon ayant établi que la masse morbide se composait, comme les os ordinaires, d'une substance inorganique soluble dans « l'acide nitreux ,) et d'une substance organique « semblable à bien des égards au parenchyme des os, » Bordenave admit que la tumeur était .( une concrétion produite par l'épanchemcnt des sucs osseux après une maladie des dents et de l'os maxillaire, n

Ce fut ainsi que, malgré leur parfait isolement, et malgré la nature toute spéciale des accidents qu'ils produisaient, les odontômes dentifiés furent maintenus dans la classe des exostoses. Lorsque la tumeur était surmontée d'une couronne dentaire bien manifeste, comme cela a lieu dans les odontômes coronaires radiculaires, lorsqu'il était évident qu'elle était étrangère à l'os maxillaire, et qu elle était née sur la dent même, on était bien obligé de recon-

(1) Mém. de l'Acûd. de chirurgie, t. V, p. 352-355 et pj. XI, Paris, 1774, in-4.

HISTORIQUE. — ODONTOMES DENTIFIÉS. 319

naître que ce n'était pas une exostose ordinaire, mais on supposait louiours que la masse morbide était constituée par du tissu osseux. Le premier auteur qui ait reconnu la nature dentaire et l'origine, sinon la véritable cause d'un odontôme dentifié, est mon vénérable collègue de l'Académie de médecine, M. Oudet. En 1809, pendant son internat à l'Hôtel-Dieu, il constata, chez un homme de 25 à 30 ans, entré dans le service de Pelletan pour une fracture de la clavicule, l'existence d'une tumeur mamelonnée, dure et comme pierreuse, qui faisait saillie dans la bouche à la place des petites molaires droites du maxillaire inférieur. Il pratiqua avec le pélican et le davier l'extraction de cette masse irrégulière, et reconnut qu'elle était formée par la réunion d'un grand nombre de mamelons inégaux, recouverts d'émail et semblables à des couronnes incomplètes de canines et d'incisives. Une autre tumeur de même apparence existait du côté opposé, mais le malade ne voulut pas se soumettre à une seconde opération. En communiquant plus tard ce fait remarquable à la Société de la Faculté de médecine, M. Oudet émit l'opinion que (( la tumeur paraissait avoir été pro- (( duite parle développement et la réunion aussi extraordinaire que « monstrueuse de plusieurs germes de dents incisives et cani- (( nés (1). » Cette pièce sera décrite et représentée plus loin; on verra qu'il s'agit d'un odontôme odontoplastique, avec multiplication des bulbes dentaires ; mais, si nous n'adoptons pas l'explication donnée par M. Oudet, il est juste de reconnaître qu'il a eu le mérite de rapporter l'origine de cet odontôme aux périodes odontogéniques, et d'attribuer à un développement monstrueux des bulbes dentaires une lésion qui avait été confondue jusque-là avec les exostoses de la mâchoire.

A l'époque où le fait de M. Oudet fut publié, le créateur de la philosophie anatomique, Etienne Geoffroy-Saint-Hilaire, exécutait ses grands travaux sur l'unité de composition organique, et s'efforçait en particulier de ramener à un type uniforme tous les appareils dentaires des mammifères et même des oiseaux. Pour passer des (lents simples de l'homme aux dents composées de l'éléphant, et (le celles-ci au bec des oiseaux, il lui suffisait d'admettre la fusion de plus en plus intime et complète des germes dentaires, et, pour montrer la possibilité de cette fusion, il empruntait à d'anciens auteurs des histoires comme celle du roi Pyrrhus, dont toutes les

(1) Voir le rapport de Diival et Ilip. Cloquet, dans les Bulletins de la Faculté de médecine, 1821, t. VII, p. 309.

-5-^ DES ODONTOMES EN GÉNÉRAL

dents supérieures, au dire de Plutarque, ne formaient qu'un os continu. Il aurait préféré, sans doute; des observations plus modernes et plus authentiques; et on juge, d'après cela, de l'empressement qu'il mit h étudier la pièce de M. Oudet. 11 n'hésita pas à admettre que ce « bloc monstrueux » était constitué par la fusion de plusieurs dents, et ajouta que c'était « la répétition parfaite » de la disposition de la dernière molaire supérieure des cochons (1).

Cette théorie illusoire eut du moins l'avantage de le conduire à chercher, dans la pathologie comparée, des cas de monstruosités dentaires que nous pouvons utiliser aujourd'hui dans la description des odontômçs. Sur une dent de cheval, large de 10 centimètres, il compta jusqu'à 80 mamelons « annonçant autant d'éléments dèn- (itaires. — 11 sont accumulés en tous sens; c'est une confusion « inextricable (2). » Pour nous, ce cas remarquable est un exemple d'odontôme odontoplastique dentifié avec multiplication des bulbes(3). Une autre pièce, préparée comme la précédente par M. Emmanuel Rousseau, et provenant de la mâchoire supérieure d'un cheval de 2 ans, présenta sur sa coupe des stratifications « de lames « épaisses, denses, et réellement éburnées. » C'était un bel exemple d'odontôme coronaire (4).

Ces faits importants, consignés dans un mémoire d'anatomie transcendante, et mariés d'ailleurs à une théorie fort contestable, n'attirèrent pas l'attention des chirurgiens, et ne firent faire aucun progrès à la question. 11 manquait d'ailleurs à la description de ces productions ostéoïdes un élément essentiel, c'était la détermination de leur structure. On les avait confondues jusque-là avec des exostoses, et, pour introduire une autre interprétation, il fallait le secours du microscope. J'ai lieu de croire que personne n'avait étudié la structure microscopique d'un odontôme dentifié, avant M. Cari

(1) Ét. Geoffroy-Saint-Hilaïre , Système dentaire des mammifères et des oiseaux,etc. partie (la 2^ partie n'a pas paru), Paris, 182i. Br. in-8 avec une planche, p. 33, et dans l'Appendix note 9, p. 77 et suiv. et pl. I, fig. 18.

(■,:) Loc. cit., p. 79.

(3) L'auteur se proposait de faire représenter cette pièce sur une planche qui devait accompagner la seconde partie, et qui ne fut pas publiée. Mais M. Emmanuel Rousseau a donné dans son tr&ilé d'Anatomie comparée des systèmes dentaires (pl. XXMi fîg. 7), une figure de cet odontôme.

(4) On peut s'en assurer sur la pièce, qui se trouve actuellement au Muséurad'histoire naturelle dans la galerie d'anatomie comparée, salle 4 du 1" étage, n° 132-î. C'est la 4* molaire supérieure qui est le siège de la tumeur. Une partie de la couronne de cette dent a fait éruption et a été usée parla mastication, mais la partie remplacée par l'odontôme est restée incluse dans l'os maxillaire.

HISTORIQUE. ODONTOMES DENTIFIÉS. 321

Wedl, auteur d'une histologie pathologique, publiée à Vienne en 1853.' Je ne connais cet ouvrage que par la traduction anglaise de M. Busk, publiée à Londres, en 1855, par la Société Sydenham. A la page 520, entre la description des couches cémentaires stratifiées qui se déposent si fréquemment sur les racines, et celle des lésions microscopiques de la carie, se trouve l'observation d'une tumeur maxillaire, développée dans la région de la dent de sagesse droite, et extraite sans difliculté par le docteur Jarisch. Une figure intercalée dans le texte prouve manifestement qu'if s'agit d'un odontôme odontoplastique. A l'œil nu, on distinguait déjà, à la surface de la tumeur, des parties couvertes d'émail, et d'autres parties qui offraient l'apparence de l'ivoire. Une coupe montra que des traînées d'émail se prolongeaient irrégulièrement dans l'épaisseur de la tumeur au milieu de la masse d'ivoire. L'existence de ces deux tissus dentaires fut en outre constatée par l'examen microscopique. M. Wedl conclut en disant : « La formation de cette dent ne peut « être attribuée qu'à un vitium priinœ conformationis, consistant dans «le développement de nombreuses protrusions papillaires sur ce

• « que M. Kôlliker appelle l'organe de l'émail {organon adamantinœ), « protrusions adaptées àdesprotrusions correspondantes delà pulpe «dentaire. Mais ces papilles de nouvelle formation n'avaient pas a de racines (1). n

L'expression de vitium primœ conformationis '^vome. évidemment ^que M. Wedl a entrevu l'origine de cette tumeur dentaire, mais prouve en même temps qu'il n'en a pas connu le mode de formation. Ce qui produit les odontômes, ce n'est pas, en effet, un vice de conformation primordial, mais une déformation consécutive à une maladie de la pulpe, et, quant à l'organe de l'émail que l'auteur a paru considérer comme le point de départ de la lésion, nous pouvons dire aujourd'hui qu'il n'avait été atteint que secondairement, par suite d'une maladie primitive de la pulpe.

Cette observation était tout à fait inconnue en France, lorsque M. Forget présenta à la Société de chirurgie, le 11 juillet 1855, une pièce qui est déposée aujourd'hui dans le musée Dupuytren, et qui peut être citée comme un des types les plus remarquables des

• odontômes dentifiés : «Est-ce là, disait-il, une exostose qui, déve- « loppée dans le centre de Tos, a déjeté et refoulé les dents et « chassé les bulbes? Est-ce une exostose de la racine même des

(1) Cari Wedl, Pathologische Histologie, trad. anglaise intitulée Rudiments of Pa thological Histologie. Lond., 1855, un vol. ia-8, p. 260-253.